Paikallisalkuiset epilepsiat

Transkriptio

1 Epilepsiaoireyhtymien evoluutio lapsuudesta aikuisuuteen Paikallisalkuiset epilepsiat Liisa Metsähonkala HUS

2 Paikallisalkuisen epilepsian evoluutio lapsuudesta aikuisuuteen Epidemiologiaa Geneettiset paikallisalkuiset epilepsiat Paikallisalkuinen epilepsia, jossa rakenteellinen etiologia kohtausennuste ja kognitiivinen ennuste Vaikea paikallisalkuinen epilepsia on progressiivinen sairaus

3 Paikallisalkuisten epilepsioiden ilmaantuvuus iän myötä (Rochester study, Zarelli et al 1999) insidenssi /v/ ,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 15v idiop sympt crypt total paikallisalkuiset ikä (alle 1v, 1-4, , yli 15 v 10v välein)

4 Lapsuusiän paikallisalkuisten epilepsioiden jakauma ja pitkäaikaisennuste (30v seuranta) 5v remissio 100% 45% 62% tot 245 tot 150 Sillanpää et al 1999

5 Paikallisalkuisten epilepsioiden evoluutio ja ennuste riippuvat epilepsian etiologiasta Geneettinen - itsestään rajoittuvat epilepsiat (entinen hyvänlaatuinen, idiopaattinen) - muut Tuntematon - uudet geenit ja geenikombinaatiot ja uudet kuvantamismenetelmät pienentävät tätä ryhmää Rakenteellinen/metabolinen - useimmat aikaisemmat symptomaattiset epilepsiat - prenataaliset vauriot - perinataaliset vauriot - postnataaliset vauriot (eri etiologiat) - kehityshäiriöt (erityyppiset) - kasvaimet

6 Geneettiset paikallisalkuiset epilepsiat lapsilla Epilepsiaoireyhtymä Alkuikä Kohtaustyyppi Ennuste Imeväisiän paikallisalkuiset geneettiset epilepsiat (BFNS, BFNIS, BFIS, BNFIS, BIMSE -20kk, Infektioiden laukaisemat kohtausryöpyt, hypomotorinen, silmien deviaatio voi yleistyä 100% remissio HUOM! PRRT geenin mutaatio episodinen ataksia, hemipleginen migreeni paroks dystonia Rolandinen epilepsia 4-10v, km 7v Kasvojen alueen, joskus leviävät, usein yölliset, klooniset kohtaukset, kuolastus,, puhevaikeus Alle 5 % todennäköisyys saada aikuisiässä yksittäinen toklo kohtaus (Blom et al 1982, Callenbach et al 2010) Varhaisalkuinen okkipitaalinen epilepsia (Panayiotopoulos) 3-6v, km 4.5v Autonomiset oireet, pahoinvointi, oksentelu, kalpeus tajunnan aleneminen, silmien deviaatio yleistyminen 100% remissio (Hirano et al 2009) Myöhäisalkuinen okkipitaalinen epilepsia (Gastaut) 3-16v, huippu 8v Yksinkertaiset, tiheät visuaaliset kohtauksetpäänsärky 50-60% kohtauksettomaksi 2-4 vuoden kuluessa

7 Rolandinen epilepsia ja kognitiivinen ja sosiaalinen ennuste epilepsian alussa ja sen aikana: ÄO normaali mutta oppimisvaikeuksia (sekä kielellisellä että ei-kielellisellä alueella muistissa ja tarkkaavuudessa) korrelaatio piikityksen määrään? seurannassa ongelmat häviävät (D Alessandro et al 1995) 42 rolandista epilepsiaa sairastavaa seurattiin 30 vuotta (joukossa epätyypillisiä potilaita) (Camfield ja Camfield 2014) aikuisiän sosiaalinen selviytyminen (koulutus, työttömyys, psyykkinen sairastaminen, sosiaaliset suhteet) oli selvästi parempi kuin muilla lapsuusiässä epilepsiaan sairastuneilla, joilla normaali kognitio tutkimuksessa ei ollut terveitä verrokkeja mutta tilastollisesti ei eroa yleiseen väestöön

8 Geneettinen paikallisalkuinen epilepsia epileptinen enkefalopatia geneettinen paikallisalkuinen lapsuusiän epilepsia voi evoloitua CSWS-oireyhtymäksi (alle 1%, Panayitopoulos 2007)

9 Harvinaiset geneettiset paikallisalkuiset epilepsiat autosomaalinen dominantti yöllinen frontaalilohkoepilepsia (CHRNA, CHRNB, KCNT1) familiaarinen temporaalilohkoepilepsia (mesiaalinen ja lateraalinen (LGI1)) autosomaalinen paikallisalkuinen epilepsia, jossa vaihtelevat fokukset (DEPDC5) epilepsiatyyppi geeni/geenimutaatio karbamatsepiini tehokkain lääke alkuikä vaihtelee suuresti, osa vaikeahoitoisia, 40-50v iässä kohtaukset vähenevät/loppuvat

10 Harvinaiset geneettiset paikallisalkuiset epilepsiat Picard et al 2000

11 Millaisia rakenteellisia taustatekijöitä epilepsialle on ja miten lapset ja aikuiset eroavat niiden suhteen? Lapset Berg et al 2009 Aikuiset Hakami et al lasta, joiden epilepsia alkoi , 518:lla analysoitavissa oleva MRI 16%:lla epilepsian kannalta relevantti MRI löydös 3%:lla niistä joilla idiopaattinen epilepsiaoireyhtymä 22%:lla niistä joilla eiidiopaattinen epilepsiaoireyhtymä First Seizure Clinic 993 potilasta, joista MRI 77%:lla potentiaalinen epileptogeeninen leesio 28%:lla, joilla epilepsiakohtaus 53%:lla niistä, joilla paikallisalkuinen kohtaus

12 %-osuus löydöksistä LAPSET kaikki epilepsiat tuumorit malformaatiot hankittu muita hyvänlaatuiset pahanlaatuiset hypotalamus hamartoma FCD muut malformaatiot heterotopiat tuberoosiskleroosi diffuusi atrofia paikallinen atrofia/vaurio PVL MTS degeneratiiviset muutokset jne cavernoma Berg et al 2009

13 35 %-osuus löydöksistä 30 AIKUISET 25 kaikki epilepsiat tuumorit malformaatiot hankittu muita meningeoma glioma muut FCD muut malformaatiot heterotopiat tuberoosiskleroosi poststroke posttraumaattinen epäspesifit MTS AVM cavernomat Hakami et al 2013

14 Lapsuusiässä alkaneen paikallisalkuisen epilepsian kohtausennuste on melko huono - edelleen Etiologia osuus Kohtaukseton (yli 5v) seurannan lopussa Alle 5v remissio, kokeiltu yli 2 lääkettä Ei koskaan yli 1 vuoden kohtauksettomuutta Sillanpää 1999, remissiossa Paikallisalkuinen itsestäänrajoittuva Paikallisalkuinen komplisoitu(mri + tai st + tai kehitysongelma) Paikallisalkuinen komplisoitumaton (MRI-, status-, ei kehitysong) 14% 96% % 54% 17.7% 10.6% 35% 77% 11.7% 1.7% 100% 45% 62% (Berg et al 2015, uusi epilepsia dg , 560 lasta seurattiin v)

15 Paikallisalkuisen epilepsian evoluutio lapsuudesta aikuisuuteen Kohtausoireiden muutokset iän myötä osalla kohtaukset säilyvät identtisinä lapsuudesta aikuisuuteen muutokset voivat selittyä aivojen normaalilla kypsymisellä tai epilepsian vaikutuksilla alle 4-vuotiailla ohimolohkokohtaukset motorisempia ja motoriset oireet ovat yksinkertaisempia ( toonisia, myoklonisia tai epileptisiä spasmeja), yli 4 vuotiailla kompleksit motoriset oireet (automatismit ja tajunnan hämärtyminen) (Fogarasi et al 2002) imeväisiässä kohtaukset voivat olla symmetrisiä fokaalisesta alusta huolimatta (esim spasmit) lääkitykseen reagoiva infantiilispasmioireyhtymä paikallisalkuinen epilepsia kouluiässä temporaalisesti leviävissä epilepsioissa: auraoireita jo pitkään ennen ensimmäistä tajunnanhämärtymiskohtausta kohtauksien pidentyminen, tajunnantason hämärtymisen aste ja postiktaalinen sekavuus voimakkaammat ajan myötä

16 Lapsuusiässä alkava paikallisalkuinen epilepsia voi evoloitua epileptiseksi enkefalopatiaksia paikallisalkuinen epilepsia infantiilispasmioireyhtymä (malformaatiot, stroke) paikallisalkuinen epilepsia CSWS (perinataalinen stroke, polymicrogyria, thalamusvaurio) paikallisalkuinen epilepsia Lennox-Gastautin epilepsia (malformaatiot)

17 Etiologian vaikutus kohtausennusteeseen epilepsiakirurgia-aineistot lapset 1) malformaatiot, joista FCD yli 50% 2) hyvänlaatuiset kasvaimet 3) atrofia ja perinataalinen stroke 4) HCS 5) TSC aikuiset 1) HCS 2) kasvaimet 3) malformaatiot (Blümcke 2009)

18 Etiologia ja kohtausennuste Fokaalinen kortikaalinen dysplasia (FCD) merkittävä hoitoresistentin paikallisalkuisen epilepsian syy merkittävä unknown ryhmän etiologia: MRI sensitiivisyys vaihtelee 65-98% noin 50% MRI-negatiivisista epilepsiakirurgiapotilaista löytyy FCD PAD:ssä nykyluokittelu: FCD1a -1c FCD2a- 2b FCD3a-d (FCD assosioituu toiseen, pääasialliseen leesioon)

19 Sulkuksen pohjan FCD2b FCD2a parietaalisesti FCD1a temporo-okkipitaalisesti

20 Fokaalinen kortikaalinen dysplasia epilepsia voi alkaa missä iässä tahansa, mutta tyypillisimmin ensimmäisten ikävuosien aikana hoitoresistentti 70-90%:lla (Lortie et al 2002, Semah et al 1998, Dhamija et al 2011) osalla remissiot ja relapsit aaltoilevat 31%:lla FCD-lapsipotilaista evoloituu epileptinen enkefalopatia (myös infantiilispasmioireyhtymä) (Klos et al 2002)

21 Kognitiivinen ennuste paikallisalkuista epilepsiaa sairastavien kognitioon vaikuttavat: epilepsian taustasyyn itsenäinen vaikutus epilepsiaan sairastumisikä epileptisen fokuksen paikka epilepsia sinänsä (epileptinen enkefalopatia, epileptogeneesi, muut mekanismit) sekä lapsilla että aikuisilla jo epilepsian alussa kognitiivisia häiriöitä lapsilla laaja-alaiset kognitiiviset ongelmat yleisempi kuin aikuisilla kognitiivinen taso oli normaali 87%:lla kryptogeeniseen ja 46%:lla symptomaattiseen paikallisalkuiseen epilepsiaan sairastuneista (symptomaattisista 33%:lla keskivaikea tai vaikea MR) (10 vuoden seuranta (Berg et al 2008)

22 Epileptisen fokuksen paikka ja puoli vaikuttavat kognitiivisten ongelmien laatuun Temporaalilohkoepilepsia - episodinen muisti - kielellinen oppiminen (dom TLE) - spatiaalinen muisti, kasvojen tunnistus ( nondom TLE) Frontaalilohkoepilepsia - laaja lohko erilaiset funktiot - keskittyminen, toiminnanohjaus, impulssikontrolli - motorinen suunnittelu ja koordinaatio - lateralisaatio - muistihäiriöitä vähemmän kuin TLE:ssa - lapsilla myös paljon hyperaktiivisuutta ja käytösongelmia - lapsilla laaja-alaisia ongelmia (57%:lla ÄO alle 80 preop tutkimuksissa) - (Cormack et al 2007, Elger et al 2004, Jambaque 2013) - lapsilla laaja-alaisia ongelmia yli puolella - ( Prevost et al 2006, Nolan et al 2004, Braakman et al 2011)

23 Epileptinen häiriö sinänsä ja erityisesti varhaisessa kehitysiässä vaikuttaa kognitioon hoitoresistenttiä epilepsiaa sairastavien lasten ÄO laskee jo muutamien vuosien aikana (Bjornaes et al 2001) epilepsian varhainen alku on kognitiivisten ongelmien riskitekijä sekä symptomaattisessa että kryptogeenisessa paikallisalkuisessa epilepsiassa, temporaalilohkoepilepsiassa ja frontaalilohkoepilepsiassa (Cormack et al 2007, Berg et al 2008, Braakman et al 2011) epilepsian varhainen alku ja pidempi kesto liittyvät huonompaan muistisuoriutumiseen sekä aikuisilla että lapsilla (Engel et al 2004, Nolan et al 2004) aikuisilla TLE-sairastavilla muistifunktion heikentymisen lisäksi osalla hidas kognitiivinen heikentyminen ajan kuluessa (Hermann et al 2007)

24 Kognitiivinen outcome muistin ja kielellisen oppimisen heikentymisen mekanismi kielellinen oppiminen Temporaalilohkoepilepsia Helmstaedter ja Elger 2009

25 Paikallisalkuiset epilepsiat evoluutio lapsuudesta aikuisuuteen kohtauskuvan evoluutio kognitiivinen heikentyminen akuutti epileptinen enkefalopatia hidas krooninen heikentyminen vaikea paikallisalkuinen epilepsia on progressiivinen sairaus, progressio ei ole vain paikallinen

26 Paikallisalkuisen epilepsian evoluutio lapsuudesta aikuisuuteen Epilepsiakirurgian ennuste huononee epilepsian keston myötä Elsharkawy et al 2008: Ekstratemporaaliepilepsia 5v Simasathien et al 2013: Frontaalilohko epilepsia Ohimolohkoepilepsia. Janszky et al 2005