Ennen verensiirtoa tehtävät tutkimukset miksi veret viipyvät?

Transkriptio

1 Ennen verensiirtoa tehtävät tutkimukset miksi veret viipyvät? Anu Korhonen

2 Veriryhmät punasolun pintarakenne periytyvä löydetty siihen tarttuvan vasta-aineen perusteella veriryhmäjärjestelmät 35 järjestelmää, joissa yli 330 veriryhmätekijää esim ABO ja RH

3 Veriryhmät kliininen merkitys raskaus verensiirrot elinsiirrot rakenteeltaan monimuotoisia tehtäviä: kuljetusproteiineja pinnan entsyymejä sytokiinireseptoreita adheesiomolekyylejä The Indian Immunohematology Initiative

4 Veriryhmät tärkeimmät ABO ja RhD esimerkkejä muista: järjestelmä veriryhmätekijät RH C c E e Cw KEL K k JK (Kidd) Jka Jkb Jk3 FY (Duffy) Fya Fyb MNS M N S s LW* LWa LWb LE (Lewis) Lea Leb *Landsteiner-Wiener

5 ABO-veriryhmäjärjestelmä runsaasti myös muissa kudoksissa tehtävää ei tunneta ABO A, B ja H veriryhmät useilla kädellisillä sama geneettinen tausta ainoastaan ihmisapinoilla punasoluissa, muilla epiteeli- ja endoteelisoluissa, pääasiassa suolistossa

6 ABO-veriryhmäjärjestelmä Henkilön ABO-veriryhmä määräytyy sen mukaan, onko punasolun pinnalla A- antigeeneja A B-antigeeneja B molempia AB A B AB ei kumpaakaan O O Henkilöllä on vasta-aineita niitä ABOantigeeneja vastaan, jotka häneltä itseltään puuttuvat kutsutaan isoagglutiniineiksi muodostuvat varhaislapsuudessa luontaisesti ABO-epäsopivan veren siirto johtaa aina vakavaan, välittömään verensiirtoreaktioon

7 Rh-veriryhmäjärjestelmä ABO:n jälkeen seuraavaksi merkittävin veriryhmä varsin immunogeeninen huomioidaan aina verensiirroissa yleisin sikiön ja vasta-syntyneen hemolyyttisen taudin aiheuttaja raskauden aikainen vasta-aineseuranta ja anti-d-suojaus Rh:t muodostavat kuljetuskanavan sekä solun tukirangan osan

8 Rh-veriryhmäjärjestelmä RhD positiivinen suomalaisista 87 % RhD negatiivinen Eurooppa 15 % Suomi 13 % Afrikka 4 5 % Kaukoitä <1 % RhD neg henkilöt RHD-geeni puuttuu (valkoinen väestö) RHD-geeni on inaktivoitunut geeni (musta väestö) 8

9 Kell hyvin immunogeeninen suomalaisista vain 4 % K pos vasta-aine anti-k aiheuttaa vakavaa sikiön ja vastasyntyneen hemolyyttistä tautia tytöille ja fertiili-ikäisille naisille vain K neg punasoluja

10 Immunisaatio potilaan T-solut tunnistavat siirretyt punasolut vieraiksi myös raskauden seurauksena punasolut potilas voi muodostaa vasta-aineita vieraita tekijöitä vastaan muistisolujen takia reaktio nopeampi seuraavalla kerralla Kinnear & Martin, 2006

11 Veriryhmävasta-aineet vasta-aineet voivat olla luonnollisia esim isoagglutiniinit anti-a, anti-b, anti-lea, anti-leb autovasta-aineita tarttuvat kaikkiin punasoluihin, myös potilaan omiin usein vailla spesifiteettiä esim panagglutiniini punasoluimmunisaation kautta spesifisiä esim anti-d (Rh), anti-c (Rh), anti -K (Kell) kliinisesti merkityksellisiä

12 Vasta-aineiden kliininen merkitys voivat aiheuttaa verensiirtoreaktion sikiön ja vastasyntyneen hemolyyttisen taudin hankaloittavat potilaan hoitoa tarvittavat laboratoriotutkimukset viive punasolusiirtoihin veren saatavuus verensiirtoreaktion vaara raskausimmunisaatiot ennen verensiirtoa punasoluvasta-aineiden seulonta ja tunnistus sopivuuskokeet mikäli potilaalla on kliinisesti merkityksellisiä vasta-aineita, on siirrettävän veren oltava kyseisten antigeenien suhteen negatiivista

13 Immunisaatio 2-10% verensiirtoja saaneista muodostaa vasta-aineita vasta-ainemuodostukseen vaikuttaa: verensiirtojen määrä veriryhmätekijän immunogeenisyys veriryhmän yleisyyden erot potilaan immunologinen herkkyys 399 Veripalvelussa vuonna 2015 todetut uudet veriryhmävasta-aineet

14 Verenluovuttajasta tehtävät veriryhmätutkimukset jokaisesta luovutuksesta ABO ja RhD -määritykset kahdesta ensimmäisestä luovutuksesta yleisimmät Rh-järjestelmän antigeenit (C,c, E, e) sekä K-antigeeni osasta luovuttajia tutkitaan myös muita veriryhmiä (laaja fenotyypitys) tyypitys kahdesta eri luovutuksesta merkintä valmisteen etiketissä vain veriryhmät, joiden suhteen valmiste on negatiivinen, ilmoitetaan etiketissä

15 Potilaasta ennen punasolusiirtoa tehtävät tutkimukset 1 ABO- ja RhD- veriryhmämääritykset potilaasta 2 Punasoluvasta-aineiden seulonta potilaasta 3 Sopivuuskoe jokaiselle siirrettäväksi aiotulle yksikölle Tutkimukset vievät aina oman aikansa paras tapa varmista nopea verensaanti toimenpiteessä on tilata tutkimukset hyvissä ajoin!

16 Veriryhmätutkimukset Veriryhmätutkimukset perustuvat suurimmaksi osaksi punasolujen ja niitä vastaan muodostuvien vasta-aineiden välisiin reaktioihin Vasta-aineen kiinnittyminen punasolujen pintaan aiheuttaa solujen tarttumisen toisiinsa (= agglutinaatio)

17 ABO-veriryhmämääritys ABO-määritys on tehtävä kahteen kertaan, eri aikaan otetuista näytteistä potilaan tunnistaminen! Veriryhmä määritetään punasoluantigeenien ja plasman isoagglutiniinien perusteella Jos tulokset ovat epäselvät, on jatkotutkimukset tehtävä ennen verensiirtoa Niin kauan kuin veriryhmätulosta ei ole varmistettu, siirretään O-ryhmän punasoluja ja AB-ryhmän plasmaa

18 Punasoluvasta-aineiden seulonta Tutkimus kertoo, onko potilaalla vasta-aineita jotakin veriryhmätekijää vastaan Seulontatulos negatiivinen ABO ja RhD -ryhmien mukaisten yksiköiden sopivuuskoe Seulontatulos positiivinen punasoluvasta-aineiden tunnistus verensiirtosuositus, jossa huomioidaan todettu veriryhmävasta-aine Seulontatulos on voimassa: Ilman aikarajaa, jos tutkittava ei ole raskaana tai saanut verensiirtoa neljään viikkoon ennen tutkimusta tai sen jälkeen 5 vrk näytteen ottamisesta raskaana olevilla tai jos on saanut verta näytteenoton jälkeen tai neljän viikon sisällä ennen näytteenottoa

19 Punasoluvasta-aineiden seulonta Seulonta tehdään käyttämällä 2-4 eri luovuttajan punasoluja, joiden veriryhmätekijät tunnetaan Solujen annetaan reagoida potilaan plasman kanssa Plasmassa olevat vasta-aineet aiheuttavat testisolujen agglutinoitumisen positiivinen seulontatulos Jos plasmassa ei ole vasta-aineita, punasolut ei agglutinoidu seulonnan tulos on negatiivinen Positiivisen seulontatuloksen syy on selvitettävä ennen verensiirtoa tehdään vasta-ainetunnistus

20 Punasoluvasta-aineiden tunnistus Punasoluvasta-aineiden tunnistuksessa käytetään samaa menetelmää kuin seulonnassakin Tunnistuksessa tunnettujen testisolujen määrä on kuitenkin suurempi (yleensä 11 tunnettua solua) Anti-E ja anti-c (Rh) vasta-aineet

21 Punasoluvasta-aineiden tunnistus Tunnistustutkimus oman sairaalan verikeskuksessa tai Veripalvelussa Jos vasta-aineita on useampia tai vasta-aine on harvinainen, tunnistus voi viedä useita päiviä Hankalimmat tapaukset ulkomaisiin referenssilaboratorioihin tutkittavaksi tutkimus voi viedä viikkoja Punasoluvasta-aineet vaikeuttavat veren saatavuutta tutkimukset vievät aikansa eikä sopivia veriyksiköitä ole ehkä saatavilla sairaalan omassa verikeskuksessa joskus sopivat luovuttajat kutsutaan erikseen luovuttamaan kiiretapauksissa joudutaan antamaan sopivuuskokeiden perusteella sopivia yksiköitä ennen vasta-ainetunnistuksen valmistumista

22 Sopivuuskoe Sopivuuskokeen tarkoitus 1. Varmistaa verivalmisteen sopivuus 2. Varmistaa vastaaineseulonnan (ja tunnistuksen) tulos 3. Löytää harvinaisiin veriryhmiin kohdistuvat vasta-aineet, joita seulontasolut ei tunnista

23 Sopivuuskoe Siirrettäväksi aiottujen punasolujen annetaan Potilaan plasma Vasta-aineet Verivalmisteen punasolut Antigeenit reagoida potilaan plasman kanssa Negatiivinen tulos Sopivuuskokeen tulkinta "Sopii" Yksiköt voidaan siirtää potilaalle Positiivinen tulos Sopivuuskokeen tulkinta Ei sovi" Syy on aina selvitettävä Vasta-ainetunnistus

24 Veriryhmä ja seulonta -käytäntö Verensiirtoa varten ei aina tarvita fyysistä sopivuuskoetta, vaan sen sijaan voidaan tehdä sähköinen sopivuuskoe Ennen punasolujen siirtoa tehdään veriryhmämääritys ja vasta-aineiden seulonta Jos viitteitä vasta-aineista ei ole, annetaan oman veriryhmän mukaisia verivalmisteita ilman sopivuuskokeita tietojärjestelmä vertaa annettavan valmisteen tietoja potilaan veriryhmä- ja seulontatutkimustuloksiin punasolut ovat välittömästi käytettävissä potilaille, ilman sopivuuskokeista aiheutuvaa viivettä valmisteita ei varata tietylle potilaalle, vaan koko varasto on käytettävissä fyysinen sopivuuskoe edelleen potilaille, joilla on todettu punasoluvastaaineita sekä maksan tai kantasolusiirron saaneille potilaille

25 Miksi veret viipyvät? ABO RhD -määritys ja vasta-aineseulonta ~20-30 min Sopivuuskoe ~20-30 min + näytteiden otto ja esikäsittely + Vasta-ainetunnistus VP:ssa ~60 min 1 vrk tai kauemmin + Näytteet ja veret lentokoneella lähdettävä kentälle jo 2h ennen koneen lähtöä + Harvinaisten verien sulatus VP:n pakkasesta ~2-4h/ valmiste + Harvinaiseen veriryhmään kuuluvien luovuttajien kutsuminen, tutkiminen ja punasolujen valmistus ~1-3vrk tai kauemmin

26 Esimerkkitapaus 1 Suunniteltu toimenpide keskiviikkoaamuna pohjois-suomalaisessa keskussairaalassa Sopivuuskoenäytteet otetaan tiistaina potilaan tullessa osastolle Vasta-aineiden seulonta onkin positiivinen ja joudutaan ottamaan uudet näytteet vasta-ainetunnistusta varten Näytteet lähetetään lentoteitse Veripalveluun Helsinkiin Näyte on Veripalvelussa vasta keskiviikkoaamuna leikkaus on siirrettävä iltapäivään 26

27 jatkuu Veripalvelussa tieto aiemmin todetusta anti-jka (Kidd) vasta-aineesta Vasta-ainetunnistus (anti-c (Rh) vasta-aine) valmistuu klo 13.00, sopivuuskoesuosituksessa suositellaan punasoluja, jotka ovat K neg, C neg, e neg ja Jka neg Verikeskuksessa ei ole tällaisia valmisteita, joten sopivuuskokeet tehdään Veripalvelussa ja sopivat veret lähetetään iltalennolla leikkaus joudutaan siirtämään torstaiaamuun Potilas on joutunut olemaan yhden ylimääräisen päivän osastolla odottamassa toimenpiteeseen pääsyä

28 Ennakoi! Heti kun toimenpidettä suunnitellaan: Onko aikaisempia verensiirtoja onko ollut ongelmia? Onko raskauksia, anti-d suojaus annettu 6 kk sisällä? Jos potilas ei ole raskaana eikä saanut lähiaikoina verivalmisteita veriryhmämäärityksen ja vasta-aineseulonnan voi tehdä heti Tulokset ovat valmiina ennen toimenpidettä Myös jatkotutkimukset on ehditty tehdä Tarvittaessa on ehditty kutsua luovuttajat ja toimittaa sopiva valmiste verikeskukseen

29 Esimerkkitapaus 2 Kiireellinen leikkaus perjantai-iltapäivänä, verentarve 2 punasoluvalmistetta Ei aiempia verensiirtoja tässä sairaalassa Veriryhmämääritys ja sopivuuskoeveret otetaan ja tutkitaan kiireellisesti Veriryhmä O RhD pos, vasta-aineiden seulonta negatiivinen Sopivuuskokeissa toinen punasoluyksikkö ei sovi Soitto Veripalveluun: ei tietoa aikaisemmista punasoluvasta-aineista neuvotaan kiiretapauksessa siirtämään sopivuuskokeissa sopivat yksiköt Ennen verien siirtoa otetaan verinäytteet vasta-ainetunnistusta varten

30 jatkuu Näytteet (+ letkunpätkä epäsopivasta pussista) lähetetään Veripalveluun tutkittavaksi päivystysaikana Näyte on perillä Veripalvelussa perjantai-iltana Vasta-ainetunnistuksessa todetaan anti-lwb vasta-aine LWb antigeenia ei ole seulontasoluissa, vasta-aine jää kiinni sopivuuskokeessa LWb antigeenin esiintyvyys suomalaisessa väestössä (6%) Verensiirtoihin suositellaan ryhmänmukaisia punasoluja, jotka ovat K neg ja LWb neg Potilaalle tarvitaan punasoluvalmisteita, joista on tutkittu veriryhmätekijöitä laajasti. Sairaalan verikeskuksessa ei välttämättä ole tällaisia veriä vaan sopivat valmisteet lähetetään Veripalvelusta.

31 Muista: Varaudu ajoissa Veriryhmämääritys kahdesta erikseen otetusta näytteestä Sopivuuskoe voimassa 5 vuorokautta Tytöille ja fertiili-ikäisille naisille K neg verta Vasta-aineita todettu huomioitava aina Oikea veriyksikkö oikealle potilaalle!

32 Kiitos!