Keuhkosairaan yleisanestesia Marika Ylönen Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri K-SKS

Transkriptio

1 Keuhkosairaan yleisanestesia Marika Ylönen Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri K-SKS

2 Ei sidonnaisuuksia

3 SISÄLTÖ Keuhkokomplikaatiot Yleistä Riskit Mitä YA tekee keuhkoille? Keuhkosairaan perioperatiivinen hoito Keuhkosairas anestesiassa

4 Keuhkokomplikaatiot Postoperatiiviset keuhkokomplikaatiot ovat yleisiä ja yleisin perioperatiivisen morbiditeetin ja mortaliteetin aiheuttaja (1-3/20-40 %) Atelektaasit Pneumonia ARDS Aspiraatio NIV Keuhkosairauden paheneminen Bronkusobstruktio

5

6

7 Komplikaatioriskit

8 Yleisanestesian vaikutukset hengitystoimintaan Fysiologinen säätely Suojaheijasteet Värekarva- ja lihastoiminta Keuhkotilavuudet Keuhkojen toiminnallinen jäännösilmatila (FRC) Komplianssi Ekstravaskulaarinen nestemäärä Spontaanit syvät henkäykset jäävät pois hengitysteiden ahtautuminen ja sulkeutuminen, ventilaatio-perfuusiohäiriön paheneminen, oikovirtauksen kasvaminen ja hypoksia lisääntyvät atelektaasit, liman ja eritteiden kertyminen, eriasteiset infektiot, keuhkokudoksessa tapahtuvat muutokset ja hengityksen vähittäinen vaikeutuminen

9 Yleisanestesian vaikutukset hengitystoimintaan Hapentarjonnan ja kulutuksen säätely helpottuu Anesteetit Relaksantit Respiraattori

10 Functional residual capasity FRC Anestesian kannalta tärkein on uloshengityksen lopussa keuhkoihin jäävä tilavuus Tärkein hapen varasto N ml Huoneilmalla (O2 21%) FRC:n happimäärä on 2500 ml x 0,21 = 525 ml» Apnea johtaa hypoksiaan alle kahdessa minuutissa Anestesiainduktiossa (O2 100 %) 2500 ml x 1,0 = 2500 ml» Apnea johtaa hypoksiaan 4-5 minuutissa Makuuasento pienentää ml Vatsaontelon paine Anestesia pienentää 500 ml

11 Mekaaninen ventilaatio

12 Hengitystievastus a = lisääntynyt hengitystievastus b = lisääntynyt rintakehän komplianssi (ilmarinta) c = normaali

13 Hengitystievastus Jo olemassa olevaan hengitysteiden supistukseen anesteetit vaikuttavat vapauttavasti Virtaus-tilavuusspirometria a = jäykkä keuhko b = normaali c = vaikea obstruktio

14 Tuuletuksen ja verenkierron jakautuminen keuhkoissa anestesia aiheuttaa epäedullisia muutoksia tuuletuksen ja verenkierron jakautumisessa keuhkoissa -> hypoksia

15 Hypoksinen pulmonaalinen vasokonstriktio HPV HPV pyrkii vähentämään huonosti ventiloidun osan verenkiertoa Inhalaatioanesteetit heikentävät I.v.-anesteetit estävät b heikommin HPV:ta Keuhkoleikkaus Krooninen ahtauttava keuhkosairaus + HPV krooninen verisuonien supistustila -> kohonnut keuhkovaltimopaine -> sydämen oikean puolen vajaatoiminta, pulmonaalinen hypertensio

16 Keuhkosairaan perioperatiivinen hoito

17 Keuhkosairaan preoperatiivinen hoito Rasituksensieto? Kohtuudella selviäminen normaalielämän fyysisistä rasitteista ASA-luokitus Päivystysleikkaus!

18

19 Keuhkosairaan preoperatiivinen hoito Tupakoinnin lopetus Tupakointi lisää keuhkokomplikaatioita 2 6-kertaiseksi, vaikka preoperatiivisesti oireeton 8 vkoa Lyhytkin tauko tekee hyvää Kroonisen keuhkosairauden vakaus Keuhkokuntoutus Lääkitys normaalisti/tehostus Beeta 2 -agonisti toimii profylaktisena suojana bronkospasmille Fysioterapia Oireiden akuutti paheneminen ovat elektiivisen anestesiatoimenpiteen siirtämisen peruste Anesteetit ja hengitysteiden manipulaatio saattavat pahentaa -> akuutti hengitysvajaus

20 Keuhkosairaan preoperatiivinen hoito A-astrup Vaikeat, epäväkaat keuhkosairaudet Ennen tmp huoneilmalla = normaalitilanne Anestesian aikana ja heräämössä ei pyritä viitearvoihin, vaan potilaan normaalitilanteeseen PaCO2, PaO2 Vaste hiilidioksidin nousuun heikkenee unessa, ikääntymisen myötä ja anesteettien takia

21 Keuhkosairaan preoperatiivinen hoito Tuore keuhkokuva Ei rutiinisti Potilaan keuhkotilanteeseen liittyy äkillinen heikkeneminen TT: Ei rutiinisti Pleuraneste, tuumorikompressio tai atelektaasit

22 Preoperatiivisen spirometrian indikaatiot Pääasiassa potilaasta johtuvat Hengenahdistusoireisto ( NYHA II), joka johtuu tai jonka epäillään johtuvan keuhkosairaudesta. Astma-anamneesi tai auskultaatiolöydös, joka virittää epäilyn oireisesta astmasta -> obstruktion HOITO Merkittävä lihavuus (BMI 30), erityisesti jos spirometriatutkimusta ei aiemmin ole tehty. Pääasiassa toimenpiteestä johtuvat Torakotomiat ja keuhkoleikkaukset, jos keuhkosairaus on oireinen tai toimenpiteenä on keuhkon osan poisto. Ylävatsaleikkaukset, jos anamneesissa on tiedossa oleva tai epäilty, oireileva keuhkosairaus, erityisesti jos spirometriatutkimusta ei aiemmin ole tehty.

23 Kuinka hoitaa yleisanestesia? Monitorointi SpO2 EKG Verenpaine NIBP/arteriakanyyli Lihasrelaksaation mittaus Tarv. unensyvyyden mittaus Diureesi, lämpö

24 Kuinka hoitaa yleisanestesia? Lyhytvaikutteiset anesteetit Induktio Antikolinergi Opiaatti Fentanyyli Propofoli Ketamiini Midatsolaami Lihasrelaksantti Rokuroni ja sisatrakuuri

25 Kuinka hoitaa yleisanestesia? Intubaatio/LMA Intubaatio ärsyttää hengitysteitä voimakkaasti Bronkusobstruktio/laryngospasmi

26 Kuinka hoitaa yleisanestesia? Hengityslaitteen säädöt yksilöllisesti Paine/volyymisäädetty Ylläpito Höyrystyvät anesteetit Sevofluraani (Desfluraani) I.v.-infuusiot Propofoli Opiaatti Remifentaniili Opiaatti Tarv. Relaksantti Regionaalinen analgesia

27 Kuinka hoitaa yleisanestesia? Leikkausasento Selinmakuu Komplianssi ja FRC huononee Trendelenburg Venapaluu, MAP nousee, pallea nousee, rintaontelon paine nousee, komplianssi ja FRC huononee, turvotukset Anti-Trendelenburg Venapaluu Kylkiasento Ventilaatio-perfuusiohäiriö, komplianssi ja FRC huononevat Suuret nestemäärät haitaksi Vatsa-asento Pallean liike huononee, hengitystyynyt -> FRC paranee Avoin vs. tähystysleikkaus

28 Laparoskopia + YA + Trendelenburg kg

29 Keuhkoleikkaus Kylkiasento Yhden keuhkon ventilaatio Aluksi oikovirtaus (suntti) leikattavan, ylemmän keuhkon ventilaation pysähtyessä ja perfuusion jatkuessa Epiduraalinen kivunhoito

30 Keuhkoja suojaava ventilaatio Kertahengitystilavuus (TV) 4 6 ml/kg PEEP 5 ( 10) Plateau-paine < 25 cmh 2 O Huippupaine < 30 cmh 2 O Permissiivinen hyperkapnia, asidoosi Mahdollisimman pieni sisäänhengitysilman happipitoisuus (F i O 2 ) Keuhkokudoksen rekrytointi? Inhalaatioanesteetit/i.v. anesteetit Painesäätöinen ventilaatio

31 Arch Surg Oct;143(10):990-9 Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Pöpping DM 1, Elia N, Marret E, Remy C, Tramèr MR. Epiduraalinen kivunhoito vähentää Pneumonian riskiä Tarvetta pitkittyneelle ventilaatiolle Reintubaatiolle Parantaa keuhkofunktiota ja veren happisaturaatiota Lisää hypotension ja virtsaretention riskiä

32 Kuinka hoitaa yleisanestesia? Herättäminen Pahoinvointilääke? Nopea ekstubaatio Suojaheijasteet Hyvä tahdonalainen hengitys Hereillä Lihasrelaksaation täydellinen kumoutuminen

33 Postoperatiivinen hoito Monitorointi Kostutettu happi Puoli-istuva tai istuva asento Tuetaan omatoimista hengittämistä Väsymys, huono yskiminen, lihasheikkous, laryngospasmi, turvotus, aspiraatio, äänihuulihalvaus, kaulahematooma Fysioterapeuttiset hengitys- ja tyhjennysharjoitukset Keuhkoinfektiot Imut PEEP

34 Postoperatiivinen hoito Varhainen mobilisaatio Potilaan omaa keuhkolääkitystä jatketaan normaalisti Hyvä kivun hoito Puudutukset Epiduraali! Opiaatit NSAID, parasetamoli NML voi lisätä keuhkokomplikaatioita (pneumonia, atelektaasit)

35 Keuhkosairas anestesiassa

36 COPD Riskitekijä leikkauksen jälkeisille keuhko-ongelmille Pneumonia, uusintaintubaatio, pitkittynyt hengityskonehoito, pitkittynyt sairaalahoito ja mortaliteetti Leikkaukseen liittyvä riski riippuu taudin vaikeudesta ja toimenpiteestä Ylävatsaleikkauksissa riski on jo selvästi lisääntynyt sekuntikapasiteetin vähennyttyä alle 70 %:iin normaalisti Raaja- ja alavatsaleikkauksissa riski suurenee vasta sekuntikapasiteetin vähennyttyä 50 % ja suorituskyvyn lähestyessä NYHA-luokkaa III Sydänkirurgiassa COPD on yksi merkittävimmistä sternotomiahaavan infektion etiologisista tekijöistä Aliravitsemus vaikeaan COPD:hen liittyen on myös komplikaatioalttiuden riskitekijä

37 COPD ja yleisanestesia Puudutukset YA Jos voimakas dyspnea, levottomuus, mahdotonta maata selällään, jatkuva yskä Bronkospasmi Respiraattorisäädöt Matalat kertahengitystilavuudet 5-8 ml/kg Hengitystaajuus 8-10/min Hengityksen salpautuminen, hyperinflaatio, auto-peep PEEP 5-10 cmh2o Plateaupaine alle cmh2o I:E 1:3 Permissiivinen hyperkapnia FiO2 Preoperatiivinen taso

38 Astma Hoidoista huolimatta perioperatiivisen bronkospasmin ilmaantuvuus Astmapotilailla on 2 % Muilla kuin astmaatikoilla on 0,2 %

39 Astma ja yleisanestesia Histamiinia vapauttavia lääkkeitä vältetään Inhalaatioanesteetit Ei desfluraania Respiraattorisäädöt Kontrolloitu hypoventilaatio Auto-PEEP Obstruktiossa uloshengitykselle annettava aikaa Lisääntyvä ilmatievastus Kallistaa paine-tilavuussilmukkaa oikealle Astmakohtaus anestesian aikana Ekstubointi tarv. unessa

40 Restriktiivinen keuhkosairaus Paine-tilavuussilmukka Muodoltaan makaava pinta-ala pieni paine nousee nopeasti volyymivaste vaatimaton Lisääntynyt hengitystyö, yskiminen?

41 Restriktiivinen keuhkosairaus ja yleisanestesia Keuhkojen toiminnallisten ominaisuuksien sopeuttaminen hengityslaitehoitoon Sisäänhengityksen huippupaine matalahko Kertatilavuus normaalia pienempi, 6 ml/kg Sisäänhengityksen virtausnopeus alhaisemmaksi Sisäänhengityksen kesto pidemmäksi I:E 1:1/2:1 PEEP 5 cmh2o Permissiivinen hyperkapnia Leikkausasento! Tarv. postop respiraattorihoito

42 Lihavuus Huomattava ylipaino Keuhkokomplikaatiot 2 x Anestesiavaikutus voi kestää vuorokausia Mitä lihavampi potilas, sitä pienempi FRC Uloshengityksen positiivinen loppupaine PEEP ja keuhkojen laajennus sisäänhengityksen kertatilavuutta hetkellisesti lisäämällä Liitännäisiä Uniapnea, pulmonaarihypertensio, obstruktio, hypoventilaatio-oireyhtymä Kakektisen lihasvoima saattaa olla postop riittämätöntä

43 Laparoskopia + uniapnea (87 kg) + kipukroonikko

44

45 Pulmonaarihypertensio Itsenäinen riskitekijä suuren vaaran leikkauksissa Oikean puolen vajaatoiminta Oikean kammion jälkikuorma Hypoksemia Hypotensio Oikean kammion esikuorma Arytmiat Keuhkoembolia Anesteettien aiheuttama vasodilataatio! Keuhkoleikkauksen vasta-aihe lukuun ottamatta aivan lieviä alkuvaiheen muotoja Hypertension diagnosointi

46 Keuhkokuume ja yleisanestesia Leikkauksen aikainen ylempien hengitysteiden infektio lasten keuhkokomplikaatiot 2 7 x Intuboiduilla lapsilla 11 x Varoaika: 4 6 vkoa Infektiosta huolimatta useimmat potilaat selviytyvät elektiivisistä toimenpiteistä hyvin ilman lisääntynyttä sairastuvuutta oireiden runsaus tai vaikeus, potilaan aiemmat hengitystietapahtumat tai - sairaudet, intubaation tarve, suunniteltu toimenpide, anesteettivalinnat ja anestesiologin kokemus Kuume tai tulehdusparametrien nousu hengitystieinfektioon liittyen on aihe siirtää elektiivistä toimenpidettä Jos on pakko nukuttaa, kaikkea mikä ärsyttää hengitysteitä, vältetään Nesteytys ongelmallista

47 Pneumokokkipneumonia

48

49 Yhteenveto Rasituksensieto! Tupakoinnin lopettaminen Hoidetaan oireiset (obstruktio, infektio) Preoperatiivinen kuntoutus Puudutetaan aina kun mahdollista Lyhyet toimenpiteet Jälkihoito Sängystä ylös kivuttomana

50 Lähteet Anestesiologia ja tehohoito, Stoelting s anesthesia and co-existing disease, 2008 Käypä Hoito-suositukset