Kroonisesta keuhkosairaudesta johtuvan hengitysvajeen 2PV-hoito. Tarja Saaresranta

Transkriptio

1 Kroonisesta keuhkosairaudesta johtuvan hengitysvajeen 2PV-hoito Tarja Saaresranta

2 Sidonnaisuudet Luentopalkkioita (Duodecim, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys, Boehringer Ingelheim, Mundipharma, Chiesi, ResMed Finland, Turun kaupunki) Matka- ja majoituskustannuksia tieteellisiin kongresseihin (European Respiratory Society, Nordic Lung Congress 2017, Roche, Boehringer Ingelheim, Chiesi) Uniapnean Käypä hoito työryhmän puheenjohtaja Työnantajat TYKS ja TY

3 Sisältö 2PV:n toiminnan perusperiaatteet Indikaatiot Näyttö tehosta Säädöt Ongelmanratkaisua Elämän loppuvaiheen hoito

4 Kaksoispaineventilaatio (2PV) Toimintaperiaate CPAP + sisäänhengityksen painetuki (=sisäänhengityksen aikana suurempi paine) Moodit: S, S/T, T 2PV, kun CO 2 ongelmana; CPAP uniapneaan IPAP EPAP

5 2PV-hoidolla moni asia korjaantuu Oireet Unen rakenne Hengityskeskusten CO 2 -vaste Hyperkapnia Happeutuminen Happo-emästase Ylähengitysteiden osittainen ahtauma Mikroatelektaasit, keuhkojen komplianssi Ventilaatio-perfuusiosuhde Lisäetuja: Vaikutus systeemiseen verenpaineeseen vähäinen Edulliset sydänvaikutukset Ei intuboinnin haittoja (sairaalapneumonia, barotrauma, sedatointi) Sairaalahoitojaksot vähenevät ja lyhenevät

6 2PV-hoidon vasta-aiheet Absoluuttiset: Välitön intubaation tarve Hoitamaton ilmarinta/pneumomediastinum Naamarin käyttö ei onnistu Tuore kasvojen vamma tai leikkaus Oksentelu Ruuansulatuskanavan yläosan tuore vamma tai leikkaus

7 Pitkäaikaisen 2PV:n aiheet Stabiili hyperkapninen COPD Etenevä neuromuskulaarisairaus Rintakehän epämuodostuma Lihavuuteen liittyvä hypoventilaatio-oireyhtymä Keuhkonsiirtoa odottava potilas Uniapnea poikkeustapauksissa Cheyne-Stokes-hengitys ja muut sentraaliset hengityshäiriöt (adaptiivinen servoventilaatio)

8 COPD:n akuutti pahenemisvaihe Näytön aste = A Korkea IPAP: vuotoriski (jäykkä rintakehä, heikot kasvolihakset) Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50: / BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax 2016;71; ii1-ii35 Koskela & Randell 2017

9 Stabiili hyperkapninen COPD Näytön aste = B Kuolleisuus NNT=5 (Köhnlein ym. Lancet 2014) Pahenemisvaihe / sairaalajakso estyy NNT=6 (Murphy ym. JAMA 2017) Oireita optimaalisen lääke- tai happihoidon aikana SEKÄ jokin seuraavista: a) Valveilla Astrupissa PaCO 2 6,1 6,7 kpa, ph 7,3 kpa ja ptco 2 nousee > 1,3 kpa yön aikana b) Valveilla PaCO 2 6,7 kpa ja merkittävä yöllinen desaturaatio (SpO 2 < 89 % vähintään 5 min yhtäjaksoisesti) c) Yöllinen hyperkapnia PaCO 2 7,3 kpa d) Valveilla PaCO 2 6,7 kpa ja hyperkapninen pahenemisvaihe 2 krt/ 12kk Simonds AK (ed.). Handbook Noninvasive Ventilation. European Respiratory Society, ISBN Windisch W ym. Guidelines for Non-Invasive and Invasive Home Mechanical Ventilation for Treatment of Chronic Respiratory Failure - Update Pneumologie Nov;71(11): doi: /s

10 Onko näyttöä? Kuntoutus + NIV Kuntoutus Duiverman ym. Respir Res 2011; 12:112 PaCO 2 tulisi normaalistua tai pienentyä 20 % Duiverman ML. ERJ Open Res 2018; 4:

11 Kaksoispaineventilaatio IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure PS = Pressure Support (painetuki) Hengitysfrekvenssi IPAP max = Ti max (sisäänhengityksen enimmäisaika) IPAP min = Ti min (sisäänhengityksen minimiaika) Rise time (sisäänhengityksen nousuaika) S = Spontaneous mode S/T = Spontaneous/Timed mode T = Timed mode Trigger (laukaisu) Cycle (jaksotus)

12 EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) Sovita intrinsic PEEPin kanssa sitä kompensoimaan: hengitystyö ja epäonnistuneet triggaukset Atelektaasin korjaaminen; ventilaatio-perfuusiosuhde ja SaO 2 Unenaikaisen ylähengitystieahtauman hoito COPD: yleensä 4 5 (6) cmh 2 O (suurempi, jos myös uniapnea) Tuulettuva maski tarvitsee valmistajasta riippuen CO 2 :n huuhtomiseksi EPAP 2,6-3 cmh 2 O

13 IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) Aloitus 8 12 cmh 2 O, nosta niin paljon kuin potilas sietää, tarv. yli 20 cmh 2 O Korkea IPAP: Vuotoriski (jäykkä rintakehä, heikot kasvolihakset)

14 Sisäänhengityksen nousuaika Aika, jonka kuluessa sisäänhengityspaine nousee säädetylle tasolle Pyri pitkään nousuaikaan ( ms, ad 1000 ms) rauhoittaa hengitystä mahdollistaa sisäänhengitysvirtauksen tasaisen jakautumisen myös helposti kollapsoituviin keuhkoputkiin nopeasti hengittelevällä voidaan tarvita lyhyempää nousuaikaa myös muussa kuin akuutissa tilanteessa Nousuaika liian pitkä: tunne, ettei saa ilmaa tarpeeksi Voimakkaasti henkeä ahdistavalla potilaalla voidaan hoidon alkuvaiheessa tarvita lyhyt (0 150 ms)

15 IPAP min = Ti min Minimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta Pyrittäessä rauhoittamaan lyhyttä ja pinnallista hengitystä voidaan sisäänhengityksen minimikestoa pidentää lisäämällä IPAPmin aikaa Parantaa kaasujen jakautumista Ei > 50 % hengityssyklin kestosta COPD-potilaalla usein 0,5 1,0 s

16 IPAP max = Ti max Maksimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta, mahdollistaa syvän huokaisun Ventilaattori siirtyy IPAP:sta EPAP:iin, vaikka kone ei olisi havainnutkaan uloshengitysyritystä (esim. uloshengitys suun kautta) Parantaa kaasujen jakautumista Käytännössä usein 2 2,5 s (ad 3 s)

17 Painetukisykli Minimi painetuki 6 cmh 2 O, COPD jopa >20 cmh 2 O Triggaus (laukaisu): keskimääräinen yleensä sopiva; korkea, jos heikko triggaus Jaksotus (cycle): uloshengitysvaihe alkaa, kun sisäänhengitysvirtaus vähentynyt maksimistaan raja-arvoon (akuuttivaiheessa korkea usein tarpeen, hengityksen rauhoittuessa matala Jolliet tai keskimääräinen & Tassaux Critical Care yleensä 2006;10(6):236 sopiva)

18 Hengitysfrekvenssi (taustataajuus, turvataajuus) Usein neuromuskulaaripotilaalla, sentraalisessa hypoventilaatiossa, rauhoitettaessa nopeaa hengitystä esim. COPD-potilaalla S/T: 1-2 henkäystä < potilaan oma (koneessa, levossa, hereillä) T: potilaan oma Yleensä vähintään 10, usein Liian suuri: hypokapnia, sentraaliset apneat Liian pieni: ei riittävää minuuttiventilaatiota, huono hengityskaasujenvaihto

19 Hoidon tehon seuranta VOINTI, SpO 2, tcco 2, a/c-astrup Tarvittaessa happilisä (0,5 l/min riittää usein; CAVE O 2 ) Kertahengitystilavuus 8 10 ml/kg (ihannepaino) Suuri vaihtelu: maskivuoto, periodinen hengitys (spontaani tai koneen indusoima) AHI <5-10/h; AI, CAI Käyttötunnit > 5 h/vrk, mielellään yli 6 h/vrk Maskivuoto < 10 l/min (< 24 l/min eli 0,7 l/s) %Spont T (itse aloitetut): pieni, jos ventilaattori ei havaitse potilaan sisäänhengitysyrityksiä tai havaitsee ja tyytyy niihin %Spont C: cycle-säädön perusteella siirtyminen sisäänhengitysvaiheeseen

20 Miksi ventilaatiohoito toteutuu huonosti? Nenäongelmat Maskivuoto uni häiriintyy voi haitata triggausta, jaksotusta, painetason ja kertahengitystilavuuden saavuttamista Ylähengitysteiden instabiliteetti ja jäännösapneat (EPAP liian pieni) Toistuva hengityskäskytyksen väheneminen sentraaliset apneat, uni häiriintyy Potilas ja ventilaattori eivät synkronoi

21 Lämminvesikostutin on tärkeä Trakeostooma Nenän tukkoisuus Vesinuha Suun kuivuminen Sitkeä lima Maskivuoto

22 Jatkuva hyperkapnia IPAP, kertahengitystilavuus tai turvataajuus liian pieni Maskivuoto CO 2 :n takaisinhengittely Epäsynkronia Käyttötunteja liian vähän Liikaa happea Liikaa bentsodiatsepiineja Kuume: CO 2 -tuotto lisääntyy 13 % kehon lämpötilan noustessa 1ºC

23 Jatkuva hypoksemia Taustataajuus liian matala Nopea hengitys ja Ti min ja nousuaika liian pitkä Ti min ja nousuaika liian lyhyet, ei riittävästi aikaa hitaiden alveolien rekrytointiin EPAP liian pieni (uniapnea) tai suuri (COPD, neuromuskulaaripotilas) Lisähapen tarve Respiraattorihoidon tarve

24 Hypokapnia Kertahengitystilavuus liian suuri: pienennä IPAP tai kertahengitystilavuus Turvataajuus voi olla liian suuri Sentraalinen uniapnea

25 SpO 2 Virhelähteet: SpO 2 < 60 % Huono perifeerinen verenkierto Poikkeava Hb Ihon tumma pigmentaatio Kynsilakka (erityisesti musta ja sininen)

26 Muita ongelmia Klaustrofobia: toisenlainen maski, paniikkihäiriölääkitys 2 3 kk ja uusi yritys Ilmavaivat: pääpuolen kohotus, ei hiilihappoisia juomia, IPAP 1 2 cmh 2 O pienemmäksi tai EPAP 1-2 cm H 2 O suuremmaksi, PEGletkusta voi päästää ilmaa ulos, ileus? Ei saa tarpeeksi ilmaa: liian pieni IPAP, liian pitkä nousuaika, maskivuoto Päänsärky, poskiontelosärky: kostutus, nenästeroidi Hengittää konetta vastaan: liian pitkä inspirium, muut virheelliset säädöt, nenä- tai sierainmaskia käyttävä potilas hengittää suun kautta Obstruktiivinen uniapnea: onko EPAP riittävä? COPD: onko uloshengitykselle tarpeeksi aikaa, EPAP liian korkea? Neuromuskulaaripotilas: onko EPAP liian korkea?

27 Hengenahdistuksen palliatiivinen hoito Hoitotahdon puheeksi ottaminen, DNAR, saattohoito? Maski pois vasta syvästi tajuttomalta Lehto ym. Duodecim 2013;129:

28