NEWS-pisteytys. Ayl Juha Peltonen

Transkriptio

1 NEWS-pisteytys Ayl Juha Peltonen

2 Taustaa Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että akuutisti sairaiden potilaiden ennustetta voidaan parantaa systemaattisella fysiologisten parametrien seurannalla Tutkimuksissa on todettu, että tietyt muutokset vitaaliarvoissa edelsivät potilaan tilan romahtamista ja sydänpysähdystä Eri parametreja yhdistämällä saadaan parempi ennustearvo kuin yksittäisillä arvoilla Ensimmäinen julkaistu pisteytysjärjestelmä kriittisesti sairaille potilaille vasta 1997 (R. Morgan, F. Williams, M. Wright. An early warning scoring system for detecting developing critical illness. Clin Intensive Care. :100) Eri maissa, eri sairaaloissa tai jopa saman sairaalan eri osastoilla on ollut käytössä erilaisia hälytyskriteeristöjä Kriteeristöillä eri nimiä, englanninkielisenä yleisnimityksenä EWS (Early Warning Score) Eri kriteeristöillä omat käyttötarkoituksensa, hyvät ja huonot puolensa

3 Sivu 3

4 Sivu 4

5 Taustaa Haluttiin kehittää yhtenäinen järjestelmä, jolla voitaisiin parantaa akuutisti sairastuneen potilaan tilan arviointia, kliinisen tilan huononemisen havaitsemista ja nopeuttaa tehokkaan hoidon aloittamista Uuden järjestelmän pystyttämiseksi Iso-Britanniassa perustettiin työryhmä, joka kävi läpi aiheesta tehdyt tutkimukset ja Iso-Britanniassa käytössä olevat hälytyskriteeristöt, joita oli 33 erilaista Uudessa järjestelmässä pyrittiin hyödyntämään suureita, joita potilaan seurannassa mitattaisiin muutenkin Työryhmän suosituksen perusteella 2012 Iso-Britanniassa otettiin käyttöön NEWS-score (National Early Warning Score) Sivu 5

6 Taustaa NEWS-järjestelmää testattiin vertaamalla sitä vanhoihin pisteytysjärjestelmiin kyvyssä ennustaa kuolema, sydänpysähdys tai riski joutua tehohoitoon 24h sisällä. NEWS todettiin kaikissa aiempia järjestelmiä paremmaksi. Pitää olla myös selkeästi sovittu, miten toimitaan potilaan tilan huonotessa Sivu 6

7 Sivu 7

8 Standardoidun järjestelmän edut Yksi järjestelmä, jolla voidaan tunnistaa akuutisti sairas potilas Helpottaa kliinistä päätöksentekoa ja hoitopäätöksiä Standardointi helpottaa koulutusta Voidaan käyttää kliinisen tilan seurantaan koko sairaalahoidon ajan Voidaan laajentaa myös ensihoitoon Voidaan verrata potilasprofiileja eri sairaaloissa/ päivystyspisteissä Tutkimuskäyttö Sivu

9 Käyttökohteet Akuutisti sairastuneen potilaan tilan arviointiin, kriittisesti sairaan potilaan tunnistamiseen, rutiininomaiseen kliiniseen tilanarvioon, potilaan seurantaan sekä hoidon vasteen seurantaan (ensihoidosta-) päivystyksestä vuodeosastolle Ei korvaa kliinistä tilanarviota vaan on sen apuna Ei korvaa myöskään spesifimpejä, tietyn potilasryhmän seurantaan tarkoitettuja pisteytysjärjestelmiä eikä sovi kaikille potilasryhmille (alle 16-vuotiaat, raskaana olevat) PEWS Pediatric Early Warning Score MEOWS Modified Early Obstetric Warning score Sivu 9

10 Sivu 10

11 Sivu 11

12 Sivu 12

13 Conclusions: ED-NEWS is independently associated with in-hospital and 30-day mortality with acceptable discrimination capability. Direct and late ICU admissions occurred with comparable NEWSs at admission. Sivu 13

14 Sivu 14

15 Conclusions: Very low and high EWS are able to discriminate between patients who are not likely and those who are likely to deteriorate in the pre-hospital setting. No study compared outcomes pre- and postimplementation of EWS so there is no evidence on whether patient outcomes differ between pre-hospital settings that do and do not use EWS. Further studies are required to address this question and to evaluate EWS in pre-hospital settings. Sivu 15

16 MET vs NEWS Mitä etua MET-kriteeristöön nähden? Sivu 16

17 Sivu 17

18 Sivu 1

19 Sivu 19

20 MET vs NEWS MET-kriteeristö vain trigger MET-ryhmän hälyttämiselle Ei sovellu potilaan tilan seurantaan eikä ennusta tilan huononemista NEWS on track and trigger -järjestelmä Sivu 20

21 Sivu 21

22 Sivu 22

23 Sydämen syke Takykardia voi johtua useista syistä: kipu, sydämen vajaatoiminta, hypovolemia, sepsis, kuume, rytmihäiriöt, metaboliset häiriöt, lääkkeet Bradykardia voi olla fysiologista tai johtua lääkkeistä, hypotermiasta, keskushermostolamasta, sydämen johtumishäiriöstä tai esim hypotyreoosista Sivu 23

24 Hengitystaajuus Kohonnut hengitystaajuus voi liittyä sepsikseen, keskushermoston toiminnan häiriöön, kipuun, stressitilanteeseen tai esim metaboliseen asidoosiin Laskenut hengitystaajuus voi viitata keskushermostolamaan tai liialliseen sedaatioon Huom! COPD- ja astmapotilailla hengitystaajuuden lasku normaalialueelle voi paradoksaalisesti viitata obstruktion pahenemiseen tai hengitysekshaustioon Sivu 24

25 Happisaturaatio Helposti saatavissa Mittaa samanaikaisesti keuhkojen ja verenkiertoelimistön toimintaa Sivu 25

26 Lisähapen tarve Lisähappea tarvitsevien riski kohonnut Maski tai happiviikset CPAPia/ BiPAPia tai vastaavaa (Airvo tms)tarvitseva potilas lähtökohtaisesti ei kuulu yksikköön, jossa käytetään NEWS-pisteytystä (tulkinnanvaraista) Jos lisähappea tarvitaan, tulisi määrittää saturaatiotavoite Sivu 26

27 Ruumiinlämpö Ruumiinlämmön ääripäät ovat herkkä merkki akuutin sairauden/ fysiologisen häiriön vakavuudesta Sivu 27

28 Systolinen verenpaine Vaikka korkea systolinen verenpaine on tärkeämpi riskitekijä pitkäaikaissairauksien suhteen, hypotensio on merkittävämpi akuutin sairauden vakavuutta arvioitaessa Hypotension syitä sepsis, hypovolemia, sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt, keskushermostolama, lisämunuaiskuoren vajaatoiminta, lääkkeet Erittäin korkea verenpaine voi olla seurausta kivusta tai stressistä, mutta voi myös olla sairauden syynä tai sitä pahentava tekijä Diastolinen verenpaine ei tuo lisäarvoa pisteytysjärjestelmään, mutta sen mittaaminen on muuten tärkeää hoidon kannalta Sivu 2

29 Tajunnan taso A (Alert): täysin hereillä, ei tarvitse olla orientoitunut V (Voice): potilas reagoi puhutteluun avaamalla silmät, vastaamalla (murahdus riittää) tai liikuttamalla raajoja P (Pain): reagoi kipuun liikuttamalla raajaansa U (Unresponsive): ei reagoi puhutteluun tai kipuun Sekavuuden paheneminen on aihe uuteen kliiniseen arvioon Sivu 29

30 NEWSiin kuulumattomia suureita Ikä Korkeampi ikä lisää riskiä, mutta kronologinen ikä ei aina vastaa biologista ikää, liian epämääräinen suure Virtsantulo Ei ole ensimmäinen mitattava suure potilasta vastaanotettaessa Ei käytännöllistä mitata kaikilta potilailta Tietyillä potilasryhmillä olennaisen tärkeä mitattava parametri Kipu Kipu sinällään ei yleensä aiheuta fysiologisia häiriöitä Kivun seuranta muuten tärkeää Sivu 30

31 NEWSiin kuulumattomia suureita Sukupuoli, etninen tausta, obesiteetti Eivät tuo merkittävää lisäarvoa Raskaus Raskaana olevien fysiologiset vasteet poikkeavat muusta väestöstä, eikä NEWS-pisteitä tule käyttää raskauden aikana Oheissairaudet Monille sairauksille omia pisteytysjärjestelmiä NEWSin tarkoitus olla geneerinen pisteytysjärjestelmä eikä se korvaa muita sairausspesifejä järjestelmiä Sivu 31

32 NEWSin rajoitteita ja poikkeamia Happisaturaatio COPD-potilailla liian korkeaan happisaturaatioon pyrkiminen lisähapella voi johtaa hiilidioksidiretentioon Huomioitava potilaan happisaturaatiotaso normaalitilanteessa ja suhteutettava pisteytys tähän Tajunnantaso Pisteytys nyt joko 0 tai 3 pistettä Käytännössä tästä ajoittain joustettava esim intoksikaatiopotilaiden kohdalla Monessa EWS-kriteeristössä tajunnantason pisteytys portaittain Sivu 32

33 NEWSin rajoitteita ja poikkeamia Ei sovellu lainkaan Raskaana olevat Lapsipotilaat Soveltuu huonosti COPD varauksin Traumapotilaat Rintakipuiset Sivu 33

34 NEWSin rajoitteita ja poikkeamia NEWS seuraa vain rajallista määrää parametrejä Ei saa luottaa sokeasti pisteytykseen Muutokset myös muissa fysiologisissa arvoissa huomioitava (virtsamäärä, verensokeri, happo-emästasapaino, pulssistatus, ketoaineet, Hb ym ym) Sivu 34

35 Mitä toimenpiteitä NEWS-pisteet edellyttävät? Alkuperäinen NEWS-työryhmän ohjeistus: Pisteet 1-4 Hoitaja arvioi tilanteen ja tarkkailuvälin Pisteet 5-6 tai yhdestä osiosta 3 pistettä Lääkärin (tai akuuttiryhmän hoitajan ) arvioitava tilanne pikaisesti paikallinen sopimus Pisteet 7 tai enemmän Potilas arvioitava MET-ryhmän tai vastaavan toimesta pikaisesti ja siirrettävä pääsääntöisesti akuuttihoitohuoneeseen tai vastaavaan paikallinen sopimus Sivu 35

36 Mitä toimenpiteitä NEWS-pisteet edellyttävät? Varsinkin muutokset pisteissä (sekä yhteispisteissä että yksittäisissä osioissa) oleellisia, jotta potilaan tilan muutokset voidaan ennakoida Vaikka em hälytysrajat eivät täyttyisikään, on tärkeää tiedostaa muutokset ja puuttua asiaan ajoissa, jos hoidosta huolimatta NEWS-pisteet nousevat Huoli potilaan voinnista ohittaa aina NEWS-pisteet Sivu 36

37 Sivu 37

38 Sivu 3

39 Mitä jatkossa? NEWS-pisteytystä voidaan käyttää potilaan tilan seurantaan koko hoitoketjun ajan Pisteytyksen käytön on osoitettu parantavan akuutisti sairaiden potilaiden ennustetta Pisteytyksen käyttöönotto kaikilla osastoilla ja myös ensihoidossa Kirjaamisen yhtenäistäminen Koulutus Päivystykseen tulossa NEWS-ominaisuus monitoreihin Uudet pisteytysjärjestelmät Sivu 39

40 Sivu 40

41 NEWS2 Sivu 41

42 NEWS2 Muutokset Eri parametrit laitettu järjestykseen käyttäen ABCDEjärjestelmää Saturaatioskaala 2 potilaille, jotka retentoivat hiilidioksidia (esim COPD-potilaat) Happilisä-osiota muutettu selvemmäksi Tajunnantaso-osioon lisätty C (confusion) Värejä muutettu huomioiden punavihersokeus Hälytysrajoja alennettu (5 pisteellä hälytettävälääkäri paikalle) Sivu 42

43 Sivu 43

44 Conclusions: NEWS2 modifications to NEWS do not improve discrimination of adverse outcomes in patients with documented T2RF and decrease discrimination in patients at risk of T2RF. Further evaluation of the relationship between SpO2 values, oxygen therapy and risk should be investigated further before wide-scale adoption of NEWS2. Sivu 44

45 Sivu 45

46 Sivu 46

47 Sivu 47