Autoimmuunitautien diagnostiikka

Transkriptio

1 Autoimmuunitautien diagnostiikka Klinikan ja laboratorion yhteistyötä Marja Hietarinta TYKS sisätautiklinikka Oireista diagnoosiin Ensioireisto voi olla akuutti/henkeä uhkaava diagnoosilla ja hoidolla kiire Työdiagnoosin mukaan suunnatut tutk. Tiedonkulku klinikan ja lab välillä hiottava joustavaksi molempiin suuntiin 1

2 Diagnoosi? 2

3 UU 3

4 4

5 Scl: iholöydöksiä: Sclerodactylia, lisääntyvä fibroosi ja ihon kiinnittyminen alustaansa Sormenpäiden pitting-arvet 5

6 Limited / diffuse? Proksimaaliset ihomuutokset: diffuusi scleroderma Ihomuutosten laajuus: skleroderman vaikeusaste rajoittunut/diffiuusi Systeemisen autoimmuunitaudin laboratoriotutkimuksia Yleiset tulehduksen mittarit, peruslaboratoriokokeet Lasko (La), CRP Verenkuva (Leuk, Hb), Diffi (Leuk, Lymfos, monos, tromb) Munuaiskokeet (krea), virtsan albumiini, sedimentti, u-prot Maksakokeet, lihasentsyymit Vasta-ainetutkimukset Tumavasta-aineet (S-ANA) Spesifiset tuma-va (S-DNAnAb, S-ENAAb, S-ANATy, S-ANA-IB) Sitrulliinipeptidi-va (S-CCPAb), reumafaktori (S-RF-IgM) Muut autovasta-aineet 6

7 Uudet tumavasta-aineet Markku Viander Turun yliopisto Lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia Systeemiset autoimmuunitaudit: (vasta-aine)seulonta v SLE Tuma-va (ANA) SjS ANA, RF, sitrulliinipeptidi-va (CCP) MCTD ANA, RF, CCP PM/DM Kreatiinikinaasi Scl ANA, RF, CCP Vaskul ANCA (IF), Pr3, MPO 7

8 An algorithm to aid in ordering autoantibody tests (Wiik et al. ArthRheum 2004;51: , modified) Tentative Dg ANA DNA Sm RNP SSA/ SSB ScL 70 JO Rib RNP SLE RF CCP Prim. SS Scl MCTD PM / DM RA CTD Primary screen test Secondary test Additional test Tumavasta-aineet 8

9 Five main cellular regions Nuclear envelope Nucleoplasm Nucleoli Mitotic spindle Cytoplasm AW 2006 Tumavasta-aineet (ANA) homogeeninen DNA-va Histoni-va (SLE ym.) 9

10 ANA täplikäs/ karkeagranulainen/ läiskittäinen Sm-va RNP-va SS-A/SS-B-va - SLE - MCTD - Sjögrenin Syndrooma -nivelreuma ANA: sentromeeri CENP-B CENP-A-D -Skleroderma (CREST = rajoittunut) -PBC 10

11 Some subsyndromes of scleroderma Anti-centromere Limited scleroderma Anti-Scl-70 Diffuse Scleroderma Anti-RNA polymerase I Diffuse Scleroderma Anti-U 1 RNP Overlap Scleroderma AW 2006 Skleroderma (Systemic sclerosis, SSc) ANA (anti-nuclear antibodies, Hep-2 IFA) Spesifiset Sentromeeri-kuvio (ACA, CENP-B) Limited (CREST; 80%), ei keuhkofibroosia Scl-70 kaltainen, nukleolaarinen/ rakeinen kuvio (TOPO-1) Iho- ja elinfibroosi Diffuusi SSc (50%); limited (10%) Nukleolaarinen kuvio (TOPO-1, PM/Scl, RNA polymeraasi I/III, Th/To, fibrillariini/u3-rnp) TOPO-1 (50-60%) RNA poly III (25% ACA/ TOPO-negatiivisia) Munuaisvaurioita Th/To (ACA-, TOPO-1 ja RNA poly III negatiivisista n. 20% Th/To positiivisia -> alveoliitteja/ fibroosia, mutta hyvä prognoosi) Ei spesifiset Hienogranulainen (Ro/SSA) Täplikäs/läiskittäinen/granulainen (U1RNP, Sm) 11

12 Skleroderma (Systemic sclerosis, SSc) Autovasta-aineet ENA (extractable nuclear antigens; EIA, IB, FEIA/ S-ANATy) Topoisomeraasi 1 (TOPO) Sentromeeri (CENP-B) CTD screen: (tulossa) Fibrillarin RNA poly III PM-Scl Sklerodermatutkimus (Line blot)(tulossa) Scl-70, CENP A, CENP B, RP11 (RNAP-III), RP155 (RNAP-III), Fibrillarin/U3-RNP, NOR-90, Th/To, PM-Scl100, PM-Scl75, Ku, PDGFR, Ro-52 Myosiittitutkimus Myosiittien diagnostiikkaan jatkotutkimuksena S-ANA- ja S-ENA- tutkimuksille epäiltäessä autoimmuunimyosiittia. Myosiittitutkimus (Lineblot). EUROIMMUN AG Anti-Myositis antigen EUROLINE-WB (IgG). Mi-2, Ku 72/86, PM-Scl 100(PM1), PM-Scl 75, SRP, Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, Ro52 (SSA) 12

13 Tuma vasta-aineiden ennustearvo Tuma-vasta-aineita n. 4%:lla verenluovuttajista SLE:n prevalenssi 1:1000 -> ANA:n positiivinen ennustearvo matala (<1% terveistä ANA-positiivisista sairastuu) Negat (poissulku) ennustearvo HYVÄ! ANA posit. 63%:lla v ennen SLE:n puhkeamista (16 potilasta; Aho ym. 1992,) ANA posit 78%:lla ja SS-AAb 47%:lla jopa 10 v ennen SLE-tautia (132 potilasta; Arbuckle ym. 2003) DNAAb 2.5 v ennen, SmAb ja RNPAb vain muutamia kk ennen SLE:n puhkeamista (Arbuckle ym. 2003) Vain vähän uusia spesifiteettejä SLE-taudin puhkeamisen jälkeen Production of ANA in SLE ANA level Onset of first clinical symptoms Detection limit Diagnosis Arbuckle MR et al. : N Engl J Med, ANA several years before onset of SLE. Time (Years) AW

14 ANA in healthy individuals Tan et al, Arthr Rheum 40: 1601, 1997 HYKS Laboratoriodiagnostiikka, 2002 Testin diagnostinen sensitiivisyys ja spesifisyys Uusi testi usein hyvin herkkä diagnostinen spesifisyys laskee Vertailu terveeseen populaatioon ei riitä Testien on validointi vertailuaineistona muihin tulehduksellisiin reumaattisiin tauteihin sairastuneita Mahdollista käyttää 2 eri cut-off arvoa diagnostinen (spesifinen) taudin aktiviteetin seuranta (herkkä) 14

15 Wiik et al. Arthritis & Rheumatism Vol.51, 2 Pages: Copyright 2004 by the American College of Rheumatology Figure 1. Example of cut-offs for diagnostic and follow-up purposes. ANA IF-testi (HEp-2) vai ELISA? Uudet autovasta-ainetestit (ANA/ENA EIA tai IB) saattavat antaa vääriä positiivisia tai vääriä negatiivisia tuloksia Sekä puhdistettuja antigeeneja että rekombinanttitekniikalla tuotettuja on tarjolla Yleensä tarjotaan vakiopaneelia joko sellaisenaan tai yhdessä HEp-2 soluista tehdyn uutteen kanssa 15

16 ANA/ENA ELISA precision, sensitivity, specificity Tan et al. Arthr Rheum 1999;42: manufacturers/ coded sera by CDC (dsdna, ss- DNA, histone, Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, CENP, JO-1) dsdna and Sm: lack of sensitivity and specificity SSA/Ro, SSB/La, Scl-70, centromere, Jo-1: OK False-positive results with a multiple myeloma serum containing cryoprecipitates Precision, based on evaluation of replicate samples, varied from very good to poor Autoantibodies detectable by IF using HEp-2 cell substrates (1) Nuclear matrix Several CTDs PCNA (PCNA) SLE Centromeres (CENP) Systemic sclerosis (CREST) Multible nuclear dots (Nsp1, SP100) PBC Coiled bodies SSc, primary SS Nuclear envelope AIH, APS, RA, SS, APS (gp210, p62, lamins) Nuclear pores (gp210) PBC Nucleoli (TOPO, PM-Scl, SSc, prim-ss, PM- Scl RNA pol III, Fibrillarin, Th/To) overlap 16

17 Autoantibodies detectable by IF using HEp-2 cell substrates (2) Centrioles SSc Mitotic spindle poles Several CTD Mitotitc spindle fibers SLE Midbodies SSc Ribosomes (Jo, ribp) Mitochondria Golgi apparatus Actin cables PM, SLE PBC Several CTDs, cancers Chronic active hepatitis Wiik et al. Arthr Rheum 2004;51: Tuman rakenne / ag Spesifinen määritys Tautiassosiaatio Tumamembraani Ei SLE, RA, SS Tumamembr. aukkorak. Ei PBC Tumamatriksi PCNA Ei SLE DFS70 / LEDGF Ei Atooppinen dermatiitti, Normaalit Nukleolukset Fibrillariini Ei SSc RNA-pol I, NOR-90, ASE-I Ei dssc PM/Scl, Th/To, B23 Ei SSc Nucleolin Ei SS, Raynaud, SSc/PM, SLE, RA Pistemäiset rakenteet PML, Sp100, 56k Ei PBC, SLE Coiled body Ei lssc, Raynaud Mitoosisukkula HsEg5 Ei SLE Numa 235 Ei Mykoplasma-infektio , A. Miettinen, HUSLAB 17

18 TUMAVASTA-AINEET Tumassa autoantigeenit luonnollisessa yhteydessään Oikea käyttö tärkeää - Ei ole seulontatutkimus - Kliinisessä epäilyssä hyvä alkututkimus - Titterin seuraaminen harvoin indisoitua Oikea tulkinta tärkeää - Viitearvo oikealle tasolle (esim. <5% normaaleista) - Positiivinen ennustearvo ei hyvä - Negatiivinen ennustearvo hyvä SLE, MCTD, SS epätodennäköiset, jos negat. SSA/Ro-, Jo-1-, ribp-prot tarvittaessa - Värjäyskuvio antaa viitteitä jatkotutkimuksiin Vastauksiin enemmän tulkintaa? , A. Miettinen, HUSLAB Onko IF-ANA luotettava (paras) seulontatesti? 18

19 Tumavasta-aineiden immunoblottaus (S-ANA-IB) 19

20 EIiA, IB paneelit EliA / FEIA paneelit S-DNAnAb S-ENAAb Sm (native) U1RNP RNP 70K SS-A (Ro) (Ro52/60), SS-B (La) S-ANATy Scl-70 (Topo I) Jo-1 CENP-B CTD screen (tulossa) DNA, PCNA, RibP Fibrillarin, RNA poly III, PM-Scl, Mi-2 IB / line blot RNP 70 RNP A(34), C(22) Sm B/B (27/28) D (16) SS-A/Ro52 SS-A/ Ro60 SS-B (La) Scl-70 (Topo I) Jo-1 Ribosomi P CENP-B Histonit Myosiittitutkimus Line blot Sklerodermatutkimus Line blot (tulossa) ANTINUCLEAR ANTIBODIES SPECIFIC ASSAYS EIA, LB, Multiplex, etc IF Nucleolar Ab Centromere Ab Positive Negative S -DNAAb EIA S -DNAnAb IF S -ENAAb screening Specific assays Multiplex assays S -SSAAb S -Jo-1Ab S -rrnpab , A. Miettinen, HUSLAB 20

21 Tumavasta-aineet AIT:n diagnostiikassa 1 Kliininen epäily Työ-dg dsdnaab Tumavasta-aineet ANA-seulonta IFA / (EIA) + - Spesifiset tumavasta-aineet ENAAb Sm, RNP, SS-A, -B, Scl-70, Jo-1 ym. Värjäyskuvio Tuma/sytopl. Titteri/Unit SSAAb Jo-1Ab rrnpab Timo Walle 2007 Tumavasta-aineet AIT:n diagnostiikassa 2 Kliininen epäily Työ-dg dsdnaab Tumavasta-aineet ANA-seulonta CTD Screen + - Spesifiset tumavasta-aineet ENAAb Sm, RNP, SS-A, -B, Scl-70, Jo-1 ym. Vahva kliininen epäily Negat ANA seulonta -> IF-ANA Värjäyskuvio Tuma/sytopl. Titteri/Unit -> Line Blot? (Myositis, Scl) -> EIA? Olli Lassila/ Markku Viander

22 Tumavasta-aineet AIT:n diagnostiikassa 3 Kliininen epäily Työ-dg dsdna,ribp Sm, RNP, RNP70, SSA, SSB, PCNA CTD Screen (15 antigeenia) Scl-70 Fibrillarin RNAP-III CENP-B PM-Scl Tumavasta-aineet ANA-seulonta IFA + - l Jo-1, Mi-2, PM-Scl Värjäyskuvio Tuma/sytopl. Titteri/Unit SSA Jo-1 SRP rrnp RibP dsdna Tumavasta-aineet AIT:n diagnostiikassa 4 Kliininen epäily Työ-dg S-ENAAb dsdna Sm, RNP SSA, SSB Tumavasta-aineet ANA-seulonta IFA + - CTD Screen (15 antigeenia) S-ANATy dsdna, RibP, Sm, PCNA, RNP70 U1RNP, SSA, SSB, Scl-70, Fibrillarin RNAP-III, CENP-B, PM-Scl, Jo-1, Mi-2 Värjäyskuvio Tuma/sytopl. Titteri/Unit SSA Jo-1 SRP rrnp RibP dsdna 22

23 Autovasta-aineiden käytännön merkitys autoimmuunitaudeissa. Heikki Julkunen ja Aaro Miettinen. Suom. Lääk. lehti 42/2011; Autoimmuunitaudit ovat yleistyneet. Heikki Julkunen ja Aaro Miettinen. Suom. Lääk. lehti 41/2011; Myosiitit. Sini Korpela, Laura Pirilä ja Olli Lassila. Moodi 4/2011;