Verikaasuanalyysin tulkinta. Tuomas Hiltunen Anest. el

Transkriptio

1 Verikaasuanalyysin tulkinta Tuomas Hiltunen Anest. el

2 ab-vekaas - mitä voin nähdä? ph, asidoosi - alkaloosi (7,35 7,45) po2, Happi (11,0 13,3 kpa) pco2, Hiilidioksidi (4,5-6,0 kpa) BE, Ema sylima a ra (0 2,5 mmol/l) HCO3-St, Bikarbonaatti (22-26 mmol/l) K, Kalium ( mmol/l) Na, Natrium ( mmol/l)

3 Mistä nämä kertovat? Hengitys (Happeutuminen ja ventilaatio) po2 pco2 Happo-emästasapaino (Asidoosi vs alkaloosi) ph phco3 BE CO2

4

5 Kompensaatio Elimistö pyrkii aina korjaamaan ph:n HCO3 - + H + H2O + CO2 Munuaiset ja keuhkot säätelevät! Respiratorinen kompensaatio tapahtuu välittömästi, metabolinen hitaasti (vuorokausissa.)! Emäsylijäämä BE kertoo onko kyseessä oikea kompensaatio! >+2 -> metabolinen alkaloosi <-2 -> metabolinen asidoosi Huom! Elimistö ei koskaan ylikompensoi!

6

7 Akuutti Metabolinen asidoosi Metabolinen alkaloosi ph CO2 BE N N Resp asidoosi N Resp alkaloosi N

8 Krooninen Metabolinen asidoosi Metabolinen alkaloosi ph CO2 BE N N Resp asidoosi N Resp alkaloosi N

9 Case 1 70 v nainen. Asuu yksin, KOHO x1 /vrk. Perussairautena vaikea-asteinen COPD. Kotona käytössä happirikastin. Nyt eilen alkanut hengenahdistus, oireet pahentuneet yön aikana, joten aamulla soittanut 112. Tavattaessa hengittää työläästi, hengitysäänet hiljaiset. SpO2 2l happiviiksillä 84%. RR 118/72, Hr 109, t.aur. 36,9. Thx: kompensaatio, ei infiltraatteja.

10 Case 1 Lab: CRP <3 leuk 11.9 Krea 69 K 4.9 Na 132 ab-vekaas ph 7.32 pco2 7.1 po2 6.2 BE 4.8

11 Case 1 Onko potilaalla? a. b. Asidoosi Alkaloosi c. Ei kumpakaan Onko tila? a. Krooninen b. Akuutti c. Acute on chronic ab-vekaas ph 7.32 pco2 7.1 po2 6.2 BE 4.8

12 Case 1 Hengityksen hoito? a. Happilisä b. CPAP c. BiPAP Toteutettu hoito Steroidi Bronkodilaattori Antibiootti VM 35%

13 Case 1 Evoluutio: CRP 54. leuk 18.2 Hengitystyö hieman helpottuu, Sp02 >90%. Potilas menee uneliaaksi. ab-vekaas ph 7.16 pco po HCO3 26 BE 3.4

14 Case 1 Miksi tila huonontui? a. Väsyminen b. Liiallinen hapentarjonta c. Muu syy? Hengityksen hoito a. Happilisä Hengityksen hoito Hengityksen hoito a. Happilisä a. Happilisä b. CPAP b. b. CPAP BiPAP c. BiPAP c. BiPAP c. Intubaatio ab-vekaas ph 7.42 pco2 5.8 po2 7.2 HCO3 21 BE 3.8

15 Case 2 54-vuotias nainen. Taustoissa epilepsia, skitsofrenia, reuma ja runsas obesiteetti. Asuu yksin. Ei tupakoi. Lääk: Predsison, Trileptal, Zyprexa, Diapam Hakeutunut sairaalaan heikentyneen yleistilan ja hengenahdistuksen vuoksi. Vatsa kipeä. Statuksessa voipunut, dehydroituneen oloinen. Keuhkoista auskultoiden karkeat rahinat l.a. SpO2 (Vm 35%) 89%, t.aur 39.2, Ht n35/min. RR 102/68, Hr 127. Thx-kuvassa molemmin puoleinen pneumonia. Aloitettu ab ja otettu valvontaosastolle

16 Case 2 Lab: CRP 172 leuk 13.9 Krea 189 K 5.2 Na 123 ab-vekaas ph 7.26 pco2 3.2 po2 6.8 HCO3 20 BE -4.8

17 Case 2 Onko potilaalla? Onko taustasyy? a. Asidoosi a. Metabolinen b. Alkaloosi b. Respiratorinen c. Ei kumpakaan c. Mixed ab-vekaas ph 7.26 pco2 3.2 po2 6.8 HCO3 20 BE -4.8

18 Case 2 Hoito? a. Ventilaation tukeminen b. Metabolisen asidoosin korjaaminen (Nabic + nesteet) c. Molemmat? Nestehoito a. NaBic b. NaCl 0.9 c. RST d. HES ab-vekaas ph 7.26 pco2 3.2 po2 6.8 HCO3 20 BE -4.8

19 Case 2 Hengityksen hoito a. VM b. CPAP c. BiPAP d. Respiraattori ab-vekaas ph 7.26 pco2 3.2 po2 6.8 HCO3 20 BE -4.8

20 Case 2 Toteutunut hoito Nesteytys CPAP (FiO2 50%) Vasopressori Antibiootti Dg: Pneumonia ja sepsis

21 Case 2 Evoluutio: CRP 274. leuk 18.2, Krea 327. K 5.4, Na 129. RR 89/60. Hengitystyö ei helpotu, väsähtäneen oloinen, diureesi ei käynnisty. ab-vekaas ph 7.16 pco2 8.2 po2 7.8 HCO3 18 BE -8.4

22 Case 2 Mikä tilan pahenemisen aiheutti? a. Riittämätön Verenkierto b. Riittämätön ventilaatio c. Riittämätön hapentarjonta Onko taustasyy? a. Metabolinen b. Respiratorinen c. Mixed ab-vekaas ph 7.16 pco2 8.2 po2 7.8 HCO3 18 BE -8.4

23 Case 2 Hengityksen hoito a. Happilisä b. BiPAP c. Intubaatio Muu hoito Nesteytys Vasopressori Steroidi Keinomunuaishoito Siirto tehoosastolle

24 Case 3 74-vuotias mies. Taustoissa sydämen vajaatoiminta, Kr Fa ja DM2. Lääk: Bisoprolol, Furesis, Metformin, Marevan Hakeutunut nyt päivystykseen hengenahdistuksen vuoksi. Oireet vaikeutuneet viimeisen 2 vrk:n aikana. Todetaan suhteellisen virkeä mies, hengitystyö kohtalaisesti lisääntynyt. RR 168/106, Hr 134 (FA), SpO2 91% (HI). Thx-kuvassa dekompensaatio. Säärissä pitting-ödeema.

25 Case 3 Lab: CRP 17 leuk 6.9 Krea 82 K 3.2 Na 129. ab-vekaas ph 7.48 pco2 3.6 po2 8,3 HCO3 24 BE +4.8

26 Case 3 Onko potilaalla? a. Asidoosi b. Alkaloosi c. Ei kumpakaan Onko taustasyy? a. Metabolinen b. Respiratorinen c. Mixed ab-vekaas ph 7.48 pco2 3.6 po2 8,3 HCO3 24 BE +4.8

27 Case 3 Hengityksen hoito a. Happilisä b. CPAP c. BiPAP Muu Hoito? a. Nesteytys b. Miinustus c. Ei kumpaakaan ab-vekaas ph 7.48 pco2 3.6 po2 8,3 HCO3 24 BE +4.8

28 Case 3 Evoluutio: CRP 22. leuk 6.2, Krea 80, K 2.8. Hengitystyö helpottuu, puhuu vaivatta lauseita diureesi runsasta. SpO2 96% (VM 35%) ab-vekaas ph 7.46 (7.48). pco2 7.9 (3.6) po2 7.2 (8.3) HCO3 26 (24) BE +5,2 (4.8)

29 Case 3 Onko potilaalla? a. Hypoksia b. Hyperkapnia c. Molemmat ab-vekaas ph 7.46 (7.48). pco2 7.9 (3.6) po2 7.2 (8.3) HCO3 26 (24) BE +5,2 (4.8) Hoito BiPAP NaCl-infuusio, Balanssin seuranta Hypokalemian korjaus Mobilisaatio

30 Case 4 67-vuotias nainen. Perussairautena DM2 ja dyslipidemia. Lievä kehitysvamma, asuu ryhmäkodissa. Lääk: Metrformin ja Simvastatin Nyt 2 vrk voimakasta ripulia, lisäksi oksennellut muutaman kerran. Vatsassa nyt myös koliikkimaisia kipua. YT-laskun vuoksi tuotu ambulanssilla sairaalaan. Tavattaessa voipunut, vastailee asiallisesti. Limakalvot kuivat, iho kalpea, periferia viileä. Vatsa palpoiden pehmeä, kauttaaltaan aristava.

31 Case 4 Lab: Hb 195 CRP 75 Leuk 9.5 Krea 420 K 3.3 Na 125 ab-vekaas ph 7.20 pco2 2.9 po HCO3 18 BE -15

32 Case 4 Onko potilaalla? a. Asidoosi b. Alkaloosi c. Ei kumpakaan Onko taustasyy? a. Metabolinen b. Respiratorinen c. Mixed ab-vekaas ph 7.20 pco2 2.9 po HCO3 18 BE -15

33 Case 4 Hoito Nesteytys NaBic Antibiootti Hypokalemian korjaus!!! ab-vekaas ph 7.34 (7.20) pco2 3.2 (2.9) po (12.3) HCO3 20 (18) BE Evoluutio: Krea 513, K 3.6, Na 126 YT kohentuu hiljalleen, ripuli jatkuu.

34 Elektrolyyttihäiriöt

35 Hypokalemia Syyt: aliravitsemus, menetys virtsaan (diureetit!!!, penisilliini ja sen johdannaiset, magneessiumin puutos, hyperaldosteronismi, menetys suolistosta (ripuli, suolistokasvaimet,..) Oireet: lihasheikkous, ummetus, polyuriaa,.rytmihäiriöt Korjaus: Kaliumkloridi P.o. 2 6 g (1 g = 13 mmol I.v. enintään 20 mmol tunnissa Perifeeriseen suoneen maks konsentraatio 40 ml/l

36 Hyperkalemia Syyt: Munuaisten vajaatoiminta, asidoosi, hemolyysi, kudostuho, ACE-estäjät, kaliumia säästävät diureetit Vaarallisimmat oireet aiheutuvat hyperkalemian sydäntoksisuudesta -> malignit rytmihäiriöt!

37

38 Hyponatremia Syyt: Menetys (oksentelu/ripuli), hypotooniset nesteet, diureetit, SIADH Oireet: Sekavuus, kouristelu, pahoinvointi, lihasheikkous, ileus,. Natriumpitoisuus voi kiireisessä tilassa korjaantua ensitunteina 1 3 mmol/l/t, mutta kahden vuorokauden kuluessa P-Na ei saisi kokonaisuudessaan suureta enempää kuin 12 mmol/l 24 tunnin aikana ja 18 mmol/l 48 tunnin aikana. Millä tahansa tavalla hyponatremiaa hoidetaan, diureesin nopea suurentuminen merkitsee plasman natriumpitoisuuden suurentumista (Polydipisia ja Beer botamania!!!

39

40 Aloita antamalla 2,5 % liuosta nopeudella 100 ml/tunti ->70 kg painavalla henkilöllä Na/h noin 1,0 mmol/l (Hypertonisen liuoksen valmistus: 250 ml:aan Na0,9 (9 mg/ml) lisätään 1 ampulla eli 20 ml NaCl 234 mg/ml konsentraattia) Hoitoa jatketaan joko samalla infuusionopeudella tai pienentämällä infuusionopeus (25-50 ml/tunti) ml suurentaa plasman natriumpitoisuutta arviolta 90 kg potilaalla 6 7 mmol/l, 75 kg potilaalla 7 8 mmol/l, 60 kg potilaalla 9 10 mmol/l. Lab-kontrollit 1-2 h välein -> arteriakanyyli! Runsas diureesi (vesiylimäärän poistuminen) voi suurentaa seerumin natriumpitoisuutta liian nopeasti > jarrutettava tarv hypotonisilla liuoksilla!

41 Hypernatremia Syyt: Kuivuminen, diabetes insipidus, hyperaldosteronismi, palovammat. Oireet: Jano, sekavuus, kouristukset, tajunnan tason häiriöt, meningismi, ehosta potilaan juottamista tai aloita hypotonisen nesteen (5 % glukoosi tai 0,45 % NaCl) infuusio 200 ml tunnissa. Jos potilas on hypotensiivinen/dehydroitunut korjataan tämä ensin fysiologisella keittosuolalla -> jatko hypotonisella liuoksella. Optimaalinen korjausnopeus on 1 mmol tunnissa, yhteensä 10 mmol ensimmäisen vuorokauden aikana. Mikäli syynä on diabetes insipidus, aloitetaan desmopressiini (Minirin)

42 Case 5 58-vuotias nainen. Taustoissa MCC ja dyslipidemia, bulimia ja masennus Lääk: Enalapril comp, Atorvastatin, ASA Nyt 2 vko olo ollut normaalia heikompi. Oksennellut (osin tahallisesti, osin tahattomasti). Juonut runsaasti. Viimeisen 2 pv aikana kollapeerannut muutaman kerran. Käynyt kuitenkin töissä.tänään tuotu työpaikalta sairaalaan, koska mennyt tajuttomaksi sosiaalitiloissa. Tavattaessa YT huono, ei jaksa nousta istumaan, pahoinvoiva. Valittaa lihaskramppeja. RR 92/68, Hr 124. SpO2 97% (HI)

43 Case 5 Onko potilaalla? a. Asidoosi b. Alkaloosi c. Ei kumpakaan Onko taustasyy? a. Metabolinen b. Respiratorinen c. Mixed ab-vekaas ph >7.7 pco2 4.5 po2 9.5 HCO3 47 BE 30

44 Case 5 Hoito Nesteytys Hyponatremian korjaus (NaClinfuusio) Hypokalemian korjaus ab-vekaas ph 7.65 (>7.7) pco2 7.9 (4.5) po2 9.7 (9.5) HCO3 39 (47) BE 21 (30) Evoluutio: Krea 300, K 2.7, Na 118 YT kohentuu hiljalleen, diureesi runsasta

45 Case 6 63-vuotias mies. Tiedossa DM1, munuaisten vajaatoiminta. Dialyysihoidossa, edellinen hoitokerta 3 vrk sitten. Nyt oksentelua eilisestä, YT laskenut Tavattaessa voipunut, kuivan oloinen, Ht koholla, ei diureesia.

46 Case 6 Lab: Hb 113 CRP 8 Leuk 19.5 Krea 856 K 7.9 Na 152 ab-vekaas ph 7.11 pco2 2.5 po HCO3 54 BE -22

47 Case 6 Onko potilaalla? a. Asidoosi b. Alkaloosi c. Ei kumpakaan Onko taustasyy? a. Metabolinen b. Respiratorinen c. Mixed ph 7.11 pco2 2.5 po HCO3 54 BE -22

48 Case 6 Hoito Nesteytys Hyperkalemian korjaus Hengityksen tuki? Nestehoito a. NaBic b. NaCl 0.9 c. RST d. Na 0.3 ph 7.11 pco2 2.5 po HCO3 54 BE -22 K 7.9 Na 152

49 Case 6 Hyperkalemia a. CaCl b. Diureetti c. NaBic d. Resonium ph 7.11 pco2 2.5 po HCO3 54 BE -22 K 7.9 Na 152 Evoluutio: PH 7.24, BE -16, K 6.7, Na136 YT kohentuu hiljalleen