ICPC-2 perusterveydenhuollon vastaanottokäyntien syiden dokumentoinnissa AvoHILMO-koulutus 24.11.2010, THL Tuija Savolainen, projektipäällikkö ICPC-2, Perusterveydenhuollon kansainvälisen luokituksen käyttöönotto
Tarvitsemme standardeja ja kuitenkin: elävä elämä on moniselitteisempää kuin ensi alkuun ajattelisimmekaan Terje Sagen (KITH, Norja), Wonca/WICC Workshop, 14.10.2010, Ghent (mukaeltuna) 26.11.2010 2
Mitä näkökulmia luokituksissa tulee kyetä huomioimaan? 1. kliiniset tarpeet potilaan hoidon syyn / ongelman nimeäminen hoidon vaihtoehtojen, ennusteen jne. määrittämiseksi ja hyvän hoidon pohjaksi kommunikointi ammattilaisten kesken 2. potilaan näkökulma potilaan oireiden, tuntemusten ja tarpeiden osuva kuvaaminen 3. hallinnolliset tarpeet 4. juridiset tarpeet 5. väestötasolla tapahtuvan terveyden seurannan tarpeet 6. tutkimustyön tarpeet 26.11.2010 3
ICPC-2, Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus Wonca 2005 [1] PERUS- TERVEYDEN HUOLLON lue: ei erikoissairaanhoidon KANSAIN- VÄLINEN lue: laajalti käytetty ja tunnustettu LUOKITUS lue: ei terminologia 26.11.2010 4
ICPC-2, Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus Wonca 2005 [2] 26.11.2010 5
ICPC-2, Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus Wonca 2005 [3] Kvist M. & Savolainen T., toim. (2010) ICPC-2 Perusterveydenhuollon kansalnvälinen luokitus 26.11.2010 6
ICPC:n historia [1] Kehittäjänä ja ylläpitäjänä Woncan (World Organisation of Family Doctors ) kansainvälinen luokituskomitea, WICC 47 jäsentä, 27 maata kokoontuu vuosittain suomalaisjäseniä: Erik Hagman 1978 1989 Mårten Kvist 1989 Matti Liukko 1990 2001 Martti Virtanen 2000 Tuula Heinänen 2001 Kristian Ulfves 2002 2008 26.11.2010 7
ICPC:n historia [2] Versiot ICPC-2e-v.4.0 http://www.kith.no/templates/kith_webpage 1112.aspx 26.11.2010 8
ICPC:n historia [3] Ensimmäinen versio (ICPC-1) julkaistu suomen kielellä v. 1993 Liukko M, Hagman E, Kupiainen O & Mäkelä M, suom. (1993).ICPC Kansainvälinen perusterveydenhuollon luokitus. Stakes. Gummerus Kirjapaino Oy. Jyväskylä. Toinen versio (ICPC-2 v.1.0) käännetty suomen ja ruotsin kielille v. 2005 Taustalla Stakesin, Kuntaliiton ja käytännön toimijoiden näkemys (2003) uuden version käännöstarpeesta Kokeilulisenssi (Kuntaliitto Wonca v. 2005) Kansallinen lisenssi (Kuntaliitto Wonca v. 2007) Jakelu kansallisen koodistopalvelimen kautta (v. 2008) 26.11.2010 9
ICPC:n historia [4] Toisen version päivitys (ICPC-2 v.4.0) julkaistu kirjana v. 2010 Kvist M & Savolainen T (toim.) ICPC-2 Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus. Kuntaliitto. Kuntatalon paino. Helsinki. Tilattavissa (30,- + postituskulut) tai ladattavissa (pdf) Kuntaliiton verkkokaupasta ICPC-2 v.4.0 viety (testi)koodistopalvelimelle Koodistopalvelutiedote 39/2010 (17.11.2010): ICPC 2 V.1.0 luokitukset päivitetty versioon V.4.0 mukaiseksi. 26.11.2010 10
Lähde: Kvist & Savolainen (2010) ICPC-2 Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus. Kuntaliitto. WONCA. Tuija Savolainen 26.11.2010 11
http://www.primary-care.ch/pdf_d/2009/2009-15/2009-15-248.pdf 26.11.2010 12
Lainattu Mårten Kvist, Wonca/WICC Workshop, Ghent 2010 26.11.2010 13
ICPC-2:n vahvuudet [1] helppo, selkeä rakenne muistinvaraisesti hallittavissa ( mnemonic structure ) nopeasti omaksuttavissa soveltuu erityisen hyvin 1. perusterveydenhuollossa yleisimmin hoidettavien sairauksien luokitteluun (1/1000 ppy) 2. oiretasoisten terveysongelmien luokitteluun 3. perusterveydenhuollon potilaiden ilmoittamien tulosyiden (reason for encounter, RFE) luokitteluun on em. tarkoituksissa usein jopa tarkempi/osuvampi kuin ICD-10 26.11.2010 14
ICPC-2:n vahvuudet [2] soveltuu hyvin myös hoitohenkilökunnan ja erityistyöntekijöiden käyttöön jopa paras (?) luokitus perusterveydenhuollon toimintojen kansainvälisiin vertailuihin ja erinomainen tilastoseurannassa on käännettävissä ICD-10 koodiksi (ja päinvastoin) 26.11.2010 15
ICPC-2:n rajallisuus ja haasteet ICPC ei ole riittävän tarkka, eksaktin diagnoosin kirjaamiseen, kun lähtökohtana/vertailukohtana diagnoosin asettaminen ICD10:n neljän tai useamman merkin tarkkuustasolla sairaus harvinaisempi kuin 1/1000 ppy ICPC ei yksinään riitä perusterveydenhuollon käytännöissä eikä sitä voida käyttää yksin lääkärintodistuksissa (FIN) erikoissairaanhoidon lähetteissä (FIN) terveyskeskuksen laitos- / avohoidon hoitoilmoituksissa (FIN) päätöksentuen sovelluksissa Ratkaisuksi ICPC:n ja ICD:n aktiivinen rinnakkain käyttö luokitusten harmonisointi 26.11.2010 16
http://www.dak-e.dk/icpc/# 26.11.2010 17
ICPC:n rakenne [1] Komponentit (nrot 01-99) LUVUT A B D F H K L N P R S T U W X Y Z 1. Oireet ja vaivat (01 29) 2. Diagnostiset ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet(30 49) 3. Lääkitys ja hoitotoimenpiteet (50 59) 4. Tulokset (60 61) 5. Hallinnolliset syyt (62) 6. Lähetteet ja muut syyt (63 69) 7. Taudit ja sairaudet (70 99) - infektiot - kasvaimet - vammat - synnynnäiset epämuodostumat - muut Ks. ICPC2 lyhennelmä, http://www.kunnat.net/k_peruslistasivu.asp?path=1;29;353;135218;150189;90651 26.11.2010 18
ICPC:n rakenne [2] Luvut A B D F H K L N P R S T U W X Y Z Yleiset ja epämääräiset Veri, verta muodostavat elimet sekä immuunijärjestelmä Ruuansulatus Silmä Korva Sydän ja verenkierto Tuki- ja liikuntaelimistö Hermosto Mielenterveys Hengityselimet Iho Umpieritys/aineenvaihdunta/ravitsemus Virtsaelimet Raskaus, synnytys ja perhesuunnittelu Naisen sukuelimet Miehen sukuelimet Sosiaaliset ongelmat Tuija Savolainen 26.11.2010 19
ICPC:n rakenne [3] Komponentit Komp.1 01-29 Oireet ja vaivat (320 koodia/otsikkoa) Komp.2 30-49 Diagnostiset ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet Komp.3 50-59 Lääkitys ja hoitotoimenpiteet Komp.4 60-61 Tulosten kuuleminen Komp.5 62 Hallinnolliset syyt Komp.6 63-69 Lähetteet ja muut syyt Komp.7 70-99 Taudit ja sairaudet (366 koodia/otsikkoa) - infektiot (79 koodia/otsikkoa, joista 4 komponentissa 1.) - kasvaimet (46 koodia/otsikkoa) - vammat (48 koodia/otsikkoa, joista 8 komponentissa 1.) - synnynnäiset epämuodostumat (24 koodia/ otsikkoa - muut (181 koodia/otsikkoa) Tuija Savolainen 26.11.2010 20
ICPC:n käyttötavat (FIN) [1] 1. Ensisijaisesti käyntisyykontekstissa: ammattilaisen arvio potilaan terveysongelmasta (ns. dg-moodi) Kaikki vastaanottotoimintaan osallistuvat th-alan ammattilaiset Sekä sh-että th-käynneillä Eri palvelumuodot mukaan lukien 2. Toissijaisesti, paikallisten tarpeiden mukaan: vastaanoton sisältöjen dokumentoimiseksi (ns. prosessikoodit) ja/tai yhteydenoton syyn (ns.rfemoodi) dokumentoimiseksi 26.11.2010 21
ICPC:n käyttötavat (FIN) [2] ICPC:tä voidaan käyttää potilaan ilmoittamien tulosyiden kirjaamisessa - jos paikalliset syyt ja käyttötarpeet tätä edellyttävät ja jos järjestelmä tämän mahdollistaa käyntisyy/terveysongelma (ammattilaisen arvioon pohjautuvana) kirjattava kuitenkin aina käyntisyyhyn/terveysongelmaan liittyvät merkinnät kyettävä erittelemään potilaan omaan ilmoitukseen perustuvista tulosyiden kirjaamisista Tuija Savolainen 26.11.2010 22
ICPC:n käyttötavat (FIN) [3] Mikäli ICPC:tä käytetään potilaan ilmoittaman tulosyyn kirjaamisessa käytössä ovat luokituksen kaikki komponentit ja koodit - potilas voi ilmoittaa tulevansa uuden/ uusiutuneen/pitkittyneen tms. oireen tai vaivan takia TAI - aiemmin diagnosoidun sairauden takia TAI - tarpeelliseksi kokemansa toimenpidepyynnön takia potilaan ilmoitus kirjataan mahdollisimman autenttisena Tuija Savolainen 26.11.2010 23
ICPC:n käyttötavat (FIN) [4] Ns. prosessikoodeja voidaan käyttää hoitotapahtuman yhteydessä toteutuvien toimenpiteiden/interventioiden koodamisessa - jos paikalliset syyt ja käyttötarpeet tätä edellyttävät ja jos järjestelmä tämän mahdollistaa käyntisyy/terveysongelma kuitenkin kirjattava aina käyntisyyhyn/terveysongelmaan liittyvät merkinnät kyettävä raportoimaan aina prosessikoodin linkitettävyys ko. käynnillä kirjattuun terveysongelmaan syytä varmistaa AvoHILMOssa toimenpideluokituksena SPAT Tuija Savolainen 26.11.2010 24
ICPC:n käyttötavat (FIN) [5] Potilaan tulosyy N89 Migreeni Käyntisyy/terveysongelma N95 Jännityspäänsärky Lähete muulle perusterveydenhuollon ammattihenkilölle N66 26.11.2010 25
ICPC:n käyttötavat (FIN) [5] Hoitoprosessin vaihe Otsikko Määritelmä ICPC - moodi Käytettävät ICPC komponentit Koodivalinnassa ohjaavien kriteereiden käyttö ICPC-ICD konversiotaulukon käyttö Yhteydenotto-/ tulovaihe Tulosyy Potilaan ilmoittama vastaanotolle hakeutumisen/ hoitoon hakeutumisen/ yhteydenoton syy RFE - moodi 1. 7. Ei käytössä Ei käytössä Vastaanoton kuluessa Terveydenhuollon ammattilaisen paras arvio käyntiin johtaneesta terveysongelmasta Käyntisyy / terveysongelma Diagnoosimoodi 1. ja 7. Käytössä Käytössä 26.11.2010 26
ICPC:n käyttötavat (FIN) [6] HUOM. Mikäli käytössä sekä RFE- että dg-moodi, järjestelmissä tarpeen erilliset kentät eri käyttömoodeille - esimerkiksi Tulosyy / Terveysongelma / Interventio 26.11.2010 27
Koodin/koodiotsikon valinta [1] 1. valitse ensin pääluokka mitä anatomista rakennetta / elinjärjestelmää käynninsyy koskee? onko käynnin syynä esim. hengityselimet R sosiaaliset syyt Z ihon ongelmat S 2. valitse komponentti onko kyseessä oire (komp.1) vai tunnettu/todettu sairaus (komp. 7)? esim. ahistaa,hengityksen ahdistus oire (komp.1) astma tunnettu / todettu sairaus (komp.7) 3. valitse koodi esim. R02 = hengenahdistus / dyspnea tai R96 = astma 4. käytä tarvittaessa ja mahdollisuuksien mukaan vihjetietoja mukaan lukien, pois lukien, kriteerit, harkitse Tuija Savolainen 26.11.2010 28
Koodin/koodiotsikon valinta [2] anatominen rakenne määräävä koodiotsikon valinnassa infektiot, kasvaimet ja vammat luokituksessa lukujen (A-Z) mukaisesti, anatomisten rakenteiden/elinjärjestelmien alle yleiset ja epämääräiset pääluokkaa (A ) käytetään vain silloin, kun kyseessä on epäspefisifi / yleisluontoinen tapaus TAI kun käynninsyy koskee useampaa kuin kahta elinjärjestelmää Tuija Savolainen 26.11.2010 29
Koodin/koodiotsikon valinta [3] kaikissa pääluokissa on tiettyjä yhteisiä numeroita: 01 viittaa kipuun esim. korvakipu H01, päänsärky N01, yleinen vatsakipu D01, ylävatsakipu D02, niskan oire / vaiva L01 jne. - 26 on kaikissa pääluokissa (pl. Z) syövän pelko - 27 on kaikissa pääluokissa muun sairauden pelko - 28 on kaikissa pääluokissa toiminnanvajaus - 29 on kaikissa pääluokissa muu oire / vaiva Tuija Savolainen 26.11.2010 30
Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [1] 1. Potilas tulee vastaanotolle selkäänsä valittaen. Ongelma liittyy tuki- ja liikuntaelimistöön, jonka perusteella käyntisyy koodataan lukuun L, Tuki- ja liikuntaelimistö. Soveltuvia koodiotsikoita ovat esim. L03, Alaselän oire/vaiva L84, Selkäsairaus ilman säteilykipua L86, Selkäsairaus ja säteilykipu Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen Tuija Savolainen 26.11.2010 31
Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [2] 2. Äiti tuo korvakipua valittavaa lastaan vastaanotolle. Kyseessä on lukuun H, Korva lukeutuva ongelma. Soveltuvia koodiotsikoita ovat esim. H01, Korvan kipu/särky H71, Välikorvatulehdus/tärykalvotulehdus H72, Välikorvatulehdus, seroosi Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen Tuija Savolainen 26.11.2010 32
Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [3] 3. Nuori mies on vastaanotollasi saadakseen ajokorttitodistuksen. Koska kyseessä on lähinnä hallinnolliseksi katsottava syy eikä käyntiin liity suoranaista terveysongelmaa, soveltuva koodi on A97, Ei sairautta Tuija Savolainen 26.11.2010 33
Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [4] 4. Lapsi on 5-vuotistarkastuksessa neuvolassa. Tilanteeseen soveltuva koodi on A98, Terveyden ylläpito / sairauden ennaltaehkäisy Tuija Savolainen 26.11.2010 34
(* Lähde: Mediatri v. *) hankkeessa mukana olleiden kuntien keskinäisesti sopima otsikko Mediatri (2008), ICPC2 v.1.0 / Tietopohja yhtenäiseksi Pirkanmaalla -hanke Tuija Savolainen 26.11.2010 35
(* Lähde: Mediatri v. *) hankkeessa mukana olleiden kuntien keskinäisesti sopima otsikko Mediatri (2008), ICPC2 v.1.0 / Tietopohja yhtenäiseksi Pirkanmaalla -hanke Tuija Savolainen 26.11.2010 36
Summa summarum [1] Kuntaliiton lähtökohtana ICPC:n käyttöönoton tukemisessa on edistää ja tukea rakenteiseen kirjaamiseen siirtymistä potilaskertomustietojen käytettävyyttä perusterveydenhuollossa tiedon saatavuutta ja käytettävyyttä hoidon kokonaisuudessa (pth & esh) toiminnan seurantaa ja suunnittelua tietojohtamista Tavoitteena ICPC-2:n kansallisesti yhdenmukainen käyttö kansallinen ympäristö ja kehitys huomioiden luokituksen kansainväliset käyttötavat ja käyttömahdollisuudet tunnistaen Tuija Savolainen 26.11.2010 37
Summa summarum [2] Lähestymistavat, tarpeet, resurssit, toimintaympäristöt ja -logiikat vaihtelevat Optimaalinen yhdelle ei ole optimaalinen toiselle Toimintaa tukevien tietojen jalostaminen edellyttää, että terveydenhuollon ammattilaisilla on helppokäyttöiset työkalut ydintietojen rakenteiseen kirjaamiseen (KATTAVA 2008) Tuija Savolainen 26.11.2010 38
Summa summarum [3] Wonca / WICC pyrkimyksenä on saattaa ICPC-2 perusterveydenhuollon standardiksi maailmanlaajuisesti, kaikilla mantereilla Mike Klinkman (USA), Wonca/WICC Workshop, 11.10.2010, Ghent 26.11.2010 39
Summa summarum [4] ICPC-ohjausryhmän mukaan ICPC ja ICD nähtävä toisiaan täydentävinä yleisesti käytettyihin termeihin pohjautuvien hakuohjelmien kehittäminen mahdollistaa järkevän rinnakkaiskäytön mäppäykset ICPC-2/ICD-10/SNOMED-CT harmonisointityö ICPC-3/ICD-11 Harkintaan: kansallinen sovellus hakukoneesta? Tuija Savolainen 26.11.2010 40
Lisätietoja ICPC:stä Kuntaliiton sivustolla, www.kunnat.net > sosiaali- ja terveys > Nimikkeistöt ja luokitukset > Sosiaali- ja terveydenhuollon nimikkeistöt ja luokitukset > ICPC-2 Perusterveydenhuollon luokitus http://www.kunnat.net/k_peruslistasivu.asp?path=1;29;353;135218;150189;90651 Tuija Savolainen 26.11.2010 41