Epilepsia Terttu Heikinheimo-Connell neurologi, HYKS

Transkriptio

1 Epilepsia Terttu Heikinheimo-Connell neurologi, HYKS

2 Tavoi&eet Tunnistaa synkopeen, yleistyneen epilepsiakohtauksen sekä tavallisimmat par6aaliset kohtaustyypit. Osaa tunnistaa pitki&yneen epilep6sen kohtauksen kliiniset piirteet ja aloi&aa sen hoidon.

3 Tavoi&eet Epilepsian lääkehoidon periaa&eet. Epilepsian hoidon työnjako erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä.

4 Mikä on epileptinen kohtaus?

5 Epilepsian määritelmiä Epilep6nen kohtaus = ohimenevä aivotoiminnan häiriö, joka johtuu liiallisesta ja synkronoidusta hermosolujen poikkeavasta sähköisestä toiminnasta laajuudeltaan vaihtelevalla aivoalueella. Epilepsia = sairaus jossa aivoilla on pitkäaikainen taipumus synny5ää epilep6siä kohtauksia ja jossa saa&aa olla myös neurologisia, kogni6ivisia, psyykkisiä tai sosiaalisia toimintakyvyn ongelmia sairauteentsa lii&yen tai sen seurauksena. Kälviäinen et al: Epilepsia, DUODECIM, 2016

6 Epilepsian määritelmä 1. Ainakin kaksi al6steetonta kohtausta, jotka tapahtuvat yli 24 h välein. 1. Kuvauksen perusteella sopivat epilep6siksi. 2. Muut syyt (sydänperäiset) poissuljetut. 2. Ainakin yksi kohtaus ilman al6ste&a ja aivoissa tode&u pitkäaikainen al6stava tekijä (MRI, eeg). 3. Epilepsiaoireyhtymät. Kälviäinen et al: Epilepsia, DUODECIM,

7 Diagnoosi Kuvaus kohtauksesta mieluiten silminnäkijän kuvaus Aivojen kuvantaminen (TT tai MRI) EEG kohtausluokittelussa/ epilepsian tyypin tarkentamisessa erotusdiagnostiikassa, normaalius ei poissulje epilepsiaa

8 Epilepsian yleisyys 10 % väestöstä à epileptinen kohtaus Prevalenssi n. 1% väestöstä Suomessa :lla vaikeahoitoinen epilepsia Lapsia 5000 Jatkuva lääkitys Insidenssi aikuisväestössä n / Pyörtymisen prevalenssi yli 45 v. arvioitu 19% (Chen ym. Am J Med 2006) Pyörtymisen insidenssi ad 27% terveistä kyselytutkimuksessa (Brignole ym. 2001)

9 EPILEPSIOIDEN SYITÄ RAKENTEELLISIA Aivovamma Aivoverenkiertohäiriö Aivotulehdus Aivojen rappeutuminen Hippokampuskleroosi Aivokasvaimet Aivojen kehityshäiriöt Aivoverisuonten epämuodostumat GENEETTISIÄ Poissaoloepilepsiat Nuoruusiän myoklonusepilepsia Imeväisiässä alkava vaikea myoklonusepilepsia Neuronaaliset seroidilipofuskinoosit Unverricht-Lundborgin tauti Tuberoosiskleroosi

10 EPILEPSIAN SYYT SUOMESSA Epilepsian syy Kallovamman aiheu&ama aivovamma 10 Synnytyksen aikainen aivovaurio 10 Aivoverenkiertohäiriön jälki6la 6 Keskushermoston tulehduksen jälki6la 5 Aivokasvaimet 3 Muut aivosairaudet 5 Tuntematon syy 61 Yleisyys sataa po6lasta kohden Duodecim terveyskirjasto, 2015: Epilepsia aikuisella

11 EROTUSDIAGNOSTIIKKA Synkopee Kardiologiset syyt TIA Toiminnalliset

12 Synkopee h&ps:// Lyhytkestoinen, rii&ämä&ömästä verenkierrosta johtuva tajunnanmenetys. Vasovagaalinen sydänperäinen Nopea alku (presynkope) Nopea toipuminen.

13 Epilepsian luokittelu Paikallisalkuinen (fokaalinen) epilepsia 60% yleisin aikuisilla, haitallisempi aivoille voi aiheuttaa hermosolujen tuhoa, voi liittyä huomattavat ja etenevät kognitiiviset haitat aivojen paikallinen vaurio à hermosolujen poikkeva ärtyvyys à epilepsia Yleistynyt (talamokortikaalinen) epilepsia 40% alkaa tavallisesti lapsuudessa tai nuoruudessa normaalin hermoverkoston hermosolujen poikkeava ärtyvyys ei hermosolujen vaurioitumista eikä kognitiivisia haittoja

14 Paikallisalkuiset (partial onset) 1. YKSINKERTAISET (simple partial) 1. motorisia oireita. - raajakouristelu, ääntely/puheen pysähtyminen, katseen/pään/vartalon asento. 2. aistioireita. - näkö- tai kuuloaistimus, huimaus, haju, maku. 3. autonomisia oireita. - vatsatuntemukset, sydämentykytys, hikoilu, syljen eritys, punastuminen. 4. psyykkisiä oireita. - muistihäiriö, ennen koetun tunne, pelko, ahdistus, harhat, ymmärryksen häiriö.

15 Paikallisalkuiset (partial onset) h&ps:// h&ps://youtu.be/n20bxtc0rao

16 Paikallisalkuinen kohtaus Yleistyvä paikallisalkuinen kohtaus

17 Primaaris6 yleistyvät (primary generalised) Tajunnan menetys ilman ennakkovaroitusta Suoraan yleistynyt toonis- klooniset Taju&omuuskouristus- kohtaus Tooniset, klooniset, atoniset myokloniat Kouristus 30 s - 2 min Kieleen pureminen Virtsan tai ulosteen inkon6nenssi Pos6ktaalinen sekavuus ja jälkiväsymys (15 min- 30 min- tunteja)

18 Primaaris6 yleistyvät Poissaolokohtaukset (absence) Lapsuusiän poissaoloepilepsia Nuoruusiän poissaoloepilepsia filmi poikki sekunteja

19 Primaaris6 yleistyvät Nuoruusiän myoklonusepilepsia Aamuiset myokloniset nykinät à 3 v à Yleistyvät toonis- klooniset kohtaukset (80-95 %) Usein aamulla herätessä tai yöllä Voivat alkaa myoklonisilla nykinöillä Poissaolokohtauksia % v alkamisikä EEG diagnos6nen

20 Lisää videoita h&ps://youtu.be/obbg1bft26q h&ps://

21 Ensikouristaja päivystyksessä Kohtauskuvaus, muista kirjata yksityiskohtaises6! Laboratoriotes6t, ns kouristajan tutkimukset: Pvkt, ALAT, crp, NTP, Ca- ion, gluk EKG Pään kuvantaminen Seuranta 6 h Ajokielto, ja lähete jatkotutkimuksiin (paitsi jos )

22 Status epilep6cus > 5 minuuna kestävä epilep6nen kohtausà hoida kuin uhkaava status epilep6cus. Jos kestää yli 30 min, komplikaa6oriski lisääntyy Varhaisella hoidolla voidaan estää Epilep6nen kohtaus, jonka sammutus pe&ää.

23 Lääkityksen indikaatiot Aloitetaan välittömästi diagnoosin jälkeen, kun kohtauksen uusiutumisriski on ilmeinen: 1-2 vuoden aikana on ollut kaksi tai useampia epileptisiä kohtauksia ilman selkeitä altistavia tekijöitä symptomaattinen epilepsiaoire aivoinfarktin, aivovamman, dementian, tuumori jne nuoruusiän/juveniili myoklonusepilepsia, (JME, NME, Janz) anamneesi ja EEG-löydös

24 Lääkehoidon periaabeet Yhdellä lääkkeellä vähitellen annosta nostaen. Pyritään yksinkertaiseen lääkehoitoon Epilepsian lääkehoidossa niukka näyttö polyterapiasta/ lääkeyhdistelmistä hyötymisestä

25 1978 fenobarbitaali fenytoiini etosuksimidi karbamatsepiini valproaatti bentsodiatsepiinit 2008 vigabatriini lamotrigiini okskarbatsepiini gabapentiini topiramaatti tiagabiini levetirasetaami pregabaliini tsonisamidi rufinamidi lakosamidi 2015 eflikarbatsepiini re6gabiini perampaneeli

26 Lääkkeen valinta epilepsiassa potilas epilepsia lääkkeet ikä sukupuoli Raskaussuunnitelmat muut perussairaudet motivaatio lääkehoitoon lääkityshistoria henkilökohtaiset näkemykset uusi diagnoosi kohtaustyypit oireyhtymä vaikeusaste teho vaikutusmekanismi haittavaikutukset käyttömuodot farmakokinetiikka yhteisvaikutukset käyttöaiheet aloitusnopeus hinta

27 yleistynyt epilepsia paikallinen epilepsia Valproaatti (VPA) Lamotrigiini (LTG) Levetirasetaami (LEV) Topiramaatti (TPM) Poissaolokohtaukset: etosuksimidi Okskarbatsepiini (OXC) Karbamatsepiini (CBZ) Levetirasetaami Lamotrigiini valproaan Lisälääke: Klobatsaami (CLB) ja tsonisamidi (ZON) topiramaan Gabapen6ini (GBP) tsonisamidi Lisälääke: eslikarbatsepiini, GBP, CLB, lakosamidi, LTG, LEV, perampaneeli, pregabaliini, 6agabiini ja TPM, ZON

28 Epilepsialääkkeet on rajattu geneerisen substituution ulkopuolelle lääkkeiden biologisen samanarvoisuuden arviossa sallittu % vaihteluväli hyötyosuudessa ja imeytymisvaiheen nopeudessa äkillinen muutos -> status epilepticus-riski

29 Epilepsialääkkeiden keskushermostoon kohdistuvia haiboja Keränen, Holopainen. Duodecim, 2009.

30 Lääkkeiden haitat, esimerkkejä karbamatsepiini: maksaentsyymit : hepatiitti harvinainen kliinisesti merkityksetön nousu yleinen ( %, Pellock, 1987) verenkuvamuutokset: agranulosytoosi 1.4/10 6, aplastinen anemia 5/10 6 kliinisesti merkityksetön neutropenia ja leukopenia yleinen (10-20%)

31 Lääkkeiden haitat, esimerkkejä Valproaatti: vakavan maksareaktion riski lapsilla alle 2 v + polyfarmasia 1/500; (Dreifuss ym., 1987;1989); aikuisilla, monoterapia 1/ selittäjänä? POLG-mitokondriomutaatio Okskarpatsepiini Hyponatremia

32 Yhteisvaikutukset Tarkistus Pharmaca/Sfinx: Verenpainelääkkeet Warfariini HIV-lääkkeet E-pillerit Psyykenlääkkeet levetirasetaami, gabapentiini, pregabaliini uusista melko ongelmattomia, samoin topiramaatti pienillä annoksilla

33 Kohtauksille altistavat lääkkeet? yleensä voidaan käyttää tai suhteutetaan käyttöindikaatioon esim. antidepressiivit, ei vanhoja trisyklisiä depressiohoitoannoksilla, SSRI-lääkkeillä vaikutus suurella osalla potilaista ilm. kohtauksilta suojaava jos lääkkeen käyttösyy vahva, esim. neurolepteistä klotsapiini tarvittaessa aloitetaan/ tehostetaan epilepsialääkitystä

34 Lääkehoidon vaste 70% tulevat kohtauksettomiksi monoterapialla. 30% tarvitsevat kaksi tai useamman lääkkeen. Jos muutamalla lääkekokeilulla ei kohtauksettomuutta, mieti muita hoitoja. 16% vaikeahoitoisia epilepsioita. Yli kolmesta yhtaikaisesta lääkkeestä harvoin hyötyä. mieti muita hoitoja.

35 Vaikeahoitoinen epilepsia = krooninen epilepsia, refraktorinen epilepsia Epilepsian syy ei välttämättä kerro = kohtauksia edelleen lääkehoidosta (n. 2 lääkettä kokeiltu) huolimatta. Epilepsia määritellään vaikeahoitoiseksi, vaikka kohtauksia tulisi vain unesta tai niihin ei liittyisi tajunnanhäiriötä.

36 Status EpilepEcus (Käypä hoito)

37

38 Epilepsiakirurgia Epileptogeenisen alueen kirurginen poisto tai eristäminen kohtauslähtöalue on tarkas6 paikanne&avissa: Paras näy&ö leikkaushoidosta: Temporaalilohkoepilepsia+ mesiaalinen temporaaliskleroosi: teini- iässä alkavat tajunnanhämärtymisoireiset kohtaukset, joidenkin vuosien remissio lääkehoidolla, si&en lääkeresistenn 6lanne

39 VAGUS-HERMOSTIMULAATIO (VNS) vagus vaeltaja hermo autonomisen hermoston osa laajat hermotusyhteydet: vatsa, suolisto, keuhkot, perna, sydän, maksa, munuaiset, kurkunpää

40 VAGUS-HERMOSTIMULAATIO (VNS) ns. pallia6ivinen hoito: Kohtaukset ê, hyöty n. 50%:llla etuna lääkkeistä poikkeavat haitat: kurkunpään ärsytysoireet toimenpideriskit vähäiset generaa&orin pariston vaihto n. 5-7 vuoden välein

41 ajokyky 1. epileptiformisen kohtauksen à Henkilöajoneuvon ajokielto (ryhmä 1) à 3 kk 6 kk Raskaan kaluston kuljetuskielto ja ammattimaisen henkilöliikenteen kuljetuskielto (ryhmä 2)à 5 v. Ei koske pyörtymistä. Krapulapäivä kohtausaltisteena ei lyhennä ajokieltoa. Toistunut kohtaus tai epilepsiadiagnoosi 1. kohtauksen ja dg:tä tukevan muun tutkimusnäytön perusteella: 1 vuoden ajokielto (ryhmä 1) eli vuoden kohtaukseton aika ennen ajoluvan myöntämistä.

42 ...ajokyky Lääkepurun yhteydessä kohtaus à 3 kk lääkityksen entiselle tasolle palautuksen jälkeen. Lääkepurkuun eteneminen ei vaadi ajokieltoa. Muista ajoluvan arviossa: Muut sairaudet ja niiden vaikutus ajokykyyn. Ilmoitus Trafi:in aina jos ajokielto yli 6 kk!

43 Epilepsian hoitoketju Suomessa I taso II taso Perusterveydenhuolto oma lääkäri, erityisneuvola hoidolla kohtauksettomat potilaat Erikoissairaanhoito, keskussairaalat Diagnostiikka Ensikohtaus päivystykseen Lääkityksen aloitus ja seuranta, kuntoutustoimet, lääkityksen lopetus Vaikeahoitoiset epilepsiat kohtauksettomat potilaat, joilla raskauden suunnittelu ja seuranta

44 EPILEPSIAN HOITOKETJU SUOMESSA III taso Erikoissairaanhoito - yliopistosairaalat; video-eeg, neuroradiologia vaikea epilepsia epilepsiaan erikoistunut moniammatillinen työryhmä IV taso Epilepsiaan erikoistunut keskus - KYS ja HYKS; invasiivisen diagnostiikka (kallonsisäiset rekisteröinnit) epilepsiakirurgia vaikean epilepsia Kohtausrelapsi pitkän oireettoman vaiheen jälkeen on aihe uuteen neurologin konsultaatioon.

45 Ennusteesta Epilepsia tulkitaan parantuneeksi, kun henkilö on ohi&anut kyseisen oireyhtymän esiintymisiän tai kun on ollut ilman kohtauksia > 10 vuo&a kun on ollut ilman lääkitystä > 5 vuo&a. Yli puolessa lapsuusiällä alkaneista epilepsioista lääkitys voidaan purkaa pitkän (3-5 v) kohtaukse&oman jakson jälkeen. ILAE