ICPC-2 perusterveydenhuollon vastaanottokäyntien syiden dokumentoinnissa

Transkriptio

1 ICPC-2 perusterveydenhuollon vastaanottokäyntien syiden dokumentoinnissa KOULUTUSMATERIAALI KUNNILLE LUOKITUKSEN KÄYTTÖÖNOTON TUEKSI v.1.1 (päivitetty /ts)

2 Sisältö 1. Mikä ICPC? 2. Miksi ICPC? 3. Miten ICPC? ICPC:n tausta s. 4 7 ICPC:n perusajatukset s. 8 9 ICPC:n rakenne s Yleiset perustelut s ICPC:n käytön edut ja hyödyt s ICPC:n kansainväliset käyttötavat s Kansallisen käytön pääperiaatteet s Koodin/koodiotsikon valinta s Esimerkkitapauksia s ICPC:n muut mahdolliset käyttötavat s Tuija Savolainen

3 Tuija Savolainen

4 ICPC:n tausta [1] Kansainvälisellä tasolla yleisimmin käytetty perusterveydenhuollon / yleislääketieteen luokitus Osa WHO:n kansainvälisten luokitusten perhettä (ICD10, ICF, ICHI) Käännetty 30 kielelle (2010) Käytettävyyttä tutkittu laajasti kansainvälisissä tutkimuksissa Bibliografiassa yli 300 referenssiä Tuija Savolainen

5 ICPC:n tausta [2] Kehityksestä vastannut joukko yleislääketieteen käytännön toimijoita ja tutkijoita WONCA, World Organisation of Family Doctors / Woncan luokituskomitea WICC - Kokoontuu vuosittain - 47 jäsentä, 27 maata - suomalaisjäseniä Erik Hagman Mårten Kvist 1989 Matti Liukko Martti Virtanen 2000 Tuula Heinänen 2001 Kristian Ulfves 2002 Tuija Savolainen

6 ICPC:n tausta [3] Kehitys / eri versiot 1975 ICHPPC, International Classification of Health Problems in Primary Care 1978 RFEC, Reason for Encounter Classification 1979 ICHPPC ICHPPC-2-Defined 1987 ICPC 1998 ICPC-2 WONCA (ICPC2 v.1.0) 2000 ICPC-2-e.1 WONCA (ICPC2 v.2.0) 2003 ICPC-2-e.2 WONCA 2005 ICPC-2-R / ICPC-2e.3 WONCA (ICPC2 v.3.0) 2010 ICPC-2 v.4.0 WONCA Tuija Savolainen

7 ICPC:n tausta [4] Ensimmäinen versio (ICPC-1) julkaistu suomen kielellä v Liukko M, Hagman E, Kupiainen O & Mäkelä M (suom.) ICPC Kansainvälinen perusterveydenhuollon luokitus. Stakes. Gummerus Kirjapaino Oy. Jyväskylä. Toinen versio (ICPC-2 v.1.0) käännetty suomen ja ruotsin kielille v Lyhennelmät Kuntaliiton sivustolla - Jakelu kansallisen koodistopalvelimen kautta v lähtien Toisen version päivitys (ICPC-2 v.4.0) julkaistu kirjana v Kvist M & Savolainen T (toim.) ICPC-2 Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus. Kuntaliitto. Kuntatalon paino. Helsinki. - Päivitys tulossa koodistopalvelimelle Tuija Savolainen

8 Perusajatukset [1] Luokittelee perusterveydenhuollossa esiintyvät keskeisimmät ongelmat ICPC provides separate codes for RFEs, diagnoses, and interventions that are frequent in primary care 1/1000 ppy) ( Yhteensopivuus ICD10:n kanssa - ICPC-koodi tarkennettavissa ICD10-koodilla - ICD10-koodi muunnettavissa ICPC-koodiksi Tuija Savolainen

9 Perusajatukset [2] Potilaan syiden, ammattilaisen toteamien käyntisyiden ja vastaanoton sisällön (prosessin) luokittelu mahdollista yhtä ja samaa luokitusta käyttäen (* Hoitokokonaisuuksien tarkastelu ajallisena jatkumona (episodit) (* = ks. jäljempänä ICPC:n ensisijainen kansallinen käyttötapa Tuija Savolainen

10 ICPC:n rakenne [1] Kaksiakselinen rakenne 1. Luvut [chapters] - 17 lukua, jotka edustavat pääasiallisesti anatomisia rakenteita / elinjärjestelmiä 2. Komponentit [components] - erilliset osiot oireille ja vaivoille (komp.1) sekä taudeille ja sairauksille (komp.7) - lisäksi osiot toimenpiteiden luokitteluun (komp. 2-6) Tuija Savolainen

11 ICPC:n rakenne [2] Koodit ovat 2-osaisia ja sisältävät 1. elinjärjestelmää/lukua kuvaavan kirjainosan (A-Z) sekä 2. numeerisen osan (01-99) A03 Kuume R06 Nenäverenvuoto T90 Diabetes, tyyppi 2 Oireita ja vaivoja luokittelevat koodit nrot Tauteja ja sairauksia luokittelevat koodit nrot Tuija Savolainen

12 ICPC:n rakenne [3] Luvut A B D F H K L N P R S T U W X Y Z Yleiset ja epämääräiset Veri, verta muodostavat elimet sekä immuunijärjestelmä Ruuansulatus Silmä Korva Sydän ja verenkierto Tuki- ja liikuntaelimistö Hermosto Mielenterveys Hengityselimet Iho Umpieritys/aineenvaihdunta/ravitsemus Virtsaelimet Raskaus, synnytys ja perhesuunnittelu Naisen sukuelimet Miehen sukuelimet Sosiaaliset ongelmat Tuija Savolainen

13 ICPC:n rakenne [4] Komponentit Komp Oireet ja vaivat Komp Diagnostiset ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet Komp Lääkitys ja hoitotoimenpiteet Komp Tulosten kuuleminen Komp.5 62 Hallinnolliset syyt Komp Lähetteet ja muut syyt Komp Taudit ja sairaudet - infektiot - kasvaimet - vammat - synnynnäiset epämuodostumat - muut Tuija Savolainen

14 ICPC:n rakenne [5] Tuija Savolainen

15 Tuija Savolainen

16 Yleiset perustelut [1] Terveydenhuolto perustuu tietoon - Tieto aiemmasta, nykyisestä ja tulevasta on arvo, jota välitetään potilaan ja väestön terveydentilan hoitamiseksi Health informatics helps doctors with their decisions and actions, and improves patient outcomes by making beter use of information making more efficient the way patient data and medical knowledge is captured, processed, communicated, and applied. Wyatt J (2005) What is health information? BMJ, 2005;331: Tuija Savolainen

17 Yleiset perustelut [2] Ongelman/taudin nimeäminen on lääkärin/terveydenhuollon toiminnan perusta - ICPC on keino nimetä ongelma - Ongelman nimeäminen on osa prosessia, jossa tuotetaan ratkaisuja Apu oikea-aikaisesti, näyttöön perustuva tieto ja tarkoituksenmukaisuus huomioiden Luokituksin dokumentoitu tieto on sähköisessä ympäristössä parhaiten hyötykäyttöön valjastettavissa Tuija Savolainen

18 Yleiset perustelut [3] Potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä ja niitä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. --- ( 7) --- Arkistointipalveluun tallennettavien sähköisten potilasasiakirjojen rakenteissa ja merkinnöissä tulee käyttää Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain 14 :n 2 momentissa tarkoitettuun valtakunnalliseen koodistopalveluun hyväksymien velvoittavien koodistojen mukaisia rakenteita ja merkintöjä sekä Kansaneläkelaitoksen ylläpitämiä tietoteknisiä määrityksiä. ( 7) (Asetus potilasasiakirjoista 298/2009) Tuija Savolainen

19 Yleiset perustelut [4] Potilaskertomukseen tulee tehdä merkinnät jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta. Palvelutapahtumia Palvelutapahtumia koskevista tiedoista tulee tarpeellisessa laajuudessa käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto. ( 11) (Asetus potilasasiakirjoista 298/2009) Tuija Savolainen

20 Yleiset perustelut [5] Terveydenhuollon potilastietojärjestelmien ja potilasasiakirjojen tietorakenteiden tulee mahdollistaa sähköisten potilasasiakirjojen käyttö, luovuttaminen, säilyttäminen ja suojaaminen 14 :ssä tarkoitettujen valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen avulla. ( 6) Julkisen terveydenhuollon palvelujen antajan tulee liittyä 14 :ssä tarkoitettujen valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi. ( 15) Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007 Tuija Savolainen

21 ICPC:n käytön edut ja hyödyt [1] Luokituksena helppo ja selkeä Otsikot/nimikkeet/terminologia perusterveydenhuollon ympäristöön soveltuvia Karkeustasoltaan perusterveydenhuollon arjessa toimiva Soveltuu kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön Tuija Savolainen

22 ICPC:n käytön edut ja hyödyt [2] Jäsentää potilaskertomustietoja potilaskohtaiset listaukset/ tiivistykset Mahdollistaa oman työn seurannan, tekee oman työn näkyväksi oman vastuuväestön ongelmatiikan seuranta (ja vertailu kollegoiden/alueiden/toimipisteiden kesken) oman työn kehittäminen ja koulutustarpeiden osoittaminen Tuija Savolainen

23 ICPC:n käytön edut ja hyödyt [3] Helpottaa soveltuvan ICD10-koodin hakua Tuija Savolainen

24 ICPC:n käytön edut ja hyödyt [4] Toimii hyvänä apuna muutoksiin valmistautumisessa - rakenteiseen kirjaamiseen siirtymisessä ja uusien toimintamallien opettelussa - kirjaamiskäytäntöjen / sääntöjen tarkistamisessa ja sopimisessa - potilastiedon dokumentoinnin laadun varmentamisessa - perusterveydenhuollon avohoidon valtakunnalliseen tiedonkeruuseen (AvoHILMO) valmistautumisessa Tuija Savolainen

25 ICPC:n käytön edut ja hyödyt [5] Tukee toiminnan ohjausta ja suunnittelua, resurssien allokointia, työnjakamista väestötason tietoaggregaatit/tiivistykset Tukee erilaisia käytäntöä ja palveluiden järjestämistä koskevien sovellusten kehittämistä tuotteistaminen, potilasryhmittelyt kuntalaskutus, sisäinen laskutus (tilaaja-tuottajamalli) Mahdollistaa omalta osaltaan perusterveydenhuollon työn näkyväksi tekemisen Tuija Savolainen

26 Tuija Savolainen

27 ICPC:n kansainväliset käyttötavat [1] RFE (1 I m feeling tired A04 Diagnosis (2 tiredness A04 Process (3 Hb A34 LÄHDE: Potilaan ilmoittaman tulosyyn [reason for enter] kirjaamiseen (=ns. RFE-moodi) (1 Ammattilaisen toteaman käyntisyyn/terveysongelman kirjaamiseen (= ns. diagnoosimoodi) (2 Toimenpiteiden kirjaamiseen (3 Tuija Savolainen

28 ICPC:n kansainväliset käyttötavat [2] RFE I m having headache N01 RFE I need pain killers N50 Diagnosis Migraine N89 Process N50 Medication Process N45 Advice LÄHDE: Tuija Savolainen

29 Kansallisen käytön pääperiaatteet [1] ICPC:llä kirjataan ensisijaisesti ja pääsääntöisesti ammattilaisen arvioon perustuva vastaanottokäyntiin johtanut terveysongelma - käyntisyy on ammattilaisen paras arvio käynnin (tai muun vastaavan kontaktin) aikana käsitellystä terveysongelmasta - voi olla joko oire/vaiva tai tauti/sairaus - kirjaaminen tapahtuu vastaanottokäynnin / muun kontaktin perusteella ICPC:n muut käyttötavat toissijaisia - eivät ole AvoHILMOssa pyydettäviä tietosisältöjä Tuija Savolainen

30 Kansallisen käytön pääperiaatteet [2] Tuija Savolainen

31 Kansallisen käytön pääperiaatteet [3] ICPC-koodia voidaan tarkentaa ICD-koodilla T89 Diabetes, tyyppi 1 (ICPC-2) ICD-10: Tuija Savolainen

32 Kansallisen käytön pääperiaatteet [4] ICD-koodi voidaan muuntaa ICPC-koodiksi Tuija Savolainen

33 Koodin/koodiotsikon valinta [1] 1. valitse ensin pääluokka mitä anatomista rakennetta / elinjärjestelmää käynninsyy koskee? onko käynnin syynä esim. hengityselimet R sosiaaliset syyt Z ihon ongelmat S 2. valitse komponentti onko kyseessä oire (komp.1) vai tunnettu/todettu sairaus (komp. 7)? esim. ahistaa,hengityksen ahdistus oire (komp.1) astma tunnettu / todettu sairaus (komp.7) 3. valitse koodi esim. R02 = hengenahdistus / dyspnea tai R96 = astma Tuija Savolainen

34 Koodin/koodiotsikon valinta [2] Anatominen rakenne määräävä koodiotsikon valinnassa infektiot, kasvaimet ja vammat luokituksessa lukujen (A-Z) mukaisesti, anatomisten rakenteiden/elinjärjestelmien alle yleiset ja epämääräiset pääluokkaa (A ) käytetään vain silloin, kun kyseessä on epäspefisifi / yleisluontoinen tapaus TAI kun käynninsyy koskee useampaa kuin kahta elinjärjestelmää Tuija Savolainen

35 Koodin/koodiotsikon valinta [3] kaikissa pääluokissa on tiettyjä yhteisiä numeroita: 01 viittaa kipuun esim. korvakipu H01, päänsärky N01, yleinen vatsakipu D01, ylävatsakipu D02, niskan oire / vaiva L01 jne on kaikissa pääluokissa (pl. Z) syövän pelko - 27 on kaikissa pääluokissa muun sairauden pelko - 28 on kaikissa pääluokissa toiminnanvajaus - 29 on kaikissa pääluokissa muu oire / vaiva Tuija Savolainen

36 Koodin/koodiotsikon valinta [4] A06 Pyörtyminen S16 Ruhje P03 Masennuksen tunne H84 Ikähuonokuuloisuus K78 Eteisvärinä T89 Diabetes, tyyppi 1 Tuija Savolainen

37 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [1] 1. Potilas tulee vastaanotolle selkäänsä valittaen. Ongelma liittyy tuki- ja liikuntaelimistöön, jonka perusteella käyntisyy koodataan lukuun L, Tuki- ja liikuntaelimistö. Soveltuvia koodiotsikoita ovat esim. L03, Alaselän oire/vaiva L84, Selkäsairaus ilman säteilykipua L86, Selkäsairaus ja säteilykipu Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen Tuija Savolainen

38 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [2] 2. Äiti tuo korvakipua valittavaa lastaan vastaanotolle. Kyseessä on lukuun H, Korva lukeutuva ongelma. Soveltuvia koodiotsikoita ovat esim. H01, Korvan kipu/särky H71, Välikorvatulehdus/tärykalvotulehdus H72, Välikorvatulehdus, seroosi Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen Tuija Savolainen

39 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [3] 3. Nuori mies on vastaanotollasi saadakseen ajokorttitodistuksen. Koska kyseessä on lähinnä hallinnolliseksi katsottava syy eikä käyntiin liity suoranaista terveysongelmaa, soveltuva koodi on A97, Ei sairautta Tuija Savolainen

40 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [4] 4. Lapsi on 5-vuotistarkastuksessa neuvolassa. Tilanteeseen soveltuva koodi on A98, Terveyden ylläpito / sairauden ennaltaehkäisy Tuija Savolainen

41 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [5] 5. Potilas on hoitajan vastaanotolla tikkien poistoa varten. Soveltuva koodiotsikko on tällöin S18, Haava/laseraatio Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen. Mikäli kyseessä on post-operatiivinen tilanne, esim. lonkkaleikkauksen jälkeinen tikkien poisto, otsikon valinnassa mennään ongelman alkulähteille. Soveltuvia koodiotsikoita voivat tällöin olla esim. L75, Reisiluun murtuma tai L89, Lonkan nivelrikko (HUOM! muutos aikaisempaan ohjeeseen / ) Tuija Savolainen

42 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [6] 6. Kotiavustaja saattelee vastaanotollesi vanhaa rouvaa, joka ei lukuisten terveysongelmiensa vuoksi pärjää kotona. Soveltuvia koodiotsikoita voisivat olla esim. A28, Toiminnanvajaus, yleinen L28, Toiminnanvajaus, tuki- ja liikuntaelimistön N28, Toiminnanvajaus, hermoston jne. Ongelman tarkempi määrittely / otsikon lopullinen valinta tapahtuu kliinisen tutkimuksen jälkeen Tuija Savolainen

43 Esimerkkejä käyntisyyn (ICPC-2) kirjaamisesta [7] 7. Potilas on hoitajan vastaanotolla säärihaavan hoidossa. Soveltuva koodiotsikko on S97, Ihohaavauma, krooninen Mikäli potilas sairastaa diabetes, suositeltavaa olisi kirjata myös T90, Diabetes, tyyppi 2 Tuija Savolainen

44 ICPC:n muut mahdolliset käyttötavat [1] ICPC:tä voidaan käyttää potilaan ilmoittamien tulosyiden kirjaamisessa - jos paikalliset syyt ja käyttötarpeet tätä edellyttävät ja jos järjestelmä tämän mahdollistaa käyntisyy/terveysongelma (ammattilaisen arvioon pohjautuvana) kirjattava kuitenkin aina käyntisyyhyn/terveysongelmaan liittyvät merkinnät kyettävä erittelemään potilaan omaan ilmoitukseen perustuvista tulosyiden kirjaamisista Tuija Savolainen

45 ICPC:n muut mahdolliset käyttötavat [2] Mikäli ICPC:tä käytetään potilaan ilmoittaman tulosyyn kirjaamisessa käytössä ovat luokituksen kaikki komponentit ja koodit - potilas voi ilmoittaa tulevansa uuden/ uusiutuneen/pitkittyneen tms. oireen tai vaivan takia TAI - aiemmin diagnosoidun sairauden takia TAI - tarpeelliseksi kokemansa toimenpidepyynnön takia potilaan ilmoitus kirjataan mahdollisimman autenttisena Tuija Savolainen

46 ICPC:n muut mahdolliset käyttötavat [2] Ns. prosessikoodeja voidaan käyttää hoitotapahtuman yhteydessä toteutuvien toimenpiteiden/interventioiden koodamisessa - jos paikalliset syyt ja käyttötarpeet tätä edellyttävät ja jos järjestelmä tämän mahdollistaa käyntisyy/terveysongelma kuitenkin kirjattava aina käyntisyyhyn/terveysongelmaan liittyvät merkinnät kyettävä raportoimaan aina prosessikoodin linkitettävyys ko. käynnillä kirjattuun terveysongelmaan syytä varmistaa AvoHILMOssa toimenpideluokituksena SPAT Tuija Savolainen

47 Tilaa / lataa Kuntaliiton verkkokaupasta Tuija Savolainen