Laboratorion rooli virtsatieinfektioiden diagnostiikassa

Transkriptio

1 SKKY:n ja Sairaalakemistien syyskoulutuspäivät Laboratorion rooli virtsatieinfektioiden diagnostiikassa Timo Kouri LKT, dosentti, osastonylilääkäri Meilahden sairaalan laboratorio Kliinisen kemian ja hematologian vastuualue HUSLAB

2 Sidonnaisuudet Labquality Oy, Helsinki: Virtsan partikkelilaskennan, liuskatutkimusten ja partikkelitunnistuskierrosten asiantuntija (sivutoimi) Virtsatutkimusten konsultaatioita tai luentoja diagnostiikkateollisuudelle Roche Diagnostics Greiner Bio-One BD Preanalytical Solutions (Euromedlab)

3 Laboratorion rooli voi olla Tutkimusten oikean käytön ohjaaja Preanalytiikan (näytteenotto, kuljetus) ohjaaja Diagnostisen tutkimuksen / erotusdiagnostiikan tuottaja Laboratoriopalvelujen järjestäjä Vieritutkimusten ohjaaja Hoidon määritys- tai seuranta-apu Tulosten tulkitsija yksittäistapauksissa vakavat infektiot epäselvät löydökset

4 INFEKTIO = ISÄNTÄ (oireet, tulehdusmuutokset) + MIKROBI (osoitettuna, kasvatettuna)

5 DIAGNOSTIIKAN ASETELMAT Tyypilliset oireet (ei laboratoriotutkimuksia) Nuhakuume Perusterveen naisen kystiitti Sopivat oireet + laboratoriolöydökset Meningiitti VTI: yleis+paikallisoireet ja LAB (P-CRP, virtsatutk) Oireeton (kantajuus) + laboratoriolöydökset Verenluovuttajat, elintarviketyöläiset Bakteriuria: vain gravidoilla tärkeätä (U-BaktVi)

6 Vertailumenetelmänä U-BaktVi? Kouri T ym. ECLM-European Urinalysis Guidelines, SJCLI, suppl 231,

7 Bakteriuria vai VTI? Pelkkä positiivinen viljelytulos pesäkettä/ml ei riitä VTI-diagnoosiin ilman infektion oireita Epätyypilliset oireet hankalia tulkita Bakteriuriaa on 30-50%:lla iäkkäistä vanhuksista, samalla yleensä myös pyuriaa: ei tutkita, ellei tautia, jota hoidettava Oireeton bakteriuria ei ole tauti, mutta voi herkistää keskosuudelle raskaanaolevilla

8 U-BaktJVi Mikrobin nimeäminen (ei sisällä kaikkia virtsatiepatogeenejä, esim. klamydioita, tbc-bakteeria jne.) Hoidon valinta (mikrobilääkeherkkyys) Mikrobilääkeresistenssin väestöseuranta Ei vastaa kysymykseen, onko mikrobilöydös potilaan vaivojen syy Hoidon tehon seuranta yksittäisillä potilailla? - uusi U-BaktVi, ei rutiinisti

9 Keskisuihkunäytteen anto

10 Runsas sekafloora, näyte? Kokkia Kolmea koliformia Kuva: Risto Hilla

11 U-BaktVi-tutkimuksen esitiedot Ottoaika (antoaika), kuljetusviive? Ottotapa, oliko keskisuihku, punktio, katetri? Rakkoaika (alle vai yli 4h) Mikrobilääke - Meneillään olevat antibiootit

12 VTI-diagnostiikan määrä Suomessa Noin avohoitoinfektiota ja noin sairaalainfektiota / vuosi Virtsan bakteerien seulontaviljelyitä yli 1 miljoona / vuosi Virtsan bakteerien tyypitysviljelyitä runsaat / vuosi Virtsan kemiallisia seulontoja ja solulaskentoja yli 1 miljoona / vuosi (laboratoriot) Tutkimuskustannukset noin 30 M / vuosi

13 USKOTTAVUUSOSAMÄÄRÄT (Likelihood ratios) Positiivisen tuloksen uskottavuusosamäärä = LR+ = Se / (1 Sp) = TP / FP, hyvä luku > 10 Negatiivisen tuloksen uskottavuusosamäärä = LR- = (1 Se) / Sp = FN / TN, hyvä luku < 0,1 Vetosuhteet ( riskisuhteet ) (posttest odds) = (LR) * (pretest odds)

14 Ennakkotodennäköisyys (pretest probability) ja todennäköisyys testin jälkeen (posttest probability) Pretest odds = (Pretest probability) / (1 - Pretest probability) Esim. jos VTI:n todennäköisyys potilasjoukossa on 40 %, vetosuhde ennen koetta on = 0,40 / (1 0,40) = 0,40 / 0,60 = 0,6667 eli 2/3 Posttest odds = Pretest odds * Likelihood ratio Jos kokeen LR+ = 4, kokeen jälkeinen vetosuhde on = 0,6667 x 4 = 2,667 Jos posit koetuloksen LR+ = 10, vetosuhde on 0,6667 x 10 = 6,667 Jos LR+ = 25, vetosuhde on 16,667 Posttest probability = Posttest odds / (Posttest odds + 1) Taudin todennäköisyys, jos LR+ = 4, on 2,667 / (2,667 +1) = 2,667 / 3,667 = 0,727 = 73% Taudin todennäköisyys, jos LR+ = 10, on 6,667 / 7,667 = 87 % Taudin todennäköisyys, jos LR+ = 25, on 16,667 / 17,667 = 94% Viite Wikipedia: Likelihood_ratios_in_diagnostic_testing

15 VIRTSATIEOIREIDEN USKOTTAVUUSOSAMÄÄRÄT (LR+) Taudin ennakkotodennäköisyys haastateltavilla on noin 40-50% 1. Tihentynyt virtsaamistarve (frequency) 1,8 2. Kirvely virtsatessa (dysuria) 1,5 3. Verta virtsassa (haematuria) 2,0 Kystiitin 1 oire: 50% todennäköisyydellä (potilas on valikoitunut VTI-epäiltyjen joukkoon jonkin oireen perusteella) Kystiitin 2 oiretta: 90% todennäköisyydellä: riittää avohoitotasolla Todennäköisyys laskee, jos on valkovuotoa Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002; 287:

16 Laboratoriota ei tarvita: Kystiitti vuotiailla perusterveillä naisilla satunnaisen virtsarakon infektion (kystiitin) diagnoosi voidaan tehdä oireiden perusteella ilman laboratoriotutkimuksia

17 KH-VTI: Haastattelun kysymys 1: Tyypilliset oireet Frequency Dysuria Urgency Haematuria Kirjaus jakaa lääkärivastuuta ja poistaa virheitä

18 Kysymys 2: Riskitekijät Perustaudit, toimenpiteet, raskaus

19 Liuskakokeen hyöty (LR) Br J Gen Pract. 2010; 60(576): Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women 19 Paul Little, ym.

20 Oireet vs. nitriitti- ja leukosyyttikokeet Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. BMC Fam Pract

21 VTI:n pikadiagnostiikka: U-KemSeul Seulontatarkkuus (määrityksen hajonta eli mittausepävarmuus noin 10 x). Sensitiivisyys (U-Leuk-O tai U-Nitr -O+) dysurisen potilaan bakteriurian osoittamisessa on vain % bakteeriviljelyyn verrattuna, kun 10 3 pesäkettä/ml katsotaan merkitseväksi Pelkkä nitriittikoe: Se noin 20%, Sp yli 90% Terveyskeskuspäivystyksen vaihtoehto ilman laboratoriota Aamunäytteissä tasolla 10 5 pesäkettä/ml herkkyys on % negat tulos riittää poissulkemaan VTI:n hoivakotipotilailla (oireetonta bakteriuriaa ja pyuriaa)

22 Diagnostiikan tavoitetasot (summittain) Avohoitotason perustauti (kotihoito) Sensitiivisyys % Spesifisyys % Vaarallinen tauti (sairaalahoito) Sensitiivisyys % Spesifisyys % Hengenvaarallinen tauti Sensitiivisyys 95 99,9 % Spesifisyys 99 99,99 %

23 VTI:n pikadiagnostiikka: U-Solut Vaaditaan laboratoriopäivystys Seurantatarkkuus (mittausepävarmuus noin 2 x). Tunnistetaan partikkeleita, ei uropatogeeneja osuvuus aina alle 100 % (joko sensitiivistä tai spesifistä) Virtaussytometria (UF-500i/1000i): U-BaktVi-seulonnan sensitiivisyys 96% Bakteereja lasketaan noin 10 kpl x 10 6 /l tasolle asti eli noin 10 4 / ml; lajikohtaisia ongelmia, esim. kokit Leukosyyttien laskentatulos on erinomainen Päivystysajan saatavuus sairaaloissa tärkeätä (sisäänotto ja hoito yleisoireisella potilaalla)

24 Meilahti-aineisto (LNS laboratorio, naiset): väärät negatiiviset seulontatapaukset U-BaktVi:n vertailtu kynnysarvo 10 4 pesäkettä/ml Naisten keskisuihkunäytteitä 5236 kpl, ei sekaflooranäytteitä, joita noin 15% kaikista KS-näytteistä Positiivisia BaktVi-löydöksiä 1342 tapausta (26 %), joiden toteamisessa virtaussytometrian Se = 96 %; virtaussytometrialla vääriä negatiivisia 61 kpl, joista17/61 kliinisesti selvästi merkittäviä (el Anu Pätäri-Sampo, KMIK) Negatiivisia BaktVi-löydöksiä 3894 tapausta (74% keskisuihkunäytteiden viljelyistä), NPV 98,3 %

25 Virtsan bakteeriviljely (U-BaktVi) Uropatogeenin havaitseminen Rikastusviljelmä jatkotutkimusta varten (U-BaktJVi) Voitava pyytää erikseen, jos kliininen tila sitä edellyttää, esim. U-BaktEVi-pyynnöllä tai muulla esitiedolla, jotta hengenvaarallisten tapausten löytyminen on mahdollista

26 KIITOKSET