VENTILAATTORIT ENSIHOIDOSSA. Sanna Hartikainen erikoislääkäri, anestesiologia ja tehohoito FinnHEMS 60, Kuopio

Transkriptio

1 VENTILAATTORIT ENSIHOIDOSSA Sanna Hartikainen erikoislääkäri, anestesiologia ja tehohoito FinnHEMS 60, Kuopio

2 Sisältö hengitysvajauksen tyypit käsitteet, toimintaperiaatteet, edut, haitat CPAP NIPPV invasiivinen ventilaatio tutkimusnäyttö

3 Kertausta HAPPEUTUMINEN SpO2, po2 SpO2 kertoo, kuinka suuressa osassa hemoglobiinin hapensitomispaikoista on kiinnittyneenä happimolekyyli vaikuttaa mm. FiO2 (esim. lisähappi) oikovirtaus = tuuletuksen ja verenkierron jakautumisen epäsuhta (esim. atelektaasit, pneumonia, keuhkoembolia) VENTILAATIO EtCO2, pco2 + ab-ph tuulettuminen eli soluhengityksen lopputuotteen CO2 poistumista verenkierrosta CO2 kertyminen johtaa respiratoriseen asidoosiin vaikuttaa mm. hengitystaajuus (HF) ja kertatilavuus (TV) = minuuttiventilaatio (MV)

4 Hengitysvajaus akuutti vs. krooninen kroonisen vaikeutuminen akuutti alveolitason kaasujenvaihtohäiriö = happeutumishäiriö SpO2, po2 matalat hyperkapniaan johtava ventilaatiohäiriö EtCO2, pco2 korkeat usein piirteitä molemmista samanaikaisesti yhdistettynä lisääntyneeseen hengitystyöhön etiologiasta ei puhuta tässä esityksessä

5 Noninvasiivinen vs. invasiivinen Noninvasiivinen ventilaatio = NIV hengityksen avustaminen hengityslaitteella ilman keinoilmatietä NIPPV =avustaa sisäänhengitystä, PEEP eri kauppanimiä mm. BiPAP, BiLevel CPAP = koko hengityssyklin ajan positiivinen hengitystiepaine, PEEP Invasiivinen ventilaatio positiivinen paineventilaatio keinoilmatien (intubaatioputki, trakeostomia, supraglottinen väline) kautta

6 Invasiivinen ventilaatio positiivinen paineventilaatio keinoilmatien (intubaatioputki, trakeostooma, supraglottinen) kautta useita eri hengitysmalleja pääasiallinen jako joko painekontrolloitu (säädetään hengitystiepaineen mukaan) tai volyymikontrolloitu (säädetään kertatilavuuden mukaan) voi mahdollistaa potilaan oman hengitysvireyden, tukea omia henkäyksiä ja tarvittaessa antaa ventilaatiota taustataajuudella (SIMV)

7 NIV käyttöaiheet äkillinen hengitysvajaus kaasujenvaihtohäiriö (hypoksemia ja/tai hyperkapnia) keuhkokongestio pneumonia hengitysteiden kollapsitaipumus tai mekaaninen hengiytsteitä ahtauttava tilanne hengitysvajaus invasiivisen hengityslaitehoidon jälkeen ensisijainen hoitomuoto potilailla, joiden intubaatiota tulee välttää immunosuppressio (kemoterapia, elinsiirto) keuhkokroonikot (vaikea COPD, happirikastinpotilaat) hengityksen tehokkuuteen ja keuhkotuuletukseen vaikuttavat sairaudet hermo-lihassairaudet, kyfoskolioosi, vaikea obesiteetti, uniapnea astman vaikeutuminen

8 NIV vasta-aiheet hengitys/sydänpysähdys tajuttomuus, vaikea sekavuus, huono ko-operaatio epävakaa hemodynamiikka tuore kasvojen tai ylä GI-kanavan vamma tai leikkaus hoitamaton ilmarinta tai hengitysteiden ilmafisteli oksentelu runsaat hengitysteiden eritteet

9 NIV: CPAP Continuous Positive Airway Pressure estää uloshengityksessä tapahtuvaa ylä- tai alempien hengitysteiden kollapsia lisää kaasujenvaihtopinta-alaa estämällä ja avaamalla jo syntyneitä atelektaaseja alveolitasolla ajaa keuhkokongestiossa nestettä pois keuhkokudoksesta vähentää vasemman kammion jälkikuormaa parantaa HAPPEUTUMISTA vaatii oman hengitysvireyden, normaalin tajunnantason, hyvän ko-operaation tärkein käyttöaihe kardiogeeninen keuhkopöhö

10 Noninvasiivinen positiivinen paineventilaatio NIPPV avustava ja tarvittaessa taustataajuudella toimiva painekontrolloitu ventilaatio käytetyin muoto BiPAP bilevel positive airway pressure säädetään sisään- ja uloshengityspaine (IPAP, EPAP) hengitystaajuus sisäänhengitysaika ja painetuen nousuaika happiprosentti FiO2

11 BiPAP sisäänhengityspaine IPAP nosto lisää kertahengitystilavuutta IPAP nosto lisää minuuttiventilaatiota = keuhkotuuletusta ja hiilidioksidin eliminaatiota uloshengityksen vastapaine EPAP (=PEEP) avaa alveoleja ja atelektaaseja, lisää kaasujenvaihtopinta-alaa estää hengitystiekollapsia ja lisää toiminnallista jäännöstilavuutta (FRC) = happeutuminen

12 BiPAP painetuki IPAP EPAP ero vähintään 5 cmh2o tuki, jonka kone antaa potilaan omille spontaaneille hengityksille hyvällä omalla hengitysvireellä nousuaika mahdollisimman lyhyt helpottaa ventilaattoriin sopeutumista FiO2 pyritään pienimpään mahdolliseen happipitoisuuteen happeutumista pyritään parantamaan EPAP nostolla hemodynamiikan sallimissa rajoissa hengitystaajuus jos potilaan oma hengitysvireys huono, ns. taustataajuus

13 NIV ongelmia ja ratkaisuja kirjasta Akuuttihoidon laitteet (Pölönen et al, Duodecin 2013) Ongelma Syy Hoito Miksi HUOM! Hypoksemia Kaasujenvaihtopinta-ala pienentynyt; atelektaasit, ilmatien tukkeet EPAP Bronkoskopia Kaasujenvaihtopinta-ala suurenee, atelektaasit avautuvat. Tukkivat eritteet pitää poistaa. Happiprosentin nosto ei ole syynmukaista hoitoa Hyperkapnia Keuhkotuuletus (CO2) riittämätön IPAP Jos pakkoventilaatio, frekvenssi Kertahengitystilavuus ja minuuttiventilaatio kasvaa CO2 tuulettuminen = eliminaatio tehostuu Pakkoventilaatio (frekvenssi) tarpeen, jos potilas ei itse hengitä tarpeeksi

14 Invasiivinen vs. noninvasiivinen hengitystie varmistettu tajunnantaso aspiraatioriski ei vaadi omaa hengitysvireyttä tai kooperaatiota mahdollistaa ventilaation tarkemman säätämisen (yleisanestesia, relaksaatio) lisääntynyt infektioriski etenkin pitkittyneessä hengityslaitehoidossa ja immunosuppressiossa ei riittävä vaikeassa hengitysvajauksessa vaatii ko-operaation (tiivis maski, oksentelu) voi säästää potilaan intubaatiolta tiedossa oleva hoidonrajaus immunosuppressio vieroitus vaikeaa (COPD)

15 Tutkimusnäyttö suurin osa tutkimuksista tehty sairaalan sisäisessä ympäristössä suurin osa noninvasiivista ventilaatiota koskevista tutkimuksista tehty CPAPista suurin osa prehospitaali-tutkimuksista tehty akuutin sydämen vajaatoiminnan aiheuttamasta kardiogeenisesta keuhkopöhöstä tässä esityksessä ei käsitellä prehospitaalivaiheen invasiivisen ventilaation tutkimusnäyttöä

16 NIV käyttö akuutissa hengitysvajauksessa Berg, Clardy, Donnino: Noninvasiveventilationfor acuterespiratoryfailure: a reviewof the literatureand currentguidelines. InternEmergMed(2012) 7: HUOM! SAIRAALAN SISÄINEN AINEISTO Type of acute respiratory failure Possible benefits Strength of evidence COPD exacerbation Cardiogenic pulmonary edema Asthma exacerbation Hypoxemic respiratory failure (ALI/ARDS) Decreased intubation Decreased mortality Improved long-term outcomes Improved dyspnea Improved metabolic/blood gas Parameters Decrease in intubation Decreased intubation Decreased need for hospitalization Possible decreased intubation (evidence mixed) Strong Strong Strong Strong Strong Conflicting data, possible benefit Small studies only but benefit seen Unclear/mixed results Post-extubation respiratory failure Possible decrease in reintubation in COPD or CPE patients Likely no benefit, possible harm

17 Washingtonin alueen ensihoidon kuljettamat ei-vammautuneet, ei-sydänpysähdys aikuispotilaat ensihoitajien maininta respiratory distress tai vastaava katsottiin retrospektiivisesti tehdyt hoitotoimenpiteet, diagnoosit, outcomet

18 11,9% = 1/8:lla ensihoidon kohtaamista potilaista hengitysvajaus ALS 1/6 BLS 1/12 hengitysvajauksen osuus suurempi vanhemmissa ikäryhmissä

19 Tuloksia ensihoidon kuljettamista potilaista (19 858) puolet otettiin sairaalaan (9 964) 1/3 teholle keskim. 2vrk puolelle tehopotilaista invasiivinen hengityslaitehoito puolet näistä intuboitiin sairaalan ulkopuolella sairaalakuolleisuus 10% tehopotilaista 13% inv.hengityslaitehoito 23%

20 sairaala-admissioon liittyivät korkea ikä miessukupuoli epänormaalit prehospital fysiologiset arvot tehtäväosoite: potilaan koti tai hoitokoti ALS (hoitoyksikköä vastaava)

21 Tuloksia ensihoidon respiratory distress potilaista 70% (6 564) sai saman diagnoosin sairaalasta kotiutuessa 2/3 ensihoidon diagnooseista perustui oirekuvaan, 1/3 tautispesifisiä yleisimmät discharge diagnoosit sydämen vajaatoiminta 16% pneumonia 15% COPD 13% akuutti hengitysvajaus 13% AMI 3,5% (PCI 0,7%)

22 etsittiin RCT:t, joissa verrattiin sairaalan ulkopuoleista NIPPV hoitoa standardihoitoon pyrittiin selvittämään 1) vähentääkö OOH NIPPV sairaalakuolleisuutta 2) vaikuttaako OOH NIPPV invasiivisen hengityslaitehoidon tarpeeseen, sairaalassa/teholla oloaikaan, liittyykö hoitoon komplikaatioita kriteerit täyttäviä tutkimuksia 7kpl

23

24

25

26

27 prehosp NIV vähensi sairaalakuolleisuutta (RR 0,58) ja intubaation tarvetta (RR 0,37) ei vaikutusta LOS sairaala/teho 1% potilaista pahoinvointia, ei muita raportoituja haittavaikutuksia ensihoidossa dg usein auki oikein valituille potilaille NIV oli hyödyllinen dg:sta riippumatta pohdittiin, olisiko kustannustehokkaampaa opettaa ensihoitajat ennemmin käyttämään NIVIä kuin lääkehoitoa

28 seurantatuktimus, jossa tutkittiin OOH aloitetun BiPAP hoidon epäonnistumista (tarve intubaatioon) ja epäonnistumista ennustavia tekijöitä 5/2003-4/2005; n = 138

29 diagnoosit kardiogeeninen pöhö 56% COPD 28% akuutti hengitysvajaus 12% SpO2 lisähapella 88±10 HF 37±9 BiPAP kesto OOH 53±29 30% potilaista raportoi haittavaikutuksia ilmavuoto maskista 22% epämukavuus 12% kipu 6% SpO2 nousi nopeasti BiPAP aloituksen jälkeen 10 minuutissa ad 96±5% sairaalaan tullessa keskim pco2 6,4±2 88% potilaista hyperkapnia

30 BiPAP epäonnistui 26% 11 potilasta (7%) intuboitiin ensihoidossa, 24 (17%) sairaalassa ainoat itsenäiset riskitekijät hoidon epäonnistumiselle olivat diagnoosi (COPD/ARF) ja korvin kuultava ilmavuoto maskista yhteenveto BiPAP toteuttamiskelpoinen sairaalan ulkopuolella epäonnistumis% vastasi sairaalan sisäisiä tutkimuksia

31 tutkittiin, parantaako prehosp NIPSV happisaturaatiota sairaalaan tullessa vs. standard care sisäänottokriteerit vaikea dyspnea SpO2 <90 basaaliset rohinat auskultoiden standard care O2 8l/min venturimaskilla NIPSV EPAP 5 painetuki alk. 12 cmh2o ja nosto niin, että kertatilavuus min. 7ml/kg FiO2 60%

32

33 ei merkitsevää muutosta HR SAP dyspnea score hoitoaika kohteessa sairaalahoidon kesto tehohoidon tarve/kesto sairaalakuolleisuus huom pieni otoskoko ei voimaa tutkia 4 viimeistä

34 happisaturaatio sairaalaan tullessa parani merkitsevästi NIPSV ryhmässä trendi kohti pienempää troponiini T-arvoa (sydänlihasvaurion markkeri) NIPSV-ryhmässä (ero ei merkitsevä, p = 0,6) parantunut happeutuminen ja/tai suotuisat vaikutukset vas. kammion transmuraaliseen paineeseen? pieni otoskoko, lyhyt kuljetusmatka (12,9±2.4min) = lyhyt hoidon kesto 7/10 NIPSV potilaalta hoito lopetettiin sairaalassa, koska vointi oli korjaantunut aiemmissa tutkimuksissa osoitettu NIV hyöty hengityksen ja verenkierron parametreihin yli 1h kestäneessä hoidossa

35 tutkittiin, onko kardiogeenisessa pöhössä sairaalan ulkopuolella aloitetussa CPAP-hoidossa hoidon aloitusviiveellä vaikutusta tuloksiin

36 Study protocol

37 Tulokset molemmat ryhmät saivat standard medical treatment (O2-lisä, vasodilataattorit, diureetit, morfiini) EARLY vs. LATE CPAP (kokonaiskesto 45min) 15min myöhäisempi aloitus LATE ryhmässä 15min lyhyempi kokonaiskesto LATE ryhmässä mol. ryhmiltä lopetettiin viim. 15min ajaksi

38 Tulokset kardiogeenisessa keuhkopöhössä CPAP paransi dyspnea clinical score DCS (heva, auskultaatiolöydös, syanoosi, apuhengityslihakset) heti aloituksen jälkeen paransi verikaasuista mitattua happeutumista ja keuhkotuuletusta CPAP lopettaminen huononsi molempien ryhmien DCS EARLY-ryhmässä 6 intubaatiota vs. 16 LATE ryhmässä dobutamiini jouduttiin aloittamaan 5 potilaalle LATE ryhmässä (vs. 0 EARLY) sairaalakuolleisuus EARLY 2, LATE 8 kaikki yllämainitut tulokset tilastollisesti merkitseviä johtopäätös: nopea CPAP aloitus sairaalan ulkopuolella oli lääkehoitoa tehokkaampi parantaen fysiologisia muuttujia ja vähentäen intubaation tarvetta ja sairaalakuolleisuutta

39

40 Tutkimus ensimmäinen RCT, monikeskustutkimus 207 potilasta, joilla kardiogeeninen keuhkopöhö verrattiin standardihoito +/- CPAP, CPAP jatkettiin teho-osastolla jos potilas standard - ryhmässä, sairaalassa intuboitiin, ei aloitettu CPAP sisäänottokriteerit ortopnea HF > 25 SpO2 < 90 HI rohina auskultaatiossa primary endpoint: hoito katsottiin onnistuneeksi, jos 48h kuluessa elossa ei intubaatiokriteerejä ei sisäänottokriteerejä ei verenkiertovajausta 48h kuluttua tai ensimm. 2h aikana

41 Tulokset CPAP käyttöaika prehospitaalisesti 60min, sairaalassa 120min hyvin siedetty hoidon onnistuminen: CPAP: 79% standard: 63% p = 0,01 erityisesti vaikutusta oireiden jatkumiseen yli 2h (12% vs. 26%) ja intubaatiokriteereihin (4% vs. 14%) johtopäätös: välitön CPAP aloitus ja jatkaminen kunnes pöhö laukeaa merkitsevästi parantaa lyhytaikaista hoidon tulosta verrattuna pelkkään lääkehoitoon

42 vaikea hengitysvajaus usual care: lääkehoito (ISDN, furosemidi, morfiini, salbutamoli, ipratropium) O2-lisä, MPV, intubaatio CPAP + usual care tutkittiin 1) CPAP vaikutusta intubaation tarpeeseen 2) vaikutusta mortaliteettiin tai sairaalassaoloaikaan

43 71 potilasta, tutk aika 4v = 17pot/v intubaatiot usual care 17/34 (50%) vs. CPAP 7/35 (20%) OR 0,25 mortaliteetti usual care 12/34 (35,3%) vs. CPAP 5/35 (14,3%) OR 0,3 johtopäätös: CPAP vähensi intubaatiotarvetta 30% ja mortaliteettia 21% pieni otoskoko, pitkä tutk. aika hoitokäytäntöjen muutos?

44 Yhteenveto prehospitaali NIV vaikuttaisi turvalliselta ja helposti käytettävältä selkeitä viitteitä hyödystä potilaalle prehosp. aloitettuna vaatii hintavia laitteita ja henkilökunnan kouluttamisen CPAP vs. kaksoispaineventilaatio selkeä tutkimusnäyttö 2-PV eduksi puuttuu oma mielipide: erityisesti pitkien kuljetusmatkojen alueilla, hoitolaitossiirroissa

45 Lähteet artikkelit mainittu ko. dian yhteydessä Pölönen, Ala-Kokko, Helveranta, Jäntti, Kokko (toim.): Akuuttihoidon laitteet. Duodecim 2013 Kuisma, Holmström, Nurmi, Porthan, Taskinen: Ensihoito. Sanoma Pro 2013 Rosenberg, Alahuhta, Lindgren, Olkkola, Takkunen (toim.): Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim 2006

46 Hengitysvajauksen primaaripreventio? Kiitos!