Neuromuskulaaripotilaan ventilaatiotukihoito

Transkriptio

1 HENGITYSTUKIYKSIKKÖ Neuromuskulaaripotilaan ventilaatiotukihoito Arno Vuori OYL, Neuromuskulaarinen hengitystukiyksikkö, VSSHP Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys - Ei sidonnaisuuksia -

2 Neuromuskulaarinen hengitysvaje = Ventilaatiovaje perussyynä CNS Selkäydin Hermopuusto Lihas-hermoliitos Lihassairaudet Komplisoivia tekijöitä: Rintakehän jäykistyminen Skolioosi Ilmatieahtaumat (lima )

3 Hengitysinsuffisienssi 1.Alveolitason häiriö hapetus ongelmana O 2 2. Ventilaatiovaje - hiilidioksidi ongelmana - vaatii ventilaatiota CO 2 CO 2 3. Obstruktiiviset tilanteet Hapen normaali kulutus levossa HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / 70 kg: 350 ml/min / VSSHP CO 2 Hiilidioksidin normaali tuotto levossa / 70 kg: 440 ml/min CO 2 = 625 litraa/vrk = 500 litraa/vrk

4 Ventilaatiovajeen noidankehä Heikentynyt HYPERKARBIA Heikentynyt lihasvoima lihasvoima Hengitystyö lisääntyy lihakset väsyvät Hengityskeskuksen herkkyys hiilidioksidille vähenee hengitys vaimenee entisestään HYPOKSINEN stimulus jää happihoito pahentaa! KROONINEN HYPERKARBIA Pinnallinen hengitys kuollut tila lisääntyy (kertavolyymi pieni vain pieni osa kaasusta vaihtuu) mikroatelektaasit eritteiden poisto huononee edelleen Limaretentio ja Hypoventilaatiosyndroomaoireet sen seuraukset keuhkokudoksen venyvyys heikkenee virtausvastus lisääntyy infektioalttius Yskimiskyky heikkenee ei sisään-, uloshengityseikä yskimiskykyä keuhkoputkieritteiden poisto huonontuu

5 CO 2 alveolissa CO 2 : vaikutuksia: narkoosi Tyypillinen krooninen hypoventilaatio sekundaarinen hypoksia krooninen tilanne Tasapainotilanne adaptaation jälkeen Hyöty: kolmannes hengitystyöstä pois Hinta: hengityskeskuksen vaste hiilidioksidille katoaa normaali litraa / min X-akseli: Alveoliventilaatio

6 O 2 alveolissa 30% happilisä: -Näyttää pieneltä, mutta jo se Kaksinkertaistaa alveolitasolla happiosapaineen Korjaa hienosti hypoksian, mutta pahentaa syytä (hypoventilaatiota) Aiheuttaa absorptioatelektaasia hypoksemiaa Alveoliventilaatio, litraa / min Tyypillinen krooninen hypoventilaatio

7 Ventilaatiovaje Hiilidioksidiretentio Hypoventilaatiosyndrooma aamupäänsärky huono yöuni päiväväsymys painajaisunet depressio yleistilan, jaksamisen ja elämänlaadun heikkeneminen sydämen oikean puolen kuormitus Keuhkoverenkierron vasokonstriktio RVF kudosödeema HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP

8 Hengitysvajeen tunnistaminen ja seuranta Vaikeat hengitysoireet selvä tapaus apuhengityslihasten käyttö, tiheä hengitys, sierainten laajeneminen sisäänhengityksessä, ilmeet, hikisyys, ihon väri Usein hengitysvajetta on vaikea havaita, ellei osata epäillä Kohdistettua seurantasuurevalikoimaa ole voitu määrittää HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP

9 Hengitysvajeen tunnistaminen ja seuranta Veren hiilidioksiditason seuranta on myöhäinen merkki Bikarbonaattitason kompensatorinen nousu viikkoja (?) aikaisemmin Yhden yön kartoitus osastolla suositeltavaa Kliininen arvio Mitatut suureet maksimaalinen sisäänhengityspaine (MIP) maksimaalinen uloshengityspaine (MEP) uloshengityksen huippuvirtaus (PEF) hengityksen kertatilavuus (VC) yskimisen huippuvirtaus (PCF <200 l/min infektioriski lisääntyy?) hengitystiheys levossa Astrup-analyysi. Happikyllästeisyys- ja hiilidioksidiseuranta yön aikana HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP

10 Hengitysvajeen hoitolinjat pyritään sopimaan ajoissa 1. Perinteinen oireita lievittävä hyvä perushoito 2. Hengitystukihoito (NIV) *2PV-ventilaattori maskilla 3. Invasiivinen respiraattorihoito Lopettaminen potilaan tahdosta? -hankalaa muttei mahdotonta -Suomessa ei eutanasiaa -hoidon rajaus mahdollista HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP LÄÄKÄRIN päätös (!), potilasta kuultua -Infektio (esim) väsähtäminen hengenahdistus erik sair hoitoon paniikkipäätös??? Terminaalinen Saattohoito AINA liberaalisti: happilisä + morfiini + anksiolyytti Menehtyminen hiilidioksidinarkoosiin Maski pois vasta kun syvä tajuttomuus

11 Hengitysvajeen hoito potilaan informointi hoitopäätös (lääkärin päätös yhteisymmärryksessä potilaan kanssa) mekaaninen noninvasiivinen hengitystuki ensisijainen vähentää sairaalahoitopäiviä (etenkin teho-) vähentää pneumonioita parantaa ennustetta pidentää elinikää kuukausilla Last but not least: parantaa elämän laatua Kerrotaan, että maski poistetaan vasta, kun potilas syvästi tajuton - paitsi jos hoito sinänsä aiheuttaa kärsimystä

12 Yleisiä tavoitteita Pyrkimys elektiivisyyteen NIV, trakeostomia, PEG hoitojärjestelyt ehditään ennakoida ja sopia HOITOTAHTO tai mahdollinen hoidon rajaus kirjataan Keuhkotuuletuksen lisääminen Yskimiskyvyn ylläpitäminen liman poisto Lihasten tukeminen = annetaan lepoa Normoventilaatio ja hypoksian korjaaminen elämänlaatu (uni, suorituskyky, virkeys )

13 Yleisiä tavoitteita Hengitystyön vähentäminen Infektioiden esto/hoito ajoissa Potilaalle puhelinnumero, johon soittaa heti Thoraxin liikkuvuuden säilyttäminen Tarvitaan hyvä hoitostrategia erikoissairaanhoidossa ohjaava vastuuyksikkö moniammatillista osaamista Toimivat hoitoketjut!!! ESH - PTH SOS Intervallihoitopaikka sovitaan valmiiksi!!! Yleensä pth-vuodeosasto jonne sitten pääsee suoraan

14 Noninvasiivinen ventilointi (NIV) EDUT vähentää hengitystyötä hengitysilman kostutus ja suodatus anatomista melko turvallinen (tekniset viat) kommunikaatiokyky säilyy edullinen ei vaadi hoitotiimiä

15 Noninvasiivinen ventilointi (NIV) HAASTEET vaihtelevasti vuotava maski vatsaan menevä ilma osittaiset tai täydelliset tukokset uvula, epiglottis ylähengitystietonus unen eri vaiheissa syljen aspirointi Triptyl; Minims Atropin (silmätipat kielelle)

16 NIV milloin? Mukaillen suosituksia: EFNS 2012 ja Mendoza 2007 Ainakin yksi näistä oireista: Dyspnea Takypnea Ortopnea Aamupäänsärky Desaturaatiovaiheista johtuvat unihäiriöt Apuhengityslihasten käyttö levossakin Paradoksaalinen hengitysliike Päiväaikainen väsymys, uupumus Ainakin yksi näistä suureista: (mitattuna levossa) Nopea vitaalikapasiteetti (FVC) <50% viitearvosta Niiskutuspaine (SNP) <40 cmh 2 O Maksimaalinen sisäänhengityspaine (MIP) <60 cmh 2 O Merkittävät desaturaatiovaiheet (<89% yli 5 min ilman happilisää) yöllisessä saturaatioseurannassa Aamun a-astrupissa pco 2 >6 kpa Laitehoidon aloittamista puoltavat myös toistuvat hengitystieinfektiot HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP

17 Noninvasiivinen ventilointi (NIV)...onnistuu ehkä 80-90% tapauksista Pyritään pärjäämään huoneilmalla Happi tarpeen harvoin, oleellista hyvin säädetty kone Sairauden edetessä säädöt muuttuvat Akuuttitilanteessa ja terminaalivaiheessa säädöt muutetaan tarvittavaksi ajaksi, ja happea usein tarvitaan Spontaanihengitystä säilytetään ja tuetaan Osa-aikaisesti (tavallisesti); yöllä (tai päivällä) Taustataajuus oleellista Triggaus riittävän herkäksi HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP

18 Noninvasiivinen ventilointi (NIV) Kertatilavuutta ja kaasujakautumaa parannetaan Ei paineella vaan Hitaalla ja pitkällä sisäänhengityksellä esim insp aika 1,7 1,9 sec, rise time msec Pienellä PEEP:lla (=EPAP) ei litistetä palleaa liikaa Kuolleet tilat minimoidaan Tuulettuva hyvin istuva maski oleellinen asia Riittävä kostutus lima juoksevaksi Potilaalle päivittäiseen käyttöön käsiventilaatiopalje + (tarvittaessa) imulaite Hengitysfysioterapia on oleellinen tuki Jos 2PV ei onnistu (vaikeat bulbaarioireet tai muu syy) käsiventilaatiopalje + hengitysfysioterapia + happilisä + oireita poistava lääkitys HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP

19 HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP KIITOS!

20 Luettavaa Kirjoja (perustietoa): Lumb AB: Nunn s Applied Respiratory Physiology, Churchill Livingstone; ISBN Sykes: Respiratory Failure; ISBN Sykes, Young: Respiratory Support in Intensive Care; ISBN Muuta: Käypä hoito/kuolevan potilaan oireiden hoito: Lääkehoitotietoa: Eng D. Management guidelines for motor neurone disease patients on non-invasive ventilation at home. Palliat Med 2006;20:69-79 Hänninen J. Palliatiivinen sedaatio-viimeinen keino kärsimyksen hoidossa. Duodecim 2007;123: Laaksovirta H: ALS-potilaan oireenmukainen hoito vaatii osaamista. Duodecim 2005;121:222-6 Mendoza M, Gelinas DF, Moore RG ym: A comparison of maximal inspiratory pressure and forced vital capacity as potential criteria for initiating non-invasive ventilation in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Sclerosis 2007;8: Saaresranta T, Anttalainen U, Polo O: Kaksoispaineventilaatio kroonisessa ventilaatiovajauksessa. Duodecim 2011;127(17): The EFNS Task Force. EFNS guidelines on the Clinical Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis (MALS) revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2012;19: