Muistitiimi palveluiden toteuttajana ja kehittäjänä kokemuksia Lapista ja muualta

Transkriptio

1 Muistitiimi palveluiden toteuttajana ja kehittäjänä kokemuksia Lapista ja muualta Geriatri Pirkko Jäntti

2 Muistisairaita on paljon Suomessa oli vuonna 2010 keskivaikea / vaikea muistisairaus noin henkilöllä, lievempi henkilöllä yli henkilöä, joilla lievä älyllinen heikkeneminen diagnoosin saaneita tai tarvitsevia olisi noin , vuoden 2013 lopussa erityiskorvauksen muistilääkkeistä sai noin muistisairasta (Kelan tilasto) työtä riittää! Vert RR-potilasta, DM-potilasta Vuosittain noin henkilöä sairastuu muistisairauteen (36 joka päivä) Lapin jokaisen kunnan tulisi tietää laskennallinen muistisairaiden esiintyvyys kunnassa ja paljonko muistisairaita on diagnosoitu 2 2

3 Kustannuksista Muistisairaan hoito maksaa keskimäärin euroa vuodessa Vuonna 2010 hoidon keskimääräiset kustannukset olivat (Kansallinen muistiohjelma ): - kotihoidossa euroa/henkilö, - laitoshoidossa euroa/henkilö Noin 80 % kustannuksista tulee ympärivuorokautisesta hoidosta 3 3

4 Kustannuksista Alzheimerin taudin ylimääräiset kustannukset yhden potilaan elinaikana ovat euroa, kustannukset lisääntyvät tilan vaikeutuessa (Muistisairaudet/Duodecim/2010) yhden MMSE -pisteen menetys 1000 euroa/vuosi yhden CDR -asteen vaikeutuminen noin euroa/vuosi 4

5 Kustannuksista Kokonaiskustannukset omaishoito mukaan lukien arvio miljardia euroa/vuosi (Muistisairaudet/Duodecim/2010) Kuopiossa tehdyt laskelmat arvioivat kustannusten olevan vuonna 2015 jopa 3.9 mrd (Raimo Sulkava) 7 % Suomen valtion 2015 budjetista 31 % STM:n budjetista 17 % kuntien sosiaali- ja terveystoimien käyttökustannuksista

6 Muistisairaudet Muistisairaudet ovat ikääntyneillä henkilöillä tärkein yksittäinen syy toimintakyvyn heikkenemiseen, avuntarpeeseen ja laitoshoitoon Muistisairaan liikunnallisen kuntoutuksen tuloksellisuudesta on näyttöä Muistisairaan viriketoiminnan tuloksellisuudesta on näyttöä Muistitiimin toteuttamasta muistisairaan yksilöllisesti räätälöidystä hoidon järjestämisestä on näyttöä 6

7 Miksi muistisairaan palvelukokonaisuuden kehittäminen ja hallinta on tärkeää? Muistisairauksia voidaan ennaltaehkäistä; AT:n riskitekijöihin puuttumalla voidaan sairauden puhkeamista siirtää 5 vuodella. Sairauden ilmaantuvuus puolittuisi yhden sukupolven aikana (Kansallinen muistiohjelma ). Varhainen taudinmääritys ja hoidon aloitus on keskeistä: Yksistään kohdennetun lääkehoidon tuoma nettohyöty voisi Suomessa olla yli 83 miljoonaa euroa vuosittain (Erkinjuntti, Viramo 2010/Muistisairaudet). Potilaiden seuranta on edellytys oikea-aikaisille toimille ja edellyttää moniammatillista, sektorirajat ylittävää toimintaa. Tavoitteena potilaan elämänlaadun parantaminen, tulevaisuuteen varautuminen ja laitoshoidon siirtäminen. 7 7

8 Miksi muistisairaan palvelukokonaisuuden kehittäminen ja hallinta on tärkeää? Inhimillinen lähtökohta; kaikilla muistisairailla tulisi olla mahdollisuus varhaiseen diagnoosiin, asianmukaiseen hoitoon ja kuntoutukseen - mahdollisuus asua pidempään omassa kodissaan! Kustannukset: On arvioitu, että kun kunta tai kuntayhtymä pystyy järjestämään muistioireisten kansalaisten ohjauksen, neuvonnan, tutkimukset, kuntoutuksen, palvelut ja hoidon asiakaslähtöisiin prosesseihin ja toimintatapoihin tukeutuen, sillä on mahdollisuudet selviytyä ikääntyvän väestön aiheuttamasta palvelujen tarpeen kasvusta kohtuullisin kustannuksin. 8

9 Muistisairaan hoitopolkuja Gerocenterin selvityksiä Käypä hoito suosituksen mukainen hoitopolku voidaan organisoida monilla eri tavoilla joko sosiaalipalveluiden ja/tai terveyspalveluiden alaisuudessa. Alkututkimukset tehdään muistihoitajan toimesta Jatkotutkimuksiin pääsy lähetteellä vs matala kynnys Muistipolilla tehdään vain diagnoosi vs seuranta Seuranta muistihoitajalla/muistikoordinaattorilla Kotihoidon asiakkaiden seuranta kotihoidossa Vakka-Suomessa muistikutsujärjestelmä osaksi sairauskertomusta. Seurannan toteutuminen voidaan varmistaa. 9

10 Uudenkaupungin yhteistoiminta-alueen terveyskeskus! Väestöpohja on noin ! Uusikaupunki ! Vehmaa 2 400! Pyhäranta 2 200! Taivassalo 1 700! Kustavi 900 Uusikaupunki on Suomen toiseksi nopeimmin ikääntyvä kunta 2 10

11 Kaija Virjonen (Toim), PS-Kustannus, 2013 Muistin ongelmat Toimiva palvelukokonaisuus ehkäisystä hoitoon 11 11

12 Muistisairaan hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelma Uudenkaupungin systeemi Tehdään kokonaisvaltainen suunnitelma asiakkaan hoidosta, palveluista ja kuntoutuksesta >> on näkyvä, suunnitelmallinen ja tavoitteellinen Tiimi: lääkäri, asiakkaan vastuuhoitaja, sosiaaliviraston vanhusvastuualueen sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti Lähtötilanne: CERAD, Barthel, SPPB, IADL, paino, pituus Kaikkien tulee toimia tehdyn suunnitelman mukaisesti Muistisairaat mukaan kotitöihin Muistikutsujärjestelmän avulla seuranta Hyvän hoidon kriteeristö: Kaikki mukaan kehitystyöhön 12

13 Muistisairauksien ydinkohdat Muistisairauksien ennaltaehkäisy ja varhainen tunnistaminen Muistisairausdiagnoosin jälkeinen tuki ja seuranta Omaishoidon tukimuotojen kehittäminen Muistisairaan hoito ja kuntoutus Ympärivuotokautinen hoito ja saattohoito 13

14 Muistisairauden varhainen tunnistaminen Muistisairauksien varhainen tunnistaminen edellyttää valppautta kaikkialla sosiaali- ja terveydenhuollossa Epäily muistisairaudesta voi herätä joko muistivaikeuksien, toimintakyvyn heikkenemisen tai psykiatristen oireiden ilmaannuttua Ensivaiheen tutkimukseen kuuluu huolellinen esitietojen kerääminen Kun muistisairauden epäily on syntynyt, on henkilö ohjattava tarkempiin tutkimuksiin 14

15 Tilanteita, joissa tulee harkita muistitutkimuksia Potilaan tai läheisen esittämä muistihuoli Ongelmia asioiden hoidossa Ongelmia lääkityksen kanssa Epäily, ettei potilas ymmärrä ohjeita Lisääntynyt avun tarve ilman selkeää syytä Huono kuntoutuminen akuutista sairaudesta Vanhan ihmisen masennus, joka ei reagoi hoitoon Vanhan ihmisen ensipsykoosi Sairastettu delirium Outo käytös 15

16 Muistioire Muistihoitaja Muistilääkärin vo Muistioireisen tutkimusja hoitopolku Hankasalmi lyhennetty Tutkimukset Muistitiimi Lääkäri,muistihoitaja, muistikoordinaattori Linkki: PTH:n vuokaavio-khsuositus Muistisairausdg Työikäiset Epäselvä Depres sio Ei muistis Muistihoitajan ohjauskäynti Lääkesietokontrolli n 1 kk/muistihoitaja Lähete Ksks neurologian muistipkl Geriatria pkl Jatkohoito ja seuranta Depression KH+Muisti seurantad Seuranta Kontrolli 4-6 kk Muistikoordinaattori/ Lääkäri Jatko ½-1 v Muistikoordinaattori/ Lääkäri Muistisairaan/muistioireisen hoito ja seuranta EHYT HOITOKETJU 16

17 Geriatrille lähettämisen aiheet Monisairaat/monilääkityt Hankalat käytösoireet Depression erotusdiagnostiikka Ongelmalliset oikeustoimikelpoisuuden ja ajokyvyn arviot Korkeasti koulutetut ja harjaantuneet Lieväoireiset muistisairaus vai mikä? Epätyypilliset piirteet taudinkuvassa 17

18 Paikallinen muistipoliklinikka ja sen työryhmän tehtävät Muistitiimi: Lääkäri Muistihoitaja -toimii lääkärin työparina Muistikoordinaattori -toimii lääkärin työparina Fysioterapeutti Sosiaalityöntekijä Muistitiimin tehtävät (SLL Liite 10/2008) Diagnostinen selvittely ja yksilöllinen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelmien teko Säännöllinen seuranta, omaisten tukeminen Käytösoireiden ennakointi, tunnistaminen ja hoito Konsultaatiokeskuksena toimiminen potilaille, omaisille, ammattilaisille Muistipotilaiden hoidon alueellinen kehittäminen yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa 18

19 Lääkärin tehtäviä (SLL Liite 10/2008) Diagnostiset selvittelyt Diagnoosin kertominen ja neuvonta Kohdennettu muistisairauden lääkehoito Tarvittavat lääkärinlausunnot, mm edunvalvonta Lähetteet (kuntoutus,apuvälineet, kotisairaanhoito, jaksohoito) Kokonaislääkityksen arvio Käytösoireiden lääkkeellinen hoito Konsultaatiot ammattilaisille 19

20 Muistihoitajan tehtäviä (SLL Liite 10/2008) -Toimintakyvyn arviointi (haastattelumittareiden avulla, mm.älyllinen toimintakyky, päivittäiset toiminnot, mieliala, muistisairauden aste) -Tukipalvelujen kartoitus -Toimia lääkärin työparina muistisairauksien tunnistamisessa, hoidossa ja seurannassa -Potilaan ja omaisen ohjaus ja neuvonta sekä tiedon jakaminen -Ensitietokurssin järjestämisvastuu -Dementiahoitotyön koulutus ja konsultaatiot ammattilaisille 20

21 Tarvittavat testit Haastattelu (potilas ja läheinen): Oirearvio: Muistikyselyt (läheinen ja potilas) Testit (kansalliset, yhtenäiset): CERAD (kognitiivinen tehtäväsarja) MMSE (edenneissä, kun CERAD ei enää toimi) Mielialakysely, GDS-15 ADCS-ADL-haastattelu IADL/PADL-toimintakykyarvio Verenpaineen mittaus (maaten/istuen, seisten) Paino, pituus, ravitsemustila, MNA Tilaus: Muistilabrat, Ekg 21

22 Muistikoordinaattorin tehtäviä (SLL Liite 10/2008) -Diagnoosin jälkeinen säännöllinen tilanteen seuranta ja yhteistyö potilaiden ja perheiden kanssa -Kokonaisvastuu kotona asumisen tukemisesta sairauden eri vaiheissa -Palveluiden kartoittaminen ja räätälöityjen tukitoimien koordinointi -Ongelmatilanteiden ennakointi, tunnistaminen ja ratkaisujen koordinointi -Dementiahoitotyön koulutus -Konsultaatiot ammattilaisille 22

23 Fysioterapeutin tehtäviä Vastaa asianmukaisten fysioterapeuttisten harjoitteiden toteutumisesta kuntoutujan sairauden/ongelman mukaan Ohjaa henkilökuntaa kuntaa potilaan liikkumisen ja päivittäisten isten toimintojen harjoittamisessa Arvioi ja järjestj rjestää potilaalle tarvittavat apuvälineet 23

24 Geriatrinen fysioterapia Neuvonta, ohjaus, kuunteleminen Sosiaalinen liikuntamalli ryhmänä Kuntopiiri Muistikuntoutus aivojumppa Musiikkiliikunta tanssi Nilkkojen liikkuvuus Tasapainoharjoittelu Kävelyharjoittelu Koordinaatio kehontuntemus Vartalon hallinta Vartalon ojennus ja kierto Alaraajojen voima Kivun hoito Fysikaaliset hoidot Kuntoutus Liikehoito Huimauskuntoutus Lempertin manööveri PRT progressive resistance training Lihasvoimaharjoittelu 2-5 vko min. Liikerata/ voima Suomen Fysiogeriatria Oy,

25 Sosiaalityöntekij ntekijän n tehtävi viä Huolehtii potilaan sosiaaliturvaetuuksien ja taloudellisen turvan toteutumisesta On tarvittaessa potilaan, läheisten l ja henkilökunnan kunnan käytettk ytettävissä sosiaaliturvaan ja juridiikkaan liittyvien asioiden selvittelyssä (esim- edunvalvonta) 25

26 Geriatrisen arvioinnin mahdollisuudet On vaikuttavaa kaikissa muistisairauden vaikeissa Muistin heikkenemistä tutkittaessa Onko syynä masennus, yksinäisyys, epäsopiva lääkehoito, aliravitsemus, liian matala verenpaine, huono kuulo, huono näkö, hoidettavat syyt muistilaboratoriokokeet Muistisairausdiagnoosin jälkeen Aloitetaan kohdennettu lääkehoito, arvioidaan toimintakyky, arvioidaan fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen kuntoutuksen tarve Jatkossa systemaattinen muistisairauden etenemisen ja avun tarpeen yksilöllinen arviointi ja räätälöity hoito 26

27 Muistikuntoutussuunnitelma Lempäälän malli Asiakkaan tilanteen mukaan käsitellään käynneillä näitä asioita ja kirjallinen suunnitelma mukaan Muistisairaus, lääkehoito ja sen toteutuminen Terveydentila (muiden sairauksien hoito, oma väestövastuupiiri) Ravitsemustilan arviointi (paino, BMI) Muistisairautta pahentavien tekijöiden huomiointi (puutostilat, sopimaton lääkitys, päihteet, masennus, lihasvoiman heikkous, sosiaaliset ongelmat) Käytösoireiden ennakointi (lääkkeetön hoito, lääkitys) Ohjaus ja neuvonta (vastaanotolla, puhelimitse) Ensitieto (vastaanotolla ja vuosittaisella kurssilla) Sopeutumisvalmennus (KELA alle 65-v.) 27

28 Muistikuntoutussuunnitelma Lempäälän malli Toimintakyky, kuntoutus (sosiaalisen aktiivisuuden tukeminen, fyysinen kuntoutus, muistikuntoutus): kotona, päivätoimintaryhmät, lyhytaikaispaikat (jaksohoito, intervallihoito) Ajokyvyn arviointi Tukipalvelut (KSH, kotiapu, ateriapalvelu, siivous, kuljetus) Apuvälineet ja kodin muutostyöt Etuudet (lääkekorv, eläkettä saavan hoito-, omaishoidon tuki) Edunvalvonta-asiat Tulevaisuuden suunnittelu (valtakirja, testamentti, hoitotahto) Omaisten tukeminen (kuuntelu,neuvonta, vertaistukiryhmät) Jatkoseuranta (yhteystiedot, ohjelmoitu kontrolli) 28

29 Kannattaako muistisairaita ihmisiä kuntouttaa? Kuva:Papunet 29

30 Muistikoordinaattori-toiminta perustuu moniammatilliseen yhteistyöhön Eloniemi-Sulkava, VTKL, JAGS 2009 Interventio: muistikoordinaattori + geriatri, vertaisryhmät, liikunnallinen kuntoutus, tietoillat, käytösoireryhmät Toimintaperiaatteet: ongelmanratkaisutaitojen tukeminen, voimavaralähtöisyys, ripeä reagointi kriisitilanteisiin, tulkkina toimiminen Laitostuminen, % Hoitoryhmä Kontrolliryhmä merkitsevästi vähemmän sosiaali- ja terveyspalveluita vs kontrolliperheet (15588 vs ) Aika, kuukautta 30

31 Maisa Toljamo ja Ellina Koponen,

32 32

33 Mitä tutkimustulokset osoittivat? Kotona tapahtuva, yksilöllisesti räätälöity liikunnallinen kuntoutus hidastaa toiminnanvajeiden etenemistä lisäämättä sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaiskustannuksia Ryhmässä tapahtuva kuntoutus säästi muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttöä ja kuluja Kumpikin kuntoutusmuoto vähensi kaatumisia Harjoittelulla myönteisiä vaikutuksia muistisairaan kognitioon, erityisesti toiminnanohjaukseen Luotiin uusi kustannus-vaikuttava malli muistisairaiden ja heidän omaistensa tukemiseen 33

34 Psykososiaalinen ryhmätoiminta ikäihmisten yksinäisyyden lievittäjänä Anu Jansson, Vanhustyön keskusliitto

35 Yksinäisten ryhmätoiminnan tuloksia Suurempi osa hoitoryhmistä sai uusia ystäviä verrattuna vertailuryhmään 40 % ryhmistä jatkoi itsenäisesti kokoontumisiaan Suurempi osa hoitoryhmistä koki itsensä tarpeelliseksi (67 % vs. 50 %) Ahdistuneisuus ja masentuneisuus vähenivät Elämänlaatu parani Muistitoiminnot paranivat 35

36 Survival, % Intervention Kuolleisuus väheni HR 0.39 (95%CI ) 75 Control /PR Time, months 36

37 Kokonaisvaltainen hoito on vaikuttavaa! AT RISKISSÄ ENNALTAEHKÄISY VARHAINEN AT PREDEMENTIA Diagnoosi Perusinformaatio Ensitieto Lääkitys, Terveydentilan optimointi Kuntoutusarvio - kognit kuntoutus? Vertaisryhmät Etuisuudet Muistikoordinaattori LIEVÄ AT Kuntoutussuunnitelma Sopeutumisvalmennus Sosiaalistavat ryhmät, liikunta, kognitiivinen harjoittelu Lääkitys, terveydentila Omaisten tukiryhmät, tukihenkilö Konkreettinen kotona asumista tukeva apu, Etuisuudet KESKI-VAIKEA AT Sosiaalistavat ryhmät, liikunta, kognitiivinen harjoittelu Lääkitys, terveydentila!! Omaisen terveydentila ja jaksaminen, tukihenkilö, Kriisiapu Kuntoutusarvio; toiminta-, taideterapia,liikunta, laitoskunt?? VAIKEA AT Kommunikaatiota ja liikuntaa edistävä kuntoutus 2 VUOSIA OMAISEN SAATTOHOITO (Kaisu Pitkälä 2012)

38 Kiitos! Kuva: Hilavitkutin.com( 38