Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna
|
|
- Jarno Lehtonen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy
2 Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia TURVALLISUUSKULTTUURI TURVALLISUUDEN HALLINTA sisältää menettelytavat turvallisuusjohtamisen toteuttamiseksi Turvallisuusjohtaminen Menetelmien ja toimintatapojen johtaminen Ihmisten johtaminen Riskien arviointi Mittaaminen Koulutus jne. Osaaminen Osallistuminen Motivointi jne. (Tyo suojeluhallinto 2006)
3 Organisaation oppiminen Single loop -learning Muutos tavoissa toimia vastaavien virheiden estämiseksi Edellyttää tapahtuman käsittelyä työtä tekevien ammattilaisten kanssa Oppiminen jää paikalliseksi Double loop -learning Muutos organisaation toiminnan periaatteissa, normeissa ja tavoitteissa Edellyttää tapahtuman analysointia poikkeaman perussyiden selvittämiseksi Oppiminen muuttaa koko organisaation toimintaa Argyris 1996, 1996, 2002
4 Systeemilähtöinen ajattelu turvallisuuden hallinnassa Piilevät taustatekijät Organisaation prosessit ja johtaminen Tilannekohtaiset olosuhteet Työympäristö Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen Toimintatavat Yhteistyö Työmenetelmät ja ohjeistus Toiminnan poikkeamat Inhimilliset virheet, erehdykset ja laiminlyönnit Suojaukset Potilas ja omaiset Reason, 2000
5 Turvallisuusjohtamisjärjestelmä Turvallisuuspolitiikka Turvallisuustavoitteet Johdon sitoutuminen Riskien hallinta Vaarojen tunnistaminen Turvallisuusriskien arviointi Riskien hallinta Turvallisuuden seuranta Riskien hallinnan kontrolli Pätevyyksien hallinta Jatkuva parantaminen Turvallisuuden edistäminen Turvallisuusviestintä Osaamisen kehittäminen Organisaation oppiminen OHSAS 18001, ISO 9001:2015
6 Tausta IHI:n kehittämä menettely, jolla opitaan havainnoimaan potilasturvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä, sekä osoitetaan johdon sitoutuminen potilasturvallisuuden kehittämiseen. Institute for Healthcare Improvement (
7 Valmistautuminen yksikössä Kerätään lyhyt yhteenveto yksikön yleisestä tilanteesta ja potilasturvallisuustilanteesta Miten potilasturvallisuusjärjestelmä toimii? Mitkä ovat tyypillisiä pt-haasteita? Mitä juuri nyt ollaan kehittämässä? Tämä tietopaketti esitellään johdolle turvallisuuskävelyn alussa.
8 Tärkeimmät viestit henkilöstölle Tarkoituksena on tukea avointa ja syyllistämätöntä turvallisuuskulttuuria Kiinnostuksen kohteena on yksikön toimintakäytännöt ja -edellytykset - ei yksittäisten henkilöiden tekemiset Keskustelut ovat luottamuksellisia Henkilökunnalle esitetyt kysymykset ovat yleisellä tasolla, tavoitteena auttaa työntekijöitä nimeämään asioita, jotka vaikuttavat turvallisuuteen
9 Kävelyn toteuttaminen Potilasturvallisuuskoordinaattori koordinoi Varataan esimiesten, potilasturvallisuusasiantuntijoiden sekä johdon kalenteriin aikaa kaksi (2) tuntia. Yksikkö esittelee pt toimintansa (20-30 min) Keskustelua esitetyistä asioista (15-20 min). Johto keskustelee henkilökunnan kanssa (45-55 min). Johtoa kierrätetään yksikössä ja varataan mah-dollisuus haastatella eri ammattiryhmien edustajia (3-5 henkilöä). Pidetään lyhyt loppukeskustelu (15 min)
10 Kysymykset ja keskusteluaiheet 1) Osaatko nimetä yhtään tapahtumaa viimeisen muutaman päivän aikana, joka olisi pitkittänyt potilaan sairaalassaoloaikaa tai potilaan hoitoprosessia tarpeettomasti? 2) Mitä läheltä piti tilanteita muistat viime päiviltä? 3) Mitä vaaratapahtumia muistat viime päiviltä? 4) Minkä haittatapahtuman luulet olevan seuraava, jonka työssäsi kohtaat? 5) Mitä ympäristötekijöitä pidät todennäköisinä aiheuttamaan seuraavan vaaratilanteen? 6) Mitä mielestäsi tämä yksikkö voisi tehdä parantaakseen potilasturvallisuutta 7) Mikä on mielestäsi pahin skenaario, jonka saatat kohdata työssäsi; miten voisimme estää sen tapahtumasta? 8) Ovatko potilaat tai omaiset ilmaisseet jotain potilasturvallisuutta vaarantavia asioita? 9) Onko jotain, mitä me voisimme tehdä?
11 Jatkotoimenpiteet Yhteenveto sekä sovitut toimenpiteet hyväksytään toimialueen / palvelualueen / liikelaitoksen johtoryhmässä. Toimenpiteiden toteutumisen seuranta järjestetään osana vuosittaista potilasturvallisuuden tilanneraporttia Seuraavilla kävelyillä kerrotaan henkilöstölle mitä asioille on tehty
12 Kokeillaan käytännössä Käy vieruskaverisi kanssa turvallisuuskävelyn keskustelu: Mikä tällä hetkellä on merkittävin potilasturvallisuuteen liittyvä huoli? Ollaanko asialle tekemässä jotain? Mitä sille tulisi tehdä? Sovi yksi toimenpide keskustelun perusteella Mieti sen jälkeen: Kuka asian pystyy hoitamaan? Mikä muuttuu sen jälkeen?
13 Turvallisuuskulttuuri Organisaation rakenteisiin, sosiaalisiin prosesseihin ja yksilo n ka sityksiin juurtunut tapa toimia niin, etta organisaatiossa vallitsee tahto ja kyky ymma rta a toimintaan liittyvia vaaroja ja pyrkimys hallita niita ennakoivasti Reiman, Pietikaïnen, Oedewald 2008.
14 Kiitos! Arto Helovuo
Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla
Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen Turvallisuuskulttuuri (1/2) Kulttuuri vaikuttaa yhteisön jäsenten tapaan toimia Samankaltaiset arvot, ajattelumallit,
9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
Turvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
Sosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri
Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä
1 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta Pietikäinen, E., Reiman, T., Macchi, L. & Oedewald, P. 26.1.2011 Potilasturvallisuuden tutkimuspäivät,
24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
Turvallisuuskulttuuri - Mikä estää tai edistää johtajan sitoutumista turvallisuuteen?
Turvallisuuskulttuuri - Mikä estää tai edistää johtajan sitoutumista turvallisuuteen? 28.4.2016 Jouni Kivistö-Rahnasto Professori Turvallisuus ja riskienhallinta 30-vuotta sitten Asenne ei ratkaise! se
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä. Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri
Laadun ja potilasturvallisuuden kehittäminen sairaanhoitopiirissä Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri Laatu- tai toimintajärjestelmän käyttöönoton perusteet Laatu- tai toimintajärjestelmä
Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo
Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012
Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuusjohtaminen
Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuusjohtaminen 1.4.2019 Kuntatyönantajat KT Työsuojelupäälliköiden ajankohtaispäivät Anna-Maria Teperi, FT @AnnaMariaTeperi, linkedin.com/in/annamariateperi Kahden tyttären
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Organisaation periaatteet ja toiminnot
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Organisaation periaatteet ja toiminnot Periaatteet ja toiminnot Systeemilähtöisyys Avoimuus Syyllistämättömyys Virheistä oppiminen KOHDISTETAAN HUOMIO
TURVALLISESTI VAIHTOON - ENNAKOIDEN JA VARAUTUEN
Lähde: Ranta/Turvallisuusjohtaja/Laurea TURVALLISESTI VAIHTOON - ENNAKOIDEN JA VARAUTUEN TYÖRYHMÄ: Pertti Hukkanen ja Riikka Hälikkä, DIAK Tiina Ranta, Laurea-ammattikorkeakoulu Solja Ryhänen, Jyväskylän
Potilasturvallisuutta taidolla
Potilasturvallisuutta taidolla Ritva Inkinen Kehittämispäällikkö Lappeenranta 20.9.2012 Historiaa: WHO ja sen rooli potilasturvallisuustyössä Syksyllä 2004 WHO aloitti potilasturvallisuusohjelmansa World
Turvallisuusjohtaminen osana esimiestyötä. Merja Ahonen Osastonhoitaja Keski-Suomen seututerveyskeskus Keuruun sairaala
Turvallisuusjohtaminen osana esimiestyötä Merja Ahonen Osastonhoitaja Keski-Suomen seututerveyskeskus Keuruun sairaala Esityksen päästepit Turvallisuusjohtaminen Työturvallisuuslaki Turvallisuustyöryhmä
Miten parantaa sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden potilasturvallisuutta? Elina Pietikäinen
Miten parantaa sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Elina Pietikäinen 2 Potilasturvallisuudessa on ongelmia Potilasturvallisuuden järjestelmällinen kehittäminen
Turvallisuusjohtamisjärjestelmäyleistä
Turvallisuusjohtamisjärjestelmäyleistä Heidi Niemimuukko 12.3.2015 Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä. Esitys Turvallisuusjohtamisjärjestelmä konseptina Miksi turvallisuusjohtamista? Johtamisjärjestelmässä
Omavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa
Omavalvontaa ohjaava lainsäädäntö sosiaali- ja terveydenhuollossa 25.10.2017 Riitta Husso Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin
Marko Vatanen
Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon
Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi
Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013 Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ VSHP Potilasturvallisuus ja laatu Tuloksellisuutta jatkuvasti toimintaa
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen
Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy
Potilasturvallinen varahenkilöstö. Maija Aho-Koivula Laatupäällikkö
Potilasturvallinen varahenkilöstö Maija Aho-Koivula Laatupäällikkö 17.11.2017 Valtioneuvoston periaatepäätös. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017 2021 (STM:n julkaisuja 2017:9) EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA
Kansainvälinen työturvallisuuspäivä Ennakoiva turvallisuuskulttuuri Tapa onnistua
Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4.2016 Ennakoiva turvallisuuskulttuuri Tapa onnistua Tervetuloa! 4.5.2016 1 Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4. The World Day for Safety and Health at Work
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa
Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa 22.1.2019 Sisältö Mittaaminen Potilaiden ja asiakkaiden aktivointi Vaaratapahtumaraporttien hyödyt Kotihoito Kansallinen koordinointi Mittaaminen Potilas- ja
Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi
1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan
27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
Turvakävely pedagogisena menetelmänä
Turvakävely pedagogisena menetelmänä Professori Eila Lindfors, KM Antti Hilander & KM Jeremias Lahtivirta Safety & security in education: prevent, learn & implement 26.- 27.2018 Rauma 3rd OPTUKE-symposium
HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS
HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS ENSIN - NÄKYMÄ POTILASTURVALLISUUS SILMÄLASIEN KAUTTA Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot (STESO) ry VERKOSTOTAPAAMINEN 14.3.2017 Tuula Saarikoski, Potilasturvallisuuskoordinaattori,
Merenkulun turvallisuuskulttuurin tutkimus
Merenkulun turvallisuuskulttuurin tutkimus Jouni Lappalainen Erityisasiantuntija, FT Merenkulun tutkimusseminaari 12.4.2017 Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä. Turvallisuuskulttuurin tutkimus Väitöskirjatutkimus
Inhimillinen tekijä osana turvallisuuskulttuuria rautateillä
Hyvinvointia työstä Inhimillinen tekijä osana turvallisuuskulttuuria rautateillä Anna-Maria Teperi, FT Henriikka Ratilainen, DI Työterveyslaitos 24.1.2018 RATA2018-seminaari Turku, Logomo Mitä on HF (human
Potilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
Hyvinvointia työstä. TURVALLISUUDEN HALLINTA TYÖPAIKOILLA Vaasa
Hyvinvointia työstä TURVALLISUUDEN HALLINTA TYÖPAIKOILLA 1.11.2017 Vaasa Turvallisuuden johtaminen esimiestyönä vanhempi asiantuntija Mika Liuhamo, Turvallisuusratkaisut puh. 030 474 8620, mika.liuhamo@ttl.fi
Työturvallisuusilmapiirikyselyn tulokset
Hyvinvointia työstä Työturvallisuusilmapiirikyselyn tulokset 25.1.2018 Henriikka Ratilainen ja Maria Tiikkaja 24.1.2018 Työterveyslaitos Ratilainen & Tiikkaja www.ttl.fi 2 Mikä on turvallisuusilmapiirikysely?
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
Potilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
Osastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla
Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri
Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Potilasturvallisuus - STM - Terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet, joiden tarkoituksena
Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan
Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Anne Koskela Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin
YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA
YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat
OHJELMA S02000915.001 (I805401) 7.7.2015 1. AEL Insko-seminaari Askeleet kohti vahvaa turvallisuuskulttuuria 25. 26.8.
7.7.2015 1 AEL Insko-seminaari Askeleet kohti vahvaa turvallisuuskulttuuria 25. 26.8.2015, AEL Helsinki AEL järjestää yhdessä Santé et Securité Oy:n kanssa 25. 26.8.2015 Helsingissä kahden päivän turvallisuusjohtamisen
Potilasturvallisuuden adaptiivinen johtaminen Teemu Reiman, Elina Pietikäinen ja Jouko Heikkilä
Potilasturvallisuuden adaptiivinen johtaminen 29.11.2012 Teemu Reiman, Elina Pietikäinen ja Jouko Heikkilä 2 Potilasturvallisuudessa on ongelmia Potilasturvallisuuden järjestelmällinen kehittäminen on
Työhyvinvointi asiakas- ja potilasturvallisuuden edistäjänä
Työhyvinvointi asiakas- ja potilasturvallisuuden edistäjänä THL 24.9.2015 Ritva Inkinen 1 Yhteinen työpaikka Sosiaali- ja terveysalalla työskentelee n. 383 000 ammattilaista, se on 15 % koko työllisestä
Ajankohtaista potilasturvallisuudesta
Ajankohtaista potilasturvallisuudesta 3.11.2011 yhteistyöseminaari Leena Lang Missä mennään? 18.3.2010 yhteistyöseminaari : Turvallisuus on tunne, joka sinulla on, ennen kuin olet tajunnut tilanteen. >
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta
Sanoista tekoihin turvallisuutta yhteiselle työpaikalle
Sanoista tekoihin turvallisuutta yhteiselle työpaikalle Mika Liuhamo, tuotepäällikkö https://fi.linkedin.com/in/liuhamo 2 Miksi? Lähtökohtia kehittämiselle Liiketoiminta Työn sujuvuus, tuottavuuden parantaminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Jatkuva seuranta ja kehittäminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Jatkuva seuranta ja kehittäminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perustuu monipuoliseen ja yhtenäiseen
Vastuullisuusmallin tausta ja tavoitteet
Vastuullisuusmallin tausta ja tavoitteet Sanna Ström 3.4.2014 Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Turvallisuusjohtaminen liikennejärjestelmässä Turvallisuusjohtamisjärjestelmä Järjestelmällinen tapa
Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP
Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja
Kansainvälinen työturvallisuuspäivä Oulu Ennakoiva turvallisuuskulttuuri Tapa onnistua seminaari. Tervetuloa!
Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4.2016 Oulu Ennakoiva turvallisuuskulttuuri Tapa onnistua seminaari Tervetuloa! http://webmediamate.fi/ttk2804_chat/ erkki.heinonen@ttk.fi Erkki Heinonen 2.5.2016
POTILASTURVA. POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti
POTILASTURVA POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti 1.8.2010-31.12.2012 Yhteistyössä: VTT, Työterveyslaitos, Vaasan sairaanhoitopiiri, Awanic Oy, Huperman Oy, NHG
Kansainvälinen työturvallisuuspäivä Ennakoiva turvallisuuskulttuuri Tapa onnistua seminaari. Tervetuloa! Vesa Kotaviita
Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4.2016 Ennakoiva turvallisuuskulttuuri Tapa onnistua seminaari Tervetuloa! Vesa Kotaviita 29.4.2016 1 Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4. The World Day for
Kansainvälinen työturvallisuuspäivä Ennakoiva turvallisuuskulttuuri Tapa onnistua seminaari. Tervetuloa!
Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4.2016 Ennakoiva turvallisuuskulttuuri Tapa onnistua seminaari Tervetuloa! http://webmediamate.fi/ttk2804_chat/ Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4. The World
Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa
To err is human to manage errors is expertise Po#lasturvallisuusosaaminen henkilöstökoulutuksessa Arto Helovuo Huperman Oy, perustettu 2002 Konsultointia ja koulutuspalveluita korkean riskin toimialoille
Tieliikenteen kuljetusyritysten vastuullisuusmalli ja sen kehitystyö
Tieliikenteen kuljetusyritysten vastuullisuusmalli ja sen kehitystyö Sanna Ström Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä. Vastuullisuuden toteuttaminen yrityksessä Johdon sitoutuminen Päätöksentekoprosessit
Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!
1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta
Turvallisuusjohtaminen. Työsuojeluoppaita ja -ohjeita 35
Turvallisuusjohtaminen Työsuojeluoppaita ja -ohjeita 35 Työsuojeluoppaita ja -ohjeita 35 Turvallisuusjohtaminen SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Tampere 2002 Esipuhe Turvallisuusriskien hallinnasta ja johtamisesta
varten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui
Tiina Karppinen 1 Tutkimussuunnitelma Iktiiintyneisiin suuntautuvan hoitotieteen sekii terveydenhuollon hallinnon ja johtamisen hafoittelu Turun yliopisto Hoitotieteen laitos Potilasturvallisuuden kehiftiminen:
Lääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
POTILASTURVALLISUUS / HAIPRO
Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro
LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset
67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille
Riskien arvioinnista turvallisuushavainnointiin. Messukeskus Työturvallisuuskeskus, Kerttuli Harjanne
Riskien arvioinnista turvallisuushavainnointiin Messukeskus 14.11.2013 Työturvallisuuskeskus, Kerttuli Harjanne Kerttuli Harjanne 15.11.2013 1 Esityksen sisältö Miksi riskien arviointia Miten riskien arviointia
Potilasturvallisuus 26.3.2014
Potilasturvallisuus Ritva Salmi THL Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma 26.3.2014 27.03.2014 1 Miten paljon? 700-1700 kuolee hoitovirheisiin Pasternack 2006 Suomessa: 1500 kuolee hoitoon liittyvään
Kehittävä vuoropuhelu Palvelussuhdepäällikkö Merja Ylipaavalniemi
Kehittävä vuoropuhelu Palvelussuhdepäällikkö Merja Ylipaavalniemi KEHITTÄVÄ VUOROPUHELU STRATEGIA TULOSKORTIT / TA -kirja NELIKENTTÄ PP pohja (työyhteisötaso) KEHITTYMISSUUNNITELMA KEHITYSKESKUSTELU OSAAMISKARTTA
Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä. Anne Silla ja Juha Luoma VTT
Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä Anne Silla ja Juha Luoma VTT Click to edit Master Tutkimuksen title style tavoitteet Click Selvittää to edit toimintatapoja
Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito
Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö
Nollis tuumaustunnit Tuunataan tutut turvallisuus- käytännöt tähän päivään
Nollis tuumaustunnit Tuunataan tutut turvallisuuskäytännöt tähän päivään Riskeistä vaikuttavuuteen 17.5.2018 Työterveyslaitos Nollis www.ttl.fi 2 1. Reagoiva 2. Systemaattinen 3. Systeeminen 4. Ennakoiva
Pohjoismainen työturvallisuusilmapiirikyselylomake
NOSACQ-FI-08 Pohjoismainen työturvallisuusilmapiirikyselylomake Kyselylomakkeen tarkoitus on kartoittaa sinun käsityksesi työturvallisuudesta tällä työpaikalla. Vastauksiasi käsitellään tietokoneella ja
VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN
VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET
HELSINGIN KAUPUNKI TOIMINTAOHJE 1/11 LIIKENNELAITOS -liikelaitos Yhteiset Palvelut / Turvallisuuspalvelut J. Kaisla K. Kalmari / Y. Judström 18.9.
HELSINGIN KAUPUNKI TOIMINTAOHJE 1/11 HKL TURVALLISUUSJOHTAMISJÄRJESTELMÄN YHTEENVETO SISÄLLYSLUETTELO 1 TURVALLISUUSJOHTAMINEN... 2 1.1 Metroliikenteen toiminnan kuvaus... 2 1.2 HKL:n organisaation toiminnan
Ammatillisen koulutuksen turvallisuuskysymyksiä. Miten turvallisuustietoisuus näkyy työelämälähtöisissä oppimisympäristöissä? Arto Pekkala 4.12.
Ammatillisen koulutuksen turvallisuuskysymyksiä Miten turvallisuustietoisuus näkyy työelämälähtöisissä oppimisympäristöissä? Arto Pekkala 4.12.2017 Sisäisen turvallisuuden ylläpitämisellä ennaltaehkäistään
Rutiinit ja niiden muuttaminen. Timo Järvensivu, KTT, tutkija, verkostoasiantuntija Aalto-yliopiston kauppakorkeakoulu
t ja niiden muuttaminen Timo Järvensivu, KTT, tutkija, verkostoasiantuntija Aalto-yliopiston kauppakorkeakoulu en muuttaminen (Duhigg 2012: The power of habit) 2. (engl. routine) 1. (engl. cue) 4. Riippuvuus
VALTAKUNNALLINEN TAPATURMAPÄIVÄ 13/08/2010 Arja Puska KUUDEN KOON MALLI PÄIVÄ HOIDOLLE JA KOULUILLE
VALTAKUNNALLINEN TAPATURMAPÄIVÄ 13/08/2010 Arja Puska KUUDEN KOON MALLI PÄIVÄ HOIDOLLE JA KOULUILLE Kuuden koon malli Tapaturmien ehkäisyn toimintamalli päiväkotiin ja kouluun LAPSEN TURVAKSI HANKE 2007
Potilasturvallisuus organisaatiomuutoksissa Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri
Potilasturvallisuus organisaatiomuutoksissa Ermo Haavisto Johtajaylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri 13.01.2017 EHaavisto 1 Sidonnaisuudet - päätoimi: johtajaylilääkäri, Satakunnan shp - Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
Turvallisuuskulttuuri ja ydinlaitosrakentaminen
ja ydinlaitosrakentaminen - Tsernobyl 1986 - Onnettomuustutkinnan yhteydessä luotiin Turvallisuuskulttuuri -käsite - Turvallisuuskulttuuri -käsite määriteltiin 1991 ensimmäisen kerran 1991 IAEA:n (The
TURVALLISUUDEN JOHTAMINEN
www.3tratkaisut.fi TURVALLISUUDEN JOHTAMINEN ESIMIESTYÖNÄ Helsinki 3.2.2006 C A S E: E TAPATURMATON TERÄS S 2001-2003 HÄMEENLINNAN TEHDAS TAPATURMATAAJUUDEN ESIMERKKITAPAUS KEHITYS TAPATURMATAAJUUDEN HÄMEENLINNAN
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 4.10.2013 1 Ohjelma on osa jatkumoa Laadun ja potilasturvallisuuden kansallinen monitorointi, kehittäminen, tutkimus Terveydenhuollon
RAKSAKYMPPI käytännöksi
RAKSAKYMPPI käytännöksi Perusteet Käyttö Hyödyt Kokemuksia Tarja Mäkelä VTT RATUKE-seminaari 20.9.2007 RAKSAKYMPPI -uutta ajattelua työturvallisuuteen Lisätietoja: Tarja Mäkelä VTT Puh. 020 722 3308, tarja.makela@vtt.fi
SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U
SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6 ISTOCK Inhimillisten tekijöiden jäljillä 2. työpajassa Työpaja II Trafin tiloissa 18.2.2016 13 osallistujaa yhteistyöorganisaatioista
Riskienhallinta sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä
TEKNOLOGIAN TUTKIMUSKESKUS VTT OY Kuvapaikka (ei kehyksiä kuviin) Riskienhallinta sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä Omavalvonta on riskienhallintaa -seminaari 22.11.2017 Jaana Keränen, VTT
Turvallisuusjohtamisjärjestelmien arvioinnin kehitys EU-lainsäädännössä
Turvallisuusjohtamisjärjestelmien arvioinnin kehitys EU-lainsäädännössä Tarkastaja Antti Kesälahti 24.1.2018 Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä. Esityksen kulku 1. Sääntelykehys 2. Hakemuksen arviointiprosessi
Turvallisuuden kehittäminen osana Nesteen strategiaa ja kulttuurimuutosta
Turvallisuuden kehittäminen osana Nesteen strategiaa ja kulttuurimuutosta Terveellinen työ Tunnista ja hallitse kemialliset tekijät -kampanjan avausseminaari 8.5.2018 Hannele Jakosuo-Jansson, Henkilöstö-
METKU WP2: Turvallisuusjohtamisjärjestelmät merenkulussa. Jouni Lappalainen
METKU WP2: Turvallisuusjohtamisjärjestelmät merenkulussa Jouni Lappalainen 0 WP2: Turvallisuusjohtamisjärjestelmät merenkulussa Työpaketissa kaksi selvitetään onko merenkulun turvallisuuskulttuuri muuttunut
Työhyvinvointia yhdessä Pori
Työhyvinvointia yhdessä 20.4.2018 Pori Työhyvinvointi ei synny sattumalta Terveys Hyvinvointi Toimintakyky Työkyky Työhyvinvointi Työhyvinvointi tarkoittaa sitä, että työ on turvallista, terveellistä ja
Suomen ensimmäinen laaduntunnustus päihdekuntoutuslaitokselle. Marjut Lampinen toiminnanjohtaja Ventuskartano ry
Suomen ensimmäinen laaduntunnustus päihdekuntoutuslaitokselle Marjut Lampinen toiminnanjohtaja Ventuskartano ry Taustaa Päihdepalvelujen laatusuositukset 2002 Laatutyön toteuttaminen koulutus Keski-Pohjanmaan
Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta
Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta Onnettomuuksien ehkäisy 2012, Espoo 7.2.2012 Johtaja, dosentti Direktör, docent Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Uutisointia: