Pitkäaikaisen kaksoispainehengitystuen (2PV) aloituskriteerit ja hoitoperiaatteet. Tarja Saaresranta Osastonylilääkäri TYKS, Keuhkoklinikka

Transkriptio

1 Pitkäaikaisen kaksoispainehengitystuen (2PV) aloituskriteerit ja hoitoperiaatteet Tarja Saaresranta Osastonylilääkäri TYKS, Keuhkoklinikka

2 Sidonnaisuudet viimeisen 3 v. ajalta Sidonnaisuus Yritys/järjestö Luentopalkkio Koulutustilaisuuden suunnittelu Nordic Sleep 2015 Turunmaan Duodecim, SLL, SKLY, ResMed, Suomen Psykiatriyhdistys, Suomen Menopaussitutkimusseura, Turun kaupunki, Boehringer Ingelheim Osallistunut kongressiin osittain tai kokonaan maksettuna Antanut asiantuntija-apua Toiminut hallintoelimessä Työsuhteessa ERS 2016/Roche, ERS 2014/Leiras-Takeda Duodecim/Käypä hoito, European Respiratory Society/HERMES, Leiras-Takeda/Daxas European Board of Accreditation in Pneumology TYKS

3 Sisältö Kaksoispaineventilaation Toimintaperiaate Edut ja rajoitukset Aiheet ja vasta-aiheet Aloituskriteerit Käytännön toteutus Ongelmatilanteita Näytön aste

4 Krooninen hengitysvajaus? Levoton yöuni Aamupäänsärky ja -tokkuraisuus Päiväaikainen väsymys ja uupumus Muistin ja keskittymiskyvyn huononeminen Yskänrefleksi heikentynyt Selittämättömät hengitystieinfektiot Hengenahdistus C O P D

5 Noninvasiivisten laitteiden toimintaperiaatteet CPAP Continuous positive airway pressure=jatkuva positiivinen ylipaine IPAP+EPAP-vaihe Vakiopaineinen 2PV Variable positive airway pressure=kaksoispainehoitolaite IPAP EPAP ASV = CS-laite Adaptiivinen servoventilaattori AutoSet CS

6 Kaksoispaineventilaatio (2PV) S-moodi CPAP + sisäänhengityksen painetuki (sisäänhengityksen aikana suurempi paine) potilas ohjaa omalla hengityksellään konetta antamaan joko sisäänhengityspaineen (IPAP) tai uloshengityspaineen (EPAP) S/T-moodi spontaani/ajastettu T-moodi ajastettu IPAP EPAP

7 Sierain-suumaski Maskit Kokokasvomaski Nenä-suumaski Nenämaski ja leukaremmi Sieraintulpat

8 2PV-hoidolla moni asia korjaantuu Oireet Unen rakenne Hengityskeskusten CO 2 -vaste Hyperkapnia Happeutuminen Happo-emästase Ylähengitysteiden osittainen ahtauma Mikroatelektaasit, keuhkojen komplianssi Ventilaatio-perfuusiosuhde Lisäksi: Vain vähäinen vaikutus systeemiseen verenpaineeseen Edulliset sydänvaikutukset Ei intuboinnin haittoja (sairaalapneumonia, barotrauma, sedatointi) Sairaalahoitojaksot vähenevät ja lyhenevät

9 2PV-hoidon vasta-aiheet Absoluuttiset: Välitön intubaation tarve Hoitamaton ilmarinta/pneumomediastinum Naamarin käyttö ei onnistu Tuore kasvojen vamma tai leikkaus Oksentelu Ruuansulatuskanavan yläosan tuore vamma tai leikkaus

10 Pitkäaikaisen 2PV:n aiheet HYPERKAPNIA on avainsana! Stabiili hyperkapninen COPD Etenevä neuromuskulaarisairaus Rintakehän epämuodostuma Lihavuuteen liittyvä hypoventilaatio-oireyhtymä Keuhkonsiirtoa odottava potilas Uniapnea poikkeustapauksissa Cheyne-Stokes-hengitys ja muut sentraaliset hengityshäiriöt (adaptiivinen servoventilaatio)

11 Kotiventilaation aiheet Stabiili COPD OIREITA optimaalisen lääke- tai happihoidon aikana SEKÄ jokin seuraavista: 1. Krooninen CO 2 -retentio PCO 2 > 7,3 kpa (tai pco 2 nousee > 1.3 kpa yön aikana) 2. Päiväaikainen PCO 2 > 6,7 kpa ja yöllinen hypoventilaatio (SpO 2 < 89 % vähintään 5 min ajan yhtäjaksoisesti huoneilmaa tai tavallisesti käyttämäänsä happilisää hengittäessä) 3. PCO 2 > 6,7 kpa ja hyperkapninen pahenemisvaihe > 2 krt/12 kk

12 OIREITA optimaalisen lääke- tai happihoidon aikana SEKÄ jokin seuraavista: 1. Krooninen hiilidioksidin retentio PaCO 2 > 6,0 kpa 2. Yöllinen hypoventilaatio Kotiventilaation aiheet Neuromuskulaarisairaudet ja rintakehän sairaudet SpO 2 < 89 % vähintään 5 min ajan yhtäjaksoisesti potilaan hengittäessä huoneilmaa tai tavallisesti käyttämäänsä happilisää 3. Vaikea keuhkojen toimintahäiriö FVC < 50 % tai MIP<5,9 kpa (60 cmh 2 O) 4. Toistuvia sairaalahoitojaksoja CO 2 -retention takia Mukailtu Consensus Conference Guidelines 1999 pohjalta

13 ALS Kotiventilaatio Alkuarvio: oireet, pvk, valtimoverikaasut, MIP, MEP, SNP, spirometria, rintakehän ja pallean liikkuvuus, thoraxrtg, EKG, oire-vas Valveilla normokapnia Ei ortopneaa Hengityslihasheikkous Yöpolygrafia tai oksi-kapnoyö Valveilla normokapnia Hyperkapnia valveilla Ortopnea Hengityslihasheikkouss 2PV-kokeilu Kontrolli 3-4 kk

14 2PV:n aloitus Tarve arvioitava, kun hypoventilaation oireita Potilaat eivät usein tunnista oireita Oireet korreloivat huonosti spirometrian arvoihin Jos tauti etenevä, aloita ennen kuin potilas ekhaustiossa elektiivisesti kun potilas suostuu HOITOTAHTO

15 Kaksoispaineventilaatio IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure PS = Pressure Support (painetuki) Hengitysfrekvenssi IPAP max (Ti max) IPAP min (Ti min) Rise time (sisäänhengityksen nousuaika) S = Spontaneous mode S/T = Spontaneous/Timed mode T = Timed mode Trigger (laukaisu) Cycle (jaksotus)

16 IPAP (sisäänhengityspaine) Varmistaa riittävän painetuen ja kertahengitystilavuuden Aloitus 8 12 cmh 2 O, nosta 1-2 cmh2o kerrallaan niin paljon kuin potilas sietää, tarv. yli 20 cmh 2 O Korkea IPAP: Vuotoriski (jäykkä rintakehä, heikot kasvolihakset)

17 EPAP Ylähengitysteiden aukipitäminen PEEPi:n kompensointi Parantaa sisään- ja uloshengitystilavuuksia (ei aina!) Parantaa ventilaatio-perfuusiosuhdetta ja kaasujenvaihtoa Tuulettuva maski tarvitsee valmistajasta riippuen CO 2 :n huuhtomiseksi EPAP 2,6-3 cmh 2 O Aloitusvaiheessa 4 6 cmh 2 O, nosta tarv. (obstr. uniapnea) Neuromuskulaaripotilaalla matala, usein 3-4 cmh 2 O, jotta vältetään pallean deprimaatiota COPD-potilaalla yleensä 5-6 cmh 2 O

18 Painetuki IPAP-EPAP Suurempi painetuki suurentaa kertahengitystilavuutta ja parantaa CO 2 :n poistumista 6 16 cmh 2 O Tuuleta!

19 Painetukisykli Jolliet & Tassaux Critical Care 2006;10(6):236

20 Painetuen vaikutus hengitystyöhön increased mask leak hypocapnia CSA Jolliet & Tassaux Critical Care 2006;10(6):236

21 Hengitysfrekvenssi (taustataajuus) Usein neuromuskulaaripotilaalla, sentraalisessa hypoventilaatiossa, rauhoitettaessa nopeaa hengitystä esim. COPD-potilaalla S/T: 1-2 henkäystä < potilaan oma (koneessa, levossa, hereillä) T: potilaan oma Yleensä vähintään 10, usein Liian suuri: hypokapnia, sentraaliset apneat Liian pieni: ei riittävää minuuttiventilaatiota, huono hengityskaasujenvaihto

22 IPAP max = Ti max Maksimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta, mahdollistaa syvän huokaisun Helpottaa potilaan ja koneen synkronointia Ventilaattori siirtyy IPAP:sta EPAP:iin, vaikka kone ei olisi havainnutkaan uloshengitysyritystä (esim. uloshengitys suun kautta) Parantaa kaasujen jakautumista s potilaan spontaanin uloshengityksen kestoa pidemmäksi Ei > 50 % hengityssyklin kestosta Inspirium liian pitkä: tarve hengittää ulos aiemmin Usein inspirium liian lyhyt (COPD-potilaalla tulee olla lyhyehkö) Käytännössä usein 2 2,5 s (ad 3 s)

23 IPAP min = Ti min Minimiaika, jonka kone pitää yllä sisäänhengityspainetta Pyrittäessä rauhoittamaan lyhyttä ja pinnallista hengitystä voidaan sisäänhengityksen mimimikestoa pidentää lisäämällä IPAPmin aikaa Parantaa kaasujen jakautumista Ei > 50 % hengityssyklin kestosta Usein 1,3 1,8 s; nopeasti pinnallisesti hengittelevällä aluksi usein lyhyempi

24 Sisäänhengityksen nousuaika Aika, jonka kuluessa sisäänhengityspaine nousee säädetylle tasolle Pyri pitkään nousuaikaan ( ms, ad 1000 ms) rauhoittaa hengitystä mahdollistaa sisäänhengitysvirtauksen tasaisen jakautumisen myös helposti kollapsoituviin keuhkoputkiin nopeasti hengittelevällä voidaan tarvita lyhyempää nousuaikaa myös muussa kuin akuutissa tilanteessa Nousuaika liian pitkä: tunne, ettei saa ilmaa tarpeeksi Voimakkaasti henkeä ahdistavalla potilaalla voidaan hoidon alkuvaiheessa tarvita lyhyt (0 150 ms)

25 Laukaisu (Trigger) Muista säätää erityisesti neuromuskulaaripotilailla tai jos triggaus muuten heikko Erittäin matala (hidas laukaisu, epäherkkä, vaatii suuren sisäänhengitysvirtauksen) Matala Keskimääräinen: yleensä sopiva (koneen oletusarvo) Korkea: jos triggaus hyvin heikko; yleensä liian herkkä Erittäin korkea

26 Jaksotus (Cycle) Uloshengitysvaihe alkaa, kun sisäänhengitysvirtaus vähentynyt maksimistaan raja-arvoon Akuuttivaiheessa korkea usein tarpeen, hengityksen rauhoittuessa matala tai keskimääräinen yleensä sopiva Erittäin matala (myöhäinen uloshengityksen alku) Matala Keskimääräinen (koneen oletusarvo) Korkea (herkkä) Erittäin korkea (aikainen uloshengityksen alku, hyvin herkkä)

27 Lämminvesikostutin TÄRKEÄÄ!!! Trakeostooma Nenän tukkoisuus Vesinuha Suun kuivuminen Sitkeä lima Maskivuoto

28 2PV:n aloitusvaihe Potilaan sopeutuminen: Onko maski sopiva? Onko laite säädetty potilaan tarpeiden mukaan? Univaje Aluksi SpO 2, pco 2 voivat huonontua potilaan nukahtaessa Korjaantuuko sekavuus/tajunnantaso? Onko hengitys vaivattomampaa? 3K: katsele, kuuntele, kosketa! Mikä on tavoitteesi? normokapnia ja normo-oksemia eivät ainakaan heti tarpeen

29 Hoidon tehon seuranta Kertahengitystilavuus (TV, Tidal Volume) 8-10 ml/kg Apnea-hypopneaindeksi (AHI) < 5-10/h Käyttötunnit Minimi > 4 h/vrk, mielellään > 6 h/vrk Potilaan aloittamat hengitykset % %Spont Triggered (itse aloitetut), %Spont C (cyclesäädön perusteella katkaistut) Maskivuoto < 10 l/min (< 24 l/min eli 0,7 l/s)

30 Ventilaattorin hoitotiedot %SpontT Potilaan itse aloittamat sisäänhengitykset Alhainen % Ventilaattori ei havaitse potilaan sisäänhengitysyrityksiä Ventilaattori havaitsee sisäänhengitysyritykset ja tyytyy niihin %SpontC Jaksotussäädön perusteella siirtyminen uloshengitysvaiheeseen

31 Ventilaattorin hoitotiedot AHI, AI, sentraalinen AI Usein käytössä sama algoritmi kuin itsesäätyvässä CPAP-laitteessa: luotettavuus ventilaattorihoidossa? (Janssens ym. 2011)

32 Ongelmia?

33 Miksi ventilaatiohoito toteutuu Nenäongelmat Maskivuoto uni häiriintyy huonosti? voi haitata triggausta, jaksotusta, painetason ja kertahengitystilavuuden saavuttamista Ylähengitysteiden instabiliteetti ja jäännösapneat Toistuva hengityskäskytyksen väheneminen sentraaliset apneat, uni häiriintyy Potilas ja ventilaattori eivät synkronoi

34 Nenäongelmat Nenänvarren painevaurio Maskin kiinnityksen oikea säätäminen Eri tyyppinen maski Keinoiho Nenän kuivuminen, tukkoisuus, nuha Nenäkannu Nenästeroidi, antikolinergiset nenäsuihkeet, A- vitamiinitipat Lämminvesikostutin

35 Havahtumiset Janssens ym. Thorax 2011;66:438-45

36 Ylähengitystieobstruktio kajoamattoman ventilaation aikana Nielun kollapsi CPAP/2PV ei stabiloi ylähengitysteitä riittävästi Kurkunkannen sulkeutuminen Ventilaattorin indusoima hyperventilaatio Inspiratorinen effortti vähenee/häviää (vyöt!) hengityskäskyn heiketessä Inspiratorinen effortti voi myös jatkua (erityisesti ALS, myotoninen dystrofia)

37 Hengitysdraivi Ylähengitystieobstruktio kajoamattoman ventilaation aikana Apneakynnys 0,2 0,8 kpa eupneista PaCO 2 matalampi Jos hyperventiloituu, sentraalisia apneoita erityisesti nukahtamisvaiheessa (Dempsey Exp Physiol 2005;90:13-24) 2PV-hoito voi indusoida periodista hengittelyä erityisesti kevyessä unessa liittyen vaikeaan hypoksemiaan (Guo ym. Chest 2007; 131:1090-9) Mahdollisesti myös PaCO 2 -lasku edelleen hyperkapnisella potilaalla voi indusoida sentraalisia apneoita (Gonzalez-Bermejo ym. Thorax 2012;67:546-52)

38 Jatkuva hyperkapnia IPAP, TV tai turvataajuus liian pieni Maskivuoto CO 2 :n takaisinhengittely Epäsynkronia Käyttötunteja liian vähän Liikaa happea Kuume: CO 2 -tuotto lisääntyy 13 % kehon lämpötilan noustessa 1ºC Kokeile PSV PCV tai ventilaattori, jossa lisäksi kertahengitystilavuuden varmistus

39 Ihohiilidioksidi tcco 2 (transcutaneous carbon dioxide) Nousee nukahtaessa Herättyä tulisi palautua valvetasolle

40 Jatkuva hypoksemia Sisäänhengitysaika liian lyhyt EPAP liian pieni Lisähapen tarve Respiraattorihoidon tarve

41 Happeutumisen seuranta SpO 2 (pulssioksimetri) Ei kerro mitään hiilidioksidista! Nukkuessa huononee Virhelähteet: SpO 2 < 60 % Huono perifeerinen verenkierto Poikkeava Hb Ihon tumma pigmentaatio Kynsilakka (erityisesti musta ja sininen) ab-he-tase

42 Oksimetri 2PV:n aikana Hyvä keskikyllästeisyys ei sulje pois yöllistä hypoventilaatiota tai uniapneaa: visuaalinen inspektio! Oksimetrit antavat erilaisia tuloksia: Näytteenottotaajuus (keskimäärin 25/s) Signal averaging time (2 21 s; uusissa yleensä <10 s) Mitä pitempi, sitä vähäisemmät dipit

43 Toistuvat desaturaatiot Janssens ym. Thorax 2011;66:438-45

44 Hypokapnia Kertahengitystilavuus liian suuri: pienennä IPAP tai kertahengitystilavuus Turvataajuus voi olla liian suuri Sentraalinen uniapnea

45 Klaustrofobia Vaihda toisenlainen maski Paniikkihäiriölääkitys 2 3 kk ja uusi yritys

46 Ilman nieleminen, ilmavaivat Asennon vaihtaminen Hiilihappoisten juomien välttäminen Onko potilaalla ileus? Jos PEG-letku, voidaan ilmaa päästää ulos sen kautta

47 Maskivuoto Maskin vaihto toisen tyyppiseksi Onko maski liian tiukalla? Leukaremmi? Maskin reunojen toppaus Kostutus Hammasproteesi suuhun Parran muotoilu

48 Ventilaattorin hoitotiedot Kertahengitystilavuus 8 10 ml/kg (ihannepaino) Suuri vaihtelu Vuoto Periodinen hengitys (spontaani tai koneen indusoima)

49 Ei saa ilmaa tarpeeksi: liian pieni IPAP liian pitkä nousuaika Muita ongelmia Hengittää konetta vastaan: liian pitkä inspirium muut virheelliset säädöt nenä- tai sierainmaskia käyttävä potilas hengittää suun kautta Obstruktiivinen uniapnea: onko EPAP riittävä, nousuaika lyhyt? COPD: onko uloshengitykselle riittävästi aikaa? Neuromuskulaaripotilas: onko EPAP liian korkea?

50 Hoidon seuranta ja tulosten tulkinta ja muut tiedot ok /Tx Janssens ym. Thorax 2011;66:438-45

51 Kuoleman portilla Riittävästi opiaattia ja anksiolyyttiä 2PV-hoitoa ei pidä lopettaa kuin vasta syvästi tajuttomalta Vrt. kuolevan potilaan kivunhoito

52 Onko näyttöä?

53 Kotiventilaatio: näytön aste Rintakehän sairaudet C Skolioosi, torakoplastian jälkitila, OHS Neuromuskulaarisairaudet, kongenitaaliset C Myopatiat, Duchenne ja muut lihasdystrofiat, SMA, perinnölliset sensoriset neuropatiat Neuromuskulaarisairaudet, hankitut ALS A Polion jälkitila, polymyosiitti, servikaalinen selkäydinvaurio C

54 Kotiventilaatio: näytön aste Muut neurologiset sairaudet C Kongenitaalinen sentraalinen hypoventilaatiooireyhtymä, aivorunkoinfarkti Obstruktiiviset ym. keuhkosairaudet COPD (hyperkapninen) B Bronkiektasiat, kystinen fibroosi C

55 Elämänlaatu kotiventilaattoripotilailla Hoitoa aloitettaessa 1 v hoidon aloituksesta Yöheräily Aamupäänsärky Päiväväsymys Yöllinen hengenahdistus Midgren 2009

56 Yhteenveto: 2PV:n säädöt aloitusvaiheessa alussa IPAP 8-10 cmh 2 O - usein lopulta cmh 2 O, jopa enemmän alussa EPAP 4-6 cmh 2 O - nosta, jos uniapnea; CAVE! Heikko pallea! IPAP - EPAP = painetuki 6-7 cmh 2 O - tuulettaa keuhkoja eli poistaa CO 2, nousuaika yleensä 500 ms (akuuttitilanteessa lyhyempi) Ti max esim. 1,6 2,5 s Ti min esim. 0,7 1,8 s COPD: pitkä uloshengitysaika (=lyhyt Ti min ja nousuaika) Neuromuskulaaripotilaalla riittää lyhyempi uloshengitysaika Trigger: yleensä tehtaan asetus Cycling: yleensä tehtaan asetus tarvittaessa happilisä (0,5 l/min riittää usein; CAVE O 2 ) seurataan: VOINTI, SpO 2, tcco 2, a/c-astrup

57 Kirjallisuutta Brander PE. Non-invasiivinen ventilaatio ja äkillinen hengitysvajaus. Duodecim 2011; 127: Consensus Conference. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation a consensus conference report. Chest 1999; 116: EFNS Task Force on Diagnosis and Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis. EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS) revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2012;19: Käypä hoito. Äkillisen hengitysvajauksen hoito. Saaresranta T, Polo O. Krooninen hengitysvajaus. S Kirjassa Kaarteenaho R, Brander P, Halme M, Kinnula V.(toim.): Keuhkosairaudet diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2013 Saaresranta T, Anttalainen U, Polo O. Kaksoispaineventilaatio kroonisessa ventilaatiovajauksessa. Duodecim 2011; 127: Saaresranta T, Vuori A. Mitä anestesiasairaanhoitajan tulisi tietää noninvasiivisesta ventilaatiosta? Spirium 2014; 48(4):14-17 Siirala W, Korpela J, Vuori A, Saaresranta T, Olkkola KT, Aantaa R. Amyotrofinen lateraaliskleroosi ja hengitysvajaus. Duodecim 2015;131: Simonds AK (toim.) ERS Practical Handbook of Noninvasive Ventilation. European Respiratory Society, 2015