Katsaus Sappirakon ja sappiteiden syövän kuvantamisdiagnostiikka Heljä Oikarinen Sappirakon tai sappiteiden syöpä pitäisi löytää jo varhaisvaiheessa. Yleensä helposti saatava kaikukuvaus on hyvä alkuvaiheen tutkimus selviteltäessä epäselviä vatsavaivoja tai keltaisuutta. Sen avulla pystytään nykyisin löytämään melko hyvin sappirakon tai sappiteiden syöpä ja etenkin sappitietukos. Myös spiraalitietokonetomografia on herkkä ainakin sappirakon ja maksaportin alueen syövän sekä sappitietukoksen suhteen, ja sitä voidaankin käyttää epäselvissä tapauksissa. Kaikuohjattu ohutneulanäyte tai endoskooppisesti sappitieahtauman alueelta otettu solunäyte voivat varmistaa diagnoosin. Syövän levinneisyyden selvittelyssä kaikukuvausta ja tietokonetomografiaa käytetään usein toisiaan täydentävinä tutkimuksina. Endoskooppista ja perkutaanista kolangiografiaa tarvitaan etenkin asennettaessa stenttiä sappitietukokseen. Myös magneettikolangiografia osoittaa hyvin sappitietukoksen ja tuo näkyviin myös tukoksen ylä- ja alapuoliset sappitiet. Magneettitutkimukset tuovat lisäapua diagnostiikkaan ja voivat tulevaisuudessa korvata monia muita tutkimuksia. Suomessa diagnosoidaan vuosittain yhteensä noin 300 sappirakon ja sappiteiden syöpää. Yleisin pahanlaatuinen kasvain on adenokarsinooma. Muita tämän alueen syöpiä ovat muut karsinoomat, sarkoomat, karsinoidituumorit ja etäpesäkkeet. Syöpä voi olla oireeton tai aiheuttaa epäspesifisiä vatsavaivoja. Sen yhteydessä saattaa esiintyä myös kroonista kolekystiittiä tai kolangiittia. Jo pienikin maksanulkoinen kasvain voi aiheuttaa keltaisuutta, mutta perifeerinen maksansisäinen ja maksaportin syöpä (Klatskinin tuumori) sekä sappirakon syöpä ovat usein jo pitkälle edenneitä aiheuttaessaan keltaisuuden. Sappirakon syöpä leviää herkästi ympäristöönsä jo varhaisvaiheessa (van Leeuwen ja Fockens 1999). Sappirakon ja sappiteiden syövän ennuste on huono lukuun ottamatta ampullaarista syöpää. Histologian lisäksi kasvaimen levinneisyys ja sappiteiden syövässä myös sen sijainti ovat tärkeimmät ennusteeseen vaikuttavat tekijät. Sappirakon syöpään liittyy sappikivilöydös noin 80 %:ssa tapauksista. Syöpä löydetäänkin useimmiten sattumalta sappirakkoleikkauksen yhteydessä. Ennusteen parantamiseksi se pitäisi löytää jo varhaisvaiheessa, ja levinneisyys tulisi selvittää tarkasti parhaan hoidon valitsemiseksi. Parantuminen on mahdollista, jos kasvain on rajoittunut sappirakkoon tai on paikallisesti resekoitavissa. Leikkaustekniikan kehittyminen on lisännyt vaatimuksia myös sappitiesyövän diagnostiikan ja levinneisyyden selvittelyn suhteen. Tulisi löytää erityisesti ne potilaat, joilla syövän resektio on mahdollista. Palliatiiviseksikin jäävä leikkaus parantaa elämänlaatua ja saattaa pidentää elinaikaa (Haribhakti ym. 1997, Keogan ym. 1997, Isenberg ja Wong 1999, van Leeuwen ja Fockens 1999). Sappirakko- ja sappitiesyövässä laboratorioarvot saattavat viitata sappitietukokseen ja tuumorimarkkerien pitoisuudet voivat olla suurentuneet. Diagnoosi voidaan varmistaa sappi- Duodecim 2002;118:2073 9 2073
tieahtauman alueelta endoskooppisen harjan avulla otetulla sytologisella näytteellä tai ampullaarisessa syövässä histologisella näytteellä. Kuvantamismenetelmillä ja niiden avulla ohjatulla ohutneulanäytteellä on kuitenkin keskeinen rooli diagnostisessa selvittelyssä. Sappirakkosyövän kuvantaminen Tavanomaisista röntgentutkimuksista ei ole juuri apua itse sappirakkosyövän diagnostiikassa. Kaikututkimuksen herkkyys primaarin sappirakkotuumorin diagnostiikassa on vaihdellut ja laitteiden kehityksen myötä parantunut yli 90 %:iin. Sappikivet voivat häiritä tuumorin näkyvyyttä. Syöpä saattaa näkyä sappirakon syrjäyttävänä tuumorina (eksofyyttinen) (kuva 1 A), sappirakon sisäisenä kasvaimena (polypoottinen) tai sappirakon seinämän paksuuntumana (infiltratiivinen). Viimeksi mainittu on ollut vaikein löytää (Oikarinen ym. 1993, Rooholamini ym. 1994). Tuumorilöydös ei ole kuitenkaan B A C Kuva 1. Sappirakkosyöpä. Kuvat ovat samasta potilaasta. A) Kaikukuvaus osoittaa tuumorin täyttävän koko sappirakon (nuolet). Sappirakossa näkyy myös sappikivi (avoin nuoli). B) Sama löydös magneettikuvassa (T2): sappirakon täyttävä tuumori (nuolet) ja sappikivi (avoin nuoli). C) Magneettikuvasta (T1-rasvasaturaatio) on havaittavissa, että tuumorikudosta on levinnyt myös maksaportin alueelle (nuolet). Tuumorikudoksen keskellä näkyy suonia (avoin nuoli). D) Magneettikolangiografiassa näkyy maksansisäinen sappitielaajentuma (nuolet). Maksanulkoiset sappitiet näkyvät vain osittain (avoimet nuolet) tuumorikudoksen aiheuttamien tukosten vuoksi. Pohjukaissuolta (tähti) näkyy kuvan alalaidassa. D 2074 H. Oikarinen
spesifinen. Siitä voidaan ottaa luotettavasti ohutneulanäyte kaikuohjauksessa sytologiseen tutkimukseen, jonka diagnostinen tarkkuus on ollut jopa 95 % (Shukla ym. 1997). Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida mm. tuumorimainen liete, sappirakon tulehdus ja muut sappirakon seinämää paksuntavat tilat sekä hyvänlaatuiset polyypit ja alueen muut pahanlaatuiset tuumorit (Soyer ym. 1997). Alkuvaiheen syövistä suurin osa on polyyppimaisia. Uusilla laitteilla pystytään näkemään pieniäkin polyyppeja. Kaikukuvaukseen yhdistetyllä dopplertekniikalla on pyritty erottamaan sappirakon hyvänlaatuisia muutoksia pahanlaatuisista, mutta tulokset ovat vasta viitteellisiä (Komatsuda ym. 2000). Invasiivisempaa endoskooppista kaikukuvausta on käytetty polyyppien ja seinämäpaksuuntuman erotusdiagnostiikassa sekä syövän seinämäinvaasion diagnostiikassa. Polyyppien erotusdiagnostiikassa on saatu lupaavia tuloksia (Azuma ym. 2001). Tietokonetomografian (TT) tekninen kehitys, kuten spiraalikuvaus ja monileike-tt sekä niihin liittyvä kuvauksen nopeutuminen, on mahdollistanut maksan alueen kuvauksen yhden hengityksenpidätyksen aikana, jolloin saadaan ohuet leikkeet ilman liikeartefakteja. Monileike- TT:ssä saadaan kuvatiedostosta laadukkaita reformaatiokuvia, joista sappitiet ovat arvioitavissa. TT:llä voidaan tehdä kolmivaiheinen varjoainetutkimus, jossa kuvataan valtimo- ja laskimovaihe sekä myöhäisvaihe, mikä auttaa muutosten löytämistä ja niiden luonteen ja levinneisyyden selvittelyä. Myös TT-angiografia on nykyään mahdollinen (Hann ym. 2000, Zandrino ym. 2002). TT:n herkkyys sappirakkosyövän suhteen on ollut yli 90 %, mutta tälläkään menetelmällä saatu löydös ei ole spesifinen. Myös TT:llä pystytään erottamaan syövän kolme yllä mainittua tyyppiä (Rooholamini ym. 1994). TT:llä on pyritty erottamaan neoplastisia polyyppeja ei-neoplastisista analysoimalla polyypin muotoa ja näkyvyyttä natiivi- ja varjoainekuvauksessa. Tulokset ovat vasta viitteellisiä (Furukawa ym. 1998). Julkaisuja magneettikuvauksen (MK) hyödystä sappirakkosyövän diagnostiikassa on vasta vähän. MK:ta on pidetty kuitenkin suhteellisen herkkänä (Sagoh ym. 1990, Soyer ym. 1997) (kuva 1 B). Nykyään ovat mahdollisia myös maksan kuvaus yhden hengityksenpidätyksen aikana, kolmiosainen dynaaminen varjoainekuvaus ja magneettiangiografia (MRA) (Hann ym. 2000). Myös MK:n avulla on pyritty erottamaan sappirakon pahanlaatuisia muutoksia hyvänlaatuisista. Alustavat tulokset ovat lupaavia (Yoshimitsu ym. 1997). Sappiteiden syövän kuvantaminen Sappiteiden syöpä saattaa alkaa mistä tahansa sappiteiden alueelta. Maksansisäisiin syöpiin kuuluvat perifeeriset ja maksaportin alueen sappitiesyövät. Bifurkaation kaudaalipuolelta alkavat kasvaimet ovat maksanulkoisia (Lee ym. 2001). Perifeeriset maksansisäiset sappitiesyövät voidaan luokitella myös maksan tuumoreihin, ja ampullan tuumorit luokitellaan usein omaksi ryhmäkseen. Sappitiesyöpäpotilas joutuu usein tutkimuksiin keltaisuuden vuoksi. Kolangiografiaa on käytetty totunnaisesti sappitietukoksen selvittelyyn. Se näyttääkin hyvin tukoksen tai kaventuman ja sen tason. Kuitenkin endoskooppisessa retrogradisessa kolangiografiassa (ERC) saattavat jäädä näkymättä tukoksen yläpuoliset ja perkutaanisessa transhepaattisessa kolangiografiassa (PTC) tukoksen alapuoliset sappitiet. Näitä kuvauksia tarvitaan etenkin hoidettaessa sappitietukosta muovi- tai metallistentin avulla. Kaikukuvauksella pystytään löytämään tukos ja määrittämään sen taso ja usein syykin. Tukoksen sijainti voi antaa viitteitä syystä (Mittelstaedt 1997) (kuva 2). Sappiteiden syövän erotusdiagnostiikasta mainittakoon muut pahanlaatuiset muutokset, kuten maksa- ja imusolmukemetastaasit sekä lähikudosten syövät, esimerkiksi haimasyöpä. Niin ikään sappitiekivet tai hyvänlaatuiset kasvaimet ja ahtaumat, kuten primaariin sklerosoivaan kolangiittiin (PSC) liittyvät sappitiekaventumat, voivat aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia. Myös PSC:tä voi komplisoida sappitiesyöpä (Lee ym. 2001). Kaikukuvauksen herkkyys löytää Klatskinin tuumori tai maksan ulkopuolinen sappitiesyöpä on ollut kirjallisuuden mukaan yli 90 %. Käytän- Sappirakon ja sappiteiden syövän kuvantamisdiagnostiikka 2075
A Kuva 2. Laajentuneita maksansisäisiä sappiteitä (nuolet) maksan vasemmassa lohkossa (kaikukuva). nössä kuitenkin esimerkiksi maksaportin alueen pientä tuumorimuutosta voi olla vaikea nähdä. Myös sappitiesyöpä saattaa näkyä kaikukuvauksessa (tai TT:ssä) polyyppimaisena, tuumorimaisena tai infiltratiivisena (Tillich ym. 1998, Bloom ym. 1999, Soto ym. 2000). Endoskooppinen kaikukuvaus on osoittautunut myös herkäksi sappitiesyövän diagnostiikassa (Palazzo 1999). Spiraali-TT:llä löytyy sappitietukos ja sen taso hyvin ja Klatskinin tuumori yli 90-prosenttisesti (Feydy ym. 1999) (kuva 3), mutta tälläkin menetelmällä pienen kasvaimen löytyminen voi olla vaikeaa. Perifeerisellä maksansisäisellä sappitiesyövällä on TT:ssä tyypillisiä piirteitä, ja TT pystyy osoittamaan myös sappitiesyöpään liittyvän maksalohkoatrofian (Freeny 1999). TT ja kaikututkimus eivät ole kuitenkaan spesifisiä myöskään sappiteiden syövän suhteen, vaan lisäksi tarvitaan sytologinen näyte. Neulanäytteen otto maksaportin alueen tuumorista sisältää kuitenkin riskejä suurten suonten läheisyyden vuoksi. Omassa tutkimuksessamme sekä kaikukuvauksella että TT:llä löydettiin kaikki perifeeriset maksansisäiset sappitiesyövät, mutta huonommin ductus hepaticuksen, ductus choledochuksen ja papilla duodeni majorin tuumorit. Erityisesti infiltratiivisia syöpiä oli vaikea löytää (Päivänsalo ym. 1993). B C Kuva 3. Sappiteiden syöpä TT-tutkimuksessa. Kuvat ovat samasta potilaasta. A) Laskimovaiheen kuvassa näkyy heterogeenista massaa (nuolet) maksaportin alueella porttilaskimon (avoin nuoli) ympärillä. Ductus choledochus ei ole näkyvissä tuumorin vuoksi. B) Jälkisarjassa sama tuumorimassa näkyy tihentymänä (nuolet) sappitiesyövälle tyypilliseen tapaan. C) Laskimovaihe: syöpä on laajentanut maksansisäisiä sappiteitä (nuolet). Laskimot näkyvät varjoainetehosteisina (avoin nuoli). Magneettikolangiografia (MRC) näyttää hyvin sappitietukoksen ja sen tason ja tuo näkyviin myös tukoksen ylä- ja alapuoliset sappitiet. Sitä pidetäänkin monissa sappitiesairauksissa yhtä diagnostisena menetelmänä kuin ERC:tä. 2076 H. Oikarinen
Kuitenkin myös MRC:llä on vaikea erottaa hyvänlaatuisia muutoksia pahanlaatuisista (Pavone ym. 1999, Pääkkö ym. 2000). Sappitiesyövässä tarvitaan MRC:n lisäksi myös tavalliset T1- ja T2-painotteiset magneettikuvat sekä varjoainekuvat tuumorin diagnosoimiseksi ja sen laajuuden selvittämiseksi (Soto ym. 2000, Braga ym. 2001). Myös positroniemissiotomografia (PET) on osoittautunut lupaavaksi menetelmäksi sappitiesyövän ja kaukaisempien etäpesäkkeiden diagnostiikassa (Kluge ym. 2001). Ampullaarinen syöpä voi olla pieni ja vaikea löytää. Kaikukuvaus ja TT saattavat tuolloin osoittaa vain sappi- ja haimateiden laajentumisen (double-duct sign). Itse tuumori voi löytyä endoskopian ja biopsian tai endoskooppisen kaikukuvauksen avulla. Myös endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopankreatikografiassa (ERCP) saattavat näkyä sekä tuumori että tiehyiden laajentumat. Pienen tuumorin ollessa kyseessä ERCP saattaa näyttää myös lievän kaventuman ja osoittaa ongelmia varjoaineen kulussa. Endoskooppisella ja intraduktaalisella kaikukuvauksella pystytään selvittämään kasvaimen kokoa ja sen levinneisyyttä ympäristöönsä mutta ei kaukaisempia etäpesäkkeitä. Myös MRC voi osoittaa sappi- ja haimateiden laajentumisen. MK:ssakin pieni ampullan tuumori voi jäädä näkymättä tai aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia. Vertailevia tutkimuksia eri menetelmien herkkyyksistä ampullan syövässä on tehty vähän, ja tulokset ovat olleet vaihtelevia (Palazzo 1998, Cannon ym. 1999, Soto ym. 2000). Sappirakko- ja sappitiesyövän levinneisyyden diagnostiikka Sappirakon ja sappiteiden syöpä leviää ympäristöönsä, mm. imusolmukkeisiin, maksaan, verisuoniin, haimaan, pohjukaissuoleen, vatsakalvoon taikka sappirakon tai sappiteiden alueelle. Ampullan syöpä ei useinkaan metastasoi vaan leviää paikallisesti. Uusilla kuvantamismenetelmillä pystytään siis yleensä löytämään itse syöpä hyvin, mutta uusimpien menetelmien herkkyydestä syövän levinneisyyden selvittelyssä on tehty melko vähän tutkimuksia, ja tulokset ovat olleet vaihtelevia. Sappitiesyövän osalta tutkimukset koskevat pääasiassa Klatskinin tuumoria (Levy ym. 2001). Tavanomaista angiografiaa käytetään edelleen joskus levinneisyyden selvittelyssä. Kaikukuvauksella, jota on täydennetty dopplertekniikalla, on tutkimusten mukaan havaittu melko hyvin sappirakkosyövän tai Klatskinin tuumorin leviäminen maksaan, sappiteihin tai porttilaskimoon, mutta huonommin esimerkiksi imusolmukkeiden tai vatsakalvon etäpesäkkeet (Hann ym. 1997, Bach ym. 1998). Millään menetelmällä ei pystytä löytämään varmasti kaikkia pahanlaatuisia imusolmukkeita. Invasiivisempi endoskooppinen, laparoskooppinen tai leikkauksenaikainen kaikukuvaus lisätutkimuksena tarkentaisi levinneisyysdiagnostiikkaa (Haribhakti ym. 1997, Palazzo 1999). Tutkimusten mukaan TT on ollut suhteellisen herkkä selvittämään sappirakkosyövän tai Klatskinin tuumorin leviämistä maksaan ja jälkimmäisen leviämistä myös porttilaskimoon mutta epätarkempi muun leviämisen diagnostiikassa (Ohtani ym. 1996, Soyer ym. 1997, Tillich ym. 1998, Feydy ym. 1999). Kaikukuvaus ja TT osoittavat sappitietukoksen yhtä hyvin (Oikarinen ym. 1993). MRC löytää hyvin sappitietukoksen, ja MK:ta pidetään melko herkkänä osoittamaan sappirakkosyövän aiheuttamat maksamuutokset (kuva 1 C ja D). Se saattaa paljastaa myös imusolmukemuutoksia ja taudin leviämistä verisuoniin (Sagoh ym. 1990, Soyer ym. 1997). MK täydennettynä varjoainekuvauksella, MRC:llä ja MRA:lla on osoittanut myös sappitiesyövässä edellä mainittuja muutoksia (Guthrie ym. 1996, Zhang ym. 1999, Soto ym. 2000). Tutkimuksia MK:n tarkkuudesta verrattuna muihin menetelmiin on kuitenkin julkaistu vähän. Lisätutkimuksia kaivataankin etenkin monileike-tt:n ja MK:n herkkyydestä levinneisyysdiagnostiikassa. Lopuksi Kuvantamistekniikan valinta riippuu tutkimuksen saatavuudesta, hinnasta ja diagnostisesta hyödystä. Tulisi valita menetelmä, joka on vähiten invasiivinen ja joka antaa eniten tietoa halvimmalla. Primaarimenetelmällä tulee lisäksi Sappirakon ja sappiteiden syövän kuvantamisdiagnostiikka 2077
olla taudin suhteen hyvä herkkyys. Kuvantamismenetelmät kehittyvät jatkuvasti. Eri menetelmiä vertailevat tutkimukset tulevat aina vähän jälkijunassa, ovat toteutukseltaan vaihtelevia ja heijastavat myös eri tutkimuskeskusten laite- ja intressieroja. Kaikukuvaus on hyvä alkuvaiheen tutkimus keltaisuuden tai epäselvien vatsavaivojen selvittelyssä. Se on noninvasiivinen, yleensä helposti saatava ja vähäoireisillekin sopiva menetelmä. Tuumoriepäilyn herättyä TT ja MK antavat lisätietoa ja ohutneulabiopsia tai endoskooppinen harjasolunäyte usein tiedon pahanlaatuisuudesta. Etenkin syövän levinneisyyden selvittelyssä tarvitaan useita toisiaan täydentäviä menetelmiä. Sen lisäksi, että ERC voi antaa lisätietoa sappitieahtaumasta, sitä tai PTC:tä käytetään hoitotoimenpiteiden yhteydessä. Tulevaisuudessa MK yhdistettynä MRC:hen ja MRA:han saattaa korvata monia muita tutkimuksia. MK:hon sopiva toimenpidetekniikka on myös kehitteillä. Kirjallisuutta Azuma T, Yoshikawa T, Araida T, Takasaki K. Differential diagnosis of polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography. Am J Surg 2001;181:65 70. Bach AM, Loring LA, Hann LE, Illescas FF, Fong Y, Blumgart LH. Gallbladder cancer: can ultrasonography evaluate extent of disease? J Ultrasound Med 1998;17:303 9. Bloom CM, Langer B, Wilson SR. Role of US in the detection, characterization, and staging of cholangiocarcinoma. Radiographics 1999;19:1199 218. Braga HJ, Imam K, Bluemke DA. MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma: use of ferumoxides for lesion localization and extension. AJR 2001;177:111 4. Cannon ME, Carpenter SL, Elta GH, ym. EUS compared with CT, magnetic resonance imaging, and angiography and the influence of biliary stenting on staging accuracy of ampullary neoplasms. Gastrointest Endosc 1999;50:27 33. Feydy A, Vilgrain V, Denys A, ym. Helical CT assessment in hilar cholangiocarcinoma: correlation with surgical and pathologic findings. AJR 1999;172:73 7. Freeny PC. Computed tomography in the diagnosis and staging of cholangiocarcinoma and pancreatic carcinoma. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 4:S12 7. Furukawa H, Kosuge T, Shimada K, ym. Small polypoid lesions of the gallbladder. Differential diagnosis and surgical indications by helical computed tomography. Arch Surg 1998;133:735 9. Guthrie JA, Ward J, Robinson PJ. Hilar cholangiocarcinomas: T2-weighted spin-echo and gadolinium-enhanced FLASH MR imaging. Radiology 1996;201:347 51. Hann LE, Greatrex KV, Bach AM, Fong Y, Blumgart LH. Cholangiocarcinoma at the hepatic hilus: sonographic findings. AJR 1997; 168:985 9. Hann LE, Winston CB, Brown KT, Akhurst T. Diagnostic imaging approaches and relationship to hepatobiliary cancer staging and therapy. Semin Surg Oncol 2000;19:94 115. Haribhakti SP, Kapoor VK, Gujral RB, Kaushik SP. Staging of carcinoma of the gallbladder an ultrasonographic evaluation. Hepatogastroenterology 1997;44:1240 5. Isenberg G, Wong RCK. Benign and malignant ampullary tumors. Kirjassa: Brandt LJ (toim.). Clinical practice of gastroenterology. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999, s. 1117 22. Keogan MT, Seabourn JT, Paulson EK, McDermott VG, Delong DM, Nelson RC. Contrast-enhanced CT of intrahepatic and hilar cholangiocarcinoma: delay time for optimal imaging. AJR 1997; 169:1493 9. Kluge R, Schmidt F, Caca K, ym. Positron emission tomography with [(18)F]fluoro-2-deoxy-D-glucose for diagnosis and staging of bile duct cancer. Hepatology 2001;33:1029 35. Komatsuda T, Ishida H, Konno K, ym. Gallbladder carcinoma: color Doppler sonography. Abdom Imaging 2000;25:194 7. van Leeuwen DJ, Fockens P. Tumors of the extrahepatic biliary tract and gallbladder. Kirjassa: Brandt LJ (toim.). Clinical practice of gastroenterology. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999, s. 1122 32. Lee WJ, Lim HK, Jang KM, ym. Radiologic spectrum of cholangiocarcinoma: emphasis on unusual manifestations and differential diagnoses. Radiographics 2001;21:97 116. Levy AD, Murkata LA, Rohrmann CA. Gallbladder carcinoma: radiologicpathologic correlation. Radiographics 2001;21:295 314. Mittelstaedt CA. Ultrasound of the bile ducts. Semin Roentgenol 1997; XXXII:161 71. Ohtani T, Shirai Y, Tsukada K, Muto T, Hatakeyama K. Spread of gallbladder carcinoma: CT evaluation with pathologic correlation. Abdom Imaging 1996;21:195 201. Oikarinen H, Päivänsalo M, Lähde S, Tikkakoski T, Suramo I. Radiological findings in cases of gallbladder carcinoma. Eur J Radiol 1993; 17:179 83. Palazzo L. Staging of ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1998;30 Suppl 1:A128 31. Palazzo L. Imaging and staging of bilio-pancreatic tumours: role of endoscopic and intraductal ultrasonography and guided cytology. Ann Oncol 1999;10 Suppl 4:25 7. Pavone P, Laghi A, Catalano C, Panebianco V, Fabiano S, Passariello R. MRI of the biliary and pancreatic ducts. Eur Radiol 1999;9:1513 22. Päivänsalo M, Oikarinen H, Tikkakoski T, Puumala K, Suramo I. Radiological findings in bile duct carcinoma. Fortschr Röntgenstr 1993;159:4 9. Pääkkö E, Oikarinen H, Suramo I. Magneettikolangiografia. Duodecim 2000;116:132 6. Rooholamini SA, Tehrani NS, Razavi MK, ym. Imaging of gallbladder carcinoma. Radiographics 1994;14:291 306. Sagoh T, Itoh K, Togashi K, ym. Gallbladder carcinoma: evaluation with MR imaging. Radiology 1990;174:131 6. Shukla VK, Pandey M, Kumar M, ym. Ultrasound-guided fine needle aspiration cytology of malignant gallbladder masses. Acta Cytol 1997;41:1654 7. Soto JA, Alvarez O, Lopera JE, Munera F, Restrepo JC, Correa G. Biliary obstruction: findings at MR cholangiography and cross-sectional MR imaging. Radiographics 2000;20:353 66. Soyer P, Gouhiri M, Boudiaf M, ym. Carcinoma of the gallbladder: imaging features with surgical correlation. AJR 1997;169:781 5. Tillich M, Mischinger H-J, Preisegger K-H, Rabl H, Szolar DH. Multiphasic helical CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma. AJR 1998;171:651 8. Yoshimitsu K, Honda H, Kaneko K, ym. Dynamic MRI of the gallbladder lesions: differentiation of benign from malignant. J Magn Reson Imaging 1997;7:696 701. Zandrino F, Benzi L, Ferretti ML, Ferrando R, Reggiani G, Musante F. Multislice CT cholangiography without biliary contrast agent: technique and initial clinical results in the assessment of patients with biliary obstruction. Eur Radiol 2002;12:1155 61. Zhang Y, Uchida M, Abe T, Nishimura H, Hayabuchi N, Nakashima Y. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: comparison of dynamic CT and dynamic MRI. J Comput Assist Tomogr 1999; 23:670 7. HELJÄ OIKARINEN, LT, erikoislääkäri helja.oikarinen@ppshp.fi OYS:n radiologian klinikka PL 50, 90229 OYS 2078
Mitä opin 1. Sappirakon syöpään a) liittyy sappikivilöydös noin 20 %:ssa tapauksista b) liittyy sappikivilöydös noin 80 %:ssa tapauksista c) ei yleensä liity sappikiviä 2. Kaikukuvaus a) on hyvä alkuvaiheen tutkimus keltaisuudessa tai epäselvissä vatsavaivoissa b) ei pysty yleensä osoittamaan sappitietukosta c) on melko herkkä tutkimus sappirakon ja sappiteiden tuumorin suhteen 3. Magneettikolangiografia a) näyttää sappitietukoksen b) on monissa sappitiesairauksissa ERC:tä huonompi tutkimus c) tuo näkyviin tukoksen ylä- ja alapuoliset sappitiet 4. Monia toisiaan täydentäviä kuvantamismenetelmiä tarvitaan yleensä a) ampullan tuumorin diagnostiikassa b) sappirakkosyövän levinneisyyttä selvitettäessä c) sappitiesyövän levinneisyyttä selvitettäessä Oikeat vastaukset sivulla 2145 2079