Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon tunnista epilepsiaoireyhtymä

Transkriptio

1 Katsaus KAI ERIKSSON, JUKKA PELTOLA JA REETTA KÄLVIÄINEN Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon tunnista epilepsiaoireyhtymä Epilepsia on etiologialtaan, alkamisiältään, ilmiasultaan ja ennusteeltaan erittäin monimuotoinen neurologinen oirekokonaisuus, jonka mahdollisimman tarkka diagnoosi on hyvän hoidon perusta. Epilepsiadiagnoosi perustuu ensisijaisesti kuvaukseen kohtausoireista sekä sitä täydentäviin EEG- ja magneettitutkimuksiin. Hoito on useimmissa tapauksissa oireenmukaista. Kolmasosalla potilaista epilepsia osoittautuu vaikeahoitoiseksi. Uudessa kansainvälisessä epilepsiakohtausten, epilepsian ja epilepsiaoireyhtymien diagnostiikka- ja luokittelusuosituksessa käytetään standardoituja käsitteitä. Epilepsiaoireyhtymillä on kohtausdiagnoosin sijasta entistä keskeisempi merkitys tarvittavien lisätutkimusten, hoidon ja ennusteen arvioinnissa, vaikka kaikilla epilepsiapotilailla ei olekaan tunnistettavissa olevaa oireyhtymää. Hoidossa tulisi huomioida kohtausten lisäksi muutkin mahdolliset toimintakykyä rajoittavat oireet. Tulevaisuudessa epilepsiaoireyhtymät tunnistetaan yhä useammin ja yksittäisten oireyhtymien geneettinen tausta ja kliininen oirekuva tarkentuvat. Mahdollisimman tarkka diagnoosi on hyvän hoidon perusta. Epilepsiadiagnoosi perustuu pääasiallisesti anamnestisiin tietoihin potilaan ja hänen sukunsa aiemmista sairauksista, kohtausoireiden kuvaukseen sekä EEG- ja magneettitutkimuksiin. Epilepsia on etiologialtaan, ilmiasultaan ja ennusteeltaan erittäin monimuotoinen neurologinen oirekokonaisuus. Sen hoito on useimmissa tapauksissa vain oireenmukaista, ja noin kolmasosalla potilaista esiintyy asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta arkielämää haittaavia, toimintakykyyn vaikuttavia oireita (Hiltunen ja Kälviäinen 2002). Lisäksi lääkehoito voi aiheuttaa merkittäviä haittavaikutuksia (Keränen ym. 1997), ja väärä lääke saattaa lisätä EEG-muutoksia ja kohtauksia sekä aiheuttaa uusia neurologisia oireita (Perucca ym. 1998, Genton ym. 2000, Liukkonen ym. 2000). Duodecim 2005;121: Epilepsiakäsitteiden hierarkiassa kohtaus ilmentää perustasoa ja -tapahtumaa, jonka toistuminen ilman selvää ulkoista laukaisevaa tekijää (esim. kuume) on edellytys epilepsiadiagnoosille (Gastaut 1973). Epileptinen kohtaus tarkoittaa nykyisen määritelmän (Engel 2001) mukaan tapahtumaa, joka on ilmentymä hermosolujen liiallisesta tai hypersynkronoituneesta, yleensä itsestään rajoittuvasta poikkeavasta toiminnasta ja jonka uskotaan edustavan tiettyä patofysiologista mekanismia paikallisemmalla tai laajemmalla anatomisella aivoalueella. Peruskäsitteistä (Engel 2001, Panayiotopoulos 2002) paikallisalkuisella (fokaalinen, partialinen) tarkoitetaan kohtausta tai EEG-muutosta, joka sopii toisen aivopuoliskon tietyn anatomisen alueen aktivoitumisen aiheuttamaksi. Yleistyneen (molemminpuolinen) kohtauksen kliiniset piirteet ja EEG-löydöt puolestaan ilmentävät 505

2 molempien aivopuoliskojen yhtäaikaista aktivoitumista. Termi idiopaattinen viittaa niihin epilepsioihin ja oireyhtymiin, jotka syntyvät itsestään (sui generis) ilman ulkopuolista syytä. Osa näistä on geneettisiä, vaikka niihin liittyvä geenivirhe on vain harvoin tarkasti määritettävissä ja voi toisaalta vaihdella samaa oireyhtymää sairastavilla. Termi symptomaattinen viittaa kohtausoireiden elimelliseen etiologiaan, joka liittyy aivojen rakennemuutokseen synnynnäiseen (esim. kortikaalinen dysplasia) tai hankinnaiseen (esim. posttraumaattinen). Uusi diagnostinen luokittelu Kansainvälinen epilepsialiitto (International League Against Epilepsy, ILAE) on alan ammattihenkilöiden ja kansallisten epilepsiaseurojen kattojärjestö. Sen luokittelu- ja terminologiatyöryhmä on laatinut ehdotuksen uudeksi diagnostiseksi apuvälineeksi epilepsiakohtausten ja epilepsian luokitteluun (Engel 2001, Siinä selvennetään nykyiset peruskäsitteet ja ryhmitellään epilepsian diagnostiikka viiteen tasoon (taulukko 1). Perusajatuksena on että kohtaus-, epilepsiaja oireyhtymätyypit kuvataan standardoiduilla termeillä ottaen huomioon ne rajoitukset jotka liittyvät näin monimuotoisen ilmiön luokitteluun. Rajoituksia aiheuttavat mm. seuraavat seikat: kaikille potilaille ei voida antaa oireyhtymädiagnoosia, uuden tiedon myötä kohtaus- ja oireyhtymätyyppien kuva saattaa muuttua, täydellinen kuvaus kohtauksesta ei aina ole saatavilla, ja eri käyttötarkoitukset vaativat erilaisia luokitteluja (esim. epidemiologiset tutkimukset, hoitotutkimukset, leikkaushoitoon soveltuvien potilaiden arviointi, perustutkimus, geneettisten oireyhtymien kuvaaminen). Kohtauksista oireyhtymiin ja oireyhtymistä sairauksiin Uuden suosituksen mukaisesti diagnostiikan (taulukko 1) ensimmäinen taso koostuu kohtauksenaikaisten tapahtumien sanallisesta kuvauksesta eli potilaan tai silminnäkijöiden tai molempien kuvauksesta, joka kohdistuu motorisiin TAULUKKO 1. Epilepsian diagnostiikan vaiheet ( Taso 1. Yksityiskohtainen kuvaus kohtauksenaikaisista oireista Taso 2. Kohtaustyypin tai -tyyppien määritys kohtauskuvauksen perusteella Apuna lista kohtaustyypeistä, paikallisalkuisissa kohtauksissa kohtausoireen mukainen paikannus; refleksikohtauksissa laukaiseva ärsyke tulisi määrittää mahdollisimman tarkasti Taso 3. Epilepsiaoireyhtymän diagnosointi Apuna lista yleisesti hyväksytyistä ja kehittymässä olevista epilepsiaoireyhtymistä Oireyhtymätasoinen diagnoosi ei ole aina mahdollinen Taso 4. Etiologian selvittäminen Geneettiset syyt, symptomaattisten paikallisalkuisten epilepsioiden neuropatologia Apuna lista sairauksista, joihin usein liittyy epileptisiä kohtauksia Taso 5. Toimintakyvyn kartoitus Epilepsian aiheuttama tai siihen liittyvä toimintakyvyn muutos Käytetään vain tarvittaessa, apuna esim. WHO:n luokittelu (ICIDH-2) (esim. kasvojen, raajojen tai vartalon nykinä tai jäykkyys), sensorisiin (näkö- tai kuulo-oireet, huimaus, pahoinvointi) ja autonomisiin (punoitus tai kalpeus, takykardia, pupillojen koon muutokset) oireisiin ja mahdollisen tajunnan hämärtymisen asteeseen kohtauksen aikana. Tämä kohtauskuvaus ei vielä kerro kohtauksen etiologiasta eikä syntymekanismista. Tasolla 2 määritetään kohtausoireen kuvauksen perusteella kohtaustyyppi tai -tyypit. Näillä on diagnostiikan, etiologian ja hoidon kannalta keskeinen merkitys. Kohtaustyypit on jaoteltu itsestään rajoittuviin ja jatkuviin (status epilepticus) kohtauksiin ja nämä edelleen paikallisalkuisiin ja yleistyneisiin. Paikallisalkuisten kohtausten jaottelu perustuu kohtauksen tyypin ja aivojen toiminnallisen anatomian yhteyteen. Kohtauksessa aktivoituvan anatomisen aivoalueen määritys silloin kun se on mahdollista kuuluu diagnostiikan tähän vaiheeseen. Näin ollen voimakkaat motoriset oireet (mm. hyper- 506 K. Eriksson ym.

3 motoriset kohtaukset, kuten riehuminen ja huutaminen) viittaavat otsalohkojen aktivoitumiseen ja visuaaliset oireet (esim. tähtien tai värillisten pallojen näkeminen) vastaavasti takaraivolohkojen aktivoitumiseen kohtauksen yhteydessä. Tasolla 3 oireyhtymädiagnoosi perustuu kuvattujen ( oireyhtymien tunnistamiseen. Osa näistä oireyhtymistä on vielä tarkentumassa ja toisista käydään edelleen keskustelua. Yhteistä oireyhtymille on, että niissä epilepsiaan liittyvät oireet esiintyvät samankaltaisina eri potilailla etiologiasta riippumatta. Keskeisimpiä tekijöitä oireyhtymän määrittämisessä ovat kohtaustyyppi, oireiden alkamisikä, EEG-löydös ja mm. sukuanamneesi (taulukko 2). Kaikissa tapauksissa oireyhtymätasoinen diagnoosi ei ole kuitenkaan mahdollinen. Väestöpohjaisissa tutkimuksissa (Manford ym. 1992, Eriksson ja Koivikko 1997) noin kaksi kolmasosaa kaikista epilepsiadiagnooseista onkin sijoittunut epäspesifisiin luokkiin, kuten paikallisalkuinen symptomaattinen epilepsia tai idiopaattinen, yleistynyt epilepsia ilman tarkempaa oireyhtymädiagnoosia (esim. lapsuusiän poissaoloepilepsia tai nuoruusiän myoklonusepilepsia). Tasolla 4 määritetään epilepsian etiologia, jos se on mahdollista. Tärkein etiologinen tutkimus on aivojen kuvantamistutkimus (magneettikuvaus, joskus myös tietokonekerroskuvaus), joka voi osoittaa neuropatologisen syyn symptomaattiselle paikallisalkuiselle epilepsialle (esim. aivovamma, -tulehdus tai -kasvain). Etiologia voi olla myös sellainen geneettinen sairaus, johon epileptiset kohtaukset liittyvät vain yhtenä oireena, esimerkkeinä Unverricht Lundborgin tauti (EPM1-geenin virheen aiheuttama etenevä myoklonusepilepsia, PME) ja neuronaaliset seroidilipofuskinoosit. Tasolla 5, jota käytetään vain tarvittaessa, määritetään potilaan toimintakyky ja sen mahdolliset puutteet sekä epilepsian aiheuttamat tai siihen liittyvät haitat päivittäisissä toiminnoissa. Tässä voidaan käyttää apuna esimerkiksi WHO:n kansainvälistä toimintakykyluokitusta (International Classification of Functioning and Disability, ICIDH-2, Kansainvälisen epilepsialiiton luokittelu- ja TAULUKKO 2. Epilepsiadiagnoosin tekeminen ja oireyhtymän tunnistaminen. Tärkeimmät kliiniset löydökset Kohtaustyyppi, kohtausten esiintymistaajuus Alkamisikä, kohtaustyypin muuttuminen iän myötä Periytymistapa Fyysiset ja kognitiiviset oireet ja löydökset Vaste lääkitykseen Tärkeimmät tutkimuslöydökset EEG, video-eeg Kuvantamistutkimukset: magneetti- ja tietokonekerroskuvaus Laboratoriotutkimukset Geneettiset ja molekyyligeneettiset tutkimukset terminologiatyöryhmän ehdotuksessa erotetaan toisistaan käsitteellisellä tasolla epilepsiaoireyhtymät (epilepsy syndrome: esim. kaikki erilaiset etenevät myoklonusepilepsiat) ja epilepsiasairaudet (esim. Unverricht Lundborgin tauti). Oireyhtymissä oireet esiintyvät samanlaisina eri potilailla etiologiasta riippumatta (esim. Westin oireyhtymä eli infantiilispasmit), kun taas epilepsiasairaus edustaa yläkäsitteenä neurologista sairautta (esim. tuberoosiskleroosi), jossa kohtausoireet ovat vain osa oireistoa. Mihin epilepsiaoireyhtymän käsitettä tarvitaan? Tunnettujen epilepsiaoireyhtymien merkitys korostuu hoidon valinnassa ja ennusteen arvioinnissa. Diagnostiikassa tunnistetaan myös uudentyyppisiä oireyhtymiä, kuten GEFS+ (generalized epilepsy with febrile seizures plus) (Scheffer ja Berkovic 1997). Se on autosomissa vallitsevasti periytyvä epilepsiaoireyhtymä, jossa kohtaustyyppeinä ovat yli kuuden vuoden iässä esiintyvät kuumekouristukset ja kuumeettomat kohtaukset (kouristuskohtaukset, poissaolokohtaukset, myokloniset kohtaukset, atoniset kohtaukset) erilaisina yhdistelminä. Tämä oireyhtymä on liitetty molekyyligeneettisissä tutkimuksissa hermosolujen jänniteriippuvaisten natriumkanavien alfa- ja beeta-alayksiköiden geenimutaatioihin, joita on toistaiseksi kuvattu ainakin kromosomeissa 19q13 (SCN1B)(Wallace ym. 1998) ja 2q24 (SCN1A, SCN2A) (Escayg ym. 2000). Lisäksi samaan kliiniseen fenotyyppiin on yh- Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon tunnista epilepsiaoireyhtymä 507

4 distetty inhibitoristen GABAergisten neuroneiden gamma-2-reseptorin alayksikön mutaatio kromosomissa 5q31 (GABRG2) (Guerrini ym. 2003). Kaikki epilepsiat eivät luonnollisesti täytä selväpiirteisen oireyhtymän tunnusmerkkejä. Oireyhtymätasoisen diagnoosin merkitys on kuitenkin huomattava suunniteltaessa yksittäisten potilaiden tarvitsemia lisätutkimuksia ja hoitoa sekä arvioitaessa epilepsian ennustetta. Oireyhtymän käsitettä voidaan hyödyntää myös epilepsian perusmekanismien tutkimuksessa, ja sen käyttöä epilepsialääkkeiden kliinisissä tutkimuksissa on ehdotettu (Trevathan 2000) (taulukko 3). Seuraavassa esitetään esimerkkejä epilepsiaoireyhtymädiagnoosin vaikutuksesta hoitoon ja ennusteeseen. Lennox Gastaut n oireyhtymän vaikeahoitoisuus ja neurologisen kehityksen hidastuminen Lennox Gastaut n syndrooma (LGS) on etiologialtaan heterogeeninen, usein symptomaattinen (keskosuus, tuberoosiskleroosi, kortikaaliset dysplasiat, degeneratiiviset ja metaboliset keskushermostosairaudet) ja monissa tapauksissa vaikeahoitoinen epilepsiaoireyhtymä. Sen oireet alkavat 2 8 vuoden iässä, ja pojat sairastuvat siihen useammin kuin tytöt. Alkuvaihetta hallitsevat usein loukkaantumisiin johtavat yhtäkkiset kaatumiset (»drop attacks»). Oireyhtymään kuuluvat myös konvulsiiviset ja non-konvulsiiviset (pitkittyneet sekavuus- tai hämärätilat) status epilepticukset (Roger ym. 1989). Kouluiässä yliaktiivisuus ja aggressiivisuus voivat kohtausten lisäksi olla suuri ongelma. Kohtauksia esiintyy usein päivittäin, ja niihin voi liittyä kognitiivisten taitojen etenevä heikkeneminen, kehitysvammaisuus, persoonallisuushäiriöt ja psyykkiset ongelmat (Roger ym. 1989). Diagnoosi perustuu kliiniseen oirekuvaan (kohtaustyypit, muut neurologiset oireet) ja EEG:ssä esiintyviin hitaisiin (1,5 2,5 Hz), epäsäännöllisiin piikki-hidasaaltokomplekseihin. Kohtaustenväliset EEG-purkaukset ovat usein yleistyneitä ja symmetrisiä, ja toonisiin kohtauksiin liittyy nopeita (10 13 Hz) rytmisiä purkauksia. Kohtausten loppuminen ja kognitiivisten taitojen säilyminen on harvinaista, ja usein jo opitutkin taidot heikkenevät iän myötä (Oguni ym. 1996). Vaste lääkehoitoon on vaihteleva. Valproaatti voi auttaa useisiin kohtaustyyppeihin mutta menettää usein nopeasti tehonsa. Uudemmista epilepsialääkkeistä lamotrigiini, felbamaatti ja topiramaatti tehoavat osalla potilaista etenkin vaikeimpiin kohtaustyyppeihin. Myös nitratsepaamista ja vigabatriinista on hyötyä osalle potilaista, ja kuuriluonteista kortisonilääkitystä on käytetty kohtausten pahentuessa (Roger ym. 2002). Jos»drop attackit» muodostuvat suurimmaksi ongelmaksi, voi aivokurkiaisen halkaisu eli kallosotomia auttaa, mutta se vaikuttaa vain harvoin muihin kohtaustyyppeihin (Gates ym. 1993). Epilepsiaoireyhtymän diagnosointi auttaa hoidon valinnassa (lääkkeet, leikkaus) ja ennusteen arvioinnissa (neurologisen kehityksen hidastumisen riski) ja korostaa näin muidenkin kuin pelkkien kohtausoireiden hoitoon liittyvien tavoitteiden kuten neurologisen ja kognitiivisen kehityksen tukemisen tärkeyttä. Lapsuusiän hyvänlaatuinen epilepsia, jossa esiintyy sentrotemporaalisia piikkejä Lapsuusiän hyvänlaatuinen idiopaattinen epilepsia, jossa esiintyy sentrotemporaalisia piikkejä EEG:ssä (ns. rolandinen epilepsia) kuvattiin 1950-luvulla (Gastaut 1952, Nayrac ja Beaussart 1958), ja useimpien potilaiden hyvä ennuste on varmistunut seurantatutkimuksissa (Beaussart ja Faou 1978, Loiseau ym. 1988). Sen diagnostiset kriteerit on esitelty taulukossa 4. Yli puolella potilaista kohtauksia esiintyy vain unessa, ja joskus kohtaukset yleistyvät tajuttomuus-kouristuskohtauksiksi. Tähän oireyhtymätyyppiin kuuluu noin 5 8 % kaikista lapsuusiän epilepsioista (Eriksson ja Koivikko 1997). Diagnoosi perustuu oireiden alkamisikään, tyypilliseen EEG-löydökseen ja kliiniseen kohtauskuvaan. Ennuste on hyvä, eikä lääkehoitoa tarvita, jos kohtauksia esiintyy vain hyvin harvoin (Loiseau ja Duche 1989). Lääkehoidon kestoksi on ehdotettu yhtä vuotta (Braathen ym. 508 K. Eriksson ym.

5 TAULUKKO 3. Mihin epilepsiaoireyhtymän käsitettä tarvitaan? Potilastyössä Etiologisten vaihtoehtojen arviointi ja tutkimusten suunnittelu Kohtauksia provosoivien tekijöiden arviointi Hoidon suunnittelu Epilepsiakirurgian tarpeen arviointi Epilepsian ennusteen arviointi Potilaan ja vanhempien neuvonta ja ohjaus Tutkimustyössä Epilepsian perusmekanismien selvittäminen Epilepsian kognitiivisten vaikutusten tutkiminen Epilepsialääkkeiden tehon ja haittavaikutusten tutkiminen Molekyyligeneettisten tutkimusten viitekehys TAULUKKO 4. Rolandisen epilepsian diagnostiset kriteerit (Loiseau ja Duche 1989). Kohtaukset alkavat 2 13 vuoden (usein 5 10 v) iässä Neurologinen kehitys on normaalia ennen kohtausten alkua Kohtaukset toispuolisia kasvojen, suun alueen, kielen tai kurkunpään motorisia, sensorisia tai autonomisia oireita EEG:ssä piikkifokus sentrotemporaalisella alueella Kohtaukset loppuvat nuoruusiässä (16 vuoden ikään mennessä). 1996). Valproaatti, karbamatsepiini ja okskarbatsepiini ovat ensisijaislääkkeitä. Aivojen magneettikuvausta ei aina ole pidetty välttämätöntä, jos lapsella ei esiinny muita neurologisia oireita. Toisaalta rolandiseen epilepsiaan sopivien oireiden taustalta on löytynyt joskus esimerkiksi kortikaalinen dysplasia tai aivokasvain (Sheth ym. 1997). Tämän oireyhtymän diagnoosi mahdollistaa hoidon yksilöllisen suunnittelun (lääkitys vai ei, oikea lääke, lääkehoidon kesto) ja antaa varsin luotettavan ennusteen oireiden oletetusta kestosta. Tällä puolestaan voi olla merkitystä esimerkiksi nuoren potilaan ammatinvalinnan kannalta. Balttilainen etenevä myoklonusepilepsia Etenevät myoklonusepilepsiat ovat joukko neurologisia sairauksia, joiden etiologia vaihtelee mitokondriosairauksista yhden geenin mutaatioon liittyviin oirekokonaisuuksiin, joissa hallitsevina oireina ovat myokloniat, epileptiset kohtaukset ja iän myötä lisääntyvät motoriset ja kognitiiviset häiriöt (Roger ym. 2002). Suomalaiseen tautiperintöön kuuluvaan, autosomissa peittyvästi periytyvään EPM1-geenimutaatioon (21q22.3) (Lehesjoki 2003) liittyvän balttilaisen etenevän myoklonusepilepsian eli Unverricht Lundborgin taudin neurologisia oireita ovat yhden raajan tai vartalon osan epäsymmetriset lihasnykäykset tai voimakkaat koko vartalon myokloniat (joita ulkoiset ärsykkeet ja liikkuminen provosoivat) sekä toonis-klooniset tai klooniset kouristuskohtaukset. Yleisimmät iän myötä lisääntyvät oireet ovat ataksia, tasapainohäiriöt, lisääntyvien myoklonioiden aiheuttama motoristen toimintojen heikkeneminen sekä puhe- ja nielemisvaikeudet. Oireyhtymän diagnoosi perustuu kliinisen oirekuvaan ohella oireiden alkamisikään (6 18 v), sukuanamneesiin ja tutkimuslöydöksiin (fotosensitiivisyys ja suuriamplitudiset yleistyneet piikkihidasaaaltopurkaukset ja taustahäiriö EEG:ssä, suuriamplitudiset herätevasteet ja magneettikuvauksessa todettava pikkuaivojen atrofia osalla potilaista). Diagnoosi voidaan varmistaa molekyyligeneettisesti. Kliininen oirekuva vaihtelee ajan mittaan (myoklonisten oireiden pahenemisja lievittymisvaiheita) ja eri potilailla samasta geenimutaatiosta huolimatta, joten sairauden etenemisen ennustaminen on vaikeaa. Oireyhtymän diagnosoinnilla on keskeinen merkitys lääkehoidon valinnan kannalta, koska väärä lääke voi pahentaa PME-potilaan oireita. Toonis-kloonisten kohtausten ja myoklonioiden hoidossa valproaatti on ensisijainen lääke. Lamotrigiini, levetirasetaami ja topiramaatti valproaatin lisälääkkeenä ovat tehokkaita tooniskloonisten ja myoklonisten kohtausten hoidossa ja pirasetaami, klonatsepaami ja klobatsaami myoklonioissa. Fenytoiini, karbamatsepiini, okskarbatsepiini, gabapentiini, vigabatriini ja tiagabiini joko ovat tehottomia tai voivat lisätä kohtauksia. Fenytoiinin pitkäaikaisen käytön on kuvattu pahentavan pikkuaivo-oireita (Eldridge ym. 1983) PME-diagnoosin vaikutus hoidon suunnitteluun ja ennusteen arviointiin on merkittävä ja mahdollistaa mm. perinnöllisyysneuvonnan. Hoidon ei pitäisi sairauden etenevän luonteen vuoksi rajoittua vain epilepsian ja motoristen Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon tunnista epilepsiaoireyhtymä 509

6 oireiden hoitoon, vaan sen tulisi olla kokonaisvaltaista neurologisen ja kognitiivisen toimintakyvyn ylläpitoon tähtäävää, yksilöllistä ja moniammatillista kuntoutusta. Nuoruusiän myoklonusepilepsia -diagnoosin merkitys hoidon valinnan ja ennusteen kannalta Nuoruusiän myoklonusepilepsian (NME) kohtaustyyppejä ovat myokloniset lihasnykäykset, tajuttomuus-kouristuskohtaukset ja poissaolokohtaukset. Poissaolokohtauksia esiintyy noin 30 %:lla NME-potilaista. Ne alkavat 5 16 vuoden iässä. Myoklonisia nykäyksiä esiintyy kaikilla NME-potilailla. Ne ilmaantuvat keskimäärin 1 9 vuoden kuluttua poissaolokohtausten alkamisen jälkeen. Tajuttomuus-kouristuskohtaukset ilmaantuvat yleensä muutamia kuukausia myoklonisten nykäysten alkamisen jälkeen. Niitä esiintyy 90 %:lla NME-potilaista (Eriksson ym. 1997). Myokloniat ovat joillakin potilailla ainoa kohtaustyyppi. EEG:ssä todetaan yleistyneitä piikki- tai monipiikkipurkauksia, joissa tyypillisenä piirteenä on rytmisen purkauksen äkillinen loppuminen ja muuttuminen hitaiksi aaltomuodoiksi. EEG:ssä esiintyy myös fokaalisia piirteitä (8 55 %:lla potilaista, Waltz 2000), kohtaustenvälisten monipiikki-hidasaaltokompleksien rajoittumista frontaali- tai sentraalialueille, purkausten amplitudin epäsymmetriaa ja yleistyneiden purkausten fokaalialkuisuutta. Vaikka NME:n diagnoosi on tyypillisessä tapauksessa selkeä, diagnostiikkaa vaikeuttaa se, että potilaat itse eivät useinkaan tunnista poissaolo- ja myoklonisia kohtauksia hoitoa vaativaksi oireeksi, vaan vasta ensimmäinen tajuttomuus-kouristuskohtaus johtaa hoitoon hakeutumiseen. Jos kohtausanamneesia ei tällöin selvitetä tarkkaan muiden kohtaustyyppien osalta, voi NME jäädä tunnistamatta, ja koska fokaaliset piirteet ovat EEG:ssä yleisiä, saatetaan epilepsia helposti tulkita paikallisalkuiseksi ja lääke valita sen mukaisesti. Vaste oikeaan lääkehoitoon on NME:ssä erinomainen. Potilassarjoihin perustuvien tutkimusten perusteella kohtaukset loppuvat %:lla kokonaan käytettäessä valproaattia yksinään (Panayiotopoulos ym. 1994). Paikallisalkuisen epilepsian ensisijaislääkkeet, kuten karbamatsepiini, okskarbatsepiini tai fenytoiini sekä myös GABAergiset lääkkeet saattava pahentaa myoklonisia kohtauksia (Perucca ym. 1998, Genton ym. 2000). Lääkityksen lopettaminen pitkänkin kohtauksettoman ajan jälkeen johtaa kuitenkin kohtauksien uusimiseen valtaosalla potilaista. Aivojen rakenteita kuvaavien tutkimusten löydökset ovat normaaleja. NME on esimerkki epilepsiaoireyhtymästä, jossa vaste oikeaan lääkitykseen on hyvä mutta virheellinen diagnoosi voi johtaa oireiden pahentumiseen. Potilas tarvitsee pitkäaikaista lääkitystä, jolloin mahdollisten haittavaikutusten merkitys korostuu. Toisaalta pitkäaikainen hoito on välttämätöntä oireiden suuren uusimisriskin vuoksi. Myös unen puute, alkoholi ja väsymys provosoivat kohtauksia herkemmin NME-potilailla kuin muilla epilepsiapotilailla, mikä korostaa hoidonohjauksen merkitystä. Y D I N A S I A T Epilepsia on monimuotoinen oirekokonaisuus, jonka tarkka diagnoosi on hyvän hoidon perusedellytys. Epilepsiadiagnoosi perustuu ensisijaisesti kuvaukseen kohtausoireista sekä sitä täydentäviin EEG- ja magneettitutkimuksiin. Kohtaustyypin ja epilepsiaoireyhtymän tunnistaminen auttaa hoidon valinnassa sekä lisätutkimusten tarpeen ja epilepsian ennusteen arvioinnissa. Kolmasosa epilepsiatapauksista on vaikeahoitoisia. Hoidossa tulisi huomioida kohtausten lisäksi muut mahdolliset toimintakykyyn vaikuttavat oireet. Epilepsiaoireyhtymien fenotyyppi ja genotyyppi tarkentuvat tulevaisuudessa. 510 K. Eriksson ym.

7 Ohimolohkoepilepsia ja hippokampusskleroosi kun lääkehoito ei auta Ohimolohkoepilepsiassa, johon liittyy magneettikuvauksessa todettava hippokampusskleroosi, kohtaukset alkavat valtaosalla potilaista 4 16 ikävuoden välillä (ILAE Commission Report 2004). Tyypilliset kohtaukset ovat paikallisalkuisia, ja niihin liittyy vaihtelevanasteinen tajunnan hämärtyminen ja yleistyneitä tajuttomuus-kouristuskohtauksia. Tajunnan hämärtymiseen johtavan paikallisalkuisen kohtauksen kesto on yleensä noin 1 2 minuuttia, ja siihen liittyy usein kolmiosainen kohtauskuva: ennakko-oire (aura) tajunnan hämärtyminen automatismit (epätarkoituksenmukaiset, stereotyyppiset toiminnot). Kohtauksen ennakko-oireet ovat yleisiä. Niihin liittyy usein ylöspäin nouseva ylävatsatuntemus tai entiselämys (déjà vu). Sen jälkeen yhteys ulkomaailmaan häiriintyy mutta tietoisuus voi osittain säilyä. Ulospäin näkyvänä merkkinä voi esiintyä epileptiselle fokukselle vastakkaisen puolen raajan poikkeava, dystoninen asento, ja vallitsevan aivopuoliskon kohtauksiin liittyy usein puheen tuottamisen häiriö. Automatismit voivat liittyä suun alueeseen (maiskuttaminen) tai raajoihin (esim. vaatteiden nyplääminen). Näiden jälkeen saattaa seurata sekavuus ja puheen tuottamisen häiriö. Joskus kohtaus yleistyy tajuttomuus-kouristuskohtaukseksi, joka voi johtaa ensimmäisen kerran lääkäriin hakeutumiseen. Ohimolohkoepilepsia on tunnistettavissa kohtauskuvan sekä EEG- ja magneettikuvauslöydösten perusteella. Erityisesti magneettikuvauksella todettava hippokampusskleroosi on ohimolohkoepilepsialle tyypillinen muutos. Taustalla saattaa olla myös jokin muu rakenteellinen poikkeavuus (migraatiohäiriöt, tuumori, verisuoniepämuodostuma). Ennusteen kannalta magneettikuvauksen merkitys on ratkaiseva. Jos löydöksenä on toispuolinen hippokampusskleroosi, kohtauksettomuuden todennäköisyys epilepsialääkityksellä on % (Semah ym. 1998, Kwan ja Brodie 2000); epilepsiakirurgian avulla voidaan saavuttaa kohtauksettomuus 70 %:n todennäköisyydellä (Jutila ym. 2002). Jos potilaan epilepsia on lääkkeisiin reagoimaton, tulisi leikkaushoidon mahdollisuus selvittää asiaan perehtyneessä epilepsiakirurgiatyöryhmässä. Lääkkeisiin reagoimattomuus selviää noin kahdessa vuodessa. Tänä aikana ehditään kokeilla useampaa epilepsialääkettä yksin ja yhdistelminä. Ohimolohkoepilepsia näyttää olevan etenevä sairaus, jossa toistuvat kohtaukset saattavat aiheuttaa vuosien myötä kognitiivisia muutoksia, minkä vuoksi varhainen lääke- tai leikkaushoito on perusteltua (Pitkänen ja Sutula 2002). Kun lääkkeillä on tässä epilepsiatyypissä päästy kohtauksettomuuteen, lääkitystä ei kannata lopettaa pitkänkään kohtauksettomuuden ajan jälkeen, ellei siihen ole erityisiä lääkkeiden siedettävyyteen liittyviä perusteita, sillä kohtausten uusimisen riski on suuri. Lopuksi Epilepsia on yleisimpiä kaikissa elämän vaiheissa esiintyvistä neurologisista sairauksista. Yleisintä epilepsian esiintyminen on varhaislapsuudessa ja ikääntyneillä. Etiologia ja ennuste vaihtelevat huomattavasti eri ikäryhmissä ja eri epilepsiatyypeissä. Koska epilepsiaan liittyvien oireiden ilmenemismuodot ovat moninaiset, diagnoosiin tarvitaan tarkat anamnestiset tiedot potilaan ja hänen sukunsa aiemmista sairauksista ja kohtausoireista ja lisäksi EEG- ja magneettitutkimukset. Näillä perustutkimuksilla päästään määrittämään kohtaus- ja epilepsiatyyppi sekä niiden mahdollinen etiologia. Tämän tulisi olla epilepsian diagnostiikan perustaso kaikkien potilaiden osalta. Noin kolmasosalla epilepsiapotilaista on mahdollista määrittää lisäksi ns. epilepsiaoireyhtymä. Sen diagnoosilla on keskeinen asema hoitomenetelmien ja tarvittavien lisätutkimusten valinnassa ja epilepsian ennusteen arvioinnissa. Oireyhtymän käsitettä voidaan käyttää apuvälineenä myös epilepsian perusmekanismien selvittämisessä, ja sitä on ehdotettu käytettäväksi myös mm. epilepsian kognitiivisten vaikutusten tutkimisessa ja epilepsialääkkeiden kliinisissä tutkimuksissa. Tulevaisuudessa nykyisten epilepsiaoireyhtymien fenotyyppi ja genotyyppi todennäköisesti Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon tunnista epilepsiaoireyhtymä 511

8 tarkentuvat samalla kun uusia oireyhtymiä opitaan tunnistamaan. Epilepsian hoidossa tulisi päästä oireiden eli kohtausten hoidosta itse sairauden hoitoon ja huomioida kohtausten lisäksi potilaan muut mahdolliset neurologiset oireet ja niiden vaatimat hoito- ja kuntoutustarpeet. Toisaalta epilepsian ja epilepsiaoireyhtymän diagnoosi tulisi säännöllisin välein arvioida uudelleen, koska etenkin lapsuusiässä oirekuva voi sopia eri ikävaiheissa eri oireyhtymään (esim. infantiilispasmia potevista lapsista osalle kehittyy myöhemmin Lennox Gastaut n oireyhtymä). Toisaalta aiemmin tehtyihin oireyhtymädiagnooseihin tulee suhtautua kriittisesti, ja hoito on syytä tarvittaessa suunnitella uudelleen epilepsia- ja epilepsiaoireyhtymädiagnoosin uudelleen arvioinnin perusteella. Mahdollisimman tarkka diagnoosi auttaa myös vaikeahoitoisuuden varhaisessa toteamisessa sekä epilepsian kognitiivisten, sosiaalisten ja ammatillisten vaikutusten arvioinnissa ja tarvittavien tukitoimien suunnittelussa. Kirjallisuutta Beaussart M, Faou A. Evolution of epilepsy with rolandic paroxysmal foci: a study of 324 cases. Epilepsia 1978;19: Braathen G, Andersson T, Gylje H. Comparison between one and three years of treatment in uncomplicated childhood epilepsy: a prospective study. I. Outcome in different seizure types. Epilepsia 1996;37: Eldridge R, Iivanainen M, Stern R, Koerber T, Wilder BJ.»Baltic» myoclonus epilepsy: hereditary disorder of childhood made worse by phenytoin. Lancet 1983;8: Engel J Jr; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42: Eriksson KJ, Koivikko MJ. Prevalence, classification, and severity of epilepsy and epileptic syndromes in children. Epilepsia 1997;38: Eriksson K, Keränen T, Koivikko M. Nuoruusiän myokloninen epilepsia. Duodecim 1997;113: Escayg A, MacDonald BT, Meisler MH, ym. Mutations of SCN1A, encoding a neuronal sodium channel, in two families with GEFS+2. Nat Genet 2000;24: Gastaut Y. Un element de troutant de la semeiologie EEG: les pointes rolandiues sans signification focales. Rev Neurol (Paris) 1952;87: Gastaut H. Dictionary of epilepsy. WHO, Geneva, Gates JR, Wada JA, Reeves A, ym. Re-evaluation of corpus callosotomy. Teoksessa: Engel J Jr, toim. Surgical treatment of the epilepsies. 2. painos. New York: Raven, 1993: Genton P, Gelisse P, Thomas P, Dravet C. Do carbamazepine and phenytoin aggravate juvenile myoclonic epilepsy? Neurology 2000; 55: Guerrini R, Casari G, Marini C. The genetic and molecular basis of epilepsy. Trends in Mol Med 2003;9: Hiltunen N, Kälviäinen R. Vaikeat epilepsiat tutkimus vaikeita epilepsioita sairastavista sekä heidän hoito-, tuki- ja palvelutilanteestaan Suomessa. Helsinki: Epilepsialiitto, ILAE Commission Report. Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. Epilepsia 2004;45: Jutila L, Immonen A, Mervaala E, ym. Long term outcome of temporal lobe epilepsy surgery: analyses of 140 consecutive patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73: Keränen T, Kälviäinen R, Sillanpää M. Epilepsiapotilaan lääkehoito. Kapseli 27, Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000;342: Lehesjoki AE. Molecular background of progressive myoclonus epilepsy. EMBO J 2003;22: Liukkonen E, Gaily E, Paetau R, Granström ML. Oxcarbazepine may aggravate seizures and EEG abnormalities in cryptogenic and symptomatic localization related epilepsies in children. Epilepsia 2000;41 Suppl 7:178. Loiseau P, Duche B, Cordova S, Dartigues JF, Cohadon S. Prognosis of benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. A followup study of 168 patients. Epilepsia 1988;29: Loiseau P, Duche B. Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes. Cleve Clin J Med 1989;56:S Manford M, Hart YM, Sander JW, Shorvon SD. The National General Practice Study of Epilepsy. The syndromic classification of the International League Against Epilepsy applied to epilepsy in a general population. Arch Neurol 1992;49: Nayrac P, Beaussart M. Les pointes-ondes prérolandiques: expression EEG tres particuliere. Etude electroclinique de 21 cas. Rev Neurol (Paris) 1958;99: Oguni H, Hayashi K, Osawa M. Long-term prognosis of Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia 1996;37 Suppl 3:44 7. Panayiotopoulos CP. A clinical guide to epilepsy: syndromes and their treatment. Based on the new ILAE diagnostic scheme. Oxfordshire: Bladon Medical Publishing, Panayiotopoulos CP, Obeid T, Tahan AR. Juvenile myoclonic epilepsy: a 5-year prospective study. Epilepsia 1994;35: Perucca E, Gram L, Avanzini G, Dulac O. Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures. Epilepsia 1998;39:5 17. Pitkänen A, Sutula T. Is epilepsy a progressive disorder? Prospects for new therapeutic approaches in temporal-lobe epilepsy. Lancet Neurol 2002 Jul;1: Roger J, Dravet C, Bureau M. The Lennox-Gastaut syndrome. Cleve Clin J Med 1989;56 Suppl:S Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P, toim. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3. painos. London: John Libbey, Semah F, Picot MC, Adam C, ym. Is the underlying cause of epilepsy a major prognostic factor for recurrence? Neurology 1998;51: Scheffer IE, Berkovic SF. Generalized epilepsy with febrile seizures plus. A genetic disorder with heterogeneous clinical phenotypes. Brain 1997;120: Sheth RD, Gutierrez AR, Riggs JE. Rolandic epilepsy and cortical dysplasia: MRI correlation of epileptiform discharges. Pediatr Neurol 1997;17: Trevathan E. Epilepsy syndrome-specific anti-epileptic drug therapy for children. Lancet 2000;356: Wallace RH, Wang DW, Singh R, ym. Febrile seizures and generalized epilepsy associated with a mutation in the Na+-channel beta1 subunit gene SCN1B. Nat Genet 1998;19: Waltz S. The EEG in juvenile myoclonic epilepsy. Teoksessa: Schmitz B, Sander T, toim. Juvenile myoclonic epilepsy. Petersfiled: Wrightson, 2000, s KAI ERIKSSON, LT, erikoislääkäri kai.eriksson@uta.fi Tampereen yliopisto, lastentautien tutkimuskeskus Tampereen yliopisto ja TAYS:n lastenklinikka, lastenneurologian yksikkö JUKKA PELTOLA, LL, erikoislääkäri TAYS, neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö PL 2000, Tampere REETTA KÄLVIÄINEN, dosentti, osastonylilääkäri KYS ja Kuopion yliopisto, neurologian klinikka PL 1777, Kuopio 512