Rintasyöpä ja vaihdevuosien hormonihoito Heli Lyytinen 14.4.2016
Sidonnaisuudet Päätoimi LT Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, HYKS NKL, hormonipkl Sivutoimi ammatinharjoittaja, Mehiläinen, Terveystalo Luottamustoimet Suomen Menopaussitutkimusseura ry, rahastonhoitaja Luentopalkkio MSD, Mylan Kongressi- ja koulutusmatkoja (Ferring, Merck Serono)
Sisältö Yleistä rintasyövästä Missä mennään? Progestiinit HT:n osana Estrogeenista Rintasyövän sairastaneet Yhteenvetoa
In recent years, the risks of HRT have been discussed extensively, but less said of its benefits, which include effec?ve symptom relief and preven?on of osteoporosis. NICE suggests that doctors should feel confident in offering HRT to all eligible women. Lancet 11/2015 Editorial
Rintasyöpäriskiin vaikuttavia tekijöitä Sukupuoli ikä Suvussa esiintyvä rintasyöpä, BRCA1/BRCA2 Hyvänlaatuinen rintakasvain Lasten lkm, ensisynnytysikä Varhainen kuukautisten alkamisikä Myöhäinen vaihdevuosi-ikä Elintavat alkoholi, paino, tupakka, liikunta Hormonikorvaushoito
Vaihda asteikko lineaariseksi/logaritmiseksi Ikäväli 35-39 45.44 40-44 91.93 45-49 210.52 50-54 246.57 55-59 281.92 60-64 396.85 65-69 418.60 70-74 334.68 75-79 332.23 80-84 320.69 85+ 319.93 NORDCAN 2011 Association of the Nordic Cancer Registries - Kaikki oikeudet pidätetään.
Annual number of women aged 40 years or older star?ng or discon?nuing the use of any systemic hormone therapy in Finland, 1995-2009. The lines crossed at 2002. (Tuomikoski 2014) 2014 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by LippincoR Williams & Wilkins, Inc. 2
Breast cancer risk for E + P and ET versus placebo. Cumulative hazards, adjusted for age and ethnic group, of invasive breast cancer by allocation into the WHI E + P and ET trials. Elizabeth P. Gurney, Margaret J. Nachtigall, Lila E. Nachtigall, Frederick Naftolin The Women's Health Initiative trial and related studies: 10 years later: A clinician's view The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, Volume 142, 2014, 4 11
Estrogeeni+progestiini ja rintasyöpä (WHI) RCT 50-79 v ad 2002 EPT 16 608, 5.1 v (mediaani) HR 1.24 95% CI (1.01-1.54) 8 ylimääräistä tapausta/10 000 naisvuotta Jatkoseuranta 2005, 2009 (n 11 v) HR 1.25 (1.07-1.46) Enemmän paikallisiin imusolmukkeisiin levinneitä syöpiä=> mortaliteetti HR 1.96
Million women study (Beral ym. 2003) n Eri progestiinit yhdistelmähoidossa < 5 v 5 v MPA 1.60 (1.33-1.93) 2.42 (2.10-2.80) NETA 1.53 (1.35-1.75) 2.10 (1.89-2.34) LNG 1.97 (1.74-2.33) 2.23 (2.04-2.44) syklinen 1.77 (1.59-1.97) 2.12 (1.95-2.30) jatkuva 1.57 (1.37-1.79) 2.40 (2.15-2.67)
E3N kohortti (Fournier 2007) n Kohorttitutkimus n Kyselytutkimus 1990-2002 (kyselyt joka toinen vuosi ad 2002, syntymävuodet 1925-1950) n 80 377 naista, 2354 tapausta (seuranta 8.1 v) n Kaikki käytöt < 2 v- 6+ v n E2 1.29 (1.02-1.65) case 76 n E2+progesteroni 1.00 (0.83-1.22) case 129 n E2+dydrogesteroni 1.16 (0.94-1.43) case 108 n E2+muut progestiinit 1.69 (1.50-1.91) case 527
HT ja rintasyöpä, tapaus-verrokki- tutkimus (2010) n 9956 rintasyöpätapausta, 3 verrokkia 1995-2007 n 50-62 vuotiaat naiset n Ensisynnytysikä ja lapsilkm, asuinpaikka n HT:n käyttö > 6 kk n ET, P, EPT, Mirena, tiboloni
Suhteellinen rintasyöpäriski HT:n käyttäjällä (2010) Tapaukset Verrokit OR 95% CI P-arvo Ei-käyttäjä 5473 17956 1.00 (referenssi) Estrogeeni (ET) 991 3300 1.01 0.93-1.09 0.88 Progestiini 138 476 0.97 0.80-1.17 0.73 LNG-IUS 329 708 1.53 1.33-1.75 0.001 Estrogeeni +progestiini (EPT) Estrogeeni +LNG- IUS Sekakäyttäjä 1731 4243 1.36 1.27-1.46 0.001 287 473 2.07 1.78-2.41 0.001 927 2534 1.22 1.12-1.33 0.001 Tiboloni 80 178 1.36 1.15-1.96 0.003
Syklinen EPT ja rintasyöpä jatkuva EPT ja rintasyöpä
Estrogeeni ja rintasyöpä (Anderson 2012) WHI-tutkimuksen jatkoseuranta (RCT) 1993-1998 10739 hysterektomoitua naista 50-79 v stroke, ET lopetettiin 2004, seuranta ad 2005 (mean 7.1 v); HR 0.79 (0.61-1.02) ET:n mediaani käyttö 5.9 v, HR 0.77 (0.62-0.95) riskin alenema, jos ei sukurasitetta tai aiemmin todettua hyvänlaatuista rintamuutosta, MerkiRäväs? alentunut duktaalisen syövän määrä, ei vaikutusta lobulaariseen syöpään rintasyöpäkuolema HR 0.37 (0.13-0.91) Jos > 5 vuotta menopaussista ennen ET aloittamista HR 0.65 (0.48-0.89) Gap time : pitkä estrogeenivaje, muutokset kasvaimen geeniexpressiossa => estrogeeni paradoksaalisesti käynnistää apoptoosin
Estrogeeni ja apoptoosi (Ifeyiniva 2014) Mitä pidempi estrogeeni deprivaa?o, sitä todennäköisemmin E aiheuraa apoptoosia In vitro (matala fysiologinen estrogeenipitoisuus) In vivo (6 mg) Korkea- annoksinen estrogeenihoito syöpäpo?lailla Aika menopaussista Metastasoitunut rintasyöpä 0-5 v 63 9% > 5 v 344 35% % regressio
Risk of breast cancer in current users of estrogen-only and estrogen progestin hormone therapy by the timing of first use and total duration of use. Valerie Beral et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2011;103:296-305 The Author 2011. Published by Oxford University Press.
Sairastavuus HT:n käytön loperamisen jälkeen (Beral 2011)
HT, rintasyöpämortaliteetti WHI HR 1.96 rintasyöpä-mortaliteetti, enemmän imusolmukkeisiin levinnyttä tautia 3321 rintasyöpätapausta HR 0.72 (0.53-0.97) (Obi N 2016) Residiivi HR 0.61 (0.46-0.82) seuranta mean 6.1 v Paremmin erilaistuneita, useammin reseptoriposit. current use EPT 0.66 (0.46-0.93) ET 0.84 (0.35-1.34) Mitä pidempi käyttö, sitä suojaavampi
HT rintasyöpäpotilailla HABITS (2004, 2008) 442 (174/171) naista 2.1 v residiivi 26/7, n. 4 v 39/17 (5 vuoden kumulatiivinen insidenssi 22% vs 8%) Stockholm study (2005) (2013) 188/190 naista (early stage BC) 4.1 v residiivi 11/13 10.8 vuoden seuranta 60/48 (32/25% (HR 1.3;0.9-1.9) LIBERATE (2009) 3098 naista 3.1 v residiivi 237/165 (15.2/10.7%)
Paikallishoito Hormonittomat vaihtoehdot; hyaluronihappo, ihoöljyt, voiteet Estrioli, ei metaboloidu estradioliksi Estradioli kontraindisoitu AI-käyttäjillä, paikallinen estradioli nostaa e2-tasoja, kliininen merkitys? pitkät seurantatutkimukset puuttuvat
Hoitovaihtoehdot Gabapentiini (Lyrica ) Klonidiini (Catapresan ) Bellergal (fenobarbitaali (CYP3A4), belladonna, ergotamiini) SSRI-lääkkeet
SSRI/SNRI-valmisteiden tehokkuus ja siedettävyys (review 2013, Handley A) 18 RCT (2007-2012) Paroksetiini, sitalopraami, essitalopraami, vanlafaksiini, desvenlafaksiini tehokkaita kuumien aaltojen vähenemisessä ja vaikeusasteen helpottamisessa Paroksetiini ensi linjan lääke, hyvä siedettävyys Sitalopraami myös ensilinjan lääke etenkin vanhuksilla, vähemmän antikolinergisiä vaikutuksia Venlafaksiinilla enemmän sivuvaikutuksia Sertraliini ja fluoksetiini vähemmän tehokkaita, toisen linjan lääke
Akupunktio Systematic review of acupuncture to control hot flashes in cancer patients.garcia MK 1, Graham-Getty L 2, Haddad R 1, Li Y 3, McQuade J 1, Lee RT 1, Spano M 1, Cohen L 1. Cancer 2015 Nov 15;121(22):3948-58. Acupuncture for Menopausal Hot Flashes: A Randomized TrialAcupuncture for Menopausal Hot Flashes Carolyn Ee, MBBS; Charlie Xue, PhD; Patty Chondros, PhD; Stephen P. Myers, PhD; Simon D. French, PhD; Helena Teede, PhD; and Marie Pirotta, PhD Ann Intern Med. 2016;164(3):146-154. kuumien aaltojen väheneminen 40% molemmissa ryhmissä, (hoidon kesto 2 kk, teho vielä 6 kk:n kohdalla) Acupuncture As an Integrative Approach for the Treatment of Hot Flashes in Women With Breast Cancer: A Prospective Multicenter Randomized Controlled Trial (AcCliMaT). J Clin Oncol 2016
Yhteenveto n Yhdistelmähoito lisää rintasyövän riskiä n Estrogeenin merkitys vähäinen n Eri progestiinien merkitys, dydrogesteroni turvallisempi? n Rintasyöpämortaliteetti alhaisempi HT:n käyttäjillä n Elintavoilla huomattava merkitys rintasyöpäriskiin n Hoitovaihtoehtoja on!