Käypä hoito -suositus. Hengitysvajaus (äkillinen)

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Mitä uutta päivityksessä? Äkillisen hengitysvajausoireyhtymän (ARDS:n) määritelmä on päivitetty. Uuden määritelmän mukaan oireyhtymä jaetaan potilaan hoitoon ja happeutumiseen liittyvien tietojen perusteella lievään, kohtalaiseen ja vaikeaan muotoon. Termiä akuutti keuhkovaurio (ALI) ei tässä yhteydessä enää käytetä oireyhtymän lievästä muodosta. Suomessa invasiivista tai noninvasiivista hengityslaitehoitoa tarvinneiden hengitysvajauspotilaiden kuolleisuus on noin %. Näyttö noninvasiivisen ventilaation (NIV) käytön ennusteellisesta hyödystä keuhkoahtaumataudin (COPD) vaikeutumisvaiheen hoidossa on vahva, mutta hypokseemisessa hengitysvajauksessa näyttö on edelleen puutteellista. Keuhkojen ylivenytyksen välttämisellä parannetaan ARDS-potilaiden ennustetta ja estetään lisäkomplikaatioiden kehittymistä myös muilla hengityslaitehoitoa saavilla potilailla. Kehonulkoisten happeuttamistekniikoiden käytöstä vaikean kaasujenvaihtohäiriön hoidossa ei ole vielä luotettavaa tutkimusnäyttöä. 2 Keskeinen sisältö Hengitysvajaus on tavallisin vakaviin sairauksiin liittyvä henkeä uhkaava elintoimintojen häiriö. Äkillisen hengitysvajauksen alkuvaiheen ensisijaisia hoitomuotoja ovat noninvasiiviset hengityslaitehoidot maskin avulla. Hengitysteiden varmistaminen intubaatiolla ja mekaanisen ventilaation aloittaminen perustuvat hengityksen lisäksi myös muiden elintoimintojen, erityisesti verenkierron ja tajunnanhäiriöiden kokonaisvaltaiseen arviointiin. Hengityslaitehoidossa tulee välttää liian suurta keuhkojen tai keuhkorakkuloiden venytyspainetta ja kertahengitystilavuutta. Uloshengitysvaiheen paine (PEEP) tulee säätää happeutumisen ja verenkierron kokonaisarvion perusteella. Hengityskoneesta ja invasiivisesta ilmatiestä vieroittumisen edellytysten päivittäinen, säännönmukainen arvioiminen lyhentää hengityslaitehoidon kestoa. Varhain aloitettu aktiivinen kuntoutus nopeuttaa hengitysvajauspotilaiden toimintakyvyn palautumista. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä

3 Tavoite ja kohderyhmä Suosituksen tavoitteena on yhdenmukaistaa ja tarkentaa äkillisen hengitysvajauksen hoitoa. Suosituksessa ei käsitellä hengitysvajaukseen johtavien sairauksien diagnostiikkaa ja hoitoa. Suositus on tarkoitettu erikoissairaanhoidossa, ensihoidossa ja perusterveydenhuollossa aikuisia hengitysvajauspotilaita hoitavalle henkilöstölle. Suosituksessa käytettävät lyhenteet esitetään taulukossa 1. Määritelmiä Äkillinen hengitysvajaus ei ole itsenäinen sairaus vaan elintoimintahäiriö. Se liittyy sairauksiin, jotka kohdentuvat keuhkoihin, keuhkoverenkiertoon, keskushermostoon, hengityslihaksiin ja rintakehään. Äkillisellä hengitysvajauksella tarkoitetaan tilaa, jossa happeutumisen häiriö, hiilidioksidin kertyminen tai hengitystyön lisääntyminen aiheuttaa elimistön tasapainon häiriytymisen ja välittömien hoitotoimien tarpeen [1 3]. Äkillinen hengitysvajaus luokitellaan yleensä siihen pääasiassa vaikuttavan patofysiologisen mekanismin mukaan [1, 2, 4 6] keuhkorakkuloiden kaasujenvaihtohäiriöksi (hypokseeminen hengitysvajaus, tyypin 1 hengitysvajaus) keuhkotuuletuksen häiriöksi (ventilaatiovajaus, hyperkapninen hengitysvajaus, tyypin 2 hengitysvajaus). Äkillisessä hengitysvajauksessa on usein kyse molempien patofysiologisten mekanismien vaikutuksesta [1, 7]. Hengitysvajaukseen liittyville fysiologisille mittaustuloksille ei ole vakiintuneita rajaarvoja. Aiemmin terveillä poikkeavana voidaan pitää äkillistä veren happikyllästeisyyden (happisaturaatio) pienenemistä alle 90 %:n tai valtimoveren happiosapaineen (PaO 2 ) laskua alle 8 kpa:n (happeutumisen häiriö, hypoksemia) respiratorista asidoosia (ph alle 7,35) Taulukko 1. Hengitysvajaukseen liittyviä lyhenteitä. ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome, vaikea äkillinen hengitysvajausoireyhtymä AVAPS = Average Volume Assured Pressure Support BIPAP = Bi-level Positive Airway Pressure, kaksivaiheinen positiivinen ilmatiepaine CPAP = Continuous Positive Airway Pressure, jatkuva positiivinen ilmatiepaine ECCO 2 -R = Extracorporeal CO 2 Removal, kehonulkoinen, lähinnä hiilidioksidin poistoa tekevä hengitystoimintaa avustava tekniikka ECMO = Extracorporeal Membrane Oxygenation, kehon ulkoinen happeuttaminen FiO 2 = Fraction of Inspired Oxygen, sisäänhengitysilman happiosuus (happifraktio) FRC = Functional Residual Capacity, keuhkojen jäännösilmatilavuus eli uloshengityksen lopussa keuhkoihin jäävä ilmamäärä EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure, uloshengityksen aikainen positiivinen paine, uloshengityspaine IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure, sisäänhengityksen aikainen positiivinen paine, sisäänhengityspaine NIV = Noninvasiivinen ventilaatio NHFO = Nasal High Flow Oxygen; suurivirtauksinen happihoito (nenäkanyylien kautta) PaO 2 = Valtimoveren happiosapaine PaCO 2 = Valtimoveren hiilidioksidiosapaine PaO 2 /FiO 2 -suhde eli P/F-suhde: Valtimoveren happiosapaineen ja sen saavuttamiseksi käytetyn sisäänhengitysilman happifraktion suhde PAV = Proportional Assist Ventilation PEEP = Positive End-expiratory Pressure, positiivinen loppu-uloshengityspaine PSV = Pressure Support Ventilation, painetukiventilaatio Pplat = Plateau Pressure, hengitysteiden tasannepaine sisäänhengityksen lopussa 2 PV-hoito = Kaksoispaineventilaatio SaO 2 = Valtimoveren hemoglobiinin happikyllästeisyys SpO 2 = Pulssioksimetrilla mitattu SaO 2 TV = Tidal Volume, kertahengitystilavuus VALI = Ventilator Associated Lung Injury, hengityslaitehoitoon liittyvä keuhkovaurio VAP = Ventilator Associated Pneumonia 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 hiilidioksidin kertymisen takia (hyperkapnia) hengitystaajuuden suurenemista yli 25/ min:n (lisääntynyt hengitystyö). Äkillisellä hengitysvajausoireyhtymällä tarkoitetaan tulehduksellisella mekanismilla syntynyttä keuhkovauriota ja sen aiheuttamaa hengitysvajausta [7]. Taustasairautena on tällöin yleensä äkillinen, vakava tulehdusvasteen synnyttävä sairaus. Ks. lisätietoja taustasairauksista taulukosta 2. ARDS kehittyy viikon kuluessa taustasairauden kehittymisestä. Keskeinen piirre ovat keuhkoverisuoniston lisääntynyt läpäisevyys ja keuhkorakkuloiden nestepitoisuus sekä tästä johtuva keuhkojen ilmapitoisuuden pienentyminen sekä paineen nousu. Keuhkokuvassa tai keuhkojen tietokonetomografiassa havaitaan molemminpuoliset keuhkoödeemaan sopivat alveolaariset varjostumat, jotka eivät selity atelektaasista, nodulaarisista muutoksista tai pleuraalisesta nestekertymästä. Kliinisten löydösten, fysiologisten mittausten ja kuvantamistutkimusten perusteella keuhkopöhö ei selity sydämen vasemman kammion vajaatoiminnasta tai nesteylimäärästä. ARDS:n vaikeusaste määritellään happeutumishäiriön mukaan. PaO 2 /FiO 2 - suhdetta (valtimoveren happiosapaineen suhde sisäänhengityshapen osuuteen) määritettäessä edellytetään, että hengitysvajausta hoidetaan käyttämällä vähintään 5 cmh 2 O:n CPAP- tai PEEPpainetta. * Lievässä ARDS:ssä suhde on kpa ( mmhg). * Kohtalaisessa ARDS:ssä suhde on kpa ( mmhg). * Vaikeassa ARDS:ssä suhde on alle 13 kpa (100 mmhg). Useissa ARDS:ää käsittelevissä tutkimuksissa on käytetty aiempaa diagnostista kriteeristöä, jonka mukaan lievää ARDS:ää vastaa äkillinen keuhkovaurio (Acute Lung Injury, ALI) [8]. Taulukko 2. ARDS:aan liittyvät tavallisimmat äkilliset taustasairaudet. Suoran keuhkovaurion aiheuttavat sairaudet Keuhkokuume Aspiraatio Savukaasujen hengittäminen Keuhkokontuusio Hukkuminen Äkillisen hengitysvajauksen patofysiologia Epäsuoran keuhkovaurion aiheuttavat sairaudet Sepsis Pankreatiitti Monivammautuminen Massiivinen verensiirto Vaikeat palovammat Äkilliseen hengitysvajaukseen liittyy lähes aina myös muita elintoimintahäiriöitä [9]. Tilan syntyyn vaikuttavina tekijöinä hengityksen ja verenkierron yhteisvaikutukset ovat keskeisiä [10]. Hoidon toteuttamisessa keskeisiä ovat eri elintoimintahäiriöiden vaikeusasteen ja niiden välisten patofysiologisten yhteisvaikutusten ymmärtäminen sekä eri hoitomenetelmien aiheuttamien vaikutusten ja sivuvaikutusten huomioiminen. Hypoksemiaan voi johtaa alveolikaasun matala happiosapaine [11]. Huoneilmaa (FiO 2 21 %) hengitettäessä vaikeassa hypoventilaatiossa korkea hiilidioksidiosapaine johtaa matalaan happiosapaineeseen ja hypoksemiaan. Tekniset häiriöt voivat johtaa hapetonta sisäänhengityskaasua potilaalle jolloin alveolin happiosapaine laskee. Alveolitason kaasujenvaihtohäiriö ilmenee ensisijaisesti hypoksemiana, jonka aiheuttajia voivat olla [1, 6, 7, 9] keuhkorakkuloiden ventilaation ja keuhkoverenkierron epätasainen jakauma keuhkoverenkierron osittainen oikovirtaus diffuusiohäiriö. Ventilaatiovajaus ilmenee ensisijaisesti kohoavana valtimoveren hiilidioksidiosapaineena, jonka aiheuttajia voivat olla [1, 8, 9] keuhkotuuletuksen väheneminen hengityksen säätelyn häiriö Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä

5 hengityslihasten toiminnan häiriö keuhkojen ja rintakehän kokonaisuuden mekaaninen häiriö ilmatieobstruktio hukkatilaventilaation lisääntyminen aineenvaihdunnan kiihtyminen, joka useissa kriittisissä sairauksissa lisää hiilidioksidin tuottoa ja vaikeuttaa osaltaan ventilaatiovajausta. Hengitystyön lisääntyminen elimistön reservit ylittäväksi [9] on tavallinen häiriö sekä alveolitason kaasujenvaihtohäiriössä että ventilaatiovajauksessa, ja siinä verenkierron häiriöt liittyvät keskeisesti syntyvään taudinkuvaan. Äkillinen hengitysvajaus syntyy yleensä usean eri patofysiologisen mekanismin yhteisvaikutuksesta [3, 9, 10]. Taulukossa 3 on esimerkkejä tavallisimmista äkilliseen hengitysvajaukseen johtavista taustasairauksista ja tilanteista. Hengitysvajauksen epidemiologia ja ennuste Hengitysvajaus on tavallisin tehohoitoon johtanut elintoimintahäiriö [12]. Äkillisen hengitysvajauksen vuotuinen ilmaantuvuus on ollut 78 89/ , kun kriteerinä pidetään yli 24 tuntia jatkunutta intubaation ja hengityslaitehoidon tarvetta [13]. Äkillisen hengitysvajausoireyhtymän ilmaantuvuus on ollut 14 59/ /v [14, 15]. Suomessa ja muissa Pohjoismaissa hengityslaitehoitoa tarvinneiden hengitysvajauspotilaiden kuolleisuus on noin % ja ARDS-potilaiden noin % [13, 16, 17] B. Keuhkokuumeen, sepsiksen ja aspiraation aiheuttamaan ARDS:ään kuolee % potilaista, kun taas traumoihin liittyvään hengitysvajaukseen kuolleisuus on noin puolet pienempi [14, 18 23] B. Ikä ja muiden elintoimintahäiriöiden ja kroonisten perussairauksien vaikeus vaikuttavat akuuttiin hengitysvajaukseen liittyvään kuolleisuuteen [13, 14, 24, 25] A. Taulukko 3. Esimerkkejä tavallisimmista äkilliseen hengitysvajaukseen johtavista sairauksista. Ensisijaisesti ventilaatiovajaus Keskushermostoa lamaavat lääkkeet, sairaudet ja vammat Hermo-lihassairaudet Keuhkoahtaumatauti Rintakehän epämuodostumat ja muut rintakehän liikkumista rajoittavat sairaudet Vaikea lihavuus Happeutumishäiriön vaikeusasteen vaikutus kuolleisuuteen on vähäinen [26]. Kuolleen tilan ventilaation osuuden kasvuun liittyy merkittävä kuolleisuuden suureneminen [27]. Diagnostiikka Ensisijaisesti alveolitason kaasujenvaihtohäiriö Keuhkopöhö Akuutti keuhkovaurio ja äkillinen hengitysvajausoireyhtymä Keuhkokuume Keuhkoveritulppa Diffuusit keuhkokudoksen sairaudet Oireet ja löydökset Äkillisen hengitysvaikeuden oireita ja löydöksiä ovat subjektiivinen hengitysvaikeus, dyspnea hengitystyön lisääntyminen ja hengitystaajuuden kasvu [6, 9, 11]. * 20 25/min:n hengitystaajuus ja kyky puhua lauseita viittaavat vain lievästi lisääntyneeseen hengitystyöhön. * 25 35/min:n hengitystaajuus, apuhengityslihasten käyttö ja kyvyttömyys puhua lauseita viittaavat merkittävästi lisääntyneeseen hengitystyöhön. * yli 35/min:n hengitystaajuus sekä rintakehän ja vatsan epäsynkroninen liike ennakoivat hengityslihasten uupumista. Tutkimukset Ääreisverenkierron happikyllästeisyys (SpO 2 ) mitataan pulssioksimetrilla: Menetelmä on ensisijainen keino seurata 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 happeutumista [11, 28]. Menetelmään liittyviä virhelähteitä ovat muun muassa [11, 28] * huono kudosperfuusio * alle 60 %:n happikyllästeisyys * ihon tumma pigmentti * häkämyrkytys, methemoglobiini. Hengitysvajausta epäiltäessä ensisijaisena laboratoriotutkimuksena käytetään valtimoveren verikaasuanalyysia [11, 28]: ph ja hiilidioksidiosapaine (PaCO 2 ): * Normaali valtimoveren hiilidioksidiosapaine on terveillä 4,6 6,1 kpa [11]. * PaCO 2 :n äkillinen suureneminen (yli 6 kpa tai muutos kroonista tasoa suuremmaksi), johon liittyy respiratorinen asidoosi (ph alle 7,35), edellyttää hoitotoimia, varsinkin jos tilaan liittyy tajunnan häiriö [4]. happiosapaine (PaO 2 ): * Normaali valtimoveren happiosapaine normaalissa ilmanpaineessa on terveillä 11 13,5 kpa [11]. * Happeutumishäiriön vaikeusasteen arvioinnissa ja hoitotavoitteiden määrittämisessä otetaan huomioon potilaan happeutuminen vakaassa tai normaalissa tilanteessa [11, 29]. Hoito Avoimen hengitystien varmistaminen Hengitysvajauspotilaan hoito ilman keinoilmatietä (intubaatioputkea tai henkitorviavannetta) edellyttää [4, 30] tajunnantilan tarkkaa seurantaa aspiraatioriskin arviointia hengitystaajuuden ja hengitystyön kliinistä arviointia. Keinoilmatien käyttöä edellyttävät [1, 9] tajunnantason lasku (ellei se johdu pelkästään hiilidioksidin kertymisestä) kriittisesti lisääntynyt hengitystyö hengityspysähdys puutteellinen tai hidas hoitovaste noninvasiivisiin hoitokeinoihin [4, 31 35]. * Erityisesti vaikea hengitysvajaus edellyttää nopeaa hoitovastetta. * Vaste noninvasiivisiin hoitoihin on arvioitavissa minuutin kuluessa. Sisäänhengitysilman happiosuuden (FiO 2 ) suurentaminen spontaanisti hengittävällä potilaalla Happihoidolla tarkoitetaan sisäänhengitysilman happiosuuden lisäämistä yli 0,21:n (21 %). Happihoidon tavoitteena on hoitaa kudosten hapenpuutetta, ei hengenahdistusoiretta tai subjektiivista hengitysvaikeutta [11, 36]. Aiheet: Huoneilmaa hengittävän potilaan SpO 2 on alle 90 % tai valtimoveren happiosapaine (PaO 2 ) alle 8 kpa [11]. Kroonista hengitysvajausta sairastavalla PaO 2 on potilaan normaalitilan arvoa pienempi [11]. Kudosten hapensaanti on seuraavien tilojen vuoksi heikentynyt tai uhanalainen: akuutti sydäntapahtuma vaikea hypotensio vaikea vamma tai aivovamma. Hapen antoon tulee hätätilanteissakin liittää pulssioksimetriseuranta, jolla pyritään vähentämään hapenantoa 98 %:n happikyllästeisyyden (SpO 2 ) ylittyessä. Hoidon tulos tarkastetaan valtimoverikaasunäytteellä [36, 37]. Toteutus: Tavoitteena on hallittu hapenanto, jolla pyritään happivajauksen riittävään mutta ei liialliseen korjaamiseen. Tavoite tulee asettaa potilaan ja tilanteen mukaan [11, 36]. Liiallinen hapenanto saattaa vaimentaa ventilaatiota ja lisätä hiilidioksidiretentiota, jos potilaalla on krooninen hengitysvajaus [11]. Riittämätön hapenanto pitkittää kudosten hapenpuutetta. Koskee myös niitä potilaita, joilla on krooninen keuhkosairaus. Valtimoverikaasunäyte on tarpeen erityisesti silloin, kun epäillään, että potilaalla Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä

7 on hiilidioksidin kertymisen riski [11]. Jos potilaalla ei ole taipumusta hiilidioksidin kertymiseen, happiosapaine pyritään nostamaan 8 10 kpa:iin [11, 37]. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa tavoitteellinen ja hallittu hapenanto, jolla tähdätään %:n SpO 2 -tasoon, ei näytä lisäävän kuoleman vaaraa eikä aiheuttavan ventilaation huononemista ja hiilidioksidipitoisuuden suurentumista [11, 38 42] C. Keuhkoahtaumataudin lisäksi muissakin tiloissa ja sairauksissa, joiden yhteydessä voi esiintyä kroonista hiilidioksidin kertymistä (sairaalloinen lihavuus, lihastaudit, hengitystä lamaavat lääkkeet) happihoidolla tavoitellaan %:n SpO 2 -tasoa [11, 34]. Happihoidon toteuttamiseen käytetään erityyppisiä happimaskeja ja -viiksiä [11, 36]. Happiviikset ovat potilaalle miellyttäviä käyttää, ja ne soveltuvat pieniin happivirtauksiin (alle 5 l/min). Saavutettava FiO 2 on 0,24 0,60, ja se riippuu käytetystä happivirtauksesta ja potilaan hengityksen minuuttitilavuudesta [11]. Venturityyppisillä eli suuren virtauksen happimaskeilla saadaan aikaan vakaa FiO 2 (0,24 0,60) [9, 11, 36]. Elvytystilanteissa käytettävien hapenvaraajapussien ja tiiviiden anestesiamaskien avulla FiO 2 saadaan tarvittaessa lähes 1,0:een [36]. Kostutetun hapen anto suurella virtauksella (NHFO= Nasal High Flow Oxygen) tavanomaisia happiviiksiä isommilla kanyyleilla on uusi happihoitomenetelmä [43 45]. NHFO-järjestelmän avulla potilaalle voidaan annostella happea suurella virtauksella niin, että FiO 2 -taso pidetään vakaana. Hoitomenetelmänä NHFO lienee hieman tavanomaista happimaskin avulla annettavaa hoitoa tehokkaampi, mutta riittävä tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [44 48] D. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheeseen liittyvässä äkillisessä hengitysvajauksessa jatkuva hapenanto voitaneen toteuttaa kontrolloidusti sekä venturimaskilla että happiviiksillä ilman merkittävää hiilidioksidipitoisuuden suurentumista tai asidoosin vaikeutumista. Venturimaskilla hoito on turvallista ja riittävä hapensaanti toteutunee luotettavimmin [11, 49] C. Hiilidioksidin kertymiseen taipuvaisilla potilailla [11] * happea tulisi antaa ensisijaisesti 28 %:n venturimaskilla * jos 28 %:n maskilla SpO 2 nousee yli 92 %:n, tulee vaihtaa nenäviiksiin (tai pienemmän prosentin maskiin, jos sellainen on saatavilla) * jos hengitystaajuus on suuri (yli 30/ min), venturimaskiin tulevaa happivirtausta tulee suurentaa. CPAP-maskihoito (Continuous Positive Airway Pressure) CPAP-maskihoidolla tarkoitetaan kasvo- tai nenämaskin avulla toteutettavaa jatkuvaa positiivista ilmatiepainehoitoa [9, 50, 51]. CPAP-maskihoito voidaan toteuttaa riittävän suuren (vähintään 100 l/min) virtauksen synnyttävän virtauskehittimen ja resistoriventtiilin järjestelmällä, ahtopaineeseen perustuvalla Boussignac-maskilla tai noninvasiiviseen ventilaatioon soveltuvalla hengityslaitteella [50]. Käytettävä ilmatiepaine on 5 20 cm- H 2 O. Tavallisimmin aloitetaan 5 10 cmh 2 O:n paineella. Painetta säädetään hoitotavoitteiden toteutumisen perusteella. CPAP-hoito liitettynä tavanomaiseen hoitoon vasemman kammion vajaatoiminnasta johtuvassa hengitysvajauksessa vähentää intubaation ja mekaanisen ventilaation tarvetta [35, 52 58] A ilmeisesti vähentää sairaalakuolleisuutta [35, 52 58] B. Ensihoidossa ennen sairaalaan tuloa aloitettu CPAP-hoito saattaa parantaa potilaan ennustetta [59 61] C. CPAP-maskihoito lienee hyödyllinen myös lievään tai kohtalaiseen hypoksemiaan johtavassa keuhkokuumeessa tai akuutissa keuhkovauriossa, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [31]. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 CPAP-maskihoidolla voitaneen vähentää invasiivisen hengityslaitehoidon tarvetta ja sairaalainfektioita mahakirurgian jälkeisessä hengitysvajauksessa [35, 62]. Noninvasiivinen ventilaatio (NIV) NIV tarkoittaa mekaanisen ventilaation toteuttamista hengityslaiteella ilman keinoilmatietä (intubaatioputkea tai henkitorviavannetta) [4, 29, 33, 50]. NIV:llä pyritään välttämään seuraavia invasiiviseen hengityslaitehoitoon ja keinoilmatien käyttöön liittyviä ongelmia [33, 50, 63]: sairaalainfektioiden riskin suureneminen sedaation tarve yskimisen vaikeutuminen limaisuuden lisääntyminen puhumisen vaikeutuminen. NIV:n käyttö keuhkoahtaumataudin äkillisen pahenemisvaiheen yhteydessä vähentää tarvetta invasiiviseen hengityslaitehoitoon sekä lyhentää sairaalahoidon kestoa ja vähentää kuolleisuutta [30, 35, 64] A. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa NIV on ilmeisesti aloitettava ajoissa invasiiviseen hengityslaitehoitoon joutumisen estämiseksi [29, 35, 64 67] B. NIV:n aloittamisen aiheena on potilaalla todettu lievä respiratorinen asidoosi (ph alle 7,35), joka ei ensimmäisten tuntien aikana korjaannu lääke- ja happihoidolla. NIV vähentää invasiivisen hengityslaitehoidon tarvetta myös iäkkäillä keuhkoahtaumapotilailla [30, 64, 68]. NIV:n onnistumiseen vaikuttavat potilaan hengitysvajauksen aiheuttaneen sairauden vaikeusaste, muiden elintoimintojen tila ja asidoosin vaikeusaste hoidon alussa. Jos keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa ph on yli 7,25 ennen NIV:n aloittamista, hoito epäonnistuu vain %:lla potilaista [64]. Jos hengitysvajauksen oireissa, löydöksissä ja potilaan yleistilassa ei tapahdu korjaantumista ensimmäisen 2 tunnin aikana NIV:n aloittamisesta, hoidon epäonnistumisen riski suurenee [32, 34, 63, 64]. Puutteellinen hoitovaste 2 tunnin jälkeen antaa aiheen siirtyä invasiiviseen hengityslaitehoitoon [35]. Kuolleisuus on suurempi niillä potilailla, joiden NIV-yritys epäonnistuu, kuin niillä, joiden hoito toteutetaan alusta alkaen invasiivisella hengityslaitehoidolla [17]. Keuhkoahtaumataudin ohella useiden muiden hiilidioksidikertymään ja hengitysvajaukseen johtavien kroonisten sairauksien pahenemisvaiheiden hoidossa kliininen kokemus puoltaa NIV:n käyttöä. Luotettavaa tutkimusnäyttöä asiasta on kuitenkin niukasti [6, 35, 50, 63]. NIV soveltuu myös lihavuuteen liittyvän hengitysvajauksen äkillisen pahenemisvaiheen hoitoon, mutta luotettava tutkimusnäyttö hoidon tehosta puuttuu [29, 69 72] D. Astman vaikeutumiseen liittyvässä hengitysvajauksessa hoitoyritys NIV:llä on turvallinen, jos potilaan tilaa ja hoidon tehoa voidaan hoidon aikana seurata tarkasti ja tarvittaessa voidaan välittömästi suorittaa intubaatio. Hoidon ennusteellisesta hyödystä ei ole näyttöä [35, 63, 73]. NIV:llä voidaan hoitaa äkillistä hengitysvajausta ja ilmeisesti saada potilas toipumaan pahenemisvaiheesta myös tilanteissa, joissa invasiivisesta hengityslaitehoidosta on esimerkiksi potilaan korkean iän, vaikean perustaudin tai muun syyn vuoksi päätetty luopua [30, 74 80] B. Vaikka potilaan pitkäaikaisennuste olisi huono, NIV:n avulla voidaan mahdollisesti hoitaa sairauden tilapäinen pahenemisvaihe, johon hän muuten menehtyisi. NIV saattaa helpottaa myös hengitysvajauksen oireita [78, 81]. NIV:llä ei kuitenkaan tule tarpeettomasti pitkittää kuolevan potilaan elämän loppuvaihetta, eikä sitä tule käyttää niin sanotun terminaalisen hengenahdistuksen hoitoon [78, 81 83]. Alveolitason kaasujenvaihtohäiriössä NIV:n tulokset ovat ristiriitaisempia kuin ventilaatiovajauksessa [31, 32, 50, 63, 84]. Hypokseemisessa, keuhkoahtaumatautiin liittymättömässä hengitysvajauksessa NIV:stä saattaa olla hyötyä, mutta luo- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä

9 tettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [31, 35] D. Hoitotuloksiin vaikuttavat akuutin kaasujenvaihtohäiriön etiologia ja vaikeusaste, hengitysvajauksen syynä olevaan sairauteen kohdistuvan hoidon vaikutusnopeus ja hoitoa antavan keskuksen kokemus [64, 84]. * Keuhkopöhössä, jossa vaste muuhun hoitoon on yleensä nopea, NIV:n onnistumisen ennuste on hyvä. * Keuhkokuume- ja ARDS-potilailla vaste on selvästi huonompi. Valikoiduilla keuhkokuumepotilailla NIV:n käytöllä saattaa kuitenkin olla ennusteellista hyötyä [35]. * Immunosuppressio- ja elinsiirtopotilailla ajoissa aloitettu NIV ilmeisesti vähentää invasiivisen hengityslaitehoidon tarvetta ja komplikaatioita ja pienentää kuolleisuutta [29, 35, 85 90] B. * Keuhkoahtaumapotilailla NIV vähentää invasiivisen hengityslaitehoidon tarvetta keuhkokuumeeseen liittyvässä hengitysvajauksessa [32, 63, 91]. Akuutissa keuhkopöhössä * NIV korjaa kaasujenvaihtoa nopeammin ja ehkäisee intubaatiota tehokkaammin kuin happihoito [35, 57, 58] A * NIV on vaikutuksiltaan CPAP:n veroinen [35, 57, 58, 92 97] A. Käyttämällä NIV:tä invasiivisen ventilaation sijasta aina, kun se on mahdollista, voidaan vähentää sairaalainfektioita [63, 98, 99]. NIV:n vasta-aiheet äkillisen hengitysvajauksen hoidossa esitetään taulukossa 4. Taulukko 4. NIV:n vasta-aiheet [4, 50, 63]. Ehdottomat Potilaalla on hengityksen pysähdys. Maskin käyttö ei onnistu. Suhteelliset Epävakaa verenkiertotilanne Sokki, vaikea akuutti sydäntapahtuma Tajunnan merkittävä heikkeneminen (joka ei liity pelkästään hiilidioksidin kertymiseen) Potilaan kykenemättömyys yhteistyöhön Hallitsematon sekavuus tai kiihtyneisyys Keinoilmatien tarve avoimen ilmatien varmistamiseksi Ylähengitysteiden pysyvä ahtauma Suuri aspiraatioriski Ylähengitysteiden verenvuoto Runsas limaneritys Äskettäinen kasvojen, ylähengitysteiden tai mahasuolikanavan yläosan vamma tai leikkaus Hoitamaton ilmarinta NIV:n toteuttaminen: Hoidon seuranta edellyttää pulssioksimetriseurantaa, toistuvia verikaasuanalyyseja ja potilaan tilan jatkuvaa tarkkailua ainakin alkuvaiheessa [35, 51, 84]. Akuutissa kaasujenvaihtohäiriössä ja vaikeassa respiratorisessa asidoosissa (ph alle 7,25 7,30) hoito tulee aloittaa oloissa, joissa ripeä siirtyminen invasiiviseen hengityslaitehoitoon on mahdollista (päivystys- tai valvontaosasto tai tehostetun valvonnan osasto) [84]. Hoidon toteuttamispaikkaan vaikuttavat hengitysvajauksen vaikeusasteen lisäksi potilaan hoidon linjaukset ja paikalliset olosuhteet [32, 51, 63, 84, 100, 101]. NIV voidaan toteuttaa erityisesti tähän käyttöön suunnitellulla ventilaattorilla [50]. Laitteistot toimivat yhdellä (sisään-)hengitysletkulla. Uloshengitysventtiilinä toimii maskissa tai lähellä maskia oleva hallittuun vuotoon perustuva portti [63]. NIV-ventilaattorin etuna on tehohoitoventilaattoria parempi maskivuodon sieto [102]. NIV voidaan toteuttaa myös invasiiviseen ventilaatioon ensisijaisesti tarkoitetulla tehohoitoventilaattorilla. Tehohoitoventilaattoreissa on erilliset sisään- ja uloshengitysletkustot ja aktiivinen, ventilaattorissa sijaitseva uloshengitysventtiili. Vuotoportilla varustettua 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 maskia ei voi käyttää tehohoitoventilaattorin yhteydessä [63]. Vuotokompensaation tehostamiseksi ja tarkoituksenmukaisten hälytysten toimivuuden varmistamiseksi tarvitaan NIV:tä varten tarkoitettu ventilaattorin ohjelmisto [63]. NIV:n ja CPAP:n toteuttamiseksi tarvittavat maskit valitaan potilaan ja laitteen mukaan [50, 63]. Hoidon alkuvaiheessa hoito on suositeltavaa aloittaa nenän ja suun peittävällä niin sanotulla kokokasvomaskilla [35]. Ensisijaisesti käytetään painekontrollin tai painetuen avulla toteutettavia ventilaatiomuotoja, joihin yhdistetään positiivinen uloshengityspaine [50, 63]. Näitä ventilaatiomuotoja ovat kaksoispaineventilaatio (2PV). Eri laitevalmistajilla on tätä vastaavalle ventilaatiomallille eri nimikkeitä, kuten * BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) * PSV (Pressure Support Ventilation, painetukiventilaatio). Kaksoispaineventilaattoreissa voi olla lisäominaisuuksina ns. adaptiivisia ventilaatiomalleja, kuten AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support) ja PAV (Proportional Assist Ventilation). * PAV saattaa olla potilaalle mukavampi, jos hänen oma hengitysvireytensä on suuri [103]. * AVAPS vastannee vaikutuksiltaan painetukiventilaatiota [104]. NIV:n aloitussäädöt Uloshengityspaine (EPAP, vastaa PEEP:tä) asetetaan arvoon 4 5 cmh 2 O ja sitä suurennetaan happeutumistavoitteen perusteella [50]. Uloshengityspaineen suurentaminen parantaa happeutumista ja estää ylähengitysteiden ahtautumista. Suurempi EPAP on hyödyksi, jos potilaalla on ahtaat ylähengitystiet (uniapneataipumus, liikapaino) tai kaasujenvaihtohäiriö. Happiosuus (FiO 2 ) säädetään laitteesta tai lisähappivirtaus lisätään mukaan siten, että saavutetaan tavoitteen mukainen SpO 2. Sisäänhengityspaine (IPAP) asetetaan arvoon cmh 2 O ja sitä suurennetaan vähitellen riittävän ventilaation ja kertahengitystilavuuden 5 8 ml/kg saavuttamiseksi, kunnes hoitovaste tai korkein siedetty painetaso on saavutettu. Yli 20 cmh 2 O:n sisäänhengityspaineet ovat huonosti siedettyjä. Sisään- ja uloshengityspaineen erotus on painetuki, ja sen suurentaminen tehostaa ventilaatiota ja korjaa CO 2 -tasoa. Tehokas ventilaatiotuki edellyttää yleensä ainakin 10 cmh 2 O:n painetukea. Jos uloshengityspainetta suurennetaan, myös sisäänhengityspainetta on lisättävä, jotta säilytetään sama painetuki. * Esimerkki aloitussäädöistä keuhkoahtaumatautipotilailla [35]: IPAP 10 12, EPAP 4 (+ lisähappi 1 2 l/ min, SpO 2 -tavoite %), ja IPAP nostetaan vähitellen 2 5 cmh 2 O:n lisäyksin noin minuutin kuluessa cmh 2 O:een (jos potilas sietää), minkä jälkeen tilanne arvioidaan uudelleen. Invasiivinen hengityslaitehoito Invasiivisella hengityslaitehoidolla tarkoitetaan hoitoa, joka annetaan intubaatioputken tai henkitorviavanteen kautta. Kertahengitystilavuuden (Tidal Volume, TV) ja keuhkojen tasannepaineen (Pplat, Plateau Pressure) säätäminen mekaanisen ventilaation yhteydessä: ARDS:ään liittyvässä hengitysvajauksessa kertahengitystilavuuden rajoittaminen alle 7 ml/kg:aan ja sisäänhengitystiepaineen rajoittaminen alle 30 cmh 2 O:een ilmeisesti pienentää kuolleisuutta [ ] B. Myös muilla invasiivista hengityslaitehoitoa saavilla hengitysvajauspotilailla kertahengitystilavuuden rajoittaminen estää keuhkovaurion kehittymistä [ ]. Hyperkapnia saattaa olla hyvin siedetty kertahengitystilavuutta tai painetta tai Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä

11 molempia rajoittavan ventilaation aikana, mutta siitä, että hyperkapnia itsenäisenä tekijänä suojaisi keuhkovauriolta, ei ole tutkimusnäyttöä [ ]. Potilailla, joiden keuhkojen komplianssi on hyvä ja sisäänhengityksen tasannepaine on alle 25 cmh 2 O kertahengitystilavuustasolla 8 10 ml/kg, ei kertahengitystilavuuden pienentäminen ei näytä parantavan ennustetta [115, 116]. PEEP:n säätäminen mekaanisen ventilaation yhteydessä: Keuhkorakkuloiden hengitysvaiheiden aikana tapahtuvan kasaanpainumiseen liittyvän keuhkovaurion ehkäisemiseksi tulee invasiivisen ventilaation yhteydessä käyttää vähintään 5 cmh 2 O:n PEEP:tä [117]. Säännönmukaisesti korkeaksi asetettu PEEP ei paranna ARDS-potilaan ennustetta tavanomaiseen PEEP:hen verrattuna [ ] A. * PEEP:n säätämiseen happeutumishäiriön vaikeuden mukaan voidaan käyttää taulukkoa [118]. * ARDS-potilaat, joilla on vaikea happeutumishäiriö, hyötynevät korkeammasta PEEP:stä ilman, että barotrauman riski suurenee [118]. * Korkeamman PEEP:n säätö happeutumishäiriön mukaan esitetään taulukossa 6, ks. * Tasannepaineen ja PEEP:n säätäminen koko hengitysjärjestelmän venytyspainetta (ns. transpulmonaaripainetta) ruokatorven kautta mittaamalla saattaa vähentää keuhkojen lisävaurioitumista, mutta näyttö menetelmän käyttökelpoisuudesta vielä puuttuu [121]. * Intra-abdominaalipainetta (IAP) mittaamalla voidaan saada arvio kohonneen paineen vaikutuksesta transpulmonaalipaineeseen. Kohonnut IAP vähentää transpulmonaalipainetta, vaikka hengitysteiden tasannepaine nousee. * Paine-tilavuuskäyrän määrittämistä staattisin ja kvasistaattisin tekniikoin voidaan käyttää PEEP-tason määrittämiseksi, mutta näyttö ennusteellisesta hyödystä puuttuu [122, 123]. Keuhkorakkuloiden uudelleen avaamiseen tähtäävät toimet ( rekrytointitoimet ) mekaanisen ventilaation yhteydessä: Rekrytointitoimien suorittamisesta on kuvattu useita menettelytapoja. * Rekrytointitoimet on suositeltavaa tehdä imujen, bronkoskopioiden ja ventilaattorista irtoamisen yhteydessä tai systemaattisesti ajastettuna [124]. Rekrytointitoimet saattavat parantaa ohimenevästi happeutumista alveolitason kaasujenvaihtohäiriössä, mutta muutoksen ennusteellista merkitystä ei tiedetä [124, 125]. Potilaat, joiden happeutuminen kohenee, mitattu toiminnallinen jäännösilmatilavuus (Functional Residual Capacity, FRC) suurenee tai kuolleen tilan ventilaatio vähenee, hyötynevät näistä toimista. * Rekrytaatiosta hyötyvät vaikeaa ARDS:ää sairastavat potilaat hyötynevät myös tavanomaista korkeammalle asetetusta PEEP:stä [117, 126]. * Taulukossa 6 (ks. fi) esitetään säätötapa tavanomaista korkeammalle PEEP-tasolle happeutumishäiriön vaikeuden mukaan. Hengitysmuodon vaikutus äkillisen hengitysvajauksen ensisijaisena hoitona: Kertahengitysmalli ei vaikuttane hengitysvajauksen ennusteeseen [127] C. Sisäänhengityksen pidentäminen uloshengitysvaihetta pidemmäksi (käänteinen ventilaatio) ei liene ennusteen kannalta hyödyllinen. * Sen käyttöön liittynee suurentunut keuhkovaurion riski pitkällä aikavälillä [128]. Potilaan spontaanin hengityksen yhdistäminen mekaaniseen ventilaatioon: * Painetuettoman spontaanihengityksen yhdistäminen mekaaniseen ventilaatioon parantanee happeutumista [129, 130]. * Spontaanihengityksen yhdistäminen 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 mekaaniseen ventilaatioon ensisijaisena hengitysmallina ei lyhentäne mekaanisen ventilaation kestoa eikä pienentäne kuolleisuutta ARDS-potilailla [129] C. Suurtaajuusventilaatio (high-frequency ventilation) ei pienentäne kuolleisuutta ARDS-potilaiden hengitysvajauksessa ja voi olla jopa haitallista [ ]. Keinoilmatien hoitaminen hengityslaitehoidon yhteydessä Keinoilmatien hoitamiseen liittyvien toimien (imu, keittosuola, kostuttimet) vaikuttavuuden tutkimusnäyttö on vähäinen. Eritteiden imemisen tarve tulee arvioida potilaittain [134]. Yskimään pystyviä potilaita tulee rohkaista ja auttaa yskimään [134]. Keittosuolahuuhtelun käyttö saattaa parantaa kiinteän eritteen poistumista ja stimuloida yskimistä mutta lisätä bakteerikolonisaation leviämistä alempiin hengitysteihin ja aiheuttaa hypoksiaa [135]. Hengityskaasujen lämmitykseen ja kostutukseen käytettävien passiivi- ja aktiivikostuttimien hyödyllisyydestä ei ole varmaa näyttöä [134, ] D. Suljetun tai avoimen imun käytöllä ei ole todettu vaikutusta hengityslaitehoitoon liittyvän keuhkokuumeen esiintyvyyteen, kuolleisuuteen tai tehohoitoaikaan [135, ] D. Subglottisen imukanavan omaavan intubaatioputken käyttö saattaa vähentää hengityslaitehoitoon liittyvän keuhkokuumeen (Ventilator Associated Pneumonia, VAP) esiintymistä [143, 144]. Hengitysvajaukseen liittyvät ei-ventilatoriset hoidot Intubaatio on ensisijainen keinoilmatien toteuttamistapa. Varhainen trakeostomia saattaa lyhentää sekä hengityslaite- että tehohoidon kestoa muttei vaikuttane kuolleisuuteen [ ] C. Hengityslaitehoidon aikainen sedaatio: Sedaation ohjeistettu toteutus ilmeisesti lyhentää hengityslaite- ja tehohoidon kestoa [ ] B. Päivittäinen sedaation keskeytys saattaa lyhentää hengityslaite- ja tehohoidonkestoa, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [150, ] D. Pidättyvä nestehoitokäytäntö ja nesterajoitus saattaa lyhentää hengityslaite- ja tehohoidon kestoa ARDS-potilailla, kunhan kohde-elinten verenkierron riittävyydestä huolehditaan [ ] C. Lihasrelaksanttien käyttö hengityslaitehoidon varhaisvaiheessa saattaa pienentää kuolleisuutta vaikeassa ARDS:ssä [159, 160] C. Käyttö hyödyttänee vaikeaa ARDS:ää sairastavia, joilla PaO 2 /FiO 2 jää alle 13 kpa:n ventilaattorin säätöjen optimoinnista huolimatta. Lihasrelaksaatio voidaan toteuttaa esimerkiksi 24 tuntia kestävällä sisatrakuuri-infuusiolla, jonka aikana on huolehdittava potilaan riittävästä sedaatiosta [159]. Glukokortikoidihoidon aloittamista pienellä annoksella (metyyliprednisolonia 1 2 mg/kg/vrk) voidaan harkita alkuvaiheen ( 14 vrk) vaikeassa hengitysvajausoireyhtymässä (ARDS) [ ] D. Kuolleisuuden pienenemisestä ei ole selvää näyttöä [162]. Hoito tulisi aloittaa 3 14 vuorokauden kuluessa sairauden alusta ja lopettaa asteittain [162]. Puoli-istuva asento saattaa pienentää sairaalasyntyisen keuhkokuumeen riskiä hengityslaitehoitopotilaalla [167, 168] C. Vaikeassa ARDS:ssä (PaO 2 /FiO 2 -suhde alle kpa) vatsa-asennon käyttö ilmeisesti pienentää kuolleisuutta. Hoitovaiheiden tulee kestää vähintään tuntia [169, 170] B. Typpioksidi ei pienennä kuolleisuutta ARDS-potilaiden hengitysvajauksessa [ ] A. Typpioksidi saattaa lyhytaikaisesti parantaa happeutumista ARDS:ään liittyvässä hengitysvajauksessa [ ] C. ARDS:ssä typpioksidilla voidaan lyhytaikaisesti (alle 1 vrk) alentaa keuhkove- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä

13 renkierron painetta ja siten mahdollisesti helpottaa sydämen oikean kammion toimintaa [173]. Kehonulkoinen happeuttaminen (ECMO = Extracorporeal Membrane Oxygenation) saattaa parantaa ennustetta vaikeassa hengitysvajauksessa, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [ ] D. Nuoret hengitysvajauspotilaat saattavat henkeä uhkaavassa hengitysvajauksessa hyötyä kehonulkoisesta happeuttamisesta ja hiilidioksidin poistosta [178]. Vaikeaa hengitysvajausta sairastavien hoidosta tulisi varhain konsultoida EC- MO-hoitoon perehtynyttä keskusta, jos potilaan katsotaan kuuluvan hoidon piiriin [175]. * Aiheista ja vasta-aiheista neuvoteltava ECMO-hoitoa toteuttavan keskuksen kanssa. Kehonulkoista hiilidioksidin poistoa (EC- CO 2 -R) on käytetty estämään respiratorisen asidoosin kehittymistä keuhkoahtaumataudin yhteydessä ja helpottamaan keuhkojen venytystä estävän ventilaattoristrategian toteuttamista vaikeassa ARDS:ssä [179]. Potilassarjoja laajempia tutkimustuloksia menetelmän käyttökelpoisuudesta odotetaan. Vieroitus hengityslaitehoidosta Yleiset hengityslaitehoidosta vieroittumisen edellytykset ovat [ ] hengitysvajaukseen johtaneen syyn häviäminen happeutumishäiriön lievittyminen (PaO 2 /FiO 2 yli kpa) muiden elintoimintahäiriöiden korjautuminen. Päivittäinen, systemaattinen vieroitusedellytysten arviointi ilmeisesti lyhentää hengityslaitehoidon kestoa [183] B. Hengitysmalli vieroituksen aikana ei ilmeisesti vaikuta hengityslaitehoidosta vieroittautumisen kestoon tai onnistumiseen [183, 184] B. Kerran vuorokaudessa toteutettavan spontaanihengityskokeen kliininen vaste ennakoi hyvin keinoilmatien poiston onnistumisen edellytyksiä [ ] A. Epäonnistuneen spontaanihengitystestin merkkeinä voidaan pitää [182] * hengitystaajuuden kasvua yli 35/ min:een * happisaturaation pienenemistä alle 90 %:iin * syketaajuuden kasvua yli 140/ min:een tai yli 20 %:n laskua. * systolisen verenpaineen nousua yli 200 mmhg:iin tai laskua alle 80 mmhg:iin * potilaan hallitsematonta levottomuutta tai tuskaisuutta. Spontaanihengityskokeen läpäisseistä % ei tarvitse seuraavien kahden vuorokauden aikana uudelleen hengityslaitehoitoa. Spontaanihengityskoe voidaan suorittaa T-kappaleella, CPAP:llä tai pienellä painetuella, ja sen kestoksi riittää 30 minuuttia. NIV:n käyttö vierotuksessa: NIV:n aloittaminen välittömästi ekstubaation jälkeen (profylaktinen NIV) saattaa pienentää kuolleisuutta ja lyhentää tehohoitoaikaa, kun keuhkoahtaumatautipotilaita vieroitetaan hengityslaitteesta [ ] C. * Muissa potilasryhmissä profylaktisen NIV:n merkitys on epäselvä [35, 189]. Vieroittelun epäonnistuminen: Uuteen intubaatioon johtanut vieroitteluyritys suurentaa VAP:n riskiä ja kuolleisuutta [180, 192]. NIV:n aloittaminen ekstubaation jälkeen kehittyvässä hengitysvajauksessa ei paranna ennustetta eikä pienennä uudelleen intuboinnin tarvetta [193, 194] A. Potilaan seuranta hengityslaitehoidon aikana Itse hengitysvajaukseen ja siihen käytettyihin hoitomenetelmiin tai -käytäntöihin liittyy merkittäviä vaikutuksia muihin peruselintoimintoihin [10]. Seurannassa päähuomio tulisi kohdistaa kudosten hapentarjonnan riittävyyteen 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 eikä ainoastaan valtimoveren happisisältöön. Vaikeassa hengitysvajauksessa peruselintoimintojen vakauden seuranta edellyttää monialaista jatkuvaa valvontaa tehoosastolla ja aktiivista puuttumista ilmeneviin elintoimintojen häiriöihin. Tajunnan, sedaation, hengitystaajuuden ja hengityksen motoriikan kliininen seuranta ja rekisteröinti ovat hoitovasteen arvioinnin ja diagnostiikan perusta. Hengitystaajuuden noninvasiiviset seurantamenetelmät ovat epäluotettavia [195]. Äkillisessä hengitysvajauksessa hoidon seuranta edellyttää vähintään pulssioksimetrin jatkuvaa käyttöä sekä toistuvia verikaasuanalyyseja [1, 5, 9]. Invasiivisessa hengityslaitteessa olevan potilaan keuhkomekaniikan tutkiminen ja monitorointi: Hengitysjärjestelmän jatkuva monitorointi paine- ja virtaussignaalien avulla on ensisijainen menetelmä [28]. Eri tekniikoilla hankituista paine-tilavuuskäyristä saatava hyöty on epäselvä [196]. Ruokatorvipaineiden mittaaminen transpulmonaalipaineen arvioimiseksi saattaa olla hyödyllistä [121]. Vaikeassa hengitysvajauksessa tarvitaan jatkuvaa valtimopaineen mittausta hoitomuodosta riippumatta [197]. Uloshengityskaasujen hiilidioksidipitoisuuden mittauksella saadaan hoitoa ohjaavaa lisätietoa kaasujenvaihdosta ja havaitaan kehittyviä komplikaatioita, kuten ilmatien tukkeutuminen, obstruktion vaikeutuminen tai ventilaattorista irtoaminen [198]. Vaikeassa hengitysvajauksessa hoidon ohjaamiseksi tarvitaan keskeisen verenkierron kajoavia mittauksia [9, 107]. Keuhkovaltimokatetrin käyttö ei parantane akuutin hengitysvajauksen ennustetta keskuslaskimokatetrin käyttöön nähden [199, 200] C. Kuntoutus Suurimmalla osalla ARDS-potilaista keuhkojen toimintakyky palautuu vuoden kuluessa normaaliksi tai liki normaaliksi [ ] eikä huononemista ole havaittu 5 vuoden seurannassa [202]. Pitkittyneen hengityslaitehoidon jälkeen tehohoitopolyneuropatia on tavallista, ja se pitkittää kuntoutumista [204, 205]. Varhain tehohoitovaiheessa aloitettu aktiivinen kuntoutus on turvallista, ja se nopeuttaa potilaan toimintakyvyn palautumista [206, 207]. Äkillisen hengitysvajauksen takia tehoosastolla hoidettujen potilaiden elämänlaatu on ilmeisesti edelleen heikentynyt vielä vuoden kuluttua sairastamisesta [16, 201, 202] B. ARDS:stä toipuvien elämänlaatu saattaa olla huonompi kuin tehohoitoa saaneiden sepsis- ja traumapotilaiden, ja se on normaaliväestöön nähden heikompi vielä 5 vuotta sairastamisen jälkeen [202]. Huono fyysinen suorituskyky ja lihasheikkous huonontanevat ARDS:stä toipuvien elämänlaatua enemmän kuin keuhko-oireet [208]. Elämänlaatua saattavat heikentää myös kognitiiviset ja mielenterveysongelmat [209, 210]. Saavutetun laatupainotteisen elinvuoden hinta on kohtuullinen [16]. Hoidon toteutus ja porrastus Ensihoidossa ja päivystyspotilaita hoitavissa yksiköissä tulee olla valmius aloittaa CPAP-maskihoito [9]. CPAP-maskihoidon seuranta ensihoidon jälkeen vaatii valvontayksikön resursseja. Päivystävissä erikoissairaanhoidon yksiköissä tulee olla valmius aloittaa NIV. Hoito tulisi olla kaikissa äkillistä hengitysvajausta hoitavissa sairaaloissa mahdollista aloittaa mihin vuorokaudenaikaan tahansa [1, 2]. Hoitopaikka sairaalan sisällä (päivystyspoliklinikka, tehovalvontaosasto, teho-osasto, sydänvalvonta tai muu valvontatyyppinen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä

15 osasto) riippuu paikallisista oloista, henkilökunnan koulutuksesta sekä henkilöstön rakenteesta ja määrästä [63]. Hoidon aloittamisen yhteydessä tarvitaan jatkuvaa potilaskohtaista seurantaa, jonka jälkeen hoito voidaan toteuttaa valvontaresursseiltaan riittävässä yksikössä. * Alkuhoidon jälkeen vakiintuneessa tilanteessa NIV voitaneen toteuttaa myös tavallisella hoitoon perehtyneellä vuodeosastolla [51]. Invasiivinen ventilaatio tulee toteuttaa alkuhoitoa lukuun ottamatta teho-osaston resurssein varustetussa yksikössä [107]. Arviointikriteerit Äkillistä hengitysvajausta sairastavia hoitavien erikoissairaanhoidon yksiköiden tulee seurata hengityslaitehoitoa tarvitsevien potilaiden määrää hoidon toteutumista: * NIV:llä hoidettavien osuutta * invasiivisesti hoidettavien osuutta * hengityslaitehoidon kestoa * hoidonaikaista kertahengitystilavuutta ja sisäänhengityspainetta * sairaalainfektioiden ja erityisesti keuhkokuumeen esiintyvyyttä * hengityslaitehoitoon liittyviä komplikaatioita hengitysvajauspotilaiden hoidon lopputulosta: * kuolleisuutta * sairaalahoidon kestoa * elämänlaatua. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN ANESTESIOLOGIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: TERO VARPULA, LT, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, tehoklinikka Jäsenet: PIRKKO BRANDER, dosentti, ylilääkäri HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus, keuhkosairauksien klinikka TOM BÄCKLUND, LL, sisätautien erikoislääkäri HUS, Meilahden sairaalan tehovalvontaosasto ANNA EKLUND, LL, anestesiologian erikoislääkäri Lapin keskussairaala JUHA KOSKENKARI, LT, apulaisylilääkäri OYS, Operatiivinen tulosalue, teho-osasto ANNE KUITUNEN, dosentti, apulaisylilääkäri TAYS, tehohoito TUULA MEINANDER, LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri TAYS, Käypä hoito -toimittaja ILKKA PARVIAINEN, LT, dosentti, osastonylilääkäri KYS, päivystys- ja tehohoito Asiantuntijat: HEIKKI EKROOS MARJATTA OKKONEN 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Kirjallisuutta 1. Shelly MP ym. BMJ 1999;318: Roussos C ym. Eur Respir J Suppl 2003;47:3s-14s 3. Linko R. Academic dissortation, University of Helsinki 2012; British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2002;57: O Driscoll BR ym. Thorax 2011;66: Nee PA ym. Emerg Med J 2011;28: ARDS Definition Task Force ym. JAMA 2012;307: Bernard GR ym. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Akuuttihoidon tietokannat Duodecim [Internet]. terveysportti.fi [cited 2013 Sep 12] 10. Pinsky MR. Chest 2005;128:592S-597S 11. O Driscoll BR ym. Thorax 2008;63 Suppl 6:vi Vincent JL ym. Chest 2002;121: Luhr OR ym. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Rubenfeld GD ym. N Engl J Med 2005;353: Bersten AD ym. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: Linko R ym. Crit Care 2010;14:R Linko R ym. Intensive Care Med 2009;35: Erickson SE ym. Crit Care Med 2009;37: Salim A ym. Arch Surg 2006;141: Vincent JL ym. Chest 2010;137: Agarwal R ym. Chest 2008;133: Zambon M ym. Chest 2008;133: Phua J ym. Am J Respir Crit Care Med 2009;179: Damluji A ym. Crit Care Med 2011;39: Cooke CR ym. Crit Care Med 2008;36: Villar J ym. Intensive Care Med 1999;25: Nuckton TJ ym. N Engl J Med 2002;346: Brochard L ym. Crit Care 2012;16: Nava S ym. Lancet 2009;374: Nava S ym. Age Ageing 2011;40: Keenan SP ym. Respir Care 2009;54: Nava S ym. Respir Care 2011;56: Hill NS ym. Crit Care Med 2007;35: Roberts CM ym. Clin Med 2008;8: Keenan SP ym. CMAJ 2011;183:E Branson RD ym. Respir Care 2013;58: Cornet AD ym. Crit Care 2013;17: BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997;52 Suppl 5:S Plant PK ym. Thorax 2003;58: Austin MA ym. BMJ 2010;341:c Wijesinghe M ym. Intern Med J 2011;41: Gomersall CD ym. Crit Care Med 2002;30: Kernick J ym. Aust Crit Care 2010;23: Ricard JD. Minerva Anestesiol 2012;78: Sztrymf B ym. J Crit Care 2012;27:324.e Roca O ym. Respir Care 2010;55: Sztrymf B ym. Intensive Care Med 2011;37: Parke RL ym. Respir Care 2011;56: Agustí AG ym. Eur Respir J 1999;14: Bello G ym. Curr Opin Crit Care 2013;19: Brander PE. Duodecim 2011;127: Räsänen J ym. Am J Cardiol 1985;55: Bersten AD ym. N Engl J Med 1991;325: Lin M ym. Chest 1995;107: Kelly CA ym. Eur Heart J 2002;23: L Her E ym. Intensive Care Med 2004;30: Gray A ym. N Engl J Med 2008;359: Mariani J ym. J Card Fail 2011;17: Kallio T ym. Prehosp Emerg Care 2003;7: Ducros L ym. Intensive Care Med 2011;37: Frontin P ym. Am J Emerg Med 2011;29: Squadrone V ym. JAMA 2005;293: Hess DR. Respir Care 2013;58: Ram FS ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD Plant PK ym. Lancet 2000;355: Plant PK ym. Thorax 2001;56: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Päivitetty Luku 5: Management of exacerbations; s Schortgen F ym. Ann Intensive Care 2012;2:5 69. Piper AJ ym. Am J Respir Crit Care Med 2011;183: Carrillo A ym. Am J Respir Crit Care Med 2012;186: Gursel G ym. Minerva Anestesiol 2011;77: Marik PE ym. J Intensive Care Med 2013;28: Gupta D ym. Respir Care 2010;55: Meduri GU ym. Crit Care Med 1994;22: Benhamou D ym. Chest 1992;102: Chu CM ym. Crit Care Med 2004;32: Schettino G ym. Crit Care Med 2005;33: Curtis JR ym. Crit Care Med 2007;35: Azoulay E ym. Intensive Care Med 2011;37: Azoulay E ym. Intensive Care Med 2013;39: Sinuff T ym. Crit Care Med 2008;36: Kuolevan potilaan oireiden hoito. Käypä hoito -suositus (online). Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Nava S ym. Lancet Oncol 2013;14: Organized jointly by the American Thoracic Society ym. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Hilbert G ym. N Engl J Med 2001;344: Antonelli M ym. JAMA 2000;283: Confalonieri M ym. Intensive Care Med 2002;28: Gristina GR ym. Crit Care Med 2011;39: Molina R ym. Crit Care 2012;16:R Razlaf P ym. Respir Med 2012;106: Confalonieri M ym. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: Mehta S ym. Crit Care Med 1997;25: Bellone A ym. Crit Care Med 2004;32: Park M ym. Crit Care Med 2004;32: Bellone A ym. Intensive Care Med 2005;31: Park M ym. Arq Bras Cardiol 2001;76: Crane SD ym. Emerg Med J 2004;21: Girou E ym. JAMA 2003;290: Girou E ym. JAMA 2000;284: Ambrosino N ym. Eur Respir J 2008;31: Ambrosino N. Expert Rev Respir Med 2012;6: Ferreira JC ym. Chest 2009;136: Vagheggini G ym. Respir Med 2013;107: Murphy PB ym. Thorax 2012;67: Petrucci N ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD Burns KE ym. PLoS One 2011;6:e Dellinger RP ym. Intensive Care Med 2013;39: Gajic O ym. Crit Care Med 2004;32: Pelosi P ym. Ventilator-induced lung injury in healthy and diseased lungs: better to prevent than cure! Anesthesiology 2011;115: Biehl M ym. Respir Care 2013;58: Futier E ym. N Engl J Med 2013;369: Kavanagh BP ym. Minerva Anestesiol 2006;72: Kregenow DA ym. Crit Care Med 2006;34: Bigatello LM ym. Curr Opin Crit Care 2001;7: Eichacker PQ ym. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Deans KJ ym. Anesth Analg 2010;111: Gattinoni L ym. N Engl J Med 2006;354: Briel M ym. JAMA 2010;303: Putensen C ym. Ann Intern Med 2009;151: Phoenix SI ym. Anesthesiology 2009;110: Talmor D ym. N Engl J Med 2008;359: Amato MB ym. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Lu Q ym. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Hodgson C ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD Grasso S ym. Anesthesiology 2002;96: Constantin JM ym. Crit Care Med 2010;38: Esteban A ym. Chest 2000;117: Desai SR ym. Radiology 2001;218: McMullen SM ym. PLoS One 2012;7:e Daoud EG ym. Respir Care 2012;57: Young D ym. N Engl J Med 2013;368: Ferguson ND ym. N Engl J Med 2013;368: Sud S ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD Branson RD. Respir Care 2007;52: ; discussion Caruso P ym. Crit Care Med 2009;37: Siempos II ym. Crit Care Med 2007;35: Hess DR. Respir Care 2002;47: Lellouche F ym. Chest 2009;135: Subirana M ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(7):CD Jongerden IP ym. Crit Care Med 2007;35: Siempos II ym. Br J Anaesth 2008;100: Overend TJ ym. Can Respir J 2009;16:e Muscedere J ym. Crit Care Med 2011;39: Leasure AR ym. Dimens Crit Care Nurs 2012;31: Gomes Silva BN ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD Rumbak MJ ym. Crit Care Med 2004;32: Dunham CM ym. Am Surg 2006;72: Griffiths J ym. BMJ 2005;330: Brook AD ym. Crit Care Med 1999;27: Kress JP ym. N Engl J Med 2000;342: Bucknall TK ym. Crit Care Med 2008;36: Girard TD ym. Lancet 2008;371: de Wit M ym. Crit Care 2008;12:R Anifantaki S ym. J Adv Nurs 2009;65: Mehta S ym. JAMA 2012;308: National Heart ym. N Engl J Med 2006;354: Rosenberg AL ym. J Intensive Care Med 2009;24: Stewart RM ym. J Am Coll Surg 2009;208:725-35; discussion Papazian L ym. N Engl J Med 2010;363: Alhazzani W ym. Crit Care 2013;17:R Lamontagne F ym. J Crit Care 2010;25: Tang BM ym. Crit Care Med 2009;37: Meduri GU ym. Intensive Care Med 2008;34: Peter JV ym. BMJ 2008;336: Agarwal R ym. Respirology 2007;12: Steinberg KP ym. N Engl J Med 2006;354: Alexiou VG ym. J Crit Care 2009;24: Niël-Weise BS ym. Crit Care 2011;15:R Sud S ym. Intensive Care Med 2010;36: Abroug F ym. Crit Care 2011;15:R Adhikari NK ym. BMJ 2007;334: Afshari A ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD Afshari A ym. Anesth Analg 2011;112: Morris AH ym. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Peek GJ ym. Lancet 2009;374: Peek GJ ym. Health Technol Assess 2010;14: Zangrillo A ym. Crit Care 2013;17:R Pham T ym. Am J Respir Crit Care Med 2013;187: Bein T ym. Intensive Care Med 2013;39: Thille AW ym. Am J Respir Crit Care Med 2013;187: Branson RD. Respir Care 2012;57: Thille AW ym. Curr Opin Crit Care 2013;19: Blackwood B ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD006904; 184. Butler R ym. Crit Care Med 1999;27: Esteban A ym. N Engl J Med 1995;332: Esteban A ym. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Vallverdú I ym. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: Esteban A ym. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Burns KE ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD Girault C ym. Am J Respir Crit Care Med 2011;184: Glossop AJ ym. Br J Anaesth 2012;109: Blackwood B ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD Keenan SP ym. JAMA 2002;287: Esteban A ym. N Engl J Med 2004;350: Folke M ym. Med Biol Eng Comput 2003;41: Mark S ym. Mechanical ventilation in ARDS pp UpToDate [online]. Wolters Kluwer Health. Saatavilla Internetissä 197. Vincent JL ym. Crit Care 2011;15: McArthur CD ym. Respir Care 2003;48: National Heart ym. N Engl J Med 2006;354: Clermont G ym. PLoS One 2011;6:e Herridge MS ym. N Engl J Med 2003;348: Herridge MS ym. N Engl J Med 2011;364: Masclans JR ym. Chest 2011;139: Hermans G ym. Crit Care 2008;12: Bercker S ym. Crit Care Med 2005;33: Schweickert WD ym. Lancet 2009;373: Ambrosino N ym. Minerva Anestesiol 2013;79: Oeyen SG ym. Crit Care Med 2010;38: Hopkins RO ym. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Bienvenu OJ ym. Am J Respir Crit Care Med 2012;185: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä