Ohjeita non-invasiivisen kaksoispaineventilaattorin (2PV) säätämisestä kroonisilla neuromuskulaarisilla hengitysvajepotilailla.

Transkriptio

1 VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI Hengitystukiyksikkö 470 EGENTLIGA FINLANDS SJUKVÅRDSDISTRIKT Y.Ohjeita 2PV Neurologisen HV-potilaan VPAP säätöohjeet...doc Ohjeita non-invasiivisen kaksoispaineventilaattorin (2PV) säätämisestä kroonisilla neuromuskulaarisilla hengitysvajepotilailla. (luonnos) 2PV:n ensisijaiset käyttöindikaatiot hengitysvajepotilailla - Neuromuskulaariset sairaustilat (mm ALS, myopatiat, Duchenne) - Korkeat (lähinnä kaularangan alueen) selkäydinvammat, joihin liittyy ventilaatiovaje Ventilaatiovaje aiheuttaa - Hengenahdistusta (etenkin öisin makuuasennossa) - Limaisuutta - Altistumista hengitystieinfektioille - Päiväväsymystä - Aamupäänsärkyä - Unen laadun heikkenemistä - Keskittymisvaikeuksia - Joillakin lapsilla kouristusalttiutta - Hiilidioksidiretentiota (a-astrupissa pco2 > 6.0kPa) =kriittinen vaihe, hengityslihasten kapasiteetti pettänyt Tavoite - Antaa hengityslihaksille aikaa levätä ja täydentää omat energiavarastonsa - Korjata arteriaveren CO2 retentio - Palauttaa hengityskeskuksen vaste CO2:lle - Kohentaa potilaan subjektiivista vointia ja toimintakykyä - Rauhoittaa yöunta - Jatkossa joka öistä/vuorokautista täysi hyöty saadaan usein vasta n 3 viikon hoitojakson jälkeen (ja menetetään jos koneen käyttö muutamana perättäisenä yönä/vrk:na laiminlyödään) Hoidon aloitus - ensimmäinen yö suositellaan toteutettavaksi käytännön syistä (maskin sovitus, koneen säädöt jne) lasten teho-os:lla tai akuutilla keuhko-osastolla Kapillaari- (tai arteria) astrup ennen hoidon aloitusta, 0.5-2h kuluttua konehoidon aloituksesta, sekä yöventilaation jälkeen juuri ennen konehoidon lopetusta Säätöesimerkki aloitustilanteessa aikuispotilaalle: Varsinais-Suomen Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Samkommunen för Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt Hengitystukiyksikkö, ATEK-klinikka Ventilationsstödsenheten, AIAS-kliniken Kiinamyllynkatu 4-8, rak 9, 2. krs, PL 52, Turku Kinakvarngatan 4-8, byggn 9, PB 52, Åbo Puh: , fax: Tfn , fax:

2 1. IPAP 10-15cmH2O 2. EPAP cmH2O 3. Risetime ms 4. frekvenssi 10-14/min (n. 2 alle spontaanifrekvenssin) 5. IPAPmin (time) s 6. IPAPmax (time) s 7. Happilisää vältetään korostetusti! Seurataan potilaan vointia ja määritellään yksilökohtaisesti tavoitealaraja saturaatiolle (usein n 90% riittää). Happeen tottuu, ja se aiheuttaa absorptioatelektaaseja mikä lyö poskelle sitä että hoidolla yritetään juuri avata atelektaaseja etenkin ensimmäisten 2-3 vrk:n kuluessa. Happilisän liittämiseksi koneen ja potilasletkuston väliin tarvitaan happisovitin (vihreä muovikappale jossa happiletkuliitäntä sivussa). Säätöesimerkki aloitustilanteessa lapsipotilaalle: 1. IPAP cmh2o 2. EPAP cmh2o 3. Risetime ms 4. frekvenssi 8-14 (noin 2 alle potilaan spontaanifrekvenssin riippuu iästä) 5. IPAPmin (time) s 6. IPAPmax (time) s 7. Happilisää vältetään korostetusti! Seurataan potilaan vointia ja määritellään yksilökohtaisesti tavoitealaraja saturaatiolle (usein n 90% riittää). Happeen tottuu, ja se aiheuttaa absorptioatelektaaseja mikä lyö poskelle sitä että hoidolla yritetään juuri avata atelektaaseja etenkin ensimmäisten 2-3 vrk:n kuluessa. Happilisän liittämiseksi koneen ja potilasletkuston väliin tarvitaan happisovitin (vihreä muovikappale jossa happiletkuliitäntä sivussa). Seuranta 1. Potilaan vointi 2. c/a-astrupin CO2 osapaine 3. Current data/data day kertoo: piirin vuodon (leak norm 10-20l/min), toteutuvan minuuttiventilaation (MV), toteutuvan tidaalivolyymin, ja keskimääräisen toteutuvan sisäänhengityspaineen (kts tarkemmin VPAP III ja IV ST käyttöohje) 4. Kostutin (norm 2.5-3) 5. Kasvojen iho, tarvittaessa suojaksi painekohtiin Mepilex (current data = sen hetkinen tilanne, data day = keskiarvot kuluneelta vrk:lta) Mikäli potilas voi huonosti Tarkista: current data ja c-astrup Tarkista maski: leak = normaali, leak <10l/min = maski liian tiukalla, >30 = maski löysä Kysy: saako potilas riittävästi ilmaa vai liian paljon, ts. hyökkääkö kone 1 Maskin tuuletus ei ole riittävää, jos 2.6 cmh2o alitetaan 2 Maskin tuuletus ei ole riittävää, jos 2.0 cmh2o alitetaan

3 Ei saa ilmaa Nosta IPAPmin (time) aikaa asteittain 0.2 s kerrallaan Nosta IPAP painetta 1.0cmH2O kerrallaan, (tarkkaile tidaalivolyymiä) Tarkista että triggaus on riittävän herkkä kyseiselle potilaalle Cycling (jaksotus) liian herkällä (= very high/hyvin korkea tai high/korkea)? Kone hyökkää Laske IPAP painetta 1.0cmH2O kerrallaan Lyhennä IPAPmin (time) 0.2s kerrallaan, jos yllä olevista ei apua Jaksotus (Cycling) liian matala (matala/low tai hyvin matala/very low)? Rise time turhan lyhyt? - Muutosten jälkeen kontrolloi c-astrup (1h:n seurannan jälkeen) Potilas oksentaa, tai ei muuten sopeudu Harkinnan mukaan lopeta ventilaatiokokeilu Takypnea ja huono koneeseen sopeutuminen - triggaus työlästä säädä trigger herkemmäksi (= high ) triggaus edelleen työlästä nosta EPAP 1 cmh2o kerrallaan (ns. auto-peep:in voittamiseksi= pienten distaalisten hengitysteiden avaamiseksi) - triggaus tapahtuu liian helposti, automaattisesti (ns. autotriggaus = kone lähtee laukkaan omia aikojaan) säädä trigger low - triggaus ei tahdo toteutua potilaan sisäänhengitysvoimien vähetessä säädä trigger high tai very high ja säädä taustataajuus (RR) sellaiseksi että se riittää kun potilas jää koneen varaan voimien heiketessä (vähintään 12) Lisämateriaalia: EPAP= matalin 2.6 cmh2o Resmedin maskeilla ja 3 cmh2o vierailla maskeilla. PS= deltap= ventiloiva paine-ero tavoitteena yli 10 neurologisella hengitysvajepotilaalla. Hoitoa aloitettaessa deltap voi olla kuitenkin pehmeä aloitus tarpeen (esim. 4-6), kasvata deltap sen mukaan kuin potilas sietää ja siihen tahtiin. RiseTime: paineen nousuaika, usein msec, ad 1000 msek tavoitteena parempi kaasujakautuma = ilman ujuttaminen ohuimpiin ja hitaimpiin ilmateihin IPAPmax

4 sisäänhengityksen maksimikesto*, tavall 2,4-3 sek sallii potilaalle pitkänkin sisäänhengityksen ja se lopettaa sisäänhengitysvaiheen joka tapauksessa vaikka virtaus säilyisi suurena vaikkapa maskin vuotaessa runsaasti IPAPmin - sisäänhengityksen minimikesto (tehdassäätönä on 0,1 sec) - kun rise time ujuttaa ilmaa pieniin ilmateihin, pyrkii tämä pitämään ilman niissä alveoleissa = pidentää sisäänhengityksen kestoa (parantaa kaasujakautumaa) - tavallisesti ; hoitoa aloitettaessa voi olla paikallaan aluksi lyhyempi (1.2?) Obstruktio ylähengitysteissä RiseTimen olisi oltava kohtuullisen pieni, jotta ilmateiden kollapsitaipumus estyisi ( msec), IPAPmin ajan tulisi olla riittävän pitkä jotta kaasujakautuma olisi toisaalta riittävä, Hypoventilaation vuoksi tarvittaisiin lisäksi suurehkoa deltap:tä. Ongelmatapauksissa voidaan EPAP- (CPAP)-tasoa titrata käyttäen automaattista CPAP-konetta (APAP), jonka keräämiä tietoja käytetään sen CPAP-paineen määritykseen, jolla paineella hoidetaan 95% apnea-tapahtumista (tätä painetta yleensä käytetään kun obstruktiivista uniapnea (OSA)-potilasta hoidetaan kiinteäpaineisessa CPAP:ssa. Kun hypoventilaatiopotilasta, jolla on myös OSA, hoidetaan VPAP:ssa, voidaan yleensä EPAP laskea APAP:lla määritetystä 20-30%:a, jos RiseTimea lyhennetään. Tämä sen takia, että pienikin paine pitää hengitystiehyet auki end ekspiratoorisessa vaiheessa, mutta aktiivinen mekaaninen sisäänhengitys sulkee hengitystiehyet. Mikäli riittävän nopeasti kasvatetaan painetta sisäänhengityksen alettua voidaan IPAP:lla splintata hengitystiehyet. Jos RiseTimen lyhentäminen johtaa vaikeisiin kaasujen jakautumishäiriöihin (auskultaatio, SpO2), niin ainoaksi obsrtuktiivisten apneatapahtumien vähentämistyökaluksi jää EPAP:n nostaminen. Määrittele IPAP sellaiseksi että kunnon kertavolyymi saavutetaan (harvemmin riittää deltap alle 8 10 cmh2o). Jos apneaindeksi (AI) nousee yli noin 5-10, pura VPAP:n tiedot ResScan-ohjelmaan ja katso miten pitkiä apneat ovat. Jos ne ovat alle n.15 sek, asialla tuskin on kliinistä merkitystä. Jos pidempiä apnea-tapahtumia ilmenee, on pääasiassa kaksi parametriä, joilla voidaan vaikuttaa asiaan: - RiseTime - voidaanko lyhentää. Jos ei, niin - nostetaan EPAP HUOM! Monia OSA-potilaita joudutaan hoitamaan suurilla CPAP-paineilla cmh2o ei ole kovin tavaton paine noille potilaille (joskus hirvittää!). Pahimmissa tapauksissa CYCLE high kun potilas läähättää, Risetime lyhyt, IPAP min lyhyt Limaongelma Optimaalinen RiseTime määräytyy monista tekijöistä esim.: 1) Potilaan hengityksen aktiivisuudesta. Pienempi aktiivisuus johtaa nopeampaan intrapleuraalisen paineen nousuun josta seuraa jakautumisongelmia.

5 2) Limaisuus kasvattaa ilmateiden virtausvastusta ja hidastaa kaasujen jakautumista (aikavakiot pitenevät). 3) Lihavuus nostaa intrapleuraalista painetta. 4) Rintakehän jäykkyys nopeuttaa intrapleuraalisen paineen nousua sisäänhengitysvaiheen aikana. 5) Wet lung (keuhkopöhö, ödeema) kasvattaa hydrostaatista painetta ja altistaa (intrapleuraalisen paineen kera) pienten hengitysteiden sulkeutumiselle sisäänhengityksen aikana. Jo alle 500 ms RiseTime luo sellaiset sisäänhengitysvirtaukset (deltap 10 cmh2o) että tervekeuhkoisen kaasujakautuma häiriintyy jos sisäänhengitysvaihe on täysin koneen varassa, eli potilas on passiivinen. Alle 500 ms RiseTime merkitsee tietoista valintaa, jolloin käytettävissä oleva keuhkopinta-ala pienenee, distaalinen volyymivaihtelu pienenee ja sen takia pienten ilmateiden eritemobilisaatio huononee, shuntti lisääntyy, surfaktanssin jakauma huononee ja vasokonstriktio pahenee. On kolme parametriä millä vaikutetaan yllä mainittuihin seikkoihin. a. Riittävä RiseTime (yli 500 ms, yleensä ms) hyvän kaasujakautumisen varmistamiseksi. Optimaali RiseTime voidaan usein löytää (kun IPAP ja IPAPmin on säädetty) kasvattamalla arvoa ja seuraamalla mitattua tidal volumea (Huom: VPAP mittaa 4:n viimeisen sisäänhengityksen keskimääräisen volyymin). Yleensä löytyy sellainen RiseTime, jolloin sisäänhengitysvolyymit merkittävästi kasvavat. Tätä lyhempää RiseTime:a ei tulisi käyttää, pikemmin pidempää. 1-keuhkoinen potilas tai paha skolioosi Tällaisella potilaalla thoraxin komplianssi on huono Käytä lyhyttä RiseTimea ja yleensä Cycle med. Saattohoitovaiheen yleiset säädöt Strategia ALS-potilaan terminaalivaiheen hoidossa ei oikeastaan juuri muutu muulla tavalla kuin että potilaan restriktion lisääntyessä voidaan korostaa parhaan mahdollisen kaasunjakautuman (käytännössä = dynaamisen keuhkokomplianssin) ylläpitämisen säätöjen parametreja. Ratkaisevassa asemassa on inspiriumin alkuvirtaus (RiseTime) ja sisäänhengitysaika (IPAPmin). ALS-potilaan spontaani sisäänhengitysvirtaus on terminaalivaiheessa niin pieni että pitkälläkään RiseTime:lla ei vallitse minkäänlaista riskiä että potilaan spontaani sisäänhengitysvirtaustarve voittaa koneen. Saattovaiheen aikana siis RiseTime ms? Sisäänhengityksen aika määrää miten paljon hitaimmat alveolit täyttyvät ja uloshengityksen pituus (käytännössä näkyy I:E-suhteen arvoja) miten paljon nämä samat alveolit tyhjentyvät. Säätämällä IPAPmin niin että I:E-suhde lähenee 1:1 voidaan korottaa hitaimpien alvolien yksilöllistä täyttymista (niiden FRC). Saattovaiheen aikana IPAPmin sek? Saattohoitovaiheen suuntaa-antavia vinkkejä:

6 - Mode = ST - IPAP = pyrkimyksenä Vt ml tai enemmän (potilaan paino) (~14 18 cmh2o). - EPAP = 3 cmh2o - RR =( 10 ) -12, huomioi potilaan oma toteutuva RR! - RiseTime = ms - IPAPmin = sek - IPAPmax = sek - Trigger = Useimmiten High, tai Medium - Cycle = Low (puskemaan) Laitteiden ominaisuuksista VPAP III ST-A QN (QuickNav) Triggaus=Laukaisuherkkyyksistä - High/Korkea = erittäin herkkä: 2,5 l/min yli perusvirtaustason (baseline flow) - Med/ Keskim = tehdasasetus: 4,5 l/min tavallisin säätö - Low/ matala 7,5 l/min VPAP IV ST VPAP IV ST sisäänhengitysvaiheen logistiikka Graafinen selvennys sisäänhengitysvaiheen pituuden määräytymiseen: Määräävä parametri kussakin vaiheessa Ti min! Cycling! Ti max ! ! Aika Laukaisu = Trigger - Erittäin korkea = erittäin herkkä = nopea laukaisu, 2.4 litraa/minuutti yli perusvirtaustason (baseline flow) - Korkea = herkkä = 4 l/min - Keskimääräinen = tehdasasetus: 6 l/min - Matala = vähemmän herkkä = 10 l/min - Erittäin matala = hidas laukaisu = 15 l/min Cycle=Jaksotus= uloshengitysvaihe alkaa, kun sisäänhengitysvirtaus on vähentynyt maksimistaan raja-arvoon - Very High/Erittäin korkea=aikainen uloshengityksen alku: 50% huippuvirtauksesta (peak flow)

7 - High/Korkea= nopea jaksotus: 35% huippusisäänhengitysvirtauksesta - Med/Keskim= tehdasasetus: 25 % - Low/Matala = hidas jaksotus: 15 % - Very Low/Erittäin matala = myöhäinen uloshengityksen alku: 8% - oletusasetus med, usein "low" on kuitenkin paras (pitkä sisäänhengitys) - Akuuttivaiheessa "Korkea" usein tarpeen, tilanteen rauhoittuessa yleensä "Matala" tai "Keskimääräinen" Hoitotiedot VT: (kertatilavuus) ohjeellinen ml/kg (lapset >3v ja aikuiset) RR-vaihtelu=kone näyttää suurimman ja pienimmän hengitystaajuuden tarkasteluvälin aikana (viikko=wk) MV=minuuttiventilaatio=VT X RR=minuutissa hengitetty kaasumäärä Painevaihtelu=IPAP:n suurin ja matalin arvo tarkasteluaikana AHI (Apnea/hypopnea index) = apneat ja hypopneat (=sis heng virtaus <50% edell 5 hengityksen keskiarvosta >10 sec ajan) tunnin aikana. -AHI <15 on OK --Jos AHI suuri, tulee lisätä IPAPmin-säätöä. Jos tämä ei auta (obstruktio tod näk) --> nosta EPAP tai lyhennä rise timea AHI (Apnea/hypopnea index) = apneat ja hypopneat yhteensä tunnin aikana (hypopneatapahtuma = sisäänhengitysvirtaus <50% viimeisen 5 hengityksen keskiarvosta ja tämä kestää >10sec). Usein obstruktio. arvo < 15 on ok AI (Apnea index) = apneat (sisäänhengitysvirtaus <10% viim 5 hengityksen ka:sta ja tauko kestää >10sec) Esimerkiksi täydellinen obstruktio. arvo < 5 on ok AHI AI = hypopneaindeksi. AHI on varteenotettavampi ALS potilailla. jos on, niin on kyse AI:sta Tarkista onko Delta P riittävä, seuraavaksi onko IPAP min adekvaatti, lyhennä RiseTimea nosta EPAP pidennä IPAPmin kaasujakautuman vuoksi

8 %Spont Timed: jos esim 98%, tarkoittaa se että potilas on tarkasteluaikana käynnistänyt (laukaissut) itse 98% hengityssykleistä ja kone taustataajuuden perusteella 2% Ole kriittinen, varo autotriggaus, muista intrinsic peep (hengitystyö kasvaa) nosta kokeeksi EPAP 30 minuutin koeaika % Spont C: jos esim 36%, tarkoittaa se, että potilas on katkaissut "Cycle"-säädön perusteella 36% sisäänhengityksistään siirtyen uloshengitykseen; tällöin 64% uloshengitysjaksoista on siis alkanut TiMn- tai TiMx-säädön perusteella Vt Esim. näyttöarvo ovat suuntaa antavia. Hyväksytty käyttöön VSSHP:n Hengitystukiyksikössä Arno Vuori OYL