Sepelvaltimon äkillisestä tukkeutumisesta. Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Suomessa. Alkuperäistutkimus. Aineisto ja menetelmät

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus SAILA VIKMAN, JUHANI AIRAKSINEN, ILKKA TIERALA, KEIJO PEUHKURINEN, KIRSI MAJAMAA-VOLTTI, MATTI NIEMELÄ, HELENA TUUNANEN, KARI NIEMELÄ JA MARKKU S. NIEMINEN Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Suomessa Vuosina ja otettiin kahteen etenevään seurantaan sepelvaltimotautikohtaukseen ilman ST-nousua sairastuneet peräkkäiset potilaat yhdeksästä eri sairaalasta noin kahden kuukauden ajalta. Ensimmäisessä seurannassa potilaita oli 501 ja toisessa 540. Tavanomainen lääkehoito asetyylisalisyylihapolla, beetasalpaajilla ja lyhytketjuisella hepariinilla toteutui hyvin, mutta statiinien ja glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaajien käytössä oli vuonna tehostamisen varaa. Tiedossa olevat vaaratekijät eli ST-lasku EKG:ssä, troponiinipäästö ja diabetes ohjasivat huonosti hoitoa, ja suuren vaaran potilaat joutuivat odottamaan varjoainekuvausta kauemmin kuin pienen vaaran potilaat. Ensimmäisen seurannan tulosten perusteella järjestettiin lukuisia alueellisia ja valtakunnallisia koulutustapahtumia. Vuoden selvityksen mukaan näyttöön pohjautuva hoito oli selvästi lisääntynyt ja vaaran arviointi onnistui paremmin kuin v.. Koko aineistoissa kuolleisuus oli vuonna 10 % ja vuonna 7 %. Suuren vaaran potilaiden kuolleisuudet olivat 22 % ja 11 %. Sepelvaltimon äkillisestä tukkeutumisesta johtuvia oireistoja nimitetään sepelvaltimotautikohtaukseksi. ST-nousuttoman sepelvaltimotautikohtauksen antitromboottinen ja invasiivinen hoito ovat parantaneet merkittävästi oireyhtymän varsin huonoa ennustetta (Wallentin ym. 2000, Cannon ym., Boersma ym. 2002). Huolimatta useista kontrolloiduista tutkimuksista sekä kansallisista ja kansainvälisistä hoitosuosituksista uudet hoitomuodot on otettu käyttöön hitaasti (Fox ym. 2002, Hasdai ym. 2002, Steg ym. 2002). Kuten useassa muussakin rekisteriselvityksessa myös Suomessa vuonna tehdyssä etenevässä seurantatutkimuksessa todettiin, että invasiivinen hoito ja GP IIb/IIIa -reseptorin salpaajien käyttö suuren vaaran potilailla eivät toteutuneet Käypä hoito -suositusten mukaisesti. Arvio vaarasta ohjasi huonosti hoitoa, ja erityisesti diabetespotilaiden hoito toteutui huonosti (Vikman ym. ). Vuoden seurantatutkimuksen jälkeen on järjestetty runsaasti koulutusta ST-nousuttoman sepelvaltimotautikohtauksen tunnistamisesta ja hoidosta. Uusi etenevä seuranta toteutettiin kaksi vuotta ensimmäisen jälkeen samoissa sairaaloissa ja samaan aikaan vuodesta. Aineisto ja menetelmät Etenevän seurantatutkimuksemme aineistoon otettiin vuosina ja ST-nousuttomaan sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneita (potilaita, joilla esiintyi sydänperäi- Duodecim 2005;121:

2 seksi sopivaa pitkittynyttä tai toistuvaa rintakipua ja osalla EKG-muutoksia tai suurentunut troponiinipitoisuus). Sepelvaltimotautikohtauksella tarkoitetaan tässä artikkelissa epästabiilia angina pectorista ja ST-nousutonta sydäninfarktia. Molempina vuosina tutkimukseen osallistuivat maamme kaikki viisi yliopistosairaalaa ja neljä keskussairaalaa (Etelä-Pohjanmaan, Keski-Suomen, Kymenlaakson ja Lapin keskussairaalat). Näissä keskussairaaloissa ei tehty sepelvaltimoiden varjoainekuvauksia vuonna. Keski-Suomen keskussairaalassa aloitettiin varjoainekuvaukset ja pallolaajennukset vuonna Kaikista mainituista sairaaloista kerättiin noin kahden kuukauden ajalta ( ja ) tiedot peräkkäisistä potilaista, jotka otettiin sairaalahoitoon edellä mainitun työdiagnoosin pohjalta. Kuuden kuukauden kuluttua sairaalasta pääsyn jälkeen potilaille tehtiin puhelinhaastattelu strukturoitua kyselylomaketta käyttäen. Kaikilla aineistoon otetuilla potilailla oli ensisijaisena sairaalaanottodiagnoosina sepelvaltimotautikohtaus. Heiltä pyydettiin kirjallinen lupa tutkimukseen. Tutkimukseen osallistuneiden sairaaloiden eettiset toimikunnat hyväksyivät tutkimussuunnitelman. Sairauskertomuksista rekisteröitiin potilaiden perustiedot, lääkitys, EKGmuutokset (ST-lasku yli 0,05 mv, T-inversio yli 0,1 mv), sydänlihasvauriota kuvaavien merkkiaineiden (troponiini, kreatiinikinaasi) pitoisuudet, kotiutusdiagnoosi, kajoavat ja kajoamattomat toimenpiteet ja sairaalahoitoaika. Päätetapahtumina rekisteröitiin kuolema, uusi sydäninfarkti, uusiutunut epävakaa angina pectoris, uusi sairaalahoito rintakipuoireen vuoksi ja aivoverenkierron häiriöt. Uuden sydäninfarktin kriteerit olivat uusi sydänperäinen rintakipu ja uudet Q-aaltomuutokset tai pitkittynyt ST-nousu. Uusiutuneen epävakaan angina pectoriksen kriteerinä oli uusi sydänperäinen kipu, johon liittyi iskemiaa osoittavia EKG-muutoksia tai merkkiainepäästö. Kuuden kuukauden kuluttua puhelinhaastattelussa kirjattiin potilaan subjektiivinen vointi, CCS-luokituksen (Canadian Cardiovascular Society Classification) mukaiset oireet ja lääkitys. Sairaalaan tulosta revaskularisaatioon tai merkittäviin päätetapahtumiin (kuolema, infarkti, uusiutunut epävakaa angina pectoris tai uusi sairaalahoito angina pectoris -oireen takia) kulunutta aikaa kuvattiin Kaplan Meierin käyrillä. Erot vuosien ja välillä selvitettiin log rank -testillä. Luokittelevien muuttujien eroja selvitettiin χ 2 -testillä, normaalijakaumaisten jatkuvien muuttujien eroja Studentin t-testillä ja ei-normaalijakaumaisten jatkuvien muuttujien eroja Mann Whitneyn U-testillä. Merkitsevänä pidettiin p-arvoa alle 0,05. TAULUKKO 1. Aineistojen potilaiden kliinisiä tietoja. Potilaiden iän keskiarvo ± keskihajonta oli molemmissa aineistoissa 68 ± 11 v ja painoindeksi 27 ± 4 kg/m2. (n = 501) n % n % (n = 540) p-arvo 1 Yli 75-vuotiaita Miehiä Verenpainetauti < 0,05 Diabetes Aikaisempi aivoverenkierron häiriö Perifeerinen valtimotauti < 0,01 Sydämen vajaatoiminta Tupakoijia Aikaisempi angina pectoris viimeisten 3 kk:n aikana vakaa epävakaa Aikaisempi sydäninfarkti viimeisten 3 kk:n aikana yli 3 kk sitten Aikaisempi PCI Aikaisempi ohitusleikkaus Tulovaiheen EKG normaali ST-lasku muita muutoksia Troponiinipäästö Vain merkitsevät erot mainittu PCI = perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide 754 S. Vikman ym.

3 Tulokset Potilaat. Ensimmäisen tutkimuksen aineistoon vuonna otettiin 501 potilasta ja toiseen tutkimukseen vuonna 540 potilasta. Kuuden kuukauden täydelliset seurantatiedot saatiin 492 potilaalta (98 %) vuonna ja 531:ltä (98 %) vuonna. Sairaalatietojen perusteella loput potilaista olivat elossa kumpanakin vuonna. Troponiinimääritys tehtiin kaikissa sairaaloissa. Perifeerinen valtimosairaus todettiin vuonna suuremmalla osalla potilaista ja verenpainetauti vuonna. Muutoin perustiedoissa tai muissa sairauksissa ei ollut eroa näiden kahden aineiston välillä (taulukko 1). Suuren vaaran merkit eli tulovaiheen EKG:n STlasku ja suurentunut troponiinipitoisuus olivat todettavissa yhtä suurella osalla potilaista molempina vuosina (taulukko 1). Lääkitys. Molemmissa tutkimuksissa suurin osa potilaista sai sairaalahoidon aikana asetyylisalisyylihappoa (ASA), beetasalpaajaa ja pienimolekyylistä hepariinia (taulukko 2). Statiineja, ACE:n estäjiä, klopidogreelia ja glykoproteiini (GP) IIb/IIIa -reseptorin salpaajia käytettiin vuonna merkitsevästi useammin. Ennen sepelvaltimoiden varjoainekuvausta GP IIb/IIIa -reseptorin salpaajaa oli alettu antaa vuonna useammin kuin vuonna niille potilaille, joiden troponiinipitoisuus oli suurentunut (56 % vs 37 %, p < 0,01). Invasiivinen hoito. Sairaalahoidon aikana sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tehtiin vuonna useammin kuin aiemmin (taulukko 2). Keskimääräinen aika sairaalaan tulosta varjoainekuvaukseen lyheni vuosien ja välillä viidestä vuorokaudesta neljään vuorokauteen (p < 0,0001), mutta vuonna edelleenkin vain 21 % sairaalahoidon aikaisista varjoainekuvauksista tehtiin 48 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta. Molemmissa aineistoissa yli puolella potilaista paljastui varjoainekuvauksessa kahden tai useamman suonen tauti (kuva 1). Sairaalahoitoaika lyheni vuoden yhdeksästä päivästä vuoden kahdeksaan päivään (p < 0,01). Uudet tapahtumat. Sairaalakuolleisuudessa (2 % vs 4 %) ja kuolleisuudessa kuuden kuukauden seuranta-aikana (7 % vs 10 %) ei todettu merkitsevää eroa aineistojen välillä (taulukko 3). TAULUKKO 2. Potilaiden lääkitys ja invasiiviset toimenpiteet. Sairaalassa Seurannassa p-arvo 1 p-arvo 1 n % n % n % n % BB < 0,05 ACE < 0, Statiini < 0, ASA Klopidogreeli < 0, < 0,0001 LMWH GP ennen angiota < 0,0001 angion aikana Angio < 0, < 0,05 PCI < 0,05 CABG Vain merkitsevät erot mainittu BB = beetasalpaaja, ACE = ACE:n estäjä tai AT1-reseptorin salpaaja, ASA = asetyylisalisyylihappo, LMWH = lyhytketjuinen hepariini, GP = glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaaja, angio = sepelvaltimokuvaus, PCI = perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide, CABG = ohitusleikkaus Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Suomessa 755

4 TAULUKKO 3. Päätetapahtumien määrät sairaalassa ja kuuden kuukauden seuranta-aikana (mitkään erot eivät olleet merkitseviä). Sairaalassa Seurannassa n % n % n % n % Kuolema Uusi sydäninfarkti Uusiutuva epävakaa AP tai uusi sairaalahoitojakso Kuolema tai sydäninfarkti Kuolema tai sydäninfarkti tai uusiutuva epävakaa AP tai uusi sairaalahoitojakso Aivohalvaus tai TIA AP = angina pectoris, TIA = ohimenevä aivoverenkierron häiriö Vaaran arviointi. Vuonna suuren vaaran potilaat (ST-lasku tulovaiheen EKG:ssä ja suurentunut troponiinipitoisuus) odottivat kauemmin (5,8 vs 4,5 vrk) sairaalahoidon aikaista varjoainekuvausta kuin pienen vaaran potilaat (ei ST-laskua eikä suurentunutta troponiiniarvoa), mutta ero ei ollut merkitsevä. Vuoden lyhyemmät odotusajat keskittyivät suuren vaaran potilaisiin. Heidän ryhmässään odotusaika oli lyhentynyt merkitsevästi vuoteen verrattuna (4,2 vs 5,8 vrk, p < 0,01). Pienen vaaran potilaiden odotusaika ei muuttunut merkitsevästi (4,1 vs 4,5 vrk). Vuonna suuren vaaran potilaat myös ohjattiin merkitsevästi useammin varjoainekuvaukseen sairaalahoidon aikana (59 % vs 45 %, p < 0,05). Suuren vaaran potilaita oli seurannassa 161 vuonna ja 206 vuonna. Heidän sairaalakuolleisuutensa (5 % vs 10 %, p = 0,05) samoin kuin kuolleisuus kuuden kuukauden seuranta-aikana (11 % vs 22 %, p = 0,05) olivat merkitsevästi pienempiä vuonna (kuva 2). Kumulatiivinen eloonjäämisosuus 1,0 % , , Ei merk. ahtaumaa Aiempi ohitusleikkaus 1 VD 2 VD 3 VD 4 VD KUVA 1. Sepelvaltimokuvauslöydökset (1 VD = yhden suonen tauti, 2 VD = kahden suonen tauti, 3 VD = kolmen suonen tauti, LM = päärungon ahtauma). 0,7 log rank 7,60 p < 0, Vrk KUVA 2. Suuren vaaran potilaiden (sekä troponiinipäästö että ST-lasku tulovaiheen EKG:ssä) eloon jääminen. 756 S. Vikman ym.

5 Diabetesta sairastavien hoito. Vuonna diabetespotilaat saivat GP IIb/IIIa -reseptorin salpaajia, klopidogreelia sekä statiineja vähemmän kuin muut potilaat, mutta vuonna diabetesta sairastaville alettiin antaa kyseisiä lääkkeitä useammin kuin muille (kuva 3). Vuonna pienempi osuus diabetespotilaista päätyi sairaalahoidon aikana varjoainekuvaukseen (32 % vs 45 %, p < 0,01), mutta vuonna varjoainekuvaus tehtiin yhtä usein diabetesta sairastaville kuin muille (49% vs 50%). Vuonna diabeetikot odottivat selvästi pitempään kuvaukseen pääsyä (6,4 vrk vs 4,2 vrk, p < 0,05), mutta vuonna odotusaikojen ero on lyhentynyt (4,6 vrk vs 4,0 vrk, ero ei merkitsevä). Diabetesta sairastavista suurempi osa päätyi ohitusleikkaukseen tai pallolaajennukseen vuonna (33 % vs 49 %, p < 0,01); muiden potilaiden revaskularisaatiomäärät säilyvät ennallaan (kuva 4). Diabetesta sairastavia oli seurannassa 143 vuonna ja 125 vuonna. Heistä kuoli sairaalahoidon aikana vuonna 7 % ja vuonna 4 % ja kuuden kuukauden seuranta-aikana vuonna 16 % ja vuonna 10 %. Pohdinta Tulokset viittaavat siihen, että hoidon ongelmakohtien selvittämisellä ja niihin suuntautuvalla koulutuksella pystytään parantamaan sepelvaltimotautikohtauksen hoitoa vastaamaan paremmin Käypä hoito -suositusta. Hoito tehostui erityisesti suuren vaaran potilailla, joiden ennuste parani sekä sairaalahoidon että kuuden kuukauden seurannan aikana. Hoitosuositusten tavoitteena on hoidon yhdenmukaistaminen ja näyttöön perustuvan hoidon toteutuminen. Selvitysten mukaan suurimpina esteinä hoitosuositusten käyttöönottoon ovat suositusten huono tuntemus ja erimielisyys hoitotavoista (Cabana ym. 1999). Näiden lisäksi koulutuksen, resurssien ja ajan puute voivat estää hoitosuositusten käyttöönottoa. Kuten monissa muissakin vastaavissa selvityksissä (Hasdai ym. 2002, Steg ym. 2002), totesimme vuonna statiinien ja GP IIb/IIIa -reseptorin salpaajien käytön olevan vähäistä. Viiveet sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen olivat pitkät, ja varjoainekuvaukseen päätyi vain pieni osa siitä hyötyvistä potilaista (Vikman ym. ). % DM Ei DM DM Ei DM ACE Statiini GP Klopidogreeli KUVA 3. Diabetesta (DM) sairastavien ja muiden potilaiden lääkitys vuoden ja aineistoissa (ACE = ACE:n estäjä tai AT1-reseptorin salpaaja, GP = glykoproteiini IIb/IIIa -reseptorin salpaaja). Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Suomessa 757

6 Tiedossa olevat vaaratekijät (diabetes, ST-lasku EKG:ssä ja troponiinipäästö) eivät ohjanneet hoitoa, vaan suuren vaaran potilaat odottivat varjoainekuvaukseen kauemmin kuin pienen vaaran potilaat (Vikman ym. ). Ensimmäisen seurannan tulosten perusteella järjestettiin lukuisia alueellisia ja valtakunnallisia koulutustapahtumia, pyrittiin luomaan paikallisia hoitoketjuja viiveiden lyhentämiseksi ja kiinnitettiin erityistä huomiota vaaran arviointiin. Aiempien selvitysten perusteella yksittäiset toimet hoitosuositusten käyttöön juurruttamiseksi vaikuttavat vain vähän (Davis ym. 1995, Marciniak ym. 1998, Soumerai ym. 1998, Axtell ym. ). Parhaat tulokset on saatu useiden toimenpiteiden (koulutus, palaute, paikalliset hoitoketjut) yhdistämisestä (Grimshaw ja Russel 1993, Davis ym. 1995, Fonarow ym., Grol ). Vuoden seurannan mukaan hoito oli tehostunut monin osin ja erityisesti suuren vaaran potilaat löydettiin paremmin ja esimerkiksi odotusaika varjoainekuvaukseen lyheni juuri suuren vaaran potilailla. Koulutus on tärkeä uusien hoitomuotojen käyttöönotossa, mutta hoidon tehostumisen takana on myös muita tekijöitä. Hoitosuositusten käyttöönoton on todettu myös parantavan hoidon kustannustehokkuutta vähentämällä tarpeettomia hoitoja (Roberts ym. 1997, Froehlich ym. 2002). Meidän aineistoissamme tarpeettomat hoitovuorokaudet vähenivät hoidon tehostumisen myötä, mutta hoitoajat ovat edelleen kansainvälisesti vertailtuna pitkät (Steg ym. 2002). Suomen Sydänliiton selvitysten mukaan tutkimuksessa mukana olleissa sairaaloissa tehtiin vuonna 2002 vain 6 % enemmän varjoainekuvauksia kuin vuonna, mutta vuoden seurannassa vaaraa arvioitiin selkeästi paremmin kuin ensimmäisen selvityksen aikana ja resurssit kohdentuivat tehokkaammin suuren vaaran potilaisiin. Seurantatutkimusten % Vrk KUVA 4. Revaskularisaatioiden (perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide tai ohitusleikkaus) kumulatiiviset osuudet diabetesta sairastavilla (DM) ja muilla. mukaan näyttöön pohjautuvan hoidon lisääntyminen on parantanut myös potilaiden ennustetta (Marciniak ym. 1998, Chen ym. 1999, Giugliano ym. 1999). Sama todettiin myös omassa seurannassamme: vuonna suuren vaaran potilaiden kuolleisuus oli merkitsevästi pienempi kuin vuonna huolimatta samanlaisista kliinisistä tiedoista, vaaratekijöiden samanlaisesta jakaumasta ja yhtäläisistä varjoainekuvauslöydöksistä. Lopuksi DM Ei DM Rekisterityyppisiä seurantatutkimuksia tarvitaan selvittämään hoidon ongelmakohtia, joihin voidaan sitten kohdentaa koulutusta. Koulutuksen avulla on mahdollista lisätä näyttöön pohjautuvan hoidon käyttöä, jolloin hoitotulokset saattavat parantua ilman lisäresursseja. Kirjallisuutta Axtell SS, Ludwig E, Lope-Candales P. Intervention to improve adherence to ACC/AHA recommended adjunctive medications for the management of patients with an acute myocardial infarction. Clin Cardiol ;24: Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, ym. Platelet glycoprotein IIb/ IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359: Cabana MD, Rand CS, Powe NR, ym. Why don t physicians follow clini- 758 S. Vikman ym.

7 cal practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282: Cannon CP, Weintraub WS, Demopolous LA, ym. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med ;344: Chen J, Radford MJ, Wang Y, Marciniak TA, Krumholz HM. Do»America s Best Hospitals» perform better for acute myocardial infarction? N Engl J Med 1999;340: Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education. JAMA 1995;274: Fonarow GC, Gawlinski A, Moughrabi S,Tillisch JH. Improved treatment of coronary heart disease by implementation of a cardiac hospitalization atherosclerosis management program (CHAMP). Am J Cardiol ;87: Fox KAA, Goodman SG, Klein W, ym. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome. Findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2002;23: Froehlich JB, Karavite D, Russman PL, ym. American College of Cardiology/American Heart Association preoperative assessment guidelines reduce resource utilization before aortic surgery. J Vasc Surg 2002;36: Giugliano RP, Lloyd-Jones DM, Camargo CAJ, Makary MA, O Donnell CJ. Association of unstable angina guideline care with improved survival. Arch Intern Med 1999;160: Grimshaw JM, Russel IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993;342: Grol R. Improving the quality of medical care: building bridges among professional pride, payer profit, and patient satisfaction. JAMA ;284: Hasdai D, Behar S, Wallentin L, ym. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002;23: Marciniak TA, Ellerbeck EF, Radford MJ, ym. Improving the quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction in the US from 1990 through JAMA 1998;279: Roberts RR, Zalenski RJ, Mensah EK, ym. Costs of an emergency department-based accelerated diagnostic protocol vs hospitalisation in patients with chest pain: a randomised controlled trial. JAMA 1997;278: Soumerai SB, McLaughlin TJ, Gurwitz JH, ym. Effect of local medical opinion leaders on quality of care for acute myocardial infarction: a randomised controlled trial. JAMA 1998;279: Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, ym. Baseline characteristics, management, practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am J Cardiol 2002;90: Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, ym. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. Lancet 2000;356:9 16. Vikman S, Airaksinen J, Peuhkurinen K, ym. Sepelvaltimokohtauksen hoito Suomessa. Duodecim ;119: FINACS-tutkimusryhmä: Kari Niemelä ja Saila Vikman (Tampere), Juhani Airaksinen, Tuomo Ilva ja Helena Tuunanen (Turku), Keijo Peuhkurinen (Kuopio), Ilkka Tierala ja Markku S. Nieminen (Helsinki), Kirsi Majamaa-Voltti ja Matti Niemelä (Oulu), John Melin (Jyväskylä), Eero Koskela, Ransu Ryysy, Jaana Yrjölä ja Anneli Seppälä-Lindroos (Kotka), Petri Haataja, Tapio Raasakka ja Tapio Jussila (Rovaniemi), Aija Iivanainen (Seinäjoki). SAILA VIKMAN, LL, erikoislääkäri saila.vikman@pshp.fi KARI NIEMELÄ, dosentti, ylilääkäri TAYS:n sydänkeskus PL 2000, Tampere JUHANI AIRAKSINEN, dosentti, osastonylilääkäri HELENA TUUNANEN, LL, erikoislääkäri TYKS Kiinamyllynkatu Turku KEIJO PEUHKURINEN, professori KYS PL 1777, Kuopio KIRSI MAJAMAA-VOLTTI, LL, erikoislääkäri MATTI NIEMELÄ, LKT, erikoislääkäri OYS Kajaanintie Oulu ILKKA TIERALA, LL, apulaisylilääkäri MARKKU S. NIEMINEN, professori HUS, sisätautien toimiala, Meilahden Sairaala PL 340, Helsinki Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Suomessa 759