Marjut Varpula ja Ilkka Tierala KATSAUS Kardiogeeninen sokki sydäninfarktin vakava komplikaatio Kardiogeeninen sokki on yleisin kuolemaan johtava akuutin sydäninfarktin komplikaatio. Käsitys laajasta korjaantumattomasta sydänlihasvauriosta kardiogeenisen sokin taustalla on muuttunut viimeisen kymmenen vuoden aikana, varsinkin SHOCK-tutkimuksen tulosten myötä. Infarktivaurion lisäksi myös muut seikat, kuten akuutti tulehdusreaktio, neurohumoraalinen aktivaatio sekä sydänlihaksen korjaantuva herpaantuminen, vaikuttavat sokin kehittymiseen. Alkuvaiheessa kuolleisuus on suuri, mutta sen jälkeen ennuste vastaa muiden infarktipotilaiden ennustetta. Hoidossa oleellista on infarktialueen nopea revaskularisaatio ja hemodynamiikan optimointi tarvittaessa mekaanisia tukihoitoja avuksi käyttäen siihen perehtyneessä yksikössä. 2008). Kolmasosalla potilaista sokkitila havaitaan jo sairaalaan saapuessa mutta suurimmalle osalle sokki kehittyy vasta sairaalahoidon aikana, keskimäärin viisi tuntia sairaalaan tulosta. Kardiogeeninen sokki infarktin yhteydessä johtuu useimmiten, lähes 75 %:ssa tapauksista vasemman kammion vajaatoiminnasta. Pelkkä oikean kammion infarkti sokin aiheuttajana todetaan vain muutamalla prosentilla, mutta ohutseinäinen oikea kammio saattaa pettää vasemman kammion vajaatoiminnan seurauksena keuhkovaltimopaineen noustessa. Akuutin infarktin rakennekomplikaatiot, kuten nystylihaksen repeämä, kammioväliseinän repeämä tai vapaan seinän repeämä ja tamponaatio aiheuttavat 12 % sydäninfarktia komplisoivista sokkitapauksista (Hochman ym. 2000). Kardiogeenisella sokilla tarkoitetaan tilaa, jossa sydämen kyky pumpata verta on riittämätön elimistön tarpeisiin nähden. Riittämätön verenkierto aiheuttaa kudosten hapenpuutteen, joka johtaa lopulta elinhäiriöihin ja kuolemaan ilman hoitoa. Mikä tahansa sydämen toimintaa heikentävä sairaus voi olla syynä kardiogeeniseen sokkiin (taulukko). Yleisin aiheuttaja on kuitenkin akuutti sydäninfarkti, johon tässä katsauksessa keskitymme. Esiintyvyys ja ennuste Kardiogeeninen sokki kehittyy 5 10 %:lle sydäninfarktipotilaista. Esiintyvyys pysyi varsin vakaana 1970-luvulta aina vuosituhannen vaihteeseen saakka, mutta 2000-luvulla varhaisen revaskularisaation yleistymisen myötä se on jonkin verran pienentynyt ( Jeger ym. Taulukko. Kardiogeenisen sokin syitä. Akuutti sydäninfarkti Vasemman kammion vajaatoiminta Oikean kammion vajaatoiminta Rakennekomplikaatio nystylihaksen repeämä kammioväliseinän repeäminen vapaan seinän repeäminen Hoitoperäinen syy sepelvaltimon dissektoituma tai repeämä lääkkeet Akuutit läppäkatastrofit Myokardiitti Aortan dissektoituma Keuhkoembolia Takotsubo-oireyhtymä Tamponaatio Kardiomyopatiat Toksinen tekijä Septinen sydänlihaslama 2121 Duodecim 2010;126:2121 30
KATSAUS 2122 Kardiogeeninen sokki liittyy useimmiten ST-nousuinfarktiin mutta voi kehittyä myös ST-nousuttomassa sydäninfarktissa. Potilaat ovat tällöin tyypillisesti vanhempia ja heillä on enemmän liitännäissairauksia sekä aiempia sydäntapahtumia. Sydänlihasvaurion merkkiainepäästö on ST-nousuttomaan infarktiin liittyvässä sokissa pienempi mutta sokin ennuste on yhtä huono kuin ST-nousuinfarktin jälkeen ( Jacobs ym. 2000). Kardiogeenisen sokin ennuste on hoitojen kehittymisestä huolimatta edelleen varsin synkkä. Lähes puolet potilaista menehtyy sairaalassa ja heistä puolet jo ensimmäisen 48 tunnin aikana. Varhaisen revaskularisaation yleistymisen myötä kuolleisuus on kuitenkin 2000-luvulla vähentynyt. Yhdysvaltalaisessa seurantatutkimuksessa kuolleisuus oli vuonna 1975 76 % ja vuonna 2005 45 % (Goldberg ym. 2009). Laajassa lähes 300 000 infarktipotilasta käsittävässä rekisteriseurannassa (National Registry of Myocardial Infarction, NRMI) sairaalakuolleisuus väheni vuosien 1995 ja 2004 välillä 60 %:sta 48 %:iin (Babaev ym. 2005). Suomessa kardiogeenisen sokin esiintyvyyttä tai ennustetta infarktin yhteydessä ei ole selvitetty. Suomalaisen tehohoitotietokannan (Intensium) mukaan kardiogeenisen sokin sairaalakuolleisuus on viime vuosina ollut 46 48 %. Kliininen kuva ja diagnoosi Kardiogeenisen sokin klassiseen hemodynaamiseen määritelmään kuuluvat systolinen verenpaine alle 90 mmhg, sydämen iskutilavuusindeksi alle 2,2 l/min/m 2 ja kiilapaine yli 15 mmhg sen jälkeen, kun hypovolemia on suljettu pois (Forrester ym. 1977). Käytännön työssä sokkitilan nopea tunnistaminen kliinisin perustein on hemodynaamisia mittauksia oleellisempaa. Varoituskellojen tulisi soida, kun infarktipotilaalla havaitaan sekavuutta, levottomuutta tai tajunnan heikkenemistä aivojen perfuusion heiketessä, raajojen viileä periferia, ihon kirjava tai syanoottinen väri tai virtsantulon väheneminen. Tyypillisesti potilaan verenpaine on matala, joskin sympaattisen aktivaation ja neurohumoraalisten kompensaatiomekanismien myötä verenpaine voi ennen lopullista romahtamista säilyä pitkään normaalina hypoperfuusiosta huolimatta. Hapen riittämättömän tarjonnan seurauksena solujen energiantuotto muuttuu aerobisesta anaerobiseksi, jolloin elimistön laktaatti pitoisuus kasvaa ja seuraa maitohappoasidoosi. Laktaattipitoisuuden suureneminen on varhainen muutos ja voi paljastaa uhkaavan sokkitilan jo ennen hemodynamiikan romahtamista. Suurentunut laktaattipitoisuus (yli 2 mmol/l) on infarktipotilaalla varoitusmerkki, johon on aina reagoitava pikaisilla hoitotoimenpiteillä. Varhaisvaiheen laktatemia, sydämen pieni minuuttitilavuus ja matala verenpaine korreloivat potilaan huonoon ennusteeseen (Fincke ym. 2004, Torgersen ym. 2009). Potilailla todetaan usein keuhkojen verentungos, mutta sen puuttuminen ei sulje pois sokkitilaa. Jopa 30 %:lla sokkipotilaista kongestiota ei havaita (Menon ym. 2000). Keuhko kongestion, hypoksemian ja asidoosin myötä potilaan hengitystaajuus suurenee ja hengitystyö lisääntyy, mikä voi johtaa nopeasti potilaan väsähtämiseen ja hengityksentukihoitojen tarpeeseen. Sydämen kaikukuvaus on ensisijainen tutkimus sokkipotilaan varhaisdiagnostiikassa ja hoidon ohjauksessa. Sillä voidaan havaita mahdollinen rakennekomplikaatio, joka useimmiten vaatii välitöntä kirurgista hoitoa. Kaikukuvauksella saadaan tietoa vasemman ja oikean kammion toiminnasta sekä täyttöpainetasosta, joka ohjaa hemodynaamisen hoidon toteutusta. Havaittu läppävika voi myös vaikuttaa revaskularisaatiosuunnitelmaan. Kaikukuvauksella mitattu vasemman kammion ejektiofraktio on kardiogeenisessa sokissa pienentynyt, keskimäärin 31 %. Yli kolmanneksella potilaista todetaan akuuttivaiheessa hiippaläpän kohtalainen tai merkittävä vuoto. Pieni ejektiofraktio ja mitraalivuoto liittyvät lisääntyneeseen kuolleisuuteen (Picard ym. 2003). Varjoainekuvauksessa todetaan yleensä laaja-alainen sepelvaltimotauti. SHOCKrekisteritutkimuksessa 53 %:lla todettiin kolmen suonen tauti ja 16 %:lla vasemman pää- M. Varpula ja I. Tierala
rungon merkittävä ahtauma. Infarktisuoni oli vasen eteen laskeva haara 41 %:lla potilaista, 30 %:lla oikea sepelvaltimo ja 16 %:lla vasen kiertävä sepelsuoni. ST-nousuttoman infarktin yhteydessä vasen kiertävä sepelvaltimohaara oli infarktin aiheuttajana merkittävästi useammin (35 %). Tämä voi kuitenkin liittyä diagnostiseen harhaan, sillä vasemman kiertävän sepelvaltimohaaran tukoksen aiheuttamista ST-nousuista jopa puolet jää havaitsematta, ellei 12-kytkentäisen EKG:n lisäksi käytetä kytkentöjä V7 V9 (Sydäninfarktin diagnostiikka: Käypä hoito -suositus 2009). Patofysiologia Infarktivaurio käynnistää kardiogeenisen sokin hemodynaamisen noidankehän, joka entisestään pahentaa iskemiaa ja sokkitilaa (kuva 1). Klassisen teorian mukaan kardio geeninen sokki johtuu yksinomaan laajasta infarktivauriosta. SHOCK-tutkimuksen löydökset kuitenkin osin kyseenalaistivat tämän teorian. Tutkimuksessa havaittiin, että jopa 45 %:lla sokkiin menehtyneistä sydämen isku tilavuus oli kuolinhetkellä normaali, potilaiden ejektiofraktio oli usein vain lievästi pienentynyt ja alkuvaiheesta selvinneillä vajaatoimintaoireilu oli vähäistä, mikä puhuu laajaa sydänlihasvauriota vastaan (Hochman 2003). Toisaalta tiedetään, että massiivinenkaan infarktivaurio ei aina johda kardiogeeniseen sokkiin. Viidesosalla sokkipotilaista todetaan kuumetta tai leukosytoosia, joka sopii tulehdusreaktioon. Näillä potilailla ääreisvastus on pienempi, mikä viittaa verisuonten epätarkoituksenmukaiseen laajenemiseen. Lisäksi ejektiofraktio on pienempi ja sydänmerkkiainepäästö suurempi (Kohsaka ym. 2005, Debrunner ym. 2008). Tulehduksenvälittäjäaineet, kuten TNF-α, IL-6 ja IL-1 lisääntyvät muihin infarktipotilaihin verrattuna ja korreloivat sekä elinhäiriöihin että SYDÄMEN VAJAATOIMINTA SYSTOLINEN DIASTOLINEN Tulehdus Iskutilavuus Minuuttitilavuus LVEDP Keuhkokongestio Tulehduksen välittäjäaineet inos NO Hypoperfuusio Hypotensio Koronaarien perfuusiopaine Hypoksemia Vasodilataatio SVR Kompensatorinen vasokonstriktio Iskemia Sydämen etenevä vajaatoiminta Kuolema Kuva 1. Äkillinen hapenpuute aiheuttaa sydämen systolisen ja diastolisen toiminnan häiriön. Diastolinen vajaatoiminta nostaa diastolista painetta ja vaikeuttaa sepelvaltimovirtausta. Systolisen vajaatoiminnan myötä laskeva aortan paine ja takykardia vähentävät edelleen sepelvaltimokiertoa saaden aikaan yhä pahenevan noidankehän, jota tulehdus ja hypoksemia edelleen pahentavat. Mukailtu Hochmanin (2003) artikkelista. LVEDP = vasemman kammion loppudiastolinen paine, SVR = systeeminen vaskulaarinen resistenssi, NO = typpioksidi, inos = indusoituva typpioksidisyntetaasi. 2123 Kardiogeeninen sokki sydäninfarktin vakava komplikaatio
KATSAUS 2124 YDINASIAT 88Kardiogeeninen sokki on yleisin kuolinsyy akuutin sydäninfarktin yhteydessä. 88Kardiogeenisen sokin kehittymiseen vaikuttavat infarktivaurion koko, sydänlihaksen herpaantuminen, neurohumoraalinen aktivaatio ja tulehdusreaktio. 88Hoidossa oleellista on verenkierron nopea palauttaminen infarktialueelle sekä hemodynamiikan vakauttaminen. 8 8 Kuolleisuus on hoitojen kehittymisestä huolimatta suuri. ennusteeseen (Debrunner ym. 2008, Jarai ym. 2009). Potilailla havaitaan tulehduksenvälittäjäaineiden indusoima typpioksidisyntetaasin (inos) ekspression aktivoituminen, joka aikaansaa typpioksidin (NO) tuotannon. Typpi oksidi on suurina pitoisuuksina voimakas endogeeninen vasodilataattori, ja lisäksi se lamaa suoraan sydämen supistumisvireyttä kuten myös IL-6. On kuitenkin epäselvää, missä määrin tulehduksenvälittäjäaineet vaikuttavat taudinkulkuun (kuva 1). Typpioksidisyntetaasin estäjällä (N-monometyyli-L-arginiini, L-NMMA) tehdyissä tutkimuksissa potilaiden hemodynamiikka parani mutta vaikutusta kuolleisuuteen ei todettu (Dzavik ym. 2007, TRIUMPH Investigators 2007). Kardiogeeninen sokki kehittyy joskus vasta onnistuneen revaskularisaation jälkeen. Iskemia ja sitä seuraava verenkierron äkillinen palautuminen eli reperfuusio voi aiheuttaa sydänlihaksen toiminnan heikkenemisen, herpaantumisen (stunning). Tämän mekanismit eivät ole täysin tunnettuja, mutta reperfuusion yhteydessä syntyvät happiradikaalit ja solunsisäisen kalsiumpitoisuuden kasvu vaikuttavat ilmiöön. Myös tulehdusaktivaatiolla on vaikutusta iskemia-reperfuusiovaurion syntyyn. Herpaantunut sydänlihas yleensä reagoi inotrooppiseen hoitoon, ja pumppauskyky korjaantuu joidenkin päivien kuluessa. Reperfuusiovaurio voi myös aiheuttaa solukuoleman ja laajentaa infarktin kokoa. Vaikeaan sepelvaltimotautiin voi liittyä myös toisenlainen sydänlihaksen korjaantuva lamaantuminen, hibernaatio. Se liittyy sydänlihaksen pitkäkestoiseen hapenpuutteeseen, jossa hapen tarjonta riittää solun hengissä pysymiseen mutta ei normaaliin supistumiseen. Kardiogeenisessa sokissa hibernaatio voi estää infarktoitumattoman sydänlihaksen kompensatorisen hyperdynaamisen supistumisen. Tämän tunnistamisella on merkitystä, kun pohditaan revaskularisaatiostrategiaa usean suonen tautiin liittyvässä sokissa. EKG:ssä säilyneet R-piikit, liikkumattoman alueen seinämän normaali paksuus kaikukuvauksessa tai isotooppiperfuusiokuvauksessa todettu lihaksen vitaalius ovat viitteitä sen suuntaan, että myös tällaisen liikkumattoman lihasalueen verenkierron korjaaminen saattaa olla hyödyllistä. Hibernaatio korjaantuu verenkierron palautumisen myötä useiden päivien tai jopa viikkojen kuluessa. Hoito Monitorointi. Sokkipotilaan hemodynamiikan monitorointi vaatii kajoavan valtimopainemittauksen. Keuhkovaltimokatetrin hyödyistä on kiistelty. Tutkimuksissa ei ole todettu, että se parantaisi potilaan selviämistä sokin tai infarktin yhteydessä (Cohen ym. 2005). Keuhkovaltimokatetrin käyttöön tottuneissa yksiköissä se voi kuitenkin helpottaa vasoaktiivisen hoidon ja nesteytyksen toteutusta vaikeassa verenkiertovajauksessa. Revaskularisaatio. Kardiogeenisen sokin hoidon perusta on infarktisuonen välitön revaskularisaatio, ja potilaat tulisikin siirtää mahdollisimman nopeasti keskukseen, jossa on mahdollisuus pallolaajennukseen. SHOCK-tutkimuksessa 306 sokkipotilasta satunnaistettiin joko konservatiiviseen lääkehoitoon tai varhaiseen revaskularisaa tioon. Varhainen revaskularisaatio toteutettiin 55 %:lla potilaista pallolaajennuksella, ja 38 %:lle tehtiin ohitusleikkaus päivystystoimenpiteenä. Konservatiivisen hoidon ryhmässä 63 % sai trombolyysihoidon ja 86 % hoidettiin aortan M. Varpula ja I. Tierala
vastapulsaa tiolla. Vuoden seurannan jälkeen revaskularisaatioryhmässä oli elossa 47 % ja konservatiivisen hoidon ryhmässä 34 %. Kuuden vuoden seurannan jälkeen osuudet olivat 33 % ja 20 % (Hochman ym. 2001, 2006). Varhainen revaskularisaatio on merkittävin pitkäaikaisennusteeseen vaikuttava tekijä ( Jeger ym. 2007). Mikäli potilas selviää alkuvaiheesta, vastaa revaskularisoitujen ennuste ensimmäisten kahden viikon jälkeen muiden sydäninfarktipotilaiden ennustetta ja myös elämänlaatu elossa sairaalasta selvinneillä on hyvä. Liuotushoidon teho on kardiogeenisessa sokissa huonompi kuin ST-nousuinfarktissa ilman sokkia. On ajateltu, että hypotensio vaikuttaa lääkkeen penetroitumiseen koronaaritrombiin tai asidoosi vaikuttaa trombin hajoamiseen. Kuitenkin mikäli kuljetusviive katetrisaatiolaboratorioon on pitkä, yli 90 minuuttia, ja kipujen alusta on alle kolme tuntia, on potilaalle syytä harkita trombolyysihoitoa matkalla katetrisaatiokeskukseen. Luonnollisestikin potilaalle aloitetaan myös antitromboottinen lääkitys yleisten infarktisuositusten mukaan. Ratkaisematon kysymys on, miten sokkipotilaan revaskularisaatio tulisi toteuttaa vaikeassa kahden tai kolmen suonen taudissa tai miten toimitaan vasemman päähaaran ollessa merkittävästi ahtautunut. Kansainvälisten hoitosuositusten mukaan tulisi pikaisesti pyrkiä mahdollisimman täydelliseen revaskularisaatioon, mikäli potilaan hemodynamiikka on epävakaa. Satunnaistettuja pallolaajennusta ja ohitusleikkausta tai usean suonen ja infarktisuonen laajennusta vertailevia tutkimuksia ei kuitenkaan ole tehty. Yhdysvaltalaisen rekisterin mukaan usean suonen pallolaajennus akuuttivaiheessa saattaisi lisätä kuolleisuutta sokkipotilailla pelkän infarktisuonen avaamiseen verrattuna (Cavender ym. 2009). SHOCK-tutkimusohjelmassa suositeltiin ohitusleikkausta, mikäli potilaalla todettiin vaikea kahden tai kolmen suonen tauti tai vasemman päärungon ahtauma. Kuolleisuus oli pallolaajennus- ja ohitusleikkausryhmässä sama niin varhaisvaiheessa kuin pitkäaikaisseurannassakin, vaikka ohitusleikkauspotilaat olivat vaikeammin sairaita. Satunnaistamattomassa SHOCK-rekisteriseurannassa ohitusleikkaus johti merkitsevästi parempaan selviämiseen pallolaajennukseen verrattuna, mikäli potilailla todettiin kahden suonen (sairaalakuolleisuus 17,7 % vs. 42,2 %) tai kolmen suonen sepelvaltimotauti (sairaalakuolleisuus 29,6 % vs. 59,4 %) tai vasemman päähaaran sai raus (kuolleisuus 46 % vs. 86 %) (Lee ym. 2008). On kuitenkin huomioitava, että 87 %:lle pallolaajennuspotilaista tehtiin ainoastaan yhden suonen laajennus, vaikka potilaista 81 %:lla todettiin usean suonen tauti. Lisäksi pallolaajennuksella hoidetuista ainoastaan 24 %:lle asennettiin sepelvaltimoon stentti ja vain 6 % sai toimenpiteen yhteydessä glykoproteiini IIb/IIIa -reseptoriantagonistilääkitystä, joiden molempien on sittemmin todettu vaikuttavan ennusteeseen kardiogeenisessa sokissa (Mehta ym. 2010). Nykytiedon valossa vaikuttaisi siltä, että laajassa sepelvaltimotaudissa ohitusleikkaus on hyvä ja liian vähän käytetty hoitomuoto. Pallolaajennuksella tulee hoitaa ensisijaisesti sokkipotilaan infarktisuoni ja muut ahtaumat ainoastaan, mikäli niillä katsotaan olevan merkittävä vaikutus verenkierron ongelmiin. Lisää tutkimusta asiasta kuitenkin tarvitaan. Hemodynamiikan hoito sokkitilassa on kaksiteräinen miekka. Potilas menehtyy ilman hoitoa, mutta vasoaktiivisen lääkityksen liiallisella käytöllä voidaan saada myös vahinkoa aikaan. Hemodynaamisen hoidon tavoite on estää korjaantumattomat elinvauriot ja katkaista kardiogeenisen sokin hemodynaaminen noidankehä pyrkien riittävään verenkiertoon (kuva 1). Nesteytys. Nestevaje (hypovolemia) on aina suljettava pois sokkipotilaalla. Akuutti infarkti on yllättäen kehittyvä tauti, ja sairastuneilla ei yleensä ole nestekuormitusta sairastumishetkellä. Potilaalla saattaa esiintyä pahoinvointia, ja hoito altistaa myös verenvuotokomplikaatioille ja siten hypovolemialle. Mahdollisesta keuhkokongestiosta huolimatta potilaat hyötyvät usein alkuvaiheen nestetäytöstä. Tilavuuskorjauksen voi aloittaa antamalla potilaalle kolloidia tai kristalloidia 200 400 ml 30 minuutin aikana verenpainetta, syketaajuutta, periferian lämpötilaa, virtsan 2125 Kardiogeeninen sokki sydäninfarktin vakava komplikaatio
KATSAUS eritystä ja happeutumista seuraten. Mikäli potilaalla on keuhkovaltimokatetri, voidaan optimaalista täyttöä arvioida iskutilavuuden ja sekoittuneen laskimoveren happikyllästeisyyden muutoksista. Ainakin ventilaattorissa olevalla potilaalla sykepaineen huomattava hengitysvaihtelu tai kaikukuvauksessa havaittu alaonttolaskimon leveyden vaihtelu viittaavat lisätäytön hyödyllisyyteen. Mitattu kiilapaine korreloi huonosti nesteytystarpeeseen, mutta optimaalinen taso on usein akuutissa vasemman kammon vajaatoiminnassa 18 22 mmhg (Hasdai ym. 1999). Oikean kammion infarktissa hypovolemia romahduttaa verenkierron mutta liiallinen nesteytys pahentaa tilannetta entisestään. Oikean kammion loppudiastolinen paine on jo infarktin yhteydessä korkea, jolloin nesteytys johtaa nopeasti kammion laajenemiseen ja vasemman kammion litistymiseen kammio väliseinän siirtyessä vasemmalle. Optimaalinen keskuslaskimopainetaso vaihtelee yksilöllisesti, mutta usein 10 15 mmhg on riittävä (Berisha ym. 1990). Virtsantulo on akuuttivaiheessa vähentynyt sydämen pienen iskutilavuuden vuoksi. Vähentynyttä virtsaneritystä ei tule sokkitilanteessa hoitaa diureetein, ellei potilaalla ole selkeää nestekuormitusta. Verenpaine. Sepelvaltimotaudissa suonten laajentumiskyky ja itsesäätely ovat puutteellisia ja sepelvaltimovirtaus on riippuvainen perfuusiopaineesta. Sydäninfarktissa matala verenpaine liittyy suurentuneeseen kuolleisuuteen, ja eläinkokeissa hypotension on todettu lisäävän infarktin kokoa (Nanas ym. 2004). Matala verenpaine voi myös huonontaa pallolaajennuksen jälkeistä kudostason verenkierron palautumista sydänlihaksessa (Tarantini ym. 2004). Matalan verenpaineen hoidossa dopamiini ja noradrenaliini ovat käytetyimmät lääkeaineet. Noradrenaliini vaikuttaa selektiivisemmin verisuoniin alfareseptorivaikutuksen kautta, ei aiheuta sydämen hapentarvetta lisäävää takykardiaa ja on myös dopamiinia tehokkaampi sokkipotilaalla. Vastikään julkaistussa dopamiinia ja noradrenaliinia vertailevassa Aortta Vastapulsaattori 2126 Kuva 2. Aortan vastapulsaatiohoito. Diastolen aikana täyttyvä heliumpallo sijaitsee laskevassa aortassa arteria subclavian haarautumiskohdan distaalipuolella. M. Varpula ja I. Tierala
satunnaistetussa kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa havaittiin, että dopamiinin käyttö ensisijaisena verenpainetta nostavana lääkkeenä lisäsi kuolleisuutta kardiogeenisessa sokissa (DeBacker ym. 2010). Vaikka kyseessä on alaryhmäanalyysi, voidaan noradrenaliinia pitää tutkimuksen perusteella ensisijaisena verenpainetta nostavana lääkkeenä kardiogeenista sokkia sairastavilla. Verenpainetta nostavan hoidon tavoite on matalin verenpaine, jolla elinperfuusio saadaan turvattua. Usein keskiverenpaine 65 70 mmhg on riittävä, mutta kohonnut vasemman kammion paine lisää virtausvastusta, jolloin sepelvaltimokierron turvaamiseksi tarvittava perfuusiopaine voi olla suurempi. Katekoliamiinien liiallinen käyttö saattaa pahentaa pumppausvajausta aiheuttamalla sydänlihaksen jäykistymistä tai sepelvaltimoiden supistumista. Sydämen työmäärä voi myös lisääntyä, mikäli ääreisvastus nousee liikaa. Verenpainetta nostavan lääkityksen tarvetta voidaan vähentää käyttämällä aortan vastapulsaatiota, joka nostaa diastolenaikaista valtimoverenpainetta. Sydämen pumppaus. Usein potilaat tarvitsevat sydämen supistusvireyttä lisäävää (inotrooppista) hoitoa elimistön perfuusion turvaamiseksi tai vaikean keuhkokongestion laukaisemiseksi. Tutkimusnäyttöä inotrooppisten lääkkeiden hyödyistä on kuitenkin varsin vähän. Lääkkeiden käytöstä on kirjoitettu hiljattain tässä lehdessä (Harjola 2007). Beetasympatomimeettiset inotroopit (dopamiini, dobutamiini, adrenaliini) ja fosfodiesteraasin estäjät (milrinoni, enoksimoni) lisäävät sydämen hapenkulutusta ja voivat näin vaikeuttaa iskemiaa. Levosimendaani ei lisää sydämen hapenkulutusta (Ukkonen ym. 1997) ja se myös vaikuttaisi parantavan potilaiden hemodynamiikkaa dobutamiiniin verrattuna (Garcia-Gonzalez ym. 2006). Pienessä tutkimuksessa potilaiden ennuste parani levosimendaanilla enoksimoniin verrattuna (Fuhrmann ym. 2008). Beetasalpaajien tai ACE:n estäjien käyttöä akuutissa vaiheessa on vältettävä. Mekaaniset tukihoidot. Sydämen mekaanisten tukihoitojen tavoitteena on turvata elinperfuusio ja antaa sydänlihakselle aikaa toipumiseen vähentämällä sydämen työkuormaa ensimmäisten kriittisten päivien aikana. Aortansisäistä pallopumppuhoitoa (vastapulsaattori) (kuva 2) on käytetty vaikeassa vajaatoiminnassa yli kolmenkymmenen vuoden ajan. Se on vakiinnuttanut asemansa kardiogeenisen sokin hoidossa, vaikka vaikutusta kuolleisuuteen ei ole satunnaistetuissa tutkimuksissa osoitettu. Vastapulsaattori parantaa sepelvaltimovirtausta nostamalla diastolista perfuusiopainetta, kun laskevassa aortassa sijaitseva pallo täyttyy diastolen aikana. Vasemman kammion jälkikuorma vähenee pallon tyhjetessä alkusystolessa ja sydämen työmäärä sekä katekoliamiinilääkityksen tarve vähentyvät. Vastapulsaattorihoidon vaikutus sydämen iskutilavuuteen on kuitenkin vähäinen ja teho saattaa olla riittämätön vasemman kammion erittäin vaikeassa vajaatoiminnassa. Hemodynaamisesti epävakaalle potilaalle on syytä asentaa vastapulsaattori jo varjoainekuvauksen alussa tai ainakin ennen pallolaajennusta (Briguori ym. 2003). Kuva 3. Vasemman kammion apupumppu Impella. Apupumpun kärki sijaitsee vasemmassa kammiossa ja imee verta kammiosta aorttaan. 2127 Kardiogeeninen sokki sydäninfarktin vakava komplikaatio
KATSAUS Vasemman kammion apupumput ovat kehittyneet viime vuosien aikana. Katetriteitse reisivaltimon kautta asetettava vasemman kammion tukipumppu Impella LP2.5 (kuva 3) on helppokäyttöisyytensä vuoksi houkutteleva vaihtoehto vaikeassa akuutin infarktin laukaisemassa sydänlihaslamassa. Impella LP2.5 lisää sydämen iskutilavutta 2,5 l/min pumppaamalla verta yksinkertaisen rotaatiopumpun avulla vasemmasta kammiosta aorttaan (kuva 3). Impella lisää sydämen iskutilavuutta, nostaa verenpainetta, parantaa sepelvaltimovirtausta ja vähentää vasemman kammion työmäärää. Etenevässä vastapulsaattorihoitoa ja Impellaa vertailleessa tutkimuksessa havaittiin hemodynaamisten parametrien selkeä paraneminen Impellapumpulla mutta vaikutusta kuolleisuuteen ei pienessä potilasjoukossa pystytty osoittamaan (Seyfarth ym. 2008). Apupumppuhoito ei kuulu kardiogeenisen sokin rutiinihoitoon, mutta yksittäistapauksissa sen mahdollisuus on hyvä muistaa. Kaksi käynnissä olevaa satunnaistettua monikeskustutkimusta tuonee lisäselvyyttä asiaan lähivuosina. Kaikkein vaikeimmissa tilanteissa myös kirurgisesti asennettava Impella 5.0, kehonulkoinen happeuttaminen (ECMO) tai varsinainen apupumppu, kuten Berlin Heart, voivat tulla kyseeseen siltana toipumiseen tai sydänsiirtoon. Suomen yliopistollisissa keskussairaaloissa Oulua lukuun ottamatta on mahdollisuus päivystykselliseen apupumppuhoitoon. Muu hoito. Hemodynamiikkaan vaikuttavat rytmihäiriöt on pyrittävä hoitamaan lääkityksellä tai tarvittaessa väliaikaisella tahdistuksella. Potilaiden riittävä happeutuminen on turvattava hengitystukihoidoilla käyttäen CPAPnaamaria tai noninvasiivista tai mekaanista ventilaatiota (Äkillisen hengitysvajauksen hoito: Käypä hoito -suositus 2006). Positiivinen loppu-uloshengityksen paine vähentää sydämen työmäärää pienentämällä esi- ja jälkikuormaa. Glukoosiarvoissa pyritään lähelle normoglykemiaa (5 8 mmol/l) tarvittaessa insuliini-infuusiota käyttäen. Anemia huonontaa ennustetta, minkä vuoksi hemoglobiinitavoite on alkuvaiheessa yli 90 g/l. Toisaalta turhia punasolusiirtoja tulee välttää (Aronson ym. 2008, Anker ym. 2009). Potilaista 33 47 %:lle kehittyy munuaisten akuutti vajaatoiminta, ja tähän liittyy selkeästi lisääntynyt kuoleman riski. Hoidossa oleellista on hemodynamiikan optimointi. Liiallinen nestekuorma on haitallinen, ja usein tarvitaan diureettien lisäksi myös keinomunuaishoitoja (Lassus ja Haapio 2009). Lopuksi Kardiogeeninen sokki sydäninfarktin yhteydessä on henkeä uhkaava komplikaatio. Tilan nopea tunnistaminen, varhainen revaskularisaatio, hemodynamiikan vakauttaminen ja hypoperfuusion hoito ennen korjaantumattomia elinvaurioita ovat avaimet parempaan selviytymiseen. Mikäli potilas selviää varhaisvaiheesta, on myöhempi ennuste hyvä. On kuitenkin muistettava, että parhaallakin hoidolla huomattava osa potilaista menehtyy ja toivottomissa tilanteissa pitää myös osata pidättäytyä resursseja vaativasta raskaasta hoidosta. MARJUT VARPULA, LT HYKS/HUS, Meilahden sairaala, kardiologian klinikka, anestesiologian klinikka, teho-osasto ILKKA TIERALA, osastonlääkäri HYKS/HUS, Meilahden sairaala, kardiologian klinikka 2128 M. Varpula ja I. Tierala
Summary Cardiogenic shock severe complication of myocardial infarction Cardiogenic shock is the most common fatal complication of acute myocardial infarction. The conception of an extensive irreparable myocardial injury underlying the cardiogenic shock has changed especially with the results of the SHOCK study. In addition to the infarction injury, an acute inflammatory reaction, neurohumoral activation as well as improving myocardial stunning influence the development of shock. Mortality is high at the initial stage, whereas subsequent prognosis is equivalent to that seen in other infarction patients. Essential therapy consists in a prompt revascularization of the infarcted area and optimization of hemodynamics, if necessary by applying mechanical supportive therapies. Kirjallisuutta Anker SD, Voors A, Okonko D, ym. Prevalence, incidence, and prognostic value of anaemia in patients after an acute myocardial infarction: data from the OPTIMAAL trial. Eur Heart J 2009;30:1331 9. Aronson D, Dann EJ, Bonstein L, ym. Impact of red blood cell transfusion on clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2008; 102:115 9. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, ym. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA 2005;294:448 54. Berisha S, Kastrati A, Goda A, Popa Y. Optimal value of filling pressure in the right side of the heart in acute right ventricular infarction. Br Heart J 1990;63:98 102. Briguori C, Sarais C, Pagnotta P, ym. Elective versus provisional intra-aortic balloon pumping in high-risk percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J 2003;145:700 7. Cavender MA, Milford-Beland S, Roe MT, Peterson ED, Weintraub WS, Rao SV. Prevalence, predictors, and in-hospital outcomes of non-infarct artery intervention during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2009;104:507 13. Cohen M, Kelly RV, Kong DF, ym, Pulmonary artery catheterization in acute coronary syndromes: Insights from the GUSTO IIb and GUSTO III trials. Am J Med 2005;118:482 8. De Backer D, Biston P, Devriendt J, ym. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. NEJM 2010;362:779 89. Debrunner M, Schuiki E, Minder E, ym. Proinflammatory cytokines in acute myocardial infarction with and without cardiogenic shock. Clin Res Cardiol 2008;97:298 305. Dzavik V, Cotter G, Reynolds H, ym. Effect of nitric oxide synthase inhibition on haemodynamics and outcome of patients with persistent cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: a phase II doseranging study. Eur Heart J 2007;28:1109 16. Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, ym. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2004;44:340 8. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977;39:137 45. Fuhrmann JT, Schmeisser A, Schulze MR, ym. Levosimendan is superior to enoximone in refractory cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Crit Care Med 2008;36:2257 66. Garcia-Gonzalez MJ, Dominguez-Rodriguez A, Ferrer-Hita JJ, Abreu-Gonzalez P, Munoz MB. Cardiogenic shock after primary percutaneous coronary intervention: Effects of levosimendan compared with dobutamine on haemodynamics. Eur J Heart Fail 2006;8:723 8. Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, Lessard D ja Yarzebski J. Thirty-year trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective. Circulation 2009;119:1211 9. Harjola V-P. Sydämen akuutin vajaatoiminnan hoito. Duodecim 2007;123:1175 81. Hasdai D, Holmes DR Jr, Califf RM, ym. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: predictors of death. GUSTO Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue-Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. Am Heart J 1999;138:21 31. Hochman JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: expanding the paradigm. Circulation 2003;107: 2998 3002. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, ym. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? J Am Coll Cardiol 2000;36:1063 70. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, ym. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JAMA 2006; 295:2511 5. Hochman JS, Sleeper LA, White HD, ym. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA 2001;285:190 2. Jacobs AK, French JK, Col J, ym. Cardiogenic shock with non-st-segment elevation myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? J Am Coll Cardiol 2000;36:1091 6. Jarai R, Fellner B, Haoula D, ym. Early assessment of outcome in cardiogenic shock: relevance of plasma N-terminal pro-b-type natriuretic peptide and interleukin-6 levels. Crit Care Med 2009;37:1837 44. Jeger RV, Lowe AM, Buller CE, ym. Hemodynamic parameters are prognostically important in cardiogenic shock but similar following early revascularization or initial medical stabilization: a report from the SHOCK Trial. Chest 2007;132:1794 803. Jeger RV, Radovanovic D, Hunziker PR, ym. Ten-year trends in the incidence and treatment of cardiogenic shock. Ann Intern Med 2008;149:618 26. Kohsaka S, Menon V, Lowe AM, ym. Systemic inflammatory response syndrome after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Arch Intern Med 2005;165:1643 50. Lassus J, Haapio M. Kardiorenaalinen syndrooma. Duodecim 2009;125:1623 32. Mehta RH, Lopes RD, Ballotta A, ym. Percutaneous coronary intervention or coronary artery surgery for cardiogenic shock and multivessel coronary artery disease? Am Heart J 2010;159:141 7. Menon V, Slater JN, White HD, Sleeper LA, Cocke T, Hochman JS. Acute myocardial infarction complicated by systemic hypoperfusion without hypotension: report of the SHOCK trial registry. Am J Med 2129 Kardiogeeninen sokki sydäninfarktin vakava komplikaatio
KATSAUS 2000;108:374 80. Michael SL, Chi-Hong T, Colin M, ym. Outcome after surgery and percutaneous intervention for cardiogenic shock and left main disease. Ann Thorac Surg 2008;86:29 34. Nanas JN, Tsolakis E, Terrovitis JV, ym. Moderate systemic hypotension during reperfusion reduces the coronary blood flow and increases the size of myocardial infarction in pigs. Chest 2004;125:1492 9. Picard MH, Davidoff R, Sleeper LA, ym. Echocardiographic predictors of survival and response to early revascularization in cardiogenic shock. Circulation 2003;107: 279 84. Seyfarth M, Sibbing D, Bauer I, ym. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2008;52:1584 8. Sydäninfarktin diagnostiikka [verkkoversio]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2000 [päivitetty 22.4.2009]. www. kaypahoito.fi. Tarantini G, Ramondo A, Napodano M, ym. Myocardial perfusion grade and survival after percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with cardiogenic shock. Am J Cardiol 2004;93:1081 5. Torgensen C, Schmittinger CA, Wagner S, ym. Hemodynamic variables and mortality in cardiogenic shock: a retrospective cohort study. Critical Care 2009;13:R157. Triumph Investigators, Alexander JH, Reynolds HR, ym. Effect of tilarginine acetate in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock: the TRIUMPH randomized controlled trial. JAMA 2007;297:1657 66. Ukkonen H, Saraste M, Akkila J, ym. Myocardial efficiency during calcium sensitization with levosimendan: a noninvasive study with positron emission tomography and echocardiography in healthy volunteers. Clin Pharmacol Ther 1997;61: 596 607. Äkillisen hengitysvajauksen hoito [verkko versio]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006. www.kaypahoito.fi. Sidonnaisuudet MARJUT VARPULA: Toiminut luennoitsijana lääkeyritysten tilaisuuksissa (Orion, Pfizer), osallistunut lääkeyrityksen rahoittamana ulkomaiseen kongressiin (Fresenius, WL-medical). ILKKA TIERALA: Matkustanut ulkomaiseen kongressiin yrityksen maksamana (Boston Scientific, Eli Lilly), antanut asiantuntija-apua (Sanofi-Aventis, Eli Lilly), neuvottelukunnan jäsen (Astra-Zeneca, Eli Lilly, Sanofi- Aventis). 2130 M. Varpula ja I. Tierala