Jo 1920-luvulla tulevaisuuden sydänkirurgiaa

Katsaus Aikuisten sydänkirurgian aivokomplikaatiot Jouni Ahonen, Risto O. Roine, Juhani Rämö ja Markku Salmenperä Vaikka leikkaus-, perfuusio- ja anestesiatekniikat ovat kehittyneet merkittävästi viimeisten 40 vuoden aikana, aivokomplikaatiot ovat edelleen aikuisten sydänkirurgian huomattavin ongelma. Leikkaukseen valikoituvat potilaat ovat yhä iäkkäämpiä ja huonokuntoisempia. Vain jatkuva tutkimustyö auttaa vähentämään ongelmia, mutta potilaita voidaan auttaa huomattavan paljon jo nykykeinoin. Toimenpiteen suunnittelu kaulavaltimoiden kaikukuvausseulonnan ja nousevan aortan leikkauksenaikaisen kaikututkimuksen perusteella sekä tekniikat, joilla pystytään vähentämään sydän-keuhkokoneen käytön aikaista mikroembolisaatiota ja optimoimaan lämpötila, voivat vähentää merkittävästi leikkauksenjälkeisiä aivokomplikaatioita. Lisääntyvä tietämys auttanee valitsemaan kullekin potilaalle toimenpiteen, jossa hyödyn ja riskin suhde on optimaalinen. Jo 1920-luvulla tulevaisuuden sydänkirurgiaa suunniteltaessa ymmärrettiin pelätä aivojen mahdollista vaurioitumista (Treasure 1993). Vuosikymmenten työ johti ensimmäiseen onnistuneeseen avosydänleikkaukseen eli ns. perfuusioleikkaukseen v. 1953. Sydän-keuhkokoneen myötä tulivat mahdollisiksi sepelvaltimoiden ohitusleikkaukset, läppäleikkaukset ja sydämensiirrot, mutta samalla alkoi esiintyä myös neurologisia komplikaatioita, kuten sekavuutta, tajuttomuutta, kognitiivisia häiriöitä ja aivoinfarkteja puutosoireineen. Seuraavina vuosikymmeninä tutkimustyö leikkaus-, perfuusio- ja anestesiatekniikoiden kehittämiseksi johti leikkauskomplikaatioiden ja -kuolleisuuden huomattavaan vähenemiseen (Lillehei 1993, Taylor 1993). Leikattaessa yhä iäkkäämpiä potilaita aivokomplikaatiot ovat silti edelleen merkittävin aikuisten sydänkirurgiaan liittyvä ongelma. Aivokomplikaatioiden tyypit, merkitys ja diagnostiikka Vakavin sydänleikkauksen jälkeinen aivokomplikaatio on hypoksis-iskeeminen enkefalopatia. Vaikeimmissa tapauksissa potilas jää tajuttomaksi tai vegetatiiviseen tilaan eikä koskaan toivu (Roine 1996). Toinen vakava komplikaatio on puutosoireisiin johtava aivoinfarkti. Aivoinfarktin vaara on suhteessa potilaan ikään (kuva 1): alle 65-vuotiaista perioperatiiviseen aivo- Ilmaantuvuus (%) 10 8 6 4 2 0 Tyyppi 1 Tyyppi 2 <40 40 49 50 59 60 69 70 79 80 Ikä (v) Kuva 1. Aivokomplikaatioiden esiintyvyys suhteessa ikään (Roach ym. 1996). Tyyppi 1 = kuolemaan johtava aivoinfarkti, hypoksinen enkefalopatia, ei-fataali aivoinfarkti, TIA-kohtaus tai tajuttomuus, tyyppi 2 = intellektuaalisten toimintojen häiriö, sekavuus, agitaatio, muistihäiriö tai epilepsiakohtaus ilman näyttöä paikallisesta aivovauriosta. Kuva suomennettu ja julkaistu New England Journal of Medicine -lehden kustantajan Massachusetts Medical Societyn luvalla. Kaikki oikeudet pidätetään. Duodecim 2002;118:1957 65 1957

infarktiin sairastuu alle 1 %, yli 65-vuotiaista 5 % ja yli 75-vuotiaista 7 9 % (Murkin 1999). Inhimillisten kärsimysten lisäksi aivoinfarktiin liittyy kymmenkertainen sairaalakuolleisuus ja kuusi kertaa todennäköisemmin pitkäaikaishoidon tarve (Roach ym. 1996, Puskas ym. 2000). Leikkauksen jälkeisen aivoinfarktin sairastaneista on vuoden kuluttua elossa noin 65 % ja viiden vuoden kuluttua noin 45 %, muista leikkauspotilaista yli 90 % ja 80 85 % (Puskas ym. 2000, Salazar ym. 2001). Aivoinfarktin saaneista lähes 70 % vammautuu keskivaikeasti tai vaikeasti (Salazar ym. 2001). Aivoinfarkti voi kehittyä itse leikkauksen aikana tai ilmaantua vasta seuraavina päivinä potilaan herättyä leikkauksesta ilman puutosoireita. American College of Cardiologyn ja American Heart Associationin sepelvaltimokirurgiaa koskevassa ohjeistossa (Eagle ym. 1999) neurologiset komplikaatiot jaetaan tyypin 1 (aivoinfarkti, vaikea iskeeminen enkefalopatia ja tajuttomuus) ja tyypin 2 vaurioon (intellektuaalisten toimintojen tai muistin huononeminen). Toinen jaotteluperuste on erottaa toisistaan aivoinfarktit ja diffuusi enkefalopatia, joista jälkimmäiseen liittyy läheisesti myös leikkauksenjälkeinen delirium. Kolmas jaotteluperuste on oireen pysyvyys, jolloin erotetaan toisistaan lyhyt- ja pitkäkestoiset kognitiiviset häiriöt. Lisäksi voidaan käyttää syntymekanismiin perustuvaa jaottelua sen mukaan, onko kyseessä todennäköisimmin makroembolisaation, mikroembolisaation vai hypoperfuusion aiheuttama aivovaurio. Viimeksi mainittu jaottelu on käytännön kannalta hyödyllisin, koska ehkäisyn mahdollisuudet riippuvat vauriomekanismista. Leikkauksenjälkeisen deliriumin esiintyvyys vaihtelee eri aineistoissa noin 13 %:sta (van der Mast ym. 1999) noin 30 %:iin (van der Mast ja Roest 1996). Nämä potilaat heräävät yleensä hitaasti anestesiasta, ja heille on ominaista orientaation ja muistin häiriintyminen sekä emotionaalinen epätasapaino. Kognitiivisia häiriöitä (muistin eri alueet, keskittyminen ja tarkkaavaisuus, hahmottaminen, motorinen ja psykomotorinen nopeus) esiintyy perfuusioleikkausten jälkeen varsin paljon: keskimäärin 60 %:lla potilaista viikon kuluttua leikkauksesta ja 25 30 %:lla 2 3 kuukauden ja vielä yhden vuoden kuluttua (Borowicz ym. 1996). Tosin kognitiivisia häiriöitä esiintyy myös yleiskirurgisen toimenpiteen jälkeen yli 60-vuotiaista potilaista 26 %:lla viikon ja 10 %:lla kolmen kuukauden kuluttua (Moller ym. 1998). On huomattava, että ainakin ensimmäisinä kuukausina leikkauksen jälkeen kognitiivinen heikkeneminen korreloi merkitsevästi selviytymiseen päivittäisistä toiminnoista, kuten kotiaskareista, pukeutumisesta, henkilökohtaisesta hygieniasta, ruoanlaitosta ja kaupassa asioinnista (Moller ym. 1998). Vaikka pitkäaikaisennuste on nykytiedon valossa vielä avoin (Abildstrom ym. 2000), on näyttöä siitä, että viikon kuluttua leikkauksesta havaittu kognitiivinen heikkeneminen korreloisi viisivuotisennusteeseen (Sotaniemi ym. 1986, Newman ym. 2001). Neurologisten komplikaatioiden diagnostiikan kulmakivi on tarkka ja huolellinen kliininen tutkimus. Aivojen rutiinimaiseen kuvantamiseen sydänleikkauksen jälkeen ei ole aihetta. Heti sydän-keuhkokoneen käytön jälkeen on magneettitutkimuksissa todettu kortikaalista ödeemaa, jonka kliininen merkitys on vielä avoin (Harris ym. 1993). Uusia valkean aineen muutoksia esiintyy eri tutkimusten mukaan noin joka kuudennella potilaalla, mutta ne ovat lähes poikkeuksetta subkliinisiä (Roine ym. 1999, Wityk ym. 2001). Makroemboliset infarktit voivat olla multippeleita ja esiintyvät useammin posteriorisen verenkierron alueella tai suurten suonten välisillä ns. vedenjakaja-alueilla. Mikroembolinen tai hypoksis-iskeeminen vaurio ei yleensä ole kuvannettavissa. Seerumin biokemialliset merkkiaineet neuronispesifinen enolaasi (NSE) ja S-100b toimivat sydämenpysähdyspotilaiden iskeemisen aivovaurion arvioinnissa varsin hyvin, mutta sydänkirurgisten potilaiden diagnostiikassa niillä on vähemmän käyttöä lukuisten kirurgiaan ja sydän-keuhkokoneen käyttöön liittyvien sekoittavien tekijöiden vuoksi. Monien tutkimusten mukaan kuitenkin hyvin suuret ja etenkin kasvavat pitoisuudet korreloivat laajaan aivovaurioon ja huonoon ennusteeseen (Johnsson ym. 1995, Westaby ym. 1996, Soinne ja Roine 1999). Epäiltäessä aivokomplikaatiota tai sen totea- 1958 J. Ahonen ym.

Taulukko 1. Sydänleikkauksen jälkeen kuolemaan johtavalle aivoinfarktille tai hypoksiselle enkefalopatialle, ei-fataalille aivoinfarktille, TIA-kohtaukselle tai tajuttomuudelle altistavat tekijät sekä niiden vaarasuhde (odds ratio, OR) ja 95 %:n luottamusvälit (CI) (Roach ym. 1996). Tekijä OR CI Nousevan aortan ateroskleroosi 4,5 (2,5 8,1) Aiempi neurologinen sairaus 3,2 (1,7 6,2) Aortan vastapulsaattorin käyttö 2,6 (1,2 5,6) Diabetes 2,6 (1,5 4,6) Verenpainetauti 2,3 (1,2 4,5) Keuhkosairaus 2,1 (1,1 3,9) Aiempi epästabiili angina pectoris 1,8 (1,0 3,3) Ikä (kymmentä lisävuotta kohti) 1,8 (1,3 2,4) Taulukko 2. Sydänleikkauksen jälkeen intellektuaalisten toimintojen häiriöille, sekavuudelle, agitaatiolle, muistihäiriöille tai epileptisille kohtauksille altistavat tekijät sekä niiden vaarasuhde (odds ratio, OR) sekä 95 %:n luottamusvälit (CI) (Roach ym. 1996). Tekijä OR CI Systolinen verenpaine yli 180 mmhg sairaalaan tullessa 3,5 (1,4-8,6) Runsas alkoholinkäyttö 2,6 (1,3 5,5) Keuhkosairaus 2,4 (1,3 4,2) Ikä (kymmentä lisävuotta kohti) 2,2 (1,6 3,0) Aiempi ohitusleikkaus 2,2 (1,1 4,2) Rytmihäiriö leikkauspäivänä 2,0 (1,1 3,5) Verenpainelääkitys 1,8 (1,0 3,1) misen jälkeen on syytä tehdä kuntoutusarvio ja etenkin työikäisille lisäksi neuropsykologinen tutkimus, sillä merkittävä osa vaikeastikin vammautuneista toipuu lopulta omatoimisiksi. Aivokomplikaatioiden syntymekanismit Tärkeitä tekijöitä aivokomplikaatioiden synnyssä ovat erilaiset emboliat, aivojen hypoperfuusio ja mahdollisesti tulehdusreaktio (Taylor 1998). Emboliat jaetaan makro- ja mikroembolioihin: makroemboliat tukkivat läpimitaltaan vähintään 200 µm:n valtimoita, mikroemboliat pienempiä valtimoita, arterioleja ja kapillaareja. Vastaavasti komplikaatioiden kirjo on laaja: yksittäinen makroembolus voi aiheuttaa toispuolihalvauksen, mutta yksittäinen mikroembolus tuskin johtaa mihinkään, ellei se kulkeudu hyvin haavoittuvalle alueelle, kuten silmän verkkokalvoon (Blauth ym. 1988) tai tyvitumakealueen päätekapillaariin. Fokaalinen neurologinen puutosoire aiheutuu joskus isosta ilmakuplasta mutta tavallisemmin emboliapartikkelista (kappale aortan seinämän ateroskleroottisesta plakkirepeämästä tai siihen syntyneestä hyytymästä, kalkkiutunut kudospala tai vegetaatiokappale läpän käsittelystä tai muu kuollut aine tai hyytymä leikkausalueelta). Diffuusit neurologiset tai neuropsykologiset puutosoireet ovat seurausta mikroembolisaatiosta tai laajasta hypoperfuusiota sekä mahdollisesti tulehdusreaktiosta (Pugsley ym. 1994, Sylivris ym. 1998). Mikroembolisaatiota aiheuttavat esimerkiksi ilmakuplat, verihiutale-fibriinikokkareet, kylomikronit, hajonneiden punasolujen fosfolipidikertymät, imuveren rasvapartikkelit leikkausalueelta, muovifragmentit perfuusiolaitteistosta, silikoni laskimosäiliön vaahtoamista estävästä suodattimesta ja leikkauskäsineiden puuteri. Embolisaatiota voi syntyä myös kaulavaltimon ahtaumista. Hemodynaamisesti merkittävät ahtaumat altistavat aivojen hypoperfuusiolle erityisesti ns. vedenjakaja-alueilla, jos keskiverenpaine on sydän-keuhkokoneen käytön aikana riittämätön. Leikkauksen jälkeinen enkefalopatia aiheutuu joskus useista osatekijöistä, ja samalla potilaalla voidaan todeta viitteitä hypoksis-iskeemisestä, septisestä ja metabolisesta enkefalopatiasta. Aivokomplikaatioille altistavat tekijät Laajassa yli 2 000 potilaan monikeskustutkimuksessa (Roach ym. 1996) todettiin kahdeksan itsenäistä vaaratekijää, jotka sydänleikkauksen jälkeen altistavat kuolemaan johtavalle aivoinfarktille tai hypoksiselle enkefalopatialle, ei-fataalille aivoinfarktille, TIA-kohtaukselle tai tajuttomuudelle (tyypin 1 vaurio, taulukko 1). Lisäksi todettiin seitsemän merkitsevää vaaratekijää, jotka altistavat intellektuaalisten toimintojen häiriöille, sekavuudelle, agitaatiolle tai muistihäiriöille (tyypin 2 vaurio, taulukko 2). Tutkimuksessa aortan ateroskleroosi arvioitiin palpoimalla eikä kaulasuonten dupleksikaikuseulontaa tehty. Aiheesta on tehty useita uudempia hyvinkin laajoja tutkimuksia, joissa heikom- Aikuisten sydänkirurgian aivokomplikaatiot 1959

mat tekijät ovat vaihdelleet, mutta vahvemmat (mm. aortan ateroskleroosi, aiempi neurologinen sairaus, kaulavaltimoiden ateroskleroosi, diabetes ja verenpainetauti) ovat olleet samoja. Uskomus masentuneisuuden yhteydestä leikkauksenjälkeisiin kognitiivisiin häiriöihin on säilynyt sitkeästi sydänkirurgian historiassa, mutta uskomus on osoitettu vääräksi. Potilailla, joilla ilmeni masentuneisuutta enemmän ennen leikkausta, esiintyi sitä enemmän myös leikkauksen jälkeen, mutta minkäänlaista yhteyttä kognitiivisiin häiriöihin ei todettu (McKhann ym. 1997). Sen sijaan heikko kognitiivinen selviytyminen ennen leikkausta altistaa useiden tutkimusten mukaan leikkauksenjälkeisille kognitiivisille häiriöille. Aortan ateroskleroosi Aortan ateroskleroosi on syynä arviolta yhteen kolmasosaan neurologisia puutosoireita aiheuttavista aivoinfarkteista, ja riski on huomattavasti suurempi yli 75-vuotiailla potilailla. Sairas aortta altistaa sekä varhais- että myöhäisinfarkteille (Hogue ym. 1999). Ongelman merkitystä kuvaa jo 1980-luvulla Clevelandissa tehty ruumiinavaustutkimus (Blauth ym. 1992). Siinä selvitettiin ateroembolisaatiota eri elimiin aineistossa, joka koostui 221:stä kahdeksan vuoden aikana sydämen ohitus- tai läppäleikkauksen jälkeen kuolleesta potilaasta. Seuranta-aikana 1982 89 ateroembolisaation esiintyvyys lisääntyi 4,5 %:sta 48,3 %:iin. Aivojen ateroembolisaatiota todettiin 16 %:lla potilaista, pernan 11 %:lla, munuaisten 10 %:lla ja haiman 7 %:lla. Lähes kahdella kolmasosalla esiintyi useiden eri elinten embolisaatiota. Todettu ateroembolisaatio ja nousevan aortan vaikea ateroskleroosi korreloivat voimakkaasti toisiinsa; samoin korkea ikä ja embolisaatio. Embolisaatiota aortan seinämästä voi aiheuttaa mikä tahansa seinämän käsittely: kanylointi, aortan poikki- tai sivupihditys, sepelvaltimosiirteiden proksimaalisaumojen teko, aorttapihdin poisto sekä sydän-keuhkokoneen käytön aikana huonosti suunnattu aorttakanyylin virtaussuihku (Ura ym. 2000). On huomattava, että embolisaatio aortan seinämästä saattaa syntyä muutenkin kuin sydän-keuhkokoneen käytössä: myös niin sanotuissa»off pump» -leikkauksissa aortan seinämän manipulointi (sivupihditys ja proksimaalisaumojen teko) voi aiheuttaa aivojen embolisaation. Aortan seinämää arvioitaessa leikkausta edeltävä thoraxkuva on lähes arvoton, tietokonetomografia aliarvioi lieviä ja keskivaikeita muutoksia verrattuna epiaortaaliseen kaikututkimukseen ja ruokatorven kautta tehtävässä kaikuäänitutkimuksessa (TEE) näkyvyys nousevaan aorttaan ei aina ole riittävä. Leikkauksenaikainen epiaortaalinen kaikututkimus on ylivertainen muihin menetelmiin nähden, ja erityisen merkittävää on, että kirurgin palpoiva sormi löytää vain noin kolmasosan kaikututkimuksessa todettavista muutoksista (Dávila-Román ym. 1996). Epiaortaalisessa kaikukuvauksessa havaittu aortan seinämän paksuuntuminen yli 3 4 mm lisää merkitsevästi plakkirepeämän ja embolisaation vaaraa (Wareing ym. 1993, Ura ym. 2000). Suurin embolisaatioriski koituu törröttävistä, heiluvista plakeista, joista 80 % ei ole palpoitavissa (kuva 2). Laajoissa yli 1 000 potilaan seurantatutkimuksissa (Wareing ym. 1993, Gaudino ym. 1999), joissa on systemaattisesti tutkittu nouse- Kuva 2. Epiaortaalisen kaikukuvauksen pitkittäisleike terveestä nousevasta aortasta (A) ja 51-vuotiaan potilaan aortasta (B). Potilaalle suunniteltiin tavanomaista perfuusioleikkausta, mutta ennen aortan kanylointia tehdyssä kaikututkimuksessa todettiin runsaasti rosoista plakkia aortan sisäpinnalla (valkoinen nuoli), minkä vuoksi potilaalle tehtiin»off pump» -leikkaus käyttäen molempia rintakehän seinämän valtimoita ja vasenta värttinävaltimosiirrettä siten, että proksimaalisauma tehtiin rintakehän seinämän toisen valtimon kylkeen. Aorttaan ei koskettu. Potilas toipui komplikaatioitta. 1960 J. Ahonen ym.

va aortta epiaortaalisella kaikukuvauksella ja joissa aorttaa on käsitelty löydöksen mukaan, on kyetty vähentämään leikkauksenjälkeisen aivoinfarktin esiintyvyyttä verrattuna yleisiin lukuihin. Kaikulöydöksen perusteella on pidättäydytty kanyloimasta, pihdittämästä tai tekemästä saumoja sairaille alueille tai vältetty kokonaan aortan käsittely yhdistämällä valtimolinja reisitai solisvaltimoon ja tehty ohitukset kohtalaisessa (25 28 C) tai lievässä hypotermiassa (32 35 C) sydämen väristessä tai lyödessä. Tällöin voidaan käyttää molemmat rintakehän seinämän valtimot ja tehdä muiden mahdollisten siirteiden proksimaalisaumat näiden valtimoiden kylkeen. On myös mahdollista tehdä leikkaus kokonaan ilman sydän-keuhkokonetta käyttäen molempia rintakehän seinämän valtimoja kuten edellä on kuvattu koskematta lainkaan aorttaan (kuva 3). Hyviä prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia aortan käsittelyn merkityksestä ei ole tehty eikä tehdäkään, sillä niiden suorittaminen ei ole eettisistä syistä mahdollista. Kaulavaltimoiden ateroskleroosi Kuva 3. Kaavio sydämestä sekä nousevasta aortasta ja aortan kaaresta (Ao). Aorttaan kajoavat ja embolisaatiolle altistavat aortan kanylointi (AK), plegia-venttikanyylin asentaminen (PVK), aortan sivu- tai poikkipihditys (AP) ja siirteiden proksimaalisaumojen istutus aorttaan (VG = laskimosiirre). LAD = vasen eteen laskeva sepelvaltimohaara, LOM = vasemman kiertävän sepelvaltimohaaran sivuhaara, RCA = oikean sepelvaltimon päärunko. RIMA ja LIMA ovat siirteinä käytettyjä rinnan seinämän valtimoita (oikea ja vasen) ja VK oikean eteisen kautta alaonttolaskimoon asennettu perfuusiolaitteiston laskimokanyyli. Kaulavaltimoiden ateroskleroosi yhdistyy merkitsevästi sydänleikkauksen jälkeiseen aivoinfarktiin: hemodynaamisesti merkittävät ahtaumat (vähintään 50 %) ovat yhteydessä yhteen kolmasosaan aivoinfarkteista (D Agostino ym. 1996). Kaulavaltimoahtauman aiheuttama infarkti ilmaantuu usein vasta ensimmäisinä leikkauksenjälkeisinä päivinä potilaan toivuttua aluksi tavanomaisesti. Nykyisissä potilasaineistoissa 17 22 %:lla on vähintään 50 %:n stenoosi ja 6 12 %:lla vähintään 80 %:n ahtauma (Berens ym. 1992, Schwartz ym. 1995). Perioperatiivinen aivoinfarktin riski on enintään 2 %, jos stenoosi on alle 50-prosenttinen, 10 %, jos ahtauman aste on 50 80 %, ja 11 19 %, jos se on vähintään 80 %. Molemminpuolinen merkittävä stenoosi on harvinainen; aivoinfarktin riski on tällöin 20 % (Wareing ym. 1993, Salasidis ym. 1995). Jos kaulavaltimon endarterektomia tehdään ennen sydänleikkausta tai yhtä aikaa sen kanssa, kuolleisuus on 3 4 %, aikaisen aivoinfarktin riski enintään 4 % ja kymmenen vuotta ilman aivoinfarktia selviytyy 88 96 % leikatuista (Vermeulen ym. 1992, Akins ym. 1995). Ei ole tehty prospektiivisia tutkimuksia, joiden perusteella voitaisiin sanoa, onko ennusteen kannalta parempi tehdä endarterektomia etukäteen vai samassa leikkauksessa. Sen sijaan on osoitettu, että siirrettäessä endarterektomia sydänleikkauksen jälkeen aivoinfarktin riski on jopa 14 % mutta vain 2,8 %, jos endarterektomia tehdään ennen sydänleikkausta (Hertzer ym. 1989). Prospektiivisten tutkimusten puuttuessa on kuitenkin suositeltu (Eagle ym. 1999), että jokainen leikkausyksikkö menettelee potilaskohtaisesti parhaaksi arvioimallaan tavalla. Aikuisten sydänkirurgian aivokomplikaatiot 1961

Kaulavaltimoiden rutiinimaisesta dupleksikaikuseulonnasta ja sen kustannus-hyötysuhteesta ei vielä ole varmoja lukuja. Tiedetään kuitenkin, että aiempi TIA-kohtaus tai aivoinfarkti, tupakointi, naissukupuoli, perifeerinen valtimoahtaumatauti ja vasemman sepelvaltimon päärungon ahtauma ovat yhteydessä vähintään 80 %:n kaulavaltimoahtaumaan (Berens ym. 1992). Käytännön yksinkertaistamiseksi ja turvallisuussyistä useat keskukset seulovat kaikki yli 65-vuotiaat potilaat. Samoin tulisi seuloa iästä riippumatta kaikki oireiset potilaat, ne, joilla on ollut aiempi TIA-kohtaus tai aivoinfarkti, sekä kaikki, joilla on vasemman sepelvaltimon päärungon merkittävä ahtauma (Eagle ym. 1999). Eteisvärinä Krooniseen eteisvärinään liittyy lisääntynyt aivoinfarktin riski, ellei antikoagulanttilääkitys ole ollut hoitotasolla ennen leikkausta. Jos leikkausta suunnitellaan, on syytä tehdä TEE-tutkimus. Ellei vasemmassa eteisessä todeta hyytymää, voidaan potilas leikata; muussa tapauksessa antikoagulanttilääkityksen on oltava hoitotasolla 3 4 viikkoa, minkä jälkeen tehdään uusi TEE-tutkimus ja päätetään leikkauksesta. Jos leikkausta ei voida lykätä, on yhtenä mahdollisuutena sydämen varovainen käsittely ja eteiskorvakkeen ligeeraus. Leikkauksenjälkeistä eteisvärinää esiintyy jopa 30 %:lla potilaista ensimmäisen viikon aikana. Eteisvärinä on yhteydessä 2 3-kertaiseen aivoinfarktin riskiin erityisesti, jos potilaalla esiintyy yhtä aikaa vasemman kammion vajaatoimintaa (Mathew ym. 1996). Tämän potilasryhmän antikoagulaatiosta ei ole riittävästi tutkimuksia. Todennäköisesti 24 tunnin kuluessa eteisvärinän toteamisesta voidaan rytminsiirto tehdä turvallisesti ilman antikoagulaatiota, mutta pitempikestoisen eteisvärinän osalta lienee syytä turvautua antikoagulanttihoitoon. Epävarmoissa tilanteissa on syytä arvioida vasemman eteisen tila TEE-tutkimuksella. Useissa keskuksissa aloitetaan nykyään leikkauspäivän iltana kaikille potilaille profylaktinen pienimolekyylinen hepariinihoito, ellei sille ole esteitä. Aivojen hypoperfuusio, mikroembolisaatio ja tulehdusreaktio Leikkauksen jälkeen todettujen kognitiivisten häiriöiden katsotaan yleisesti aiheutuvan sydänkeuhkokoneen käyttöön liittyvästä aivojen hypoperfuusiosta, aivojen mikroembolisaatiosta taikka mikroembolisaatioon liittyvästä paikallisesta tai perfuusioon liittyvästä yleisestä tulehdusreaktiosta (Taylor 1998). Hypoperfuusio. Aivoverenkierron itsesäätely säilyy myös perfuusion aikana, jos keskiverenpaine pysyy välillä 40 120 mmhg (Taylor 1998). Silti ei ole varmuutta absoluuttisesta virtauksesta perfuusion aikana eikä toisaalta sen riittävyydestä. Normaali aivojen verenvirtaus on 40 60 ml / 100 g / min, ja perfuusion aikana on mitattu virtauksia 20 60 ml / 100 g/min. Aivojen verenvirtaukseen vaikuttavat mm. lämpötila, anestesia-aineet ja ennen kaikkea valtimoveren hiilidioksidiosapaine. Aivot eivät kuitenkaan ehkä ole niin herkästi alttiit hypoperfuusiolle kuin on ajateltu: iskeeminen solutuho ilmaantuu normotermiassa vasta, kun virtaus vähenee pienemmäksi kuin 10 ml / 100 g / min (Astrup ym. 1977). Näin vähäisiä virtauksia ei tuoreissakaan perfuusiotutkimuksissa ole todettu (Patel ym. 1996). Mikroembolisaatio. Tutkimuksissa, joissa on selvitetty aivojen mikroembolisaatiota transkraniaalisella dopplerkaikukuvauksella, on todettu embolisaation määräksi satoja tai jopa tuhansia partikkeleita potilasta kohti (Brækken ym. 1997). Erityisen runsasta emboliakylvö on avosydänleikkauksissa aorttapihdin avaamisen jälkeen. Mikroembolisaatiota aiheuttavat ehkä merkittävimmin ilmakuplat, trombosyytti-fibriinikokkareet ja imuveren mukana leikkausalueelta tulevat rasvapartikkelit. Aivojen mikroembolisaation on osoitettu korreloivan suoraan leikkauksen jälkeen todettuihin kognitiivisiin häiriöihin (Pugsley ym. 1994, Sylivris ym. 1998). Nykyiset perfuusiolaitteistoissa käytettävät kalvohapeuttimet ja valtimolinjan suodattimet poistavat kehonulkoisesta verenkierrosta erittäin tehokkaasti kaikenkokoisia ilmakuplia. Erityisen haastavaksi onkin muodostunut nousevan aortan sisäisten ja toisaalta avosydänleik- 1962 J. Ahonen ym.

kausten (mm. läppäleikkausten) yhteydessä sydämensisäisten ilmakuplien poistaminen, sillä aorttapihtiä avattaessa ja sydämen käynnistyessä nämä kuplat joutuvat suoraan systeemikiertoon (Brækken ym. 1997, Sylivris ym. 1998). Viime vuosina on kohdistettu erityistä huomiota rasva- eli lipidihiukkasten aiheuttamaan aivojen mikroembolisaatioon. Eläinkokeissa isotoopeilla merkityistä rasvahiukkasista 25 % on läpäissyt aivojen verenkierron 15 minuutissa, mutta 17 % merkitystä rasvasta on säilynyt aivoissa kolme vuorokautta ja 4 % peräti 17 vuorokautta (Drew ym. 1998). Tukkiessaan aivojen hiussuonia lipidimikroembolisaatio rikkoo veriaivoesteen eli verisuonen seinämän läpäisevyys lisääntyy aiheuttaen paikallista turvotusta. Koeeläimillä sydän-keuhkokoneen käytön aikaisen aivojen lipidimikroembolisaation merkittävin lähde on leikkausalueelta (etenkin sternotomian myötä luuytimestä) laskimosäiliöön imetty veri (Brooker ym. 1998). Mitkään nykyiset sydänkeuhkokoneessa käytettävät suodattimet (kuva 4) eivät estä tehokkaasti tätä lipidiembolisaatiota (Steve Morris, henkilökohtainen tiedonanto). Kolmen viikon kuluessa sydänleikkauksen jälkeen kuolleiden 36 potilaan obduktiossa aivoista löytyi lipidimikroembolisaatiota (kuva 5) sitä enemmän, mitä pitemmän aikaa sydänkeuhkokoneen käyttö oli kestänyt ja mitä pikemmin potilas oli leikkauksen jälkeen menehtynyt (Brown ym. 2000). Havainnot sopivat edellä mainittuun ilmiöön, että ajan kuluessa suurin osa rasvahiukkasista läpäisee aivojen verenkierron. Sydänleikkauksen aikaisen aivojen rasvaembolisaation on ajateltu olevan samankaltainen ilmiö kuin tapaturmapotilailla pitkien luiden murtumien yhteydessä esiintyvä rasvaemboliasyndrooma. Sen tärkeimpänä kohde-elimenä on pidetty keuhkoja, mutta siihen on tiedetty liittyvän myös aivojen lipidimikroembolisaatiota. Tapaturmapotilailla useasti toistetuissa pään magneettitutkimuksissa on havaittu, että aivojen lipidiembolisaatiomuutosten häviäminen korreloi suoraan neurologiseen toipumiseen. Toisaalta näillä potilailla pysyvät muutokset, mm. todettu aivoatrofia, korreloivat neurologiseen huononemiseen (Takahashi ym. 1999). Tulehdusreaktio. Veren kontakti sydän-keuhkokoneen elimistölle vieraiden pintojen (letkusto, laskimosäiliö, hapeutuskennosto, valtimolinjan suodatin) kanssa johtaa väistämättä yleiseen tulehdusreaktioon ja immunosuppressioon eli mm. komplementtijärjestelmän, verihiutaleiden, valkosolujen, hyytymistekijöiden ja fibrinolyyttisen järjestelmän aktivoitumiseen (Bennett- Guerrero 1999). Erilaiset vasoaktiiviset ja tulehduksenvälittäjäaineet aktivoituvat aiheuttaen yleisen tulehdusreaktion, verisuonten seinämän läpäisevyys lisääntyy, ja elimistö turpoaa. Samankaltainen tulehdusreaktio voi syntyä myös paikallisesti aivoissa yksittäisen mikroemboluksen seurauksena. Aivokomplikaatioiden ehkäisy ja hoito Edellä on jo käsitelty aortan ja kaulasuonten kaikututkimuksia ja niiden merkitystä sekä Kuva 4. Etenkin imuveren mukana leikkausalueelta tulevat rasvapartikkelit kykenevät läpäisemään nykyisin käytössä olevat sydän-keuhkokoneen suodattimet. Kuva 5. Lipidiembolisaatiopartikkeli aivojen kapillaarissa (Brown ym. 2000). Kuva julkaistu Stroke-lehden kustantajan Lippincott Williams & Wilkinsin luvalla. Kaikki oikeudet pidätetään. Aikuisten sydänkirurgian aivokomplikaatiot 1963

toimenpiteitä eteisvärinän ilmaantuessa. Aivokomplikaatioiden minimoimiseksi on tutkittu etenkin perfuusionaikaisen lämpötilan, keskiverenpaineen (MAP), valtimoveren hiilidioksidiosapaineen, veren glukoosipitoisuuden ja vauriota estävien tai pienentävien lääkkeiden mahdollista merkitystä. Jos potilaan todetaan altistuneen aivoiskemialle, noudatetaan leikkauksenjälkeisessä tehohoidossa soveltuvin osin samoja periaatteita kuin aivoinfarktin akuutin vaiheen hoidossa erityisesti kallonsisäisen paineen kohoamisen estämiseksi ja infarktiödeeman vähentämiseksi (Roine 2000, Roine ym. 2001). Lämpötila, verenpaine ja hiilidioksidiosapaine. Sydän-keuhkokonetta käytettäessä tavanomaiset ohitusleikkaukset tehdään yleensä lievässä (33 35 C) hypotermiassa, läppäleikkaukset lievässä tai kohtalaisessa (28 32 C) hypotermiassa ja»arrest»-leikkaukset syvässä (15 18 C) hypotermiassa. Tavanomaisia leikkauksia tehdään yhä enemmän myös normotermiassa perfuusion keston ja leikkaussaliajan lyhentämiseksi. Kokeellisissa tutkimuksissa hypotermiasta on osoitettu olevan kiistatonta hyötyä aivokomplikaatioiden ehkäisyssä, mutta yksittäisiä tutkimuksia lukuun ottamatta (Martin ym. 1994) tätä ei ole voitu osoittaa kliinisissä potilastutkimuksissa (Grigore ym. 2001). Hyvin todennäköisesti useissa tutkimuksissa hypotermian mahdollinen hyöty on menetetty potilaiden liian nopean ja liiallisen lämmittämisen myötä: aivan tuoreissa tutkimuksissa on havaittu, että potilaiden jättäminen lievästi hypotermisiksi tai hitaampi lämmittäminen vähentävät leikkauksenjälkeisiä kognitiivisia häiriöitä (Nathan ym. 2001, Grigore ym. 2002). Hypotermian suojaavasta mekanismista on esitetty useita käsityksiä. Hypotermia vähentää merkittävästi aivojen verenvirtausta ja hapen kulutusta ja vaimentaa iskemian laukaisemaa solutuhoon johtavaa eksitotoksista vastetta (välittäjäaineena erityisesti glutamaatti). Hypotermia näyttää myös suojaavan aivoja mikroembolisaatiolta: Jonesin ym. (1999) eläinkokeessa aivojen verenvirtaus väheni hypotermiassa (28 C) yhteen kolmasosaan ja aivojen mikroembolisaatio väheni yli 50 % verrattuna normotermiaan. Saman tutkimuksen mukaan 100 µm:n polystyreenipartikkeleiden aiheuttama iskeeminen vaurio oli normotermiassa 5 10 kertaa suurempi kuin hypotermiassa. Perfuusion aikana keskuslaskimopaine (CVP) samoin kuin kallonsisäinen paine on yleensä alle 5 mmhg, mutta sydäntä käänneltäessä ja saumoja tehtäessä CVP saattaa olla pitkiäkin aikoja kohonnut jopa 15 20 mmhg:iin. Tällöin tärkeämmäksi kuin itse keskiverenpaine muodostuu sen ja keskuslaskimopaineen erotus (MAP CVP), jonka nykykäsityksen mukaan pitäisi olla sama kuin potilaan ikä. Aiheesta on tehty lukuisia tutkimuksia ristiriitaisin tuloksin (Mora Mangano ym. 1999), ja siten ohje perustuu viitteelliseen tietoon (Gold ym. 1995). Yli 80 90 mmhg:n painetta on syytä välttää (hemolyysi), samoin alle 50 60 mmhg:n painetta verenpainetautia, yleistynyttä ASO-tautia tai diabetesta sairastavilla potilailla iästä riippumatta. Kognitiivisia häiriöitä esiintyy vähemmän, kun verikaasuarvoja ja siten hiilidioksidiosapainetta ei korjata lämpötilan suhteen sydän-keuhkokoneen käytön aikana (Murkin ym. 1995). Aivojen mikroembolisaatiota on yritetty vähentää turvautumalla valtimoveren hypokapniaan (hiilidioksidiosapaine 30 32 mmhg tai 40 42 mmhg), mutta merkitsevää hyötyä ei ole todettu (Plöchl ym. 2001). Hyperglykemia voi pahentaa merkittävästi iskeemistä aivovauriota, minkä vuoksi veren glukoosipitoisuus suositellaan pidettäväksi hyvinkin tiukasti välillä 5 8 mmol/l ja ainakin alle arvon 10 mmol/l myös potilailla, joilla ei ole todettu diabetesta (Guyton ym. 1995). Tasapainon säilyttäminen on tärkeää itse leikkauksen aikana mutta myös sen jälkeen. Muita tekijöitä. Aivokomplikaatioiden esiintyvyyttä ei ole voitu vähentää hidastamalla aivosähkötoiminta sydän-keuhkokoneen käytön aikana isoelektriseksi barbituraateilla (Zaidan ym. 1991) tai propofolilla (Roach ym. 1999). Näiden nukutusaineiden lisäksi on tutkittu mm. kalsiuminestäjiä (nimodipiini), adenosiinia sääteleviä lääkkeitä (akadesiini), natriumkanavan salpaajia (lubelutsoli, lamotrigiini) ja NMDAreseptorin antagonisteja (remasemidi). Useista tutkimuksista huolimatta mikään näistä lääk- 1964 J. Ahonen ym.

keistä ei toistaiseksi ole vakiintunut kliiniseen käyttöön. Sydän-keuhkokoneen elimistölle vieraiden pintojen laukaisemaa tulehdusreaktiota on yritetty vaimentaa mm. erilaisilla pinnoitteilla, perfuusion aikaisella ultrafiltraatiolla, aktivoituneiden valkosolujen suodattamisella tai käyttämällä kortikosteroideja. Etenkin uusien pinnoitteiden osalta tutkimus on vasta alullaan, mutta yksittäisiä keskuksia lukuun ottamatta esimerkiksi kortikosteroidien käyttö (Gott ym. 1998) tai mikään muukaan edellä mainittu menetelmä ei ole vakiintunut yleiseen käyttöön. Toisaalta tulehdusreaktion merkitystä vastaan puhuu tuore tutkimus, jossa ei todettu mitään yhteyttä tulehdusvasteen voimakkuuden ja kognitiivisten häiriöiden välillä (Westaby ym. 2001). Lopuksi Huolimatta leikkaus-, perfuusio- ja anestesiatekniikoiden hyvin merkittävästä kehityksestä viimeisten 40 vuoden aikana aivokomplikaatiot ovat edelleen aikuisten sydänkirurgian huomattavin ongelma. Kehitys invasiivisessa kardiologiassa on johtanut siihen, että yhä vaikeampaa sepelvaltimotautia voidaan hoitaa pallolaajennuksin ja stentein, minkä myötä leikkaukseen valikoituvat potilaat ovat yhä iäkkäämpiä ja huonokuntoisempia. Aivokomplikaatioiden ehkäisyssä, diagnostiikassa ja hoidossa on viime vuosina kuitenkin selvästi edistytty. Näitä koskevia suosituksia on julkaistu Yhdysvalloissa (Eagle ym. 1999) ja kehitteillä myös Suomessa. On myös todennäköistä, että näytön lisääntyessä opitaan valitsemaan yksittäiselle potilaalle toimenpide tai toimenpiteiden yhdistelmä (perfuusio- tai»off pump» -leikkaus tai mahdollisesti leikkauksen ja pallolaajennuksen tai stenttauksen yhdistelmä), jossa hyödyn ja riskin suhde on optimaalinen. Kirjallisuutta Artikkelin kirjallisuusluettelo on luettavissa Internet-osoitteessa www. duodecim.fi/aikakauskirja. JOUNI AHONEN, LT, erikoislääkäri jouni.ahonen@fimnet.fi HUS Naistenklinikka, anestesiayksikkö PL 140, 00029 HUS RISTO O. ROINE, dosentti, erikoislääkäri, osastonylilääkäri HUS, Meilahden sairaala, neurologian klinikka JUHANI RÄMÖ, dosentti, ylilääkäri HUS, Meilahden sairaala, kirurgian klinikka MARKKU SALMENPERÄ, dosentti, ylilääkäri HUS, Meilahden sairaala, kirurgian klinikka, anestesiayksikkö Aikuisten sydänkirurgian aivokomplikaatiot 1965

Kirjallisuutta Abildstrom H, Rasmussen LS, Rentowl P, Hanning CD, Rasmussen H, Kristensen PA, Moller JT and the ISPOCD group. Cognitive dysfunction 1 2 years after non-cardiac surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:1246 51. Akins CW, Moncure AC, Daggett WM, ym. Safety and efficacy of concomitant carotid and coronary artery operations. Ann Thorac Surg 1995;60: 311 7. Astrup J, Symon L, Branston NM, Lassen NA. Cortical evoked potential and extracellular K + and H + at critical levels of brain ischemia. Stroke 1977;8:51 7. Bennett-Guerrero E. Systemic inflammation. Kirjassa: Kaplan JA, toim. Cardiac anesthesia. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999, s. 297 318. Berens ES, Kouchoukos NT, Murphy SF, Wareing TH. Preoperative carotid artery screening in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Vasc Surg 1992;15:313 21. Blauth CI, Arnold JV, Schulenberg JV, McCartney AC, Taylor KM. Cerebral microembolism during cardiopulmonary bypass. Retinal microvascular studies in vivo with fluorescein angiography. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:668 76. Blauth CI, Cosgrove DM, Webb BW, ym. Atheroembolism from the ascending aorta. An emerging problem in cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:1104 12. Borowicz LM, Goldsborough MA, Selnes OA, McKhann GM. Neuropsychologic change after cardiac surgery: a critical review. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996;10:105 12. Brækken SK, Russel D, Brucher R, Abdelnoor M, Svennevig JL. Cerebral microembolic signals during cardiopulmonary bypass surgery. Frequency, time of occurrence, and association with patient and surgical characteristics. Stroke 1997;28:1988 92. Brooker RF, Brown WR, Moody DM, ym. Cardiotomy suction: a major source of brain lipid emboli during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1998;65:1651 5. Brown WR, Moody DM, Challa VR, Stump DA, Hammon JW. Longer duration of cardiopulmonary bypass is associated with greater numbers of cerebral microemboli. Stroke 2000;31:707 13. Dávila-Román VG, Phillips KJ, Daily BB, Dávila R, Kouchoukos NT, Barzilai B. Intraoperative transesophageal echocardiography and epiaortic ultrasound for assessment of atherosclerosis of the thoracic aorta. J Am Coll Cardiol 1996;28:942 7. D Agostino RS, Svensson LG, Neumann DJ, Balkhy HH, Williamson WA, Shabian DM. Screening carotid ultrasonography and risk factors for stroke in coronary artery surgery patients. Ann Thorac Surg 1996;62:1714 23. Drew PA, Smith E, Thomas PD. Fat distribution and changes in the blood-brain barrier in a rat model of cerebral arterial fat embolism. J Neurol Sci 1998;156:138 43. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, ym. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee to revise the 1991 guidelines for coronary artery bypass graft surgery). J Am Coll Cardiol 1999;34:1262 347. Gaudino M, Glieca F, Alessandrini F, ym. Individualized surgical strategy for the reduction of stroke risk in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1999;67:1246 53. Gold JP, Charlson ME, Williams-Russo P, ym. Improvement of outcomes after coronary artery bypass: a randomized trial comparing intraoperative high versus low mean arterial pressure. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1302 11. Gott JP, Cooper WA, Schmidt FE Jr, ym. Modifying risk for extracorporeal circulation: trial of four antiinflammatory strategies. Ann Thorac Surg 1998;66:747 54. Grigore AM, Mathew J, Grocott HP, ym. Prospective randomized trial of normothermic versus hypothermic cardiopulmonary bypass on cognitive function after coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology 2001;95:1110 9. Grigore AM, Grocott HP, Mathew J, Phillips-Bute B, Stanley TO, Butler A, Landolfo KP, Reves JG, Blumenthal JA, Newman MF, and the Neurologic Outcome Research Group of the Duke Heart Center. The rewarming rate and increased peak temperature alter neurocognitive outcome after cardiac surgery. Anesth Analg 2002;94: 4 10. Guyton RA, Mellitt RJ, Weintraub WS. A critical assessment of neurological risk during warm heart surgery. J Card Surg 1995;10:488 92. Harris DNF, Bailey SM, Smith PLC, Taylor KM, Oatridge A, Bydder GM. Brain swelling in first hour after coronary artery bypass surgery. Lancet 1993;342:586 7. Hertzer NR, Loop FD, Beven EG, O Hara PJ, Krajewski LP. Surgical staging for simultaneous coronary and carotid disease: a study including prospective randomization. J Vasc Surg 1989;9:455 63. Hogue CW, Murphy SF, Schechtman KB, Dávila-Román VG. Risk factors for early or delayed stroke after cardiac surgery. Circulation 1999;100:642 47. Johnsson P, Lundqvist C, Lindgren A, Ferencz I, Alling C, Ståhl E. Cerebral complications after cardiac surgery assessed by S-100 and NSE levels in blood. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995;9:694 9. Jones TJ, Stump DA, Deal DD, Vernon JC, Manuel JC. Hypothermia protects the brain from embolization by reducing and redirecting the embolic load (abstrakti). Ann Thorac Surg 1999;68:1465. Lillehei CW. Historical development of cardiopulmonary bypass. Gravlee Aikuisten sydänkirurgian aivokomplikaatiot 1

GB, Davis RF, Utley JR, toim. Cardiopulmonary bypass: Kirjassa: principles and practice. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993, s. 1 26. Martin TD, Craver JM, Gott JP, ym. Prospective, randomized trial of retrograde warm blood cardioplegia: myocardial benefit and neurologic threat. Ann Thorac Surg 1994;57:298 302. van der Mast RC, Roest FHJ. Delirium after cardiac surgery: a critical review. J Psychosom Res 1996;41:13 30. van der Mast RC, van den Broek WW, Fekkes D, Pepplinkhuizen L, Habbema JDF. Incidence of and preoperative predictors for delirium after cardiac surgery. J Psychosom Res 1999;46:479 83. Mathew JP, Parks R, Savino JS, ym. Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery: predictors, outcomes, and resource utilization. Multi-Center Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1996;276:300 6. McKhann GM, Borowicz LM, Goldsborough MA, Enger C, Selnes OA. Depression and cognitive decline after coronary artery bypass grafting. Lancet 1997;349:1282 4. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, Rabbitt P, Jolles J, Larsen K, Hanning CD, Langeron O, Johnson T, Lauven PM, Kristensen PA, Biedler A, van Beem H, Fraidakis O, Silverstein JH, Beneken JEW, Gravenstein JS, for the ISPOCD investigators. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD 1 study. Lancet 1998;351:857 61. Mora Mangano C, Hill L, Cartwright CR, Hindman BJ. Cardiopulmonary bypass and the anesthesiologist. Kirjassa: Kaplan JA, toim. Cardiac anesthesia. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999, s. 1061 110. Murkin JM, Martzke JS, Buchan AM, Bentley C, Wong CJ. A randomized study of the influence of perfusion technique and ph management strategy in 316 patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:349 62. Murkin JM. Central nervous system dysfunction after cardiopulmonary bypass. Kirjassa: Kaplan JA, toim. Cardiac anesthesia. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999, s. 1259 79. Nathan HJ, Wells GA, Munson JL, Wozny D. Neuroprotective effect of mild hypothermia in patients undergoing coronary artery surgery with cardiopulmonary bypass. Circulation 2001;104 Suppl 1:85 91. Newman MF, Kirchner JL, Phillips-Bute B, Gaver V, Grocott H, Jones RH, Mark DB, Reves JG, Blumenthal JA, for the Neurological Outcome Research Group and the Cardiothoracic Anesthesiology Research Endeavors Investigators. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2001; 344:395 402. Patel RL, Turtle MR, Chambers DJ, James DN, Newman S, Venn GE. Alpha-stat acid-base regulation during cardiopulmonary bypass improves neuropsychologic outcome in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:1267 79. Plöchl W, Krenn CG, Cook DJ, ym. Can hypocapnia reduce cerebral embolization during cardiopulmonary bypass? Ann Thorac Surg 2001;72:845 9. Pugsley W, Klinger L, Paschalis C, Treasure T, Harrison M, Newman S. The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning. Stroke 1994;25:1393 9. Puskas JD, Winston D, Wright CE, ym. Stroke after coronary artery operation: Incidence, correlates, outcome, and cost. Ann Thorac Surg 2000;69:1053 6. Roach GW, Kanchuger M, Mora Mangano C, Newman M, Nussmeier N, Wollman R, Aggarwal A, Marschall K, Graham SH, Ley C, Ozanne G, Mangano DT, for The Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. Adverse cerebral outcomes after coronary artery surgery. N Engl J Med 1996;335:1857 63. Roach GW, Newman MF, Murkin JM, ym. Ineffectiveness of burst suppression therapy in mitigating perioperative cerebrovascular dysfunction. The Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. Anesthesiology 1999;90:1255 64. Roine RO. Hypoksis-iskeeminen aivovaurio. Tehohoitolehti 1996;14:38 41. Roine RO, Rosimo T, Rämö J, Vento A, Salonen O, Mattila S. MRI, CT and serum neuron-specific enolase after CABG surgery. Proceedings of the 48th annual meeting of the Scandinavian Association of Thoracic Surgery (SATS). Aalborg, Denmark, 1999 Roine RO. Aivohalvauksen tutkimus- ja hoitokäytäntö. HYKS, Neurologian klinikka, 2000. Roine RO, Lindsberg P, Kaste M. Aivoinfarktin hoito. Kirjassa: Meilahden akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 272 8. Salasidis GC, Latter DA, Steinmetz OK, Blair JF, Graham AM. Carotid artery duplex scanning in preoperative assessment for coronary artery revascularization: the association between peripheral vascular disease, carotid artery stenosis, and stroke. J Vasc Surg 1995;21:154 60. Salazar JD, Wityk RJ, Grega MA, ym. Stroke after cardiac surgery: shortand long-term outcomes. Ann Thorac Surg 2001;72:1195 202. Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW, ym. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg 1995;21:146 53. Soinne L, Roine RO. Blood tests for cognitive decline? Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:491 3. Sotaniemi KA, Mononen H, Hokkanen TE. Long-term cerebral outcome after open-heart surgery. A five-year neuropsychological followup study. Stroke 1986;17:410 6. Sylivris S, Levi C, Matalanis G, ym. Pattern and significance of cerebral microemboli during coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1998;66:1674 8. Takahashi M, Suzuki R, Osakabe Y, ym. Magnetic resonance imaging findings in cerebral fat embolism: correlation with clinical manifestations. J Trauma 1999;46:324 7. Taylor KM. Cardiac surgery and the brain: Aan introduction. Kirjassa: Smith PL, Taylor KM, toim. Cardiac surgery and the brain. London: Edward Arnold, 1993, s. 1 14. Taylor KM. Brain damage during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1998;65 Suppl:20 6. Treasure T. Overview. Smith PL, Taylor KM, toim. Cardiac surgery and the brain. London: Edward Arnold, 1993, s. 267 72. Ura M, Sakata R, Nakayama Y, Goto T. Ultrasonographic demonstration of manipulation-related aortic injuries after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2000;35:1303 10. Wareing TH, Dávila-Román VG, Daily BB, ym. Strategy for the reduction of stroke incidence in cardiac surgical patients. Ann Thorac Surg 1993;55:1400 8. Vermeulen FE, Hamerlijnck RP, Defauw JJ, Ernst SM. Synchronous operation for ischemic cardiac and cerebrovascular disease: early results and long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1992;53:381 9. Westaby S, Johnsson P, Parry AJ, ym. Serum S100 protein: a potential marker for cerebral events during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:88 92. Westaby S, Saatvedt K, White S, Katsumata T, van Oeveren W, Halligan PW. Is there a relationship between cognitive dysfunction and systemic inflammatory response after cardiopulmonary bypass? Ann Thorac Surg 2001;71:667 72. Wityk RJ, Goldsborough MA, Hillis A, ym. Diffusion- and perfusionweighted brain magnetic resonance imaging in patients with neurologic complications after cardiac surgery. Arch Neurol 2001; 58:571 6. Zaidan JR, Klochany A, Martin W. Effect of thiopental on neurologic outcome following coronary artery bypass grafting. Anesthesiology 1991;74:406 14. JOUNI AHONEN, LT, erikoislääkäri jouni.ahonen@fimnet.fi HUS Naistenklinikka, anestesiayksikkö PL 140, 00029 HUS RISTO O. ROINE, dosentti, erikoislääkäri, osastonylilääkäri HUS, Meilahden sairaala, neurologian klinikka JUHANI RÄMÖ, dosentti, ylilääkäri HUS, Meilahden sairaala, kirurgian klinikka MARKKU SALMENPERÄ, dosentti, ylilääkäri HUS, Meilahden sairaala, kirurgian klinikka, anestesiayksikkö 2