Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna"

Jarno Lehtonen
3 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy

2 Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia TURVALLISUUSKULTTUURI TURVALLISUUDEN HALLINTA sisältää menettelytavat turvallisuusjohtamisen toteuttamiseksi Turvallisuusjohtaminen Menetelmien ja toimintatapojen johtaminen Ihmisten johtaminen Riskien arviointi Mittaaminen Koulutus jne. Osaaminen Osallistuminen Motivointi jne. (Tyo suojeluhallinto 2006)

3 Organisaation oppiminen Single loop -learning Muutos tavoissa toimia vastaavien virheiden estämiseksi Edellyttää tapahtuman käsittelyä työtä tekevien ammattilaisten kanssa Oppiminen jää paikalliseksi Double loop -learning Muutos organisaation toiminnan periaatteissa, normeissa ja tavoitteissa Edellyttää tapahtuman analysointia poikkeaman perussyiden selvittämiseksi Oppiminen muuttaa koko organisaation toimintaa Argyris 1996, 1996, 2002

Systeemilähtöinen ajattelu turvallisuuden hallinnassa

johtaminen Tilannekohtaiset olosuhteet Työympäristö

Työmenetelmät ja ohjeistus Toiminnan poikkeamat

4 Systeemilähtöinen ajattelu turvallisuuden hallinnassa Piilevät taustatekijät Organisaation prosessit ja johtaminen Tilannekohtaiset olosuhteet Työympäristö Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen Toimintatavat Yhteistyö Työmenetelmät ja ohjeistus Toiminnan poikkeamat Inhimilliset virheet, erehdykset ja laiminlyönnit Suojaukset Potilas ja omaiset Reason, 2000

Turvallisuuden seuranta Riskien hallinnan kontrolli Pätevyyksien hallinta Jatkuva parantaminen

5 Turvallisuusjohtamisjärjestelmä Turvallisuuspolitiikka Turvallisuustavoitteet Johdon sitoutuminen Riskien hallinta Vaarojen tunnistaminen Turvallisuusriskien arviointi Riskien hallinta Turvallisuuden seuranta Riskien hallinnan kontrolli Pätevyyksien hallinta Jatkuva parantaminen Turvallisuuden edistäminen Turvallisuusviestintä Osaamisen kehittäminen Organisaation oppiminen OHSAS 18001, ISO 9001:2015

6 Tausta IHI:n kehittämä menettely, jolla opitaan havainnoimaan potilasturvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä, sekä osoitetaan johdon sitoutuminen potilasturvallisuuden kehittämiseen. Institute for Healthcare Improvement (

7 Valmistautuminen yksikössä Kerätään lyhyt yhteenveto yksikön yleisestä tilanteesta ja potilasturvallisuustilanteesta Miten potilasturvallisuusjärjestelmä toimii? Mitkä ovat tyypillisiä pt-haasteita? Mitä juuri nyt ollaan kehittämässä? Tämä tietopaketti esitellään johdolle turvallisuuskävelyn alussa.

8 Tärkeimmät viestit henkilöstölle Tarkoituksena on tukea avointa ja syyllistämätöntä turvallisuuskulttuuria Kiinnostuksen kohteena on yksikön toimintakäytännöt ja -edellytykset - ei yksittäisten henkilöiden tekemiset Keskustelut ovat luottamuksellisia Henkilökunnalle esitetyt kysymykset ovat yleisellä tasolla, tavoitteena auttaa työntekijöitä nimeämään asioita, jotka vaikuttavat turvallisuuteen

9 Kävelyn toteuttaminen Potilasturvallisuuskoordinaattori koordinoi Varataan esimiesten, potilasturvallisuusasiantuntijoiden sekä johdon kalenteriin aikaa kaksi (2) tuntia. Yksikkö esittelee pt toimintansa (20-30 min) Keskustelua esitetyistä asioista (15-20 min). Johto keskustelee henkilökunnan kanssa (45-55 min). Johtoa kierrätetään yksikössä ja varataan mah-dollisuus haastatella eri ammattiryhmien edustajia (3-5 henkilöä). Pidetään lyhyt loppukeskustelu (15 min)

10 Kysymykset ja keskusteluaiheet 1) Osaatko nimetä yhtään tapahtumaa viimeisen muutaman päivän aikana, joka olisi pitkittänyt potilaan sairaalassaoloaikaa tai potilaan hoitoprosessia tarpeettomasti? 2) Mitä läheltä piti tilanteita muistat viime päiviltä? 3) Mitä vaaratapahtumia muistat viime päiviltä? 4) Minkä haittatapahtuman luulet olevan seuraava, jonka työssäsi kohtaat? 5) Mitä ympäristötekijöitä pidät todennäköisinä aiheuttamaan seuraavan vaaratilanteen? 6) Mitä mielestäsi tämä yksikkö voisi tehdä parantaakseen potilasturvallisuutta 7) Mikä on mielestäsi pahin skenaario, jonka saatat kohdata työssäsi; miten voisimme estää sen tapahtumasta? 8) Ovatko potilaat tai omaiset ilmaisseet jotain potilasturvallisuutta vaarantavia asioita? 9) Onko jotain, mitä me voisimme tehdä?

11 Jatkotoimenpiteet Yhteenveto sekä sovitut toimenpiteet hyväksytään toimialueen / palvelualueen / liikelaitoksen johtoryhmässä. Toimenpiteiden toteutumisen seuranta järjestetään osana vuosittaista potilasturvallisuuden tilanneraporttia Seuraavilla kävelyillä kerrotaan henkilöstölle mitä asioille on tehty

12 Kokeillaan käytännössä Käy vieruskaverisi kanssa turvallisuuskävelyn keskustelu: Mikä tällä hetkellä on merkittävin potilasturvallisuuteen liittyvä huoli? Ollaanko asialle tekemässä jotain? Mitä sille tulisi tehdä? Sovi yksi toimenpide keskustelun perusteella Mieti sen jälkeen: Kuka asian pystyy hoitamaan? Mikä muuttuu sen jälkeen?

organisaatiossa vallitsee tahto ja kyky ymma rta a toimintaan liittyvia

13 Turvallisuuskulttuuri Organisaation rakenteisiin, sosiaalisiin prosesseihin ja yksilo n ka sityksiin juurtunut tapa toimia niin, etta organisaatiossa vallitsee tahto ja kyky ymma rta a toimintaan liittyvia vaaroja ja pyrkimys hallita niita ennakoivasti Reiman, Pietikaïnen, Oedewald 2008.

14 Kiitos! Arto Helovuo

Samankaltaiset tiedostot

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study