EEG ja Epilepsia. Usko Huuskonen KNF-lab/OYS

Transkriptio

1 EEG ja Epilepsia Usko Huuskonen KNF-lab/OYS

2 MITÄ EEG ON Aivokuoren sähköistä toimintaa Aivoissa on 100 miljardia hermosolua Näillä yhteyttä toisiin soluihin = hermoverkko Hermoverkon lepotoimintaa tutkimme tavallisessa EEG:ssä

3 EEG REKISTERÖINTI Mitä EEG on aivokuoren postsynaptista sähköistä aktiviteettia iso ryhmä soluja toimii samanaikaisesti = synkronisesti dipolina (+ ja navat): näitä napoja mittaamme EEG:ssä sähkökenttä riippuu aktiivisten alkioiden geometriasta, suhteesta toisiinsa ja tilavuusjohteen ominaisuuksista talamus säätelee aivokuoren toimintaa (= EEG:tä) > 5 cm 2 synkronisesti toimiva alue ( neuronia) näkyy aaltona EEG:ssä

4 EEG-elektrodit

5 EEG-elektrodit Silmänliikkeet (Pg2, Pg1) Fp=orbitofrontale F=frontaali eli otsalohko T=temporaali eli ohimolohko C= sentraaline alue eli motorinen ja sensorinen aivokuori P= parietaali eli päälaenlohko O= okkipitaali eli takaraivonlohko EKG EMG

6 EEG-elektrodit

7 Alfarytmin vaimentuminen kanavat 1-4 oik:lta ja 5-8 vas:lta edestä taakse (50 µv ja 1 s) asterix: silmät auki

8 EEG-löydökset Yleishäiriö Paikallishäiriö Epileptiforminen ilmiö Purkaukset

9 Yleishäiriö

10 Paikallishäiriö

11 Epileptiforminen ilmiö

12 EEG:n etuja Antaa dynaamisen kuvan aivojen sähköisestä toiminnasta ja toiminnan muutoksista Hyvä aikaresoluutio = sekunnin tuhannesosia Epilepsiassa spesifinen, uusinta tutkimuksilla saadaan >90% diagnoosi halpa, atraumaattinen ja helposti toistettava

13 EEG-tutkimukset Rutiini EEG, EKG mukana (unideprivaatio) Digitaalinen EEG (nykyisin kaikki EEG tallennetaan digitaalisesti) Ambulatorinen EEG (kannettava pieni EEGlaitteisto, jatkuva rekiteröinti) VideoEEG, videotelemetria Erikoiselektrodit Kortikografia = elektrodit aivokuorelle kirurgisesti Lähdepaikannus fmri +EEG Unipolygrafia, univiivetesti

14 Diagnostiikka Epilepsia, epilepsiakirurgia Pseudokohtaukset Enkefaliitit (aivotulehdukset) Unihäiriöt Enkefalopatiat (aivosairaudet) Metaboliset sairaudet Aivoverenkiertohäiriöt

15 Epilepsiakohtausten luokitus

16 Epilepsia diagnoosi Kohtauskuvaus MRI (etiologia) EEG epileptiforminen toiminta paikallishäiriö

17 Epilepsia diagnoosi Idiopaattinen= itsesyntyinen usein yleistynyt epilepsia symptomaatinen= epilepsian syy selvillä usein paikallisalkuinen

18 Kohtauskuvaus Potilaan tai silminnäkijöiden tai molempien kuvaus motoriset oireet (kasvojen, raajojen tai vartalon nykinä tai jäykkyys) sensoriset oireet (näkö- tai kuulo-oireet, huimaus, pahoinvointi) autonomiset oireet (punoitus tai kalpeus, takykardia, pupillojen koon muutokset) mahdollinen tajunnan hämärtymisen aste

19 Kohtaustyyppi keskeinen merkitys diagnostiikan, etiologian ja hoidon kannalta itsestään rajoittuvat ja jatkuvat (status epilepticus) kohtaukset Paikallisalkuiset tai yleistyneet Paikallisalkuiset kohtauset: kohtauksen tyypin ja aivojen toiminnallisen anatomian yhteys; kohtauksessa aktivoituvan anatomisen aivoalueen määritys voimakkaat motoriset oireet (hypermotoriset kohtaukset, kuten riehuminen ja huutaminen) viittaavat otsalohkojen aktivoitumiseen ja visuaaliset oireet (esim. tähtien tai värillisten pallojen näkeminen) vastaavasti takaraivolohkojen aktivoitumiseen kohtauksen yhteydessä

20 oireyhtymädiagnoosi epilepsiaan liittyvät oireet esiintyvät samankaltaisina eri potilailla etiologiasta riippumatta Keskeisimmät tekijät: kohtaustyyppi, oireiden alkamisikä, EEG-löydös ja sukuanamneesi oireyhtymätasoinen diagnoosi ei ole aina mahdollinen

21 Epilepsian etiologia Tärkein etiologinen tutkimus on aivojen kuvantamistutkimus (magneettikuvaus), joka voi osoittaa neuropatologisen syyn symptomaattiselle paikallisalkuiselle epilepsialle (esim. aivovamma, -tulehdus tai -kasvain) Etiologia voi olla geneettinen sairaus, johon epileptiset kohtaukset liittyvät vain yhtenä oireena kuten etenevä myoklonusepilepsia (PME)

22 EPILEPSIA JA EEG TERMINOLOGIAA Epileptiforminen (aik irritaatio) on epilepsiaan korreloivaa toimintaa Purkaus = epilepsiaan korreloivaa toimintaa Purske = ei epilepsiaan korreloivaa toimintaa Piikki, piikkihidasaalto, monipiikki, teräväaalto... = epilepsiaan korreloivaa toimintaa Tietyn aaltomuodon omaavat piikit, terävät aallot ja piikkihidasaallot korreloivat epilepsiaan On myös tietyn aaltomuodon omaavia piikkejä, jotka ovat benignejä eli normaaleja ilmiöitä

23 EEG-ilmiöitä epilepsioissa Iktaaliset ilmiöt (purkaukset) Inter- ja postiktaaliset ilmiöt (piikit, piikkihidasaallot.) Postiktaalinen vaimentuminen/hidastuminen Molemmat voivat olla fokaalisia tai yleistyneitä

24 EEG-ilmiöitä epilepsioissa

25 Periodiset ilmiöt (PLED)

26 EEG:n spesifisyys Yksi rekisteröinti =poikkevuus Normaali väestö <1% Oireettomat poissaolokoh. sukulaiset 35% Partiaalinen epilepsia 30-50% Poissaolokohtaukset 90% Toonisklooniset kohtaukset 60% Uni ja unen puute lisäävät EEG:n herkkyyttä

27 Sekundaarisesti yleistyvä purkaus

28 Purkaus

29 Primaaristi yleistyvä epilepsia synonyymi talamokortikaalinen epilepsia (epileptiformiset aallot generoituvat talamuksessa samoissa rakenteissa kuin unisukkulat) tyypillisin 3 Hz:n piikkihidasaaltopurkaukset Aivojen välittäjäaine tasoilla merkitystä purkaukset eivät johda solutuhoon purkaukset stabiilieja = purkauksen aikana ei isoja muutoksia eikä purkauksen jälkeen ole postiktaalista hidastumaa eikä vaimentumaa Lapsilla ja nuorilla Geneettinen yhteys osoitettu (mm nuoruusiän myoklonus epilepsia)

30 Poissaoloepilepsia (petit mal) 3 Hz:n yleistynyt bilateralissynkroninen piikkihidasaaltopurkaus (vähäinen tajunnan tasonlasku)

31 Yleistyneitä monipiikkejä; tavallinen löydös myoklonus (lihasnykäys) epilepsiassa

32 Paikallisalkuinen epilepsia kohtaukset alkavat yleensä rajalliselta alueelta (primaaripesäke) epileptinen purkaus leviää vaihtelevalla nopeudella muihin osiin aivoja aiheuttaen epilepsiakohtauksen oireet purkaus alkaa usein muutamalla suuriamplitudisella hitaalla epileptiformisella aallolla, joita seuraa nopea purkaus, joka leviää paikallisesti laajemmalle ja hidastuu ja jonka amplitudi suurenee

33 Paikallisalkuinen epilepsia Purkaus saattaa esiintyä suhteellisen rajallisella alueella sekunteja, joskus jopa kymmeniä sekunteja voi levitä yhteysratoja pitkin myös muualle aivoihin joko saman aivopuoliskon alueella tai corpus callosumin kautta vastakkaiseen hemisfääriin Joskus leviäminen kauas primaaripesäkkeestä tapahtuu hyvin nopeasti.

34 Paikallisalkuinen epilepsia Purkauksellisen toiminnan suhde epilepsian kliinisiin oireisiin on vaihteleva Joskus purkaus alkaa kliinisesti»hiljaiselta» alueelta, joka ei aiheuta kohtausoireita Ensimmäinen oire voi olla myös kohtaustuntemus eli aura, ja se saattaa olla ainoa potilaan muistama kohtauksen osa Varsinaiset kliiniset kohtausoireet= aktiivisia (levottomuus, automatismit tai kouristukset) tai passiivisia (pysähtyminen, desorientaatio tai muistin ja tajunnan häiriö) EEG-videotelemetriassa EEG-purkauksen etenemistä ja leviämistä voidaan verrata kliinisiin kohtausoireisiin.

35 Paikallisalkuinen epilepsia % (Gastaut ym. 1975, Keränen 1988) epilepsioista. Noin 20 % epilepsioista on lääkehoidolle resistenttejä. taustalla paikallinen hermosolujen vaurio: aivokudoksen vaurio (iskemia, trauma, dysplasia, tuumori..) latentti periodi kliininen epilepsia epätasapaino: paikallinen vaurioalueen ekskitaatio - terveen kudoksen inhibitio huom! Paikallinen epileptiforminen toiminta voi jopa ilman kohtauksia johtaa solukuolemaan ja glioosiin kohtauksissa yleensä muuttuva purkaus: yleensä nopeasta hitaaseen ja postiktaalinen hidastuma ja vaimentuma

36 Ohimolohkokohtaukset = temporaalilohkoepilepsia Aura= ennakko oire Deja vu Toimintojen pysähtyminen Suun ja nielemislihasten automatismit Toistuvat käden automatismit Pälyily Vartalon liikkeet Kesto 1-2 minuuttia, kohtauksenjälkeinen muistihäiriö pidempi hippocampus skleroosi EEG:ssä joko tois- tai molemmin puolin epileptiformista toimintaa temporaalilohkon alueella, usein myös paikallinen hidasaaltotoiminta

37 Temporaalisia piikejä 37

38 Frontotemporaalinen piikkihidasaalto 38

39 Paikallinen purkaus temporaalisesti HV:N aikana 39

40 PSYCHOMOTOR EPILEPSY on yksi nimitys temporaalilohkoepilepsialle INTERICTAL EEG 40

41 Focal temporal ictal EEG 41

42 Focal temporal ictal EEG (cont) 42

43 Potilaalla kompleksipartiaalisia kohtauksia TIRDA(temporal intermittent rhythmic delta activity) hereillä 43

44 Potilaalla kompleksipartiaalisia kohtauksia Potilas unessa 44

45 Otsalohkokohtaukset Tiheät kohtaukset, useita samana päivänä Usein yöllä Kohtaukset lyhyitä, usein alle 60 s Nopea alku ja loppu, toipuminen nopeaa Monimuotoiset motoriset automatismit Seksuaaliset automatismit Monimutkaiset ääntelyt Epäspesifiset aurat (ennakko-oireet) Hysteeristä käyttäytymistä muistuttavat kohtaukset

46 Frontaalisia piikkejä 46

47 Fronttaalisia monipiikkejä 47

48 Fronttaalisia piikkejä/teräviäaaltoja 48

49 Takaraivolohkokohtaukset Visuaaliset ilmiöt (okkipitaalilohko) valot, värit, pisteet, näön hämärtyminen tai menetys Okulomotoriset (silmien liikkeet) manifestaatiot, silmien räpytys Kohtauksenaikainen ja -jälkeinen päänsärky yleistä 2/3 potilaista epänormaali MRI Tuumorit, traumat, malformaatiot, kortikaalinen dysplasia, iskemia, mitokondriotaudit

50 Okkipitaalisia piikkejä 50

51 Lasten hyvänlaatuinen paikallinen epilepsia benign occipital spikes (Kuva: Doose 2003) 51

52 Sekundaarisesti yleistyvä kohtaus ei oireita

53 Sekundaarisesti yl.kohtaus (jatkuu) oikean käden nykinä + ah, ah

54 Sekundaarisesti yl.kohtaus (jatkuu) tooninen vaihe

55 Sekundaarisesti yl. kohtaus (jatkuu) yl. piikkihidasaaltopurkaus

56 Status epilepticus (SE) Jatkuva paikallinen tai yleistynyt aivojen sähköinen purkaustoiminta Oireet vaihtelevat kuten epilepsiassa muutenkin Kouristukset ja muut motoriset oireet Osalla ei näkyviä oireita (= nonkonvulsiivinen st epileptikus) vaikka EEG:ssä näkyy purkaus joko yleistyneenä tai paikallisesti Hoitamattomana hengen vaarallinen

57 SE Lääkehoitoon vastaamattoman status epilepticuksen arvioinnissa ja hoidossa on hyötyä EEG-tutkimuksesta. Pitkittyneen epileptisen kohtauksen etiologia on selvitettävä. Kolmannen vaiheen tehokas hoito on riittävän syvä anestesia EEGmonitorointia hyödyntäen teho-osastolla eli anestesia riittävän syvä kun esille purskevaimentuma EEG

58 SE Epileptinen kohtaus on poikkeavan purkauksellisen aivosähkötoiminnan seurauksena ilmenevä ohimenevä aivotoiminnan häiriö Epilepsia on taipumus saada toistuvasti epileptisiä kohtauksia ilman erityisiä altistavia tekijöitä. Status epilepticus on tila, jossa epileptinen kohtaus kestää yli 30 minuuttia tai kohtaukset toistuvat niin tiheästi, että potilas ei toivu niiden välillä. Yli viisi minuuttia kestänyttä pitkittynyttä epileptistä kohtausta pidetään uhkaavana status epilepticuksena.

59 St epileptikuksen esiintyvyys Ensihoito: kouristuskohtauksia Suomessa n. 4/1000 vuodessa Sairaalahoitoon statuksen takia n. 0.2 / ja se on suurimmillaan lapsuusiässä ja ikääntyneillä %:lla aiemmin diagnosoitu epilepsia

60 Ennuste; st epileptikus Valtaosa epileptisistä kohtauksista lyhyitä (1 4 minuuttia) yli 5 minuutin kestoa riski status epilepticuksen kehittymiseen kasvaa > 30 min = kuolleisuus lisääntyy Kuolleisuus statukseen liittyvä %

61 Ennuste Status epilepticuksesta toipuneilla on todettu jälkioireita (neurologisia löydöksiä, kognitiivisia häiriöitä, aivoatrofiaa ja epilepsiaa)

62 Tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevä status epilepticus tavallisin n. 70 % Tajuttomuuteen liittyvät motoriset oireet ovat aluksi selkeitä toonisia, kloonisia tai toonis-kloonisia kouristeluja, ja niihin liittyvät yleistyvät epileptiformiset purkaukset EEG:ssä.

63 Tonic-clonic seizures

64 Nonconvulsiivinen status epilepticus=ncse Alkaa usein sarjana erillisiä kohtauksia. Potilas reagoi huonommin ympäristöön kohtausten välillä Reagoimattomuus ja osittainen reagointi vuorottelevat. EEG:n purkaustoiminta korreloi kliinisen tilan vaihteluihin. Diagnostiikka ja erottaminen poissaolokohtauksin ilmenevästä statuksesta EEG:n Ei uhkaa vitaalitoimintoja niin nopeasti kuin kouristuksin ilmenevä status epilepticus, mutta hoitamattomana ennuste on huono

65 Nonkonvulsiivinen SE EEG:ssä jatkuvasti teräviä aaltoja oikealla hemisfäärillä Rekisteröity osastolla. Unelias, vastaa puhutteluun, aukaisee silmät.

66 Partiaalinen status

67 Paikallinen (partiaalinen) status

68 Partiaalinen yleistyvä SE

69 Partiaalinen yleistyvä SE

70 Partiaalinen yleistyvä SE

71 Partiaalinen yleistyvä SE

72 EEG-tutkimus Päivystys-EEG:tä tarvitaan status epilepticuksen diagnoosin ja tyypin sekä hoidon tehon varmistamiseksi Osaa status epilepticus -tiloista ei ole mahdollista diagnosoida pelkkien kliinisten oireiden perusteella. Teho-osastolla tajunnan epäselvän vaihtelun takia hoidettavista potilaista jopa %:lla on todettu diagnosoimaton status epilepticus

73 EEG-tutkimus EEG-tutkimus voidaan suorittaa joko täydellisenä tai suppeana (2 8 kanavaa) seurantatutkimuksena Status epilepticuksen diagnostiikassa olisi suositeltavaa tehdä täydellinen tutkimus Hoitovasteen ja anestesian syvyyden seurannassa suppea EEG-tutkimuksella voidaan selvittää onko kyseessä status epilepticus (pienellä osalla potilaista kouristelu psykogeenista) tehoaako hoito status epilepticuksen tyyppi

74 PURSKEVAIMENTUMA