Kun vanhus kaatuu mutta lonkka ei murru : yli 70-vuotiaiden potilaiden lantion alueen murtumien jälkeinen kuolleisuus ja sairastavuus

Transkriptio

1 UEF//eRepository DSpace Artikkelit Terveystieteiden tiedekunta 2017 Kun vanhus kaatuu mutta lonkka ei murru : yli 70-vuotiaiden potilaiden lantion alueen murtumien jälkeinen kuolleisuus ja sairastavuus Reito Aleksi Suomen ortopediayhdistys ry info:eu-repo/semantics/article info:eu-repo/semantics/publishedversion Suomen Ortopediyhdistys Ry All rights reserved Downloaded from University of Eastern Finland's erepository

2 Kun vanhus kaatuu mutta lonkka ei murru: Yli 70-vuotiaiden potilaiden lantion alueen murtumien jälkeinen kuolleisuus ja sairastavuus Aleksi Reito 1, Mari Kuoppala 2, Lasse Hokkinen 3, Kati Kyrölä 1, Juha Paloneva 1 1. Keski-Suomen Sairaanhoitopiiri, Kirurgian poliklinikka 2. Oulun Yliopisto, Lääketieteen yksikkö 3. Keski-Suomen Sairaanhoitopiiri, Radiologian yksikkö Recent studies have shown that the incidence of pelvic fractures in elderly patients is increasing. It is well known that patients sustaining a hip fracture but not a pelvic fracture require extensive multidisciplinary treatment to avoid high comorbidity ad mortality associated to them. Information regarding the comorbidity and mortality associated to pelvic and acetabular fractures in elerderly and fragile patients is scarce. We identified 222 patients aged over 70 years diagnosed with a pelvic and/or acetabular fracture in our emergency department between 2010 and 2016 and who where treated nonoperatively. The 5-year survival rate was 47.0%. 19 patients died and another 12 had a major complication during the treatment. Overall mortality was equal to that in patients with a hip fracture. Further studies are required to study the efficiency of multidisciplinary approach to treat these patients. Johdanto Kaatuileva vanhus on merkittävä yhteiskunnallinen ja lääketieteellinen haaste. Vanhuksen kaatuminen on aina monen tekijän summa. Lievimmillään kaatumisen seurauksena on vain ruhjeita, mutta ikääntyneillä ja raihnaisilla vanhuksilla kaatuminen saattaa olla välittömästi kuolemaan johtava tapaturma (1). Lonkkamurtumat ovat yksi merkittävin kaatumisten seuraus vanhuksilla. Vanhusten lonkkamurtumien vaikutuksia, leikkaushoitoa ja leikkausten jälkeistä hoitoa on tutkittu hyvin paljon. Erityisesti varhaisella kirurgisella hoidolla ja leikkauksen jälkeisellä moniammatillisella interventiolla on osoitettu olevan kuolleisuutta vähentävää vaikutuksia (2,3). Lisäksi lonkkamurtumien vaikutus kuolleisuuteen ja kuolleisuutta ennustavat tekijät ovat hyvin tiedossa (4,5). Sairaalahoitoa vaativien lantion ja lonkkamaljan murtumien vuosittainen ilmaantuvuus sairaanhoitopiirimme alueella on laskettu olevan 10 / henkilöä (6). Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että vanhusten lantiomurtumien ilmaantuvuus on ollut ja on edelleen voimakkaassa kasvussa (7,8). Vanhuspotilailla matalaenerginen lantiomurtuma aiheuttaa hyvin harvoin vakavia suoria vaikutuksia kuten sisäisiä verenvuotoja tai elinvaurioita (1). Sen sijaan näillä murtumilla on hyvin usein pitkäkestoisia ja epäsuoria vaikutuksia. Hoitolinja on hyvin usein konservatiivinen. Tämän seurauksena potilailla saattaa olla pitkäkestoista kipua, joka edelleen vaikeuttaa potilaan liikkumista ja potilas saattaa jäädä vuodelepoon pitkäksi aikaa. Vuodelepo altistaa vanhuspotilailta erityisesti infektioille ja tromboembolisille tapahtumille, jotka edelleen lisäävät sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Lantion ja lonkkamaljan murtumista vanhuspotilailla on julkaistu niukasti tutkimuksia. Eniten on tutkittu lantion alueen murtumien ilmaantuvuutta ja murtumien jälkeistä kuolleisuutta (9-12). Tutki- 186 SOT Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 40

3 mukset ovat olleet kuitenkin melko heterogeenisiä potilaiden demografian, tutkimusasetelman ja menetelmien osalta. Tämän takautuvan asiakirjatutkimuksen tarkoitus oli selvittää matalaenergisen lantion alueen murtuman saaneiden yli 70-vuotiaiden potilaiden kuolleisuutta ja sairastavuutta Keski-Suomen keskussairaalan aineistossa. Menetelmät Tutkimusaineisto kerättiin potilailta, jotka asuivat Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella ja, joille oli tilastoitu Keski-Suomen keskussairaalan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksessä käynnin syyksi lantion tai lonkkamaljan murtuma. Niihin kuuluivat ICD-10 -koodit S32.1 Ristiluunmurtuma, S32.3 Suoliluun murtuma, S32.4 Lonkkamaljan murtuma, S32.5 Häpyluun murtuma, S32.7 Useat lannerangan ja/tai lantion murtuma sekä S32.8 Muun tai määrittämättömän lannerangan tai lantion osan murtuma. Tiedot kerättiin ExReport tietojärjestelmästä (Neotide, Vaasa). Kaikista potilaista kerättiin demografiset tiedot, käyntipäivämäärä, vammamekanismi, hoitolinja ja ensimmäinen hoitopaikka. Emme eritelleet erikseen päivystyskäyntien määrää, koska usein lantiomurtuman diagnoosi viivästyy ja siihen tarvitaan useampi päivystyskäynti epäselvän kivun vuoksi. Käyntipäivämäärän katsottiin olevan ensimmäinen yhteydenotto terveydenhuoltoon vamman jälkeen. Ensimmäinen hoitopaikka oli joko sairaalan kirurgian osasto, terveyskeskuksen vuodeosasto tai koti. Kodiksi laskettiin myös kaikki kodinomaiset ympäristöt kuten palveluasunnot. Mikäli sairaala oli ensimmäinen hoitopaikka, kirjattiin myös, siirtyikö potilas jatkohoitoon oman paikkakunnan terveyskeskukseen. Kokonaishoitoaika sairaalassa tai terveyskeskuksessa tai molemmissa määritettiin päivissä. Potilastietojärjestelmästä katsottiin mahdolliset uusintakäynnit erikoissairaanhoidon päivystyksessä ensimmäisen hoitojakson aikana. Potilaalla katsottiin olevan muistisairaus, jos potilaan tiedoissa oli maininta Alzheimerin taudista tai jos MMSE pisteet olivat alle 24. Potilaiden kuolinpäivä saatiin väestörekisterikeskuksesta. Kaikkein potilaiden röntgenkuvat käytiin läpi vaikka päivystysaikainen lausunto olisi ollut saatavilla. Kaikista röntgenkuvista katsottiin, oliko murtuma olemassa ja oliko siinä kallusta sopien vanhaan murtumaan. CT-kuvista katsottiin, oliko kyseessä tuore murtuma, patologiseksi tai rasitusmurtumaksi sopiva. Ristiluumurtumat luokiteltiin Denisin luokituksen mukaan. Lonkkamaljan murtumia ei luokiteltu tarkemmin kuten ei ramusmurtumiakaan. 419 käynnin syyksi oli tilastoitu lantion tai lonkkamaljan murtuma. 8 potilaalla oli väärä koodi. 5 potilaalla murtuma oli rasitusmurtumaksi tulkittava. 2 potilaalla oli murtuma selkeästi patologinen. 4 potilaalla oli vanha murtuma. 400 potilaalla oli tuoreeksi lantion tai lonkkamaljan murtumaksi tulkittava murtuma. 255 potilaan ikä oli käyntipäivänä 70 vuotta tai enemmän. 21 potilasta oli hoidettu operatiivisesti. 12 potilaalla oli jokin muu vammamekanismi kuin kaatuminen samalla tasolla. Analyysiin otettiin mukaan 222 potilasta. Ensimmäisen vertailuryhmän muodostivat kaikki vuosina 2007 ja 2009 Lubinus -puoliproteesilla hoidetut reisiluun kaulan murtuman saaneet potilaat. Toisena vertailuryhmänä oli ns. taustaväestö eli kaikki samanikäiset samaa sukupuolta olevat potilaat. Ryhmän kuolleisuustiedot kerättiin Tilastokeskuksen tietokannasta. Koska naisten keski-ikä tutkimuksessamme oli 83.6 valittiin taustaväestöksi kaikki vuonna 1924 syntyneet potilaat. Taustaväestön kuolleisuustiedot kerättiin alkaen vuodesta 2007 potilaiden iän ollessa siis 83 vuotta. Miehillä vastaava kohortti oli 1927 syntyneet potilaat. Potilaiden kuolleisuus määritettiin Kaplan- Meier analyysillä. Coxin regressiomenetelmällä selvitettiin kuolleisuuteen vaikuttavia tekijöitä. Tutkittavia muuttujia olivat sukupuoli, ikä jatkuvana muuttujana, muistisairaus binaarisena muuttujana, kokonaishoitoaika terveydenhoitolaitoksessa jatkuvana muuttujana. Murtumatyypin vaikutusta tutkittiin jakamalla murtuma lonkkamaljan murtumaan, pelkkää ramusmurtumaan, ramusmurtuma vastinmurtuman kanssa sekä muihin murtumatyyppeihin. Vertailu tehtiin ottamalla mukaan vain potilaat, joille oli tehty CT-kuvaus. Lantion alueen murtuman saaneiden potilaiden kuolleisuutta verraattin Coxin regressiossa sekä Lubinus-kohorttiin sekä taustaväestöön. Analyysit tehtiin R-tilasto-ohjelmalla. Tulokset Potilaista 170 oli naisia ja 52 miehiä. Naisten keski-ikä oli 83.6 (kh. 6.1) vuotta ja miesten 80.7 (kh. 6.5) vuotta. 45 potilaalla oli perussairautena dementia ja todettu muistiongelma. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol SOT 187

4 118 potilaalla oli vain ramusalueen murtuma. 55 potilaalla oli ramusmurtuma ja vastinmurtuma ristiluussa. 15 potilaalla oli lonkkamaljan ja ramuksenmurtuma. 14 potilaalla oli pelkkä lonkkamaljan murtuma. Yhdellä potilaalla oli suoliluun ja lonkkamaljan murtuma. 18 potilaalla oli jokin muu murtumatyyppi. 25 potilasta kävi arviossa vain perusterveydenhuollon puolella. Loput potilaat kävivät erikoissairaanhoidon päivystyksessä. 7 potilasta oli hoidossa kirurgian osastolla. 10 potilasta kotiutui ensiavusta kodinomaiseen ympäristöön. Loput potilaat siirtyivät jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle. Kokonaishoitoajan mediaani oli 20 päivää (interkvartiiliväli: ). Hoitoaikana tapahtui 12 kuolemaa. 19 potilaalla ilmeni hoitoaikana jokin komplikaatio, jonka vuoksi potilas lähetettiin arvioon erikoissairaanhoidon päivytystykseen. Kaikista potilaista 1, 2 ja 5 vuoden kohdalla oli elossa oli 79.9% (95% LV: 75.0%-85.2%), 70.5% (95% LV: 64.9%-76.6%) ja 47.0% (95% LV: 39.6%-55.8%), vastaavasti. Murtumatyypillä ei ollut vaikutusta kuolleisuuteen. Yksimuuttujamallissa ikä (HR: 1.10, LV: ), miessukupuoli (HR: 1.61, LV: ) ja muistisairaus (HR: 1.75, LV: ) ja hoitoaika (1.009, LV: ) lisäsivät kuoleman riskiä. Monimuuttujamallissa hoitoaika ei kuitenkaan enää lisännyt kuoleman riskiä, mutta ikä (HR: 1.11, LV: ), miessukupuoli (HR: 1.89, LV: ) ja muistisairaus (HR: 1.87, LV: lisäsivät. Lubinusakohortissa oli 244 potilasta, joista 171 oli naisia. Naisten keski-ikä oli 83 ja miesten 80 vuotta. Sukupuolivakioitu kuolleisuus oli yhtä suuri lantiomurtumapotilailla kuin Lubinus-potilailla (HR: 1.00). Lubinus-potilailla (HR: 3.11, LV: ) sekä lantion alueen murtuman saaneilla potilailla (HR: 3.18, LV: ) oli suurempi kuoleman riski verrattuna taustaväestöön 4 vuoden seurannassa. Kolmen eri kohortit Kaplan-Meier elossaolokuvaajat on esitetty kuvassa 1 sukupuolen mukaan jaoteltuna. Pohdinta Gerasteenisten ja monisairaiden vanhusten kaatumisilla ovat erittäin isot kansanterveydelliset seuraukset niin taloudellisesti kuin potilaskohtaisesti. Yksi yleisimpiä seurauksia vanhuksen kaatumisella on lonkkamurtuma. Laajaan kirjallisuusnäyttöön Kuva 1: Kaplan-Meier eloonjäämiskuvaajat kolmelle eri potilaskohortille sukupuolen mukaan jaoteltuna perustuen lonkkamurtumapotilaiden hoidon pitäisi olla moniammatillista painottaen erityisesti geriatrista näkökulmaa ja kuntoutusohjelmaa (10-12). Tuore suomalainen kustannusvaikuttavuustutkimus osoitti kuntoutusosaston perustamisen hyödyt lonkkamurtumapotilaiden hoidossa. Lantion tai lonkkamaljan murtumien osalta vastaavanlaista tutkittua tietoa on hyvin niukasti. Merkittävin syy tähän lienee, että lantion alueen murtumien hoito ikäihmisillä on usein konservatiivista ja potilaat päätyvät vain harvoin erikoissairaanhoitoon. Tämä havaittiin myös 188 SOT Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 40

5 meidän tutkimuksessamme. Näin ollen potilaiden ohjaaminen moniammatilliseen arvioon on vaikeampaa kuin lonkkamurtumapotilaiden, jotka leikataan ja ovat ainakin ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän sairaalassa. Samaan aikaan kun lonkkamurtumien ilmaantuvuus on hieman laskenut, lantion murtumien ilmaantuvuus on ollut selkeässä nousussa viime vuosina (6,7). Tuoreen suomalaistutkimuksen mukaan tämä ei selity ainoastaan väestön ikääntymisellä. Lisäksi lonkkamaljan murtumien ilmaantuvuus on ollut kasvussa yli 65-vuotiailla (13). Näin ollen tarvitsemme tutkimustietoa vanhusten matalaenergisten lantion alueen murtumien seurauksista ja vaikutuksista, jotta voimme suunnitella ja kohdistaa hoito- ja kuntoutustoimenpiteitä parhaiten. Viiden vuoden elossaololuku aineistossamme oli 47.0%. Lukema on lähes sama kuin Hillin ja kumppaneiden väestötutkimuksessa, jossa oli mukana kaikki tutkimusjakson aikana ramusmurtuman saaneet potilaat (9). Heidän 286 potilaan aineistossa elossaololuku 5 vuoden kohdalla oli 45.6%. Kyseisen tutkimuksen potilasaineisto koostui kaikista todetuista ramusmurtumista eli mukana oli myös nuorempia potilaista. Toisaalta tutkijoiden raportoima ramusmurtuman ilmaantuvuus alle 60-vuotiailla potilailla oli vain murto-osa siitä mitä se oli vanhemmilla. Omassa aineistossamme murtumatyypillä ei ollut vaikutusta kuolleisuuteen, joten tuloksemme ovat varsin yhtenäisiä englantilaisten tulosten kanssa. Espanjalaisessa rekisteritutkimuksessa yli 70-vuotiaiden lantioja lonkkamaljamurtuman saaneiden potilaiden ensimmäisen vuoden kuolleisuus oli välillä 4-40% riippuen ikäryhmästä ja hoitopaikasta (10). Oman aineistomme 1 vuoden elossaololuku oli 79.9% kuolleisuuden ollessa siis 20.1%. Tuloksemme on siis juuri espanjalaisen rekisteritutkimuksen raportoiman haarukan puolivälissä. Aikaisemmat tutkimustulokset koskien lantion alueen murtumien kuolleisuutta ovat siis hyvin samansuuntaisia ja linjassa tämän tutkimuksen kanssa. Taustaväestöön nähden lantion alueen murtuman saaneilla potilailla oli yli 2.5-kertainen kuoleman riski neljän vuoden seurannassa. Kuoleman riski säilyi myös yli vuoden seurannassa ollen kuitenkin pienempi. Rappin ja kumppaneiden tutkimuksessa kuolemanriski oli suurempi vain alle vuoden seurannassa (11). Vertailuryhmänä oli laitospotilaat ilman murtumaa, kun omassa tutkimuksessamme vertailuryhmänä toimi koko saman ikäinen väestö. Todennäköisesti kaatuneet potilaat omassa aineistossamme ovat lähtökohtaisesti raihnaisempia kuin vertailuryhmä keskimäärin. Näin ollen on ymmärrettävää, että kuolleisuusero säilyy pidemmässäkin seurannassa kuin esimerkiksi ensimmäisen vuoden ajan. Huomioiden kuitenkin saksalaisen tutkimuksen tulokset, lantiomurtuman seuraukset eivät kuitenkaan ole pitkäkestoisia edes raihnaisimmassa potilasryhmässä vaan kuolleisuusero tasoittuu alle vuodessa. Näin ollen lonkkamurtuman tavoin heti kaatumisen jälkeen aloitetulla moniammatillisella geriatrispainotteiselle interventiolla voitaneen saada myönteisiä tuloksia lantion tai lonkkamaljan murtuman saaneilla vanhuspotilailla. Lantio- tai lonkkamaljamurtuman saaneiden potilaiden kuolleisuus ei eronnut vertailuryhmänä olleen lonkkamurtumapotilaiden kuolleisuudesta. Erityisen huomioitavaa on, että molempien ryhmien keski-ikä oli lähes sama. Kun lisäksi otetaan huomioon, että lantion alueen murtuma on seurausta samanlaisesta kaatumisesta kuin lonkkamurtuma, voidaan olettaa, että ryhmät ovat varsin vertailukelpoisia. Kuolleisuus oli myöskin ryhmien välillä samankaltainen, eli heti kaatumisen jälkeen kuolleisuus nousee nopeasti, mutta tasoittuu vuoden kuluessa. Hillin ja kumppaneiden tutkimuksessa, jossa ramusmurtumapotilaita verrattiin lonkkamurtumapotilaisiin kuolleisuudet eivät olleet näin yhteneviä (9). Heidän tutkimuksessa ramusmurtumapotilaiden kuolleisuus oli melko tasainen seurannan edetessä saavuttaen lonkkamurtumapotilaiden kuolleisuuden viiden vuoden kohdalla. Ero saattaa johtua eroista potilaiden ikä- ja sukupuolijakaumassa. Saksalaisessa Rappin ja kumppaneiden laitospotilasaineistossa kuolleisuus varsinkin miehillä oli myöskin samankaltainen kuin lonkkamurtumapotilailla (12). Lantion alueen murtuman saaneilla potilailla ei ole toisaalta leikkaushoidon aikaansaamaa rasitetta kuten lonkkamurtumapotilailla, mikä voisi aiheuttaa alkuvaiheen kohonnutta kuolleisuutta. Todennäköisesti lantion alueen murtuman saaneet potilaat ovat pidempään kipeitä verrattuna lonkkamurtumapotilaisiin. Tämä taasen vaikeuttaa potilaiden mobilisaatiota ja lisäksi sitä saattaa rajoittaa mahdolliset kevennysohjeet liittyen murtumaan. Yhteisvaikutuksena on todennäköisesti samanlaiset komplikaatiot ja ongelmat kuin lonkkamurtumapotilailla ja siksi kuolleisuus on alussa suurempaa. Muistisairaus lisäsi kuoleman riskiä yksimuttujamallissa, mutta ei monimuuttujamallissa. Englantilaisessa tutkimuksessa muistisairaus oli ainoa tekijä iän lisäksi, joka ennusti kuolemaa ramusmurtuman Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol SOT 189

6 jälkeen (9). Dementian osalta tärkeää huomioida, että Suomessa on maailman suurin dementian aiheuttama kuolleisuus. Näin ollen dementiaan liittyvät tekijät saattavat erota eri maiden välillä merkittävästi. Hoitoajalla terveydenhuollon yksikössä eli käytännössä sairaalassa ja terveyskeskuksen vuodeosastolla ei ollut vaikutusta kuolleisuuteen. Hypoteesille oli, että pidempi hoitoaika ja viivästynyt palaaminen kodinomaiseen ympäristöön johtuisi potilaan heikommasta lähtötilanteesta ennen kaatumista ja näin ollen olisi yhteydessä kuoleman riskiin. Tälle hypoteesilla ei kuitenkaan saatu tukea tutkimuksessamme. Tätä tukee osittain saksalainen tutkimus, jossa lantion alueen murtuman aiheuttama ylimääräinen kuolleisuus varsinkin naisilla oli melko lyhytkestoinen (12). Mikäli hypoteesimme olisi selkeästi osoittautunut mahdolliseksi, tämä olisi ristiriidassa saksalaisen tutkimuksen kanssa. Ylikuolleisuus olisi erityisen suuri tässä jo valmiiksi raihnaisemmassa laitospotilasjoukossa. Yhteenveto Lantion alueen murtuman saaneilla vanhuspotilailla on yhtä suuri kuolleisuus kuin lonkkamurtuman saaneilla saman ikäisillä potilailla. Taustaväestöön nähden kuoleman riski on kolminkertainen. Murtumaa seuraavan hoitojakson aikainen kuolleisuus ja sairastavuus on suurta. Potilaat siirtyvät lähes aina päivystyksestä perusterveydenhuollon vuodeosastolle jatkohoitoon. Lonkkamurtumapotilaisiin verraten lantion alueen murtuman saaneiden potilaiden kokonaishoito saattaa vaihdella hyvinkin paljon riippuen paikallisista resursseista, koska potilaille ei ainakaan erikoissairaanhoidon toimesta tehdä systemaattista moniammatillista ja geriatrista arviota. Tulevaisuudessa on suuri tarve selvittää, hyötyisivätkö lantion alueen murtuman saaneet vanhukset samanlaisesta interventiosta, kuin lonkkamurtumat potilaat. Undergoing Hemiarthroplasty for Femoral Neck Fracture. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015;6: Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C. Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review. Osteoporos Int. 2009;20: Haentjens P, Magaziner J, Colon-Emeric CS et al. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010;152: Somersalo A, Paloneva J, Kautiainen H, Lonnroos E, Heinanen M, Kiviranta I. Incidence of fractures requiring inpatient care. Acta Orthop. 2014;85: Kannus P, Parkkari J, Niemi S, Sievanen H. Low-Trauma Pelvic Fractures in Elderly Finns in Calcif Tissue Int. 2015;97: Sullivan MP, Baldwin KD, Donegan DJ, Mehta S, Ahn J. Geriatric fractures about the hip: divergent patterns in the proximal femur, acetabulum, and pelvis. Orthopedics. 2014;37: Hill RM, Robinson CM, Keating JF. Fractures of the pubic rami. Epidemiology and five-year survival. J Bone Joint Surg Br. 2001;83: Prieto-Alhambra D, Aviles FF, Judge A et al. Burden of pelvis fracture: a population-based study of incidence, hospitalisation and mortality. Osteoporos Int. 2012;23: Marrinan S, Pearce MS, Jiang XY, Waters S, Shanshal Y. Admission for osteoporotic pelvic fractures and predictors of length of hospital stay, mortality and loss of independence. Age Ageing. 2015;44: Rapp K, Cameron ID, Kurrle S et al. Excess mortality after pelvic fractures in institutionalized older people. Osteoporos Int. 2010;21: Mak JC, Cameron ID, March LM, National Health and Medical Research Council. Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update. Med J Aust. 2010;192: Rinne PP, Laitinen MK, Huttunen T, Kannus P, Mattila VM. The incidence and trauma mechanisms of acetabular fractures: A nationwide study in Finland between 1997 and Injury Viitteet 1. Rommens PM, Wagner D, Hofmann A. Fragility Fractures of the Pelvis. JBJS Rev. 2017;5: /JBJS.RVW Mak JC, Cameron ID, March LM, National Health and Medical Research Council. Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update. Med J Aust. 2010;192: Zhang J, Ang ML, Kwek EB. Who Will Walk Again? Effects of Rehabilitation on the Ambulatory Status in Elderly Patients 190 SOT Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 40