Rintasyöpäpotilaan vaihdevuosioireiden hoito. Aila Tiitinen Prof, osastonylilääkäri HY ja HYKS Naistenklinikka

Transkriptio

1 Rintasyöpäpotilaan vaihdevuosioireiden hoito Aila Tiitinen Prof, osastonylilääkäri HY ja HYKS Naistenklinikka

2 Aila Tiitinen Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta LKT, naistentautien ja synnytysten sekä gynekologisen endokrinologian erikoislääkäri, andrologian erityispätevyys, hallinnon pätevyys Päätoimi Osastonylilääkäri, Naistenklinikka hormonipoliklinikka, HYKS Linjajohtaja, poliklinikkatoiminnat, Naistentautien ja synnytysten tulosyksikkö, HYKS Lisääntymislääketieteen professori, Helsingin Yliopisto Sivutoimet Yksityislääkäri lääkärikeskus Femeda Lääkärikirjan toimittaja; Duodecim Terveyskirjasto Koulutustoiminta Luentopalkkioita, koulutustilaisuuksissa (Pfizer, MSD, Merck) Luentoja muissa koulutuksissa (FCG, Farmasiakeskus) Kirjoituspalkkioita (Duodecim, Lääkärilehti, Fimea) Luottamustoimet terveydenhuollon alalla Pysyvä asiantuntija: Fimea, Valvira, Potilasvakuutusyhdistys, KELAn sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta Muut sidonnaisuudet Advisory Board (MerckSerono)

3 Vaihdevuosioireet kuumat aallot, hikoilu urogenitaalioireet paikallishoito osteoporoosin ehkäisy Ca, D-vitamiini, bisfosfanaatit, kalsitoniini, raloksifeeni, muut sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisy statiinit, ASA, beta-salpaajat, ACE-estäjät.. obs: elämäntapa-ohjeet

4 Emättimen paikallishoito Missään tutkimuksessa ei ole ollut yhteyttä emättimen paikallishoidon ja rintasyöpäsairastavuuden välillä hormonittomat, kosteuttavat geelit, tabletit ja liukuvoiteen käyttö yhdynnässä estrioli (ei metaboloidu estradioliksi) jos ei tehoa ja oireet hankalat: estradioli, suositellulla annoksella 4

5 Muut vaihtoehdot kuumien aaltojen hoitoon E-vitaminiini, klonidiini, Bellergal.. tähkäkimikki, muut rohdostuotteet soija; muut fytoestrogeenit SSRI-valmisteet tehottomia! klonidiini: tehoa, mutta myös sivuoireita

6 Mikä oli Bellergal? vegetatiivisen hermoston stabilisaattori (Pharmaca Fennica 1998) belladonna-alkaloideja 0,1mg, ergotamiinitartraatti 0,3mg, fenobarbitaali 20mg indikaatiot: somaattiset stressimanifestaatiot, klimakteeriset vaivat, dysmenorrea, ruoansulatuselinten vegetatiivinen dystonia... yliopiston apteekki valmistaa tabletteja

7 Rohdosvalmisteet Cimicifugosa racemosa, tähkäkimikki ( black cohosh ), juuriuute Lääkelaitoksen myöntämä myyntilupa rohdosvalmisteena tutkimustulokset mahdollisista estrogeenin kaltaisista vaikutuksista ristiriitaisia vaikutusmekanismi ei tiedossa ei rintasyövän sairastaneille

8 Terveysportti - rohdostietokanta Viimeisimmän 16 RCT:tä (n=2027) sisältäneen Cochrane meta-analyysin (2012) mukaan riittävää näyttöä tähkäkimikin tehosta ei kuitenkaan ole vaihdevuosioireiden hoidossa eikä käyttöä voida suositella Myös uusin RCT-tutkimus (2014) totesi, että tähkäkimikkiuute (40 mg/vrk) ei ollut plaseboa tehokkaampi keskivaikeiden-vaikeiden vaihdevuosioireiden hoidossa eikä parantanut elämänlaatua plaseboa enemmän

9

10 Serotoniinin- ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät SSRI, SNRI fluoksetiini (Fontex, Seronil, Seromex..) sertraliini (Zoloft) paroksetiini (Seroxat) venlafaksiini (Efexor) gabapentiini

11 Venlafaksiini kuumien aaltojen hoidossa kaksoissokko-tutkimus, 4 viikkoa, 229 naista, 191 jatkoi loppuun placebo vs 37,5mg vs 75mg vs 150mg tehokkain annos 75mg, vähensi kuumia aaltoja 61% (kun placebo 27%) sivuoireet: suun kuivuminen, pahoinvointi, ummetus Loprinzi et al, Lancet 2000

12 Loprinzi et al; Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: an individual patient pooled analysis J Clin Oncol 2009 Jun 10;27(17):2831-7

13 Loprinzi et al; Newer antidepressants and gabapentin for hot flashes: an individual patient pooled analysis J Clin Oncol 2009 Jun 10;27(17):2831-7

14 Effect of each intervention on changes from baseline in daily mean vasomotor symptom frequency relative to control. Guthrie et al. Pooled Analysis of Six Hot Flush Interventions. Obstet Gynecol 2015;126: by The American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 6

15 From: Low-Dose Estradiol and the Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor Venlafaxine for Vasomotor Symptoms: A Randomized Clinical Trial JAMA Intern Med. 2014;174(7): doi: /jamainternmed Figure Legend: Consolidated Standards of Reporting Trials DiagramVMS indicates vasomotor symptoms. Date of download: 2/10/2016 Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.

16 From: Low-Dose Estradiol and the Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor Venlafaxine for Vasomotor Symptoms: A Randomized Clinical Trial JAMA Intern Med. 2014;174(7): doi: /jamainternmed Figure Legend: Frequency of Vasomotor Symptoms (VMS) by Treatment GroupBL indicates baseline. Date of download: 2/10/2016 Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.

17 Relative risk of recurrent breast cancer associated with HT Col et al, JCO 2005

18 Rintasyövän sairastaneelle hormonihoitoa? HABITS randomoitu avoin tutkimus, HRT vs muu oireisiin vaikuttava lääke, suunniteltu n=1300, rekrytoitiin mukaan 434 naista, seuranta-aika 2.1 v tiedot 345 naisesta, 26 naista HRT-ryhmässä ja 8 naista verrokkiryhmässä sai rintasyövän, RH 3.5 ( ) samanaikaisesti ns Stockholm study tutkimukset keskeytettiin Holmberg et al, Lancet 2004

19 Stockholm study randomoitu tutkimus, HRT vs ei hoitoa 5v, rekrytoitiin mukaan naista, seurantaaika 4.1 v RH 0.82 ( ) missä erot?? erilainen hoito (progestiini minimoitu) enemmän tamoksifeenin käyttäjiä (52% vs 21%) lähtötilanne erilainen von Schoultz et al, J Natl Cancer Inst 2005

20 HABITS, jatkoseuranta jatkettu seurantaa, nyt yht. 4 vuotta 442/447 potilaasta 39/221 HT-ryhmässä ja 17/221 kontrolliryhmässä todettiin rintasyöpä (residiivi tai uusi tauti), 6 vs 5 kuolemaa HR 2.4, 95% CI Holmberg et al, JNCI 2008, Adv Acc March 25

21 Rintasyöpä, tiboloni vs lume RH 0.32; 95% CI, Cummings et al, NEJM 2008

22 LIBERATE (tiboloni rintasyövän sairastaneelle, monella adjuvanttihoito) Kenemans et al, Lancet Oncology 2009

23 SERMien vertailua NEJM 2003

24 TSEC tissue selective estrogen complex eli SERM + E basedoksifeeni + konjugoitu estrogeeni SMART 1-5 tutkimukset = Selective estrogens, Menopause, And Response to Therapy tavoite: vaihdevuosioireiden hoito, ja E+Pyhdistelmään liittyvien haittojen / riskien minimointi 24

25 Basedoksifeeni + E vs kuumat aallot The mean daily number (a) and severity (b) of hot flushes for women treated with BZA 20 mg/ce 0.45 and mg over 12 weeks in the SMART-2 trial. Pinkerton et al, Menopause 2009;16:

26 SMART-5: Basedoksifeeni + E vs. CE+MPA vs. plc ei lisää endometriumin hyperplasiaa välivuotoja, saman verran kuin placeboryhmässä, vähemmän kuin CE+MPA ryhmässä mammografiassa rinnan tiheys matalampi kuin placeboryhmässä toistaiseksi ei riittävästi tietoa vaikutuksesta rintasyöpiin 26

27 Yhteenveto, miten hoitaa Ei näyttöä tehosta tai turvallisuudesta kasviestrogeenit, soija tähkäkimikin juuriuute (Menofem) E-vitamiini Bellergal progestiini SERM+estrogeeni

28 SSRI-lääkkeet, johtopäätös fluoksetiini, paroksetiini, venlafaksiini: lievä teho verrattuna lumeeseen, mutta estrogeeniin verrattuna vähäinen onko eroa sivuoireissa? onko vakavia? obs: joissakin tutkimuksissa osoitettu että paroksetiini vaikuttaa tamoksifeenin aineenvaihduntaan, heikentäen sen tehoa suositusannokset venlafaksiini 75 mg/pv gabapentiini 900mg/pv

29 Jos rintasyövän sairastaneelle hormonihoito, niin miten... potilaan huolellinen informointi tärkeä riskeihin voi vaikuttaa laihtuminen / liikunta saattavat osittain suojata hormonihoidon aiheuttamalta riskilisäykseltä pienin mahdollinen annos, transdermaalinen estradioli + + minimi progestiini (dydrogesteroni?) 29