Käypä hoito -suositus. ST-nousuinfarkti

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Julkaistu Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma on henkeä uhkaava tilanne, jossa nopea diagnostiikka ja välitön hoidon aloitus parantavat potilaan ennustetta. Välitön 14-kytkentäisen EKG:n rekisteröinti- ja analyysimahdollisuus tulee olla kaikissa terveydenhuollon akuuttipotilaita hoitavissa toimipisteissä ja ambulansseissa. Lisäksi tarvitaan mahdollisuus lähettää EKG hoitopäätöksen tekevälle lääkärille. Koko maahan tulee luoda selkeät alueelliset ensihoidon, perusterveydenhuollon, päivystyksen ja kardiologian vastuuhenkilöiden kesken sovitut hoito-ohjeet. Hoidon tason parantamiseksi kardiologipäivystystä tulee laajentaa nykyistä useampaan sairaalaan. Välitön pallolaajennus riittävän suuren volyymin kardiologisessa keskuksessa on ensisijainen hoitomuoto. Pitkien välimatkojen, puuttuvan päivystyksen tai muiden erityissyiden vuoksi tapahtumapaikalla annettava liuotushoito on toinen hyvä hoitomuoto. Kaikki liuotushoidon saaneet tulee kuljettaa suoraan sairaalaan, jossa on mahdollisuus nopeaan varjoainekuvaukseen. Mikäli liuotushoito ei näytä tehonneen, tulee varjoainekuvaus suorittaa välittömästi. Jos liuotus vaikuttaa tehonneen, tehdään varjoainekuvaus vuorokauden kuluessa. Antitromboottisessa lääkityksessä on monta mahdollista yhdistelmää. Lääkevalinnasta pitää olla alueelliset ohjeet yhtenäisen hoitokäytännön saavuttamiseksi. Sairaalassaoloaikana ja sen jälkeen potilaiden tulee saada riittävä elämäntapoihin ja lääkitykseen liittyvä ohjeistus ja neuvonta. 2 Tavoitteet Yhtenäistää potilaiden hoitoa ja tehostaa valmiutta potilaiden nopean hoidon varmistamiseksi. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu kaikille potilaita hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle, hätäkeskushenkilöstölle, hoidon järjestelyistä vastaaville tahoille ja potilasjärjestöille. Määritelmiä AIVR = automatic idioventricular rhythm. Luontainen kammiorytmi. Hidas kammiotakykardia (< 120/min), joka ilmaantuu infarktin alkutunteina. Voi merkitä infarktisuonen avautumista. Voi esiintyä myös terveessä sydämessä. AV-solmuke = atrioventricular node. Eteiskammiosolmuke. Eteis-kammiojohtumisradan proksimaalisin osa, josta lähtee Hisin kimppu ja sen jatkeena oleva kammionsisäinen johtumisjärjestelmä. Bifaskikulaarinen katkos = kahden kammionsisäisen johtoradan katkos. Esimerkiksi oikea haarakatkos yhdessä haarakekatkoksen (vasemman haaran etummainen tai takimmainen haarake) kanssa. Trifaskikulaarinen katkos = kolmen johtoradan katkos. Esimerkiksi vaihteleva vasen ja oikea haarakatkos. VT = ventricular tachycardia. Kammiota-

3 kykardia. VF = ventricular fibrillation. Kammiovärinä. ICD = implantable cardioverter defibrillator. Rytmihäiriötahdistin, sisäinen defibrillaattori. WPW = Wolff Parkinson Whiten oireyhtymä. Synnynnäinen ylimääräinen sähköjohtorata eteisten ja kammioiden välillä (oikorata). Aiheuttaa SVT-kohtauksia. PCI = percutaneous coronary intervention. Suoniteitse tehtävä sepelvaltimotoimenpide. Käsittää kaikki suonen avaukseen tarkoitetut toimenpiteet, kuten pallolaajennuksen, verkkoputken asettamisen, trombiimun jne. Preinfarktisyndrooma (PIS). n varhainen vaihe todetaan EKG:ssä preinfarktisyndroomana, jolloin Q-aaltoa ei ole vielä kehittynyt, ST-segmentti on kohonnut ja T-aalto on positiivinen. Evolving myocardial infarction (EMI) = kehittymässä oleva sydäninfarkti. Infarktiprosessin edetessä preinfarktisyndroomaa seuraa infarktin kehittyminen (EMI), jolloin ST-segmentti voi vielä olla kohonnut ja EKG:hen on kehittynyt patologinen Q- aalto tai T-aallon negatiivisuus joko osittain tai kokonaan. Kolmannen asteen iskemia = vahvan iskemian merkki: ST-väli on koholla ja lisäksi todetaan QRS-kompleksin loppuosan niin sanottu distorsio kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä, joko 1) qr-typpisessä kompleksissa J-piste on vähintään 50 % R-aallon korkeudesta tai 2) kytkennässä, jossa normaalisti esiintyy terminaalinen S-aalto (rs-tyyppinen kompleksi), S-aalto häviää. Reperfuusiohoito = sepelvaltimon avaamiseen tähtäävä hoito. Käsittää sekä PCI:n että liuotushoidon. Rescue-PCI = pelaste-pci. Päivystystoimenpiteenä tehtävä PCI tilanteessa, jossa liuotushoito ei ole avannut sepelvaltimoa. Culprit-suoni = sydäninfarktin aiheuttanut suoni. Tämä suoni avataan PCI:llä akuuttivaiheessa. Hoidon organisointi: hoitoketjut potilaiden hoitoketjun suunnittelusta ja ohjauksesta vastaa sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkäri yhdessä alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksestä vastaavien lääkäreiden ja vastuualueen kardiologien kanssa. n hoidosta tulee kussakin terveydenhuollon toimipisteessä olla ajantasainen, kirjallinen hoito-ohje, jossa huomioidaan palveluiden alueellinen saatavuus. n hoito kuuluu erikoissairaanhoidon piiriin. Hoidon viiveettömin ja tehokkain aloitus tapahtuu ensihoitopalvelun kautta. n hoito on reperfuusiohoito. n reperfuusiohoitomuodot ovat välitön pallolaajennus tai liuotushoito tapahtumapaikalla. Kumpi tahansa reperfuusiohoitomuoto viiveettä toteutettuna on parempi kuin hoidotta jättäminen. Hoitolinjasta riippumatta potilas kuljetetaan lähimpään sairaalaan, jossa on mahdollista suorittaa välitön pallolaajennus. Ensihoidon ilmoitus suoraan vastaanottavaan toimenpideyksikköön nopeuttaa hoitoon pääsyä ja parantaa tuloksia [1]. Pallolaajennukseen tuleva potilas tulee siirtää suoraan angiolaboratorioon. Hyvin toimiva hoitoketju ja hoito-ohjeiden mukainen toiminta parantanee hoidon tuloksia [2]. Avoterveydenhuolto Avoterveydenhuollon vastaanottoyksiköissä tulee olla valmiudet rintakipuisen potilaan viiveettömään arvioon. Hoitoviiveen minimoimiseksi hoidon tarpeen tunnistaminen ja potilaan ohjaus on tärkeää. * Nopea yhteydenotto hätäkeskukseen numeroon 112 tai siirtokuljetuskeskukseen. Hoidon aloittaminen ja mahdollinen liuotushoito sekä jatkohoitoon lähettämi- 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 nen tulee tapahtua mahdollisimman vähin viivein. Mahdollisuus nopeaan erikoissairaanhoidon konsultaatioon on järjestettävä. Monisairaiden tai vaikeasti toimintarajoitteisten potilaiden hoitolinjausten tulee perustua kokonaisvaltaiseen arvioon huomioiden aiemmat linjaukset. Ensihoito Ensihoitopalvelu aktivoidaan soittamalla yleiseen hätänumeroon 112. Hätänumeroon tulee soittaa heti potilaan saadessa äkillisen voimakkaan rintakivun tai kovan hengenahdistuksen tai hänen menettäessään tajuntansa. Ennen ambulanssin saapumista potilaan tulee asettua lepoon. Potilasta kehotetaan ottamaan mg asetyylisalisyylihappoa nopeasti imeytyvässä muodossa, ellei hänellä ole todettua yliherkkyyttä. Tiedossa olevaa sepelvaltimotautia sairastavan potilaan tulee soittaa hätänumeroon, ellei lepoon asettuminen ja lyhytvaikutteinen nitraatti vie kipua pois viimeistään noin 15 minuutin kuluessa (alkuannos ja tarvittaessa kaksi lisäannosta noin viiden minuutin välein). Ensihoitopalvelulla ja jokaisessa terveydenhuollon toimipisteessä tulee olla valmiudet rekisteröidä 14-kanavainen EKG (= EKG 12 + V4R ja V8) (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3]) ja lähettää se sähköisesti konsultoivan lääkärin tulkittavaksi sekä valmius kammiovärinän defibrillaatioon ja kammiotakykardian synkronoituun rytminsiirtoon (ks. Käypä hoito -suositus Elvytys [4]). * On mahdollista, että neuvovat defibrillaattorit eivät tunnista tahdistinpotilaan kammiovärinää. Sen vuoksi laite tulee tahdistinpotilaan elvytyksessä tarvittaessa asettaa manuaalitilaan tai vaihtaa laitteeksi manuaalinen defibrillaattori. Alueen ensihoitopalveluun tulee kuulua yksikkö tai yksiköitä, joiden lääkevalikoimassa ovat asetyylisalisyylihappo, nitraattisuihke ja -infuusio, opiaatti, beetasalpaaja, pienimolekylaarinen hepariini sekä PCI- ja liuotushoitojen yhteydessä käytettävät lääkkeet, diatsepaami (tai muu bentsodiatsepiini) ja pahoinvointilääke. Diagnostiikka n kliininen kuva Oireet Puristava, rintalastan takainen, äkillisesti alkava, painava ja ahdistava rintakipu tai närästys. Kipu voi säteillä olkavarsiin, selkään, niskaan tai leukaperiin. Hengitys ja asennon muutos eivät yleensä vaikuta kipuun. a voi edeltää muutamien päivien aikana lisääntyvä oireilu. Huimaus tai pyörtyminen voi olla alaseinäinfarktin ensioire verenpaineen laskun ja sykkeen hidastumisen vuoksi takyarytmian oire tai bradyarytmian oire. Yleistila voi olla huono, potilas saattaa olla kalpea, hikinen ja oksenteleva. Hengenahdistus, raskas olo, hikisyys ja pahoinvointi, äkillinen yleistilan lasku ja sekavuus voivat olla sydäninfarktin oireita erityisesti vanhuksilla ja diabeetikoilla. in liittyy alkuvaiheessa suuri henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden, johtumishäiriöiden ja äkkikuoleman vaara. Joskus ensioire on elottomuus (kammiovärinän aiheuttama). Kliiniset löydökset potilaalla ei ole spesifisiä kliinisiä löydöksiä. Kliinisellä tutkimuksella voidaan arvioida hemodynaamista tilaa. Hyperdynaaminen: takykardia ja kohonnut verenpaine erityisesti kivun aikana. Hypotensio: verenpaine voi olla myös matala ja syketaajuus pieni (jopa täydellinen eteiskammiokatkos) alaseinäinfarktin yhteydessä.

5 Sydämen vajaatoiminta: potilaalla on todettavissa hengitysvajaus (hengitystiheys suurentunut, hengitys on vaivalloista, apuhengityslihakset käytössä, happisaturaatio voi olla pieni) ja keuhkoista voidaan kuulla kosteat rakkularahinat. Kardiogeeninen sokki: hengenahdistus, potilas voi olla levoton ja sekava, verenpaine on matala ja raajat viileät. Erotusdiagnostiikka Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja, ks. TAULUKKO 1. TAULUKKO 1. Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Muokattu Kardiologian oppikirjan [5] taulukosta. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos s Henkeä uhkaavat Aortan dissektoituma Keuhkoembolia Paineilmarinta (tensiopneumothorax) Sydämen tamponaatio Ulkusperforaatio Ruokatorven repeämä Henkeä uhkaamattomat Sydänpussi- ja sydänlihastulehdus Ilmarinta Keuhko- tai keuhkopussitulehdus Kostokondraalikipu Ruokatorvitulehdus Ruokatorven kouristus Ulkus Toiminnalliset suolivaivat Alkava vyöruusu Hyperventilaatio-oireyhtymä Masennus EKG-diagnostiikka n alkuminuutteina EKG on avainasemassa diagnoosin teossa ja hoidon valinnassa. Jos alkuvaiheen EKG ei ole diagnostinen ja oire jatkuu, tulee EKG-rekisteröinti uusia. Ensihoidolla ja avoterveydenhuollon toimipisteillä on oltava mahdollisuus toimittaa EKG mahdollisimman nopeasti hoitopäätöksen tekevälle lääkärille. Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä tulee aina rekisteröidä vähintään 14 kytkentää (EKG-12 + V4R + V8, ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3]). Erityisesti takaseinäinfarktin tunnistamisessa (EKG:ssä yleensä ST-laskua kytkennöissä V1 V4) on apua selän puolelta tehdystä rekisteröinnistä (kytkennät V7 V9). Takaseinäinfarkti voi näkyä EKG:ssä ainoastaan kytkennöissä V7 V9 (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3], näytönastekatsaus EKGrekisteröinti ja takaseinäinfarkti). Tukossa olevaan sepelvaltimoon viittaavat ST-nousu (huomioitava muut ST-nousua aiheuttavat tilat, ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3], taulukko EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia). * Kun EKG:ssä ei ole LVH:ta eikä vasenta haarakatkosta (LBBB), STnousuinfarktin EKG-ilmentymä on uusi ST-nousu J-pisteestä mitattuna kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä: vähintään 2 mm miehillä tai vähintään 1,5 mm naisilla kytkennöissä V2 V3 tai vähintään 1 mm muissa kytkennöissä (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3]). Vasen haarakatkos (LBBB) yhdistettynä sydäninfarktin kliiniseen kuvaan erityisesti, jos todetaan * 1) QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) 1 mm:ä suurempi ST-nousu tai * 2) QRS-kompleksin kanssa konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä V1, V2 tai V3 [6, 7] B. Katso EKG-esimerkit (Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttöoikeu- 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 det): etuseinän (anteriorinen) (ks. EKG-tietokannan kuvat LAD:n proksimaalinen tukos ja Vauriovirran aiheuttama ST-välin vajoaminen) alaseinän (inferiorinen) (EKG-tietokanta, kuva RCA:n tukos (dominoiva suoni)) sivuseinän (lateraalinen) ST- nousuinfarkti (EKG-tietokanta, kuva LOM1- haaran tukos) takaseinän (posteriorinen) ST- nousuinfarkti oikean kammion (EKG-tietokanta, kuva Oikean kammion infarkti) lisätietoa morfologisesta EKG-tulkinnasta, ks. kuva Morfologisen EKG-tulkinnan periaatteita (suosituksen sähköinen versio). ssa voidaan erotella toisistaan preinfarktisyndrooma ja kehittymässä oleva sydäninfarkti (evolving myocardial infarction), joiden tunnistaminen ilmeisesti auttaa riskiarviossa ja reperfuusiohoidon valinnassa [8, 9] B ja Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3]). III asteen iskemia on suuren vaaran merkki ja edellyttää erityisen tehokasta revaskularisaatiota [10] (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3]: III asteen iskemia ja Etuseinäinfarkti). Diagnoosinaikaisessa EKG:ssä nähtävä Q- aalto saattaa olla merkki kehittyneestä sydänlihasvauriosta, mutta se ei sulje potilasta pois reperfuusiohoidon piiristä [8, 9, 11] B. Q-aalto yhdistettynä ST-nousuun viittaa suurentuneeseen kuolemanvaaraan [12, 13]. Tahdistin-EKG:stä (kammiotahdistus) ei voi tehdä n diagnoosia. Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida preeksitaatio-ekg ja perimyokardiitti (EKGtietokanta, kuva Myoperikardiittipotilaan EKG-kulku; Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttäjäoikeudet). Ks. myös Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3] ja tämän suosituksen TAULUKKO 1. Merkkiaineet Laboratoriotuloksia ei tule odottaa ennen hoitopäätöstä. Kun hoitona on välitön pallolaajennus, verikokeet suositellaan otettavaksi toimenpiteen yhteydessä tai sen jälkeen. Ks. myös Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3]. Sähköisessä tausta-aineistossa on lisätietoa herkistä troponiinimäärityksistä. Infarktin hoito eri vaiheissa ja tilanteissa Potilas kuljetetaan lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa on mahdollista suorittaa välitön pallolaajennus [14, 15] A. Pallolaajennus tulisi tehdä kahden tunnin kuluessa diagnoosista. Jos potilaalla on todettu ja hoitolinjaksi on valittu pallolaajennus (PCI), tulee hänet siirtää suoraan angiolaboratorioon. PCI:n toteuttaminen keskuksessa, jossa ei ole sydänkirurgista valmiutta, näyttäisi olevan yhtä turvallista kuin sellaisessa keskuksessa, jossa on tällainen valmius [16, 17] B. Ensihoito, perusterveydenhuolto ja päivystyspoliklinikka Sydäninfarktia epäiltäessä EKG otetaan ja arvioidaan välittömästi. Yhteispäivystyksessä potilas, jolla epäillään sydäninfarktia, kuuluu erikoissairaanhoitoon. Potilas asetetaan vuodelepoon. Monitoriseuranta ja elvytysvalmius: alkuvaiheessa merkittävä rytmihäiriöiden vaara. Ensihoitona annetaan asetyylisalisyylihappoa mg suun kautta tai suoneen nitraattia resoriblettinä tai sumutteena tarvittaessa lisähappea kipulääkitys ja avataan perifeerinen suoniyhteys. Aloitetaan valitun hoitomuodon mukainen adjuvanttilääkitys (ks. kohta Adjuvanttihoito). Varhainen rutiininomainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta [18

7 TAULUKKO 2. Liuotushoidon vasta-aiheet. Ehdottomat vasta-aiheet Todettu verenvuototaipumus (hyytymishäiriö, trombosytopenia ym.) Merkittävä trauma, pään vamma tai suuri leikkaus kolmen viikon aikana tai neurokirurginen leikkaus yhden kuukauden aikana Aiempi aivoverenvuoto ajankohdasta riippumatta Aivoinfarkti tai hoidettu SAV kuuden kuukauden aikana Aivokasvain, AV-malformaatio, hoitamaton aivoverisuonen aneurysma Ruoansulatuskanavan verenvuoto yhden kuukauden aikana Perusteltu epäily aortan dissektoitumasta Tuoreet punktiot, joita ei voi komprimoida (esimerkiksi maksabiopsia tai lannepisto) Suhteelliset vasta-aiheet (varovaisuutta ja harkintaa noudatettava) TIA edeltävien kuuden kuukauden aikana Verenpaine edelleen yli 180/110 mmhg asianmukaisen lääkityksen jälkeen Antikoagulanttilääkitys hoitoannoksin (esimerkiksi varfariini, dabigatraani, rivaroksabaani) Prasugreeli- tai tikagrelorihoito, erityisesti juuri latausannoksen saaneella Aktiivinen maha- tai pohjukaissuolen haavauma Pitkälle edennyt maksasairaus (maksakirroosi, portahypertensio) Raskaus tai synnytys viikon aikana Infektiivinen endokardiitti 20] C. Seuranta: verenpaineen, sykkeen ja happikyllästeisyyden tarkkailu kivun mittaaminen. Potilaan rauhoittaminen ja kivun hoito on tärkeää. Päätös reperfuusiohoitomuodon (pallolaajennus eli PCI vai liuotushoito) valinnasta on kiireellinen. Päätös tehdään ensisijaisesti alueellisen hoito-ohjeiston ja toissijaisesti tilannekohtaisen konsultaation perusteella. Samanaikaisesti kartoitetaan mahdolliset vasta-aiheet liuotushoidolle ja muulle antitromboottiselle lääkitykselle, ks. TAULUKKO 2. Mikäli ST-nousu korjaantuu alkulääkityksellä, hoidetaan potilas kuten suuren vaaran infarkti ilman ST-nousuja (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus [21]). Ensihoito on esitetty TAULUKOISSA 3 JA 4. Yleinen ensihoito ja valitun reperfuusiohoidon mukainen ensihoito tapahtuvat samanaikaisesti. Ensihoitoryhmän sisäinen työnjako tulee olla määritelty. Reperfuusiohoitomuodon (pallolaajennus tai liuotushoito) valinta Mahdollisimman nopea reperfuusiohoito on aiheellinen, jos EKG:ssä todetaan aktiivinen in sopiva iskemia. Pitkä oireiden kesto (yli 12 tuntia) ei ole este pallolaajennushoidolle. Potilaan ilmoittamaan oireiden kestoon pohjautuvaa reperfuusiohoidon valintaa käsittelevät tutkimukset antavat ristiriitaisia tuloksia [23 28] A. EKG:llä arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi kriteeri valittaessa reperfuusiohoitoa [8, 9, 11] B. potilaan ensisijainen hoito 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Yleinen ensihoito kaikille potilaille. Yleishoito Nitraatti Happeuttaminen ja hengityksen tukihoidot ASA Suoniyhteys ja nestehoito Kivun hoito Suonensisäinen beetasalpaus Ahdistuneisuus Pahoinvointi Lepo, hyvä asento Kaksi annosta nopeavaikutteista nitraattia, jos systolinen verenpaine on vähintään 100 mmhg. Nitroinfuusio (glyseryylitrinitraatti tai isosorbididinitraatti) vain, jos potilas on hypertensiivinen tai alkavassa keuhkopöhössä, ei oikean kammion infarktissa eikä elvytyksen jälkeen. Rutiininomainen hapen anto ei parantane ennustetta akuutissa ssa [22] C. Hapen annon aiheet: hypoksia, hengenahdistus tai akuutti vajaatoiminta. Pulssioksimetrilla happisaturaatiotavoite %, vaikeassa COPD:ssä %. Keuhkopöhössä hengityksen tukihoitona noninvasiivinen tai invasiivinen ventilaatio mg suun kautta tai suoneen, ellei todettua yliherkkyyttä. Välitön suoniyhteys (mieluiten kaksi kanyyliä, voivat olla samassa kädessä, mieluiten vasemmassa). Nestehoito toteutetaan ylläpitotyyppisesti. Volyymikorvaushoitoa tarvitaan vain oikean kammion infarktissa, sokissa tai potilaan menetettyä nesteitä runsaan oksentelun tai hikoilun vuoksi. Morfiini tai oksikodoni: alkuun 4 mg ja myöhemmin 2 4 mg suoneen kerta-annoksin noin viiden minuutin välein, kunnes kipu helpottaa (ei lihaksensisäisiä ruiskeita). Ei rutiiniomaista suonensisäistä beetasalpausta [18 20] C. Suonensisäinen beetasalpaus esimerkiksi metoprololilla (2,5 5 mg), jos potilas on takykardinen tai hypertensiivinen eikä hänellä ole akuuttia vajaatoimintaa. Diatsepaamia 2,5 mg suoneen, elleivät rauhoittelu ja hyvä kivun hoito riitä. Ondansetroni 4 mg suoneen tai DHBP 1,25 mg suoneen. 8 Bradykardia Atropiini 0,5 1 mg kerta-annoksin suoneen ad 2 mg (ei tule käyttää distaalisessa AVkatkoksessa). on välitön pallolaajennus (primaari PCI), mikäli se on tehtävissä alle 120 minuutissa ensimmäisestä hoitokontaktista riittävän suuren volyymin sairaalassa. Välitön pallolaajennus verrattuna sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon vähentää kuolleisuutta ja uusintasydäninfarkteja potilailla [24, 26, 27, 29 37] A. Välitön pallolaajennus vähentänee kuolleisuutta, uusintasydäninfarkteja ja uuden sydäninfarktin aiheuttamia sairaalahoitojaksoja verrattuna tapahtumapaikalla annettuun liuotushoitoon [24, 28, 32] C. Välitön pallolaajennus tulisi tehdä alle 120 minuutissa ensimmäisestä hoitokontaktista [36, 37] B. Vertailevia tutkimuksia välittömän pallolaajennuksen ja tapahtumapaikalla annetun liuotushoidon välillä ei ole tehty riittävästi hyvin varhain tavoitetuilla potilailla. Sairaalassa, jossa tehdään paljon pallolaajennuksia (vähintään 400 PCI-toimenpidettä vuodessa), välittömällä pallolaajennuksella hoidettujen potilaiden kuolleisuus ja uusintasydäninfarktien vaara lienee vähäisempi kuin pienen volyymin sairaaloissa [38 45] B. Sairaalan volyymi on tuloksen kannalta tärkeämpi kuin tekijän volyymi [40, 41]. Keskisuurten PCI-keskusten osalta tutkimustietoa PCI:n paremmuudesta liuotushoitoon verrattuna ei ole. Hyvin organisoidussa järjestelmässä eivät päivystysaikaiset hoitotulokset ole huonompia kuin päiväsaikaan [46]. Kuolleisuus lisääntyy pallolaajennuksen viivästyessä [14, 15] A. Tämän vuoksi potilas kuljetetaan lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa on mahdollista suorittaa välitön pallolaajennus. Erityisesti välittömästä pallolaajennuksesta hyötyvät sellaiset potilaat, joilla havaitaan EKG:ssä [8, 9, 11] B jokin seuraavista: * preinfarktisyndrooma (riippumatta

9 TAULUKKO 4. Liuotushoidon toteutus boluksena annosteltavalla trombolyytillä (joko tenekteplaasi tai reteplaasi). Reteplaasi Reteplaasia annostellaan 10 yksikköä 2 siten, että bolusten väli on 30 minuuttia. Tenekteplaasi Tenekteplaasia annostellaan painon mukaan yhtenä boluksena seuraavasti: paino (kg) annos (mg) < infarktin lokalisaatiosta): ST-nousukytkennöissä ei ole patologista Q-aaltoa ja T-aalto on positiivinen ilman T- aallon loppuosan negatiivisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3],) TAI * etuseinän kehittyvä infarkti (evolving MI) ilman merkkiä reperfuusiosta. Maksimaalinen ST-nousu nähdään kytkennöissä V1 V4, todetaan patologinen Q-aalto, mutta T-aalto on positiivinen kyseisissä kytkennöissä ilman T-aallon loppuosan negatiivisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3]) TAI * Kolmannen (III) asteen iskemia [10] (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3], kuvat III asteen iskemia ja Etuseinäinfarkti) tai Kliinisesti suuren vaaran merkkejä: vajaatoiminnan merkkejä alkuvaiheessa, matala verenpaine tai suuri syketaajuus (ks. kohta Ennusteen arviointi). * Erityisesti kardiogeenisessa sokissa olevat hyötyvät välittömästä varjoainekuvauksesta ja täydellisestä revaskularisaatiosta pikaisella pallolaajennuksella tai leikkauksella (ks. kohta Kardiogeeninen sokki). Ensisijainen hoito on tapahtumapaikalla annettu liuotushoito, mikäli välitöntä pallolaajennusta ei ole mahdollista tehdä 120 minuutissa riittävän ison volyymin sairaalassa. Tapahtumapaikalla annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun verrattuna [28, 47 55] A. Liuotushoidon teho on parhaimmillaan pian suonen tukkeutumisen jälkeen. Ero liuotushoidon ja pallolaajennuksen tulosten välillä on tällöin pienimmillään [56]. Liuotushoidon teho heikkenee aikaviiveen kasvaessa suonen tukkeutumisesta [47]. Ainakaan yli 12 tunnin päästä kivun alkamisesta hoitoon tulevat potilaat eivät hyödy liuotushoidosta. Se voi olla jopa haitallista, koska se altistaa hemorragiselle aivoinfarktille [47, 57, 58]. Jos potilaalla epäillään akuuttia a ja hänellä on EKG:ssä LBBB, tulisi ensisijaisesti pyrkiä välittömään sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Uusi tai oletettavasti uusi LBBB antanee vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reperfuusiohoidon tarvetta [6, 47, 59] B. LBBB-potilaan liuotushoitoa harkittaessa tulisi erityisen huolella arvioida potilaan vuotovaara. Lisätietoa aiheesta sähköisessä tausta-aineistossa. Liuotushoidon jälkeen potilas tulee kuljettaa suoraan yksikköön, jossa on valmius välittömään invasiiviseen tutkimukseen. Pelaste- eli rescue-pci vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidon saaneilla potilailla, joilla tämä hoito ei ole tehonnut [60 64] A. Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiinimainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentää sydäntapahtumia [65 70] A. Iäkkäillä (vähintään 75-vuotiaat) tehtyjä 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 sokkoutettuja hoitotutkimuksia on vähän. Reperfuusiohoito on heillä vähintään yhtä hyödyllistä kuin muissakin ikäryhmissä [71]. Iäkkäillä ensisijainen hoitomuoto näyttäisi olevan välitön pallolaajennus, mutta liuotushoitoakin voidaan harkita, kunhan se toteutetaan asianmukaisesti (vasta-aiheiden huomioiminen, huolellinen antitromboottisen lääkityksen käyttö, tenekteplaasin suosiminen) [72]. Rutiinimaisesti 1 3 tuntia ennen suunniteltua pallolaajennusta annettu liuotushoito (fasilitoitu PCI) on haitallista [73]. Myöhään hoitoon hakeutuneen potilaan sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja revaskularisaatio Vakaaoireiset tunnin viiveellä oireiden alusta hoitoon tulevat potilaat hyötyvät kiireellisestä invasiivisen hoidon tarpeen arviosta ja infarktisuonen revaskularisaatiosta. Myöhään (yli 12 tuntia) n oireiden alusta hoitoon hakeutuneilla sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella kahden vuorokauden kuluessa suoritettu revaskularisaatio saattavat pienentää sydäninfarktin kokoa [74] C. Kivuttomilla, hemodynaamisesti stabiileilla potilailla yli kolmen vuorokauden kuluttua infarktista tehdyn infarktisuonen rutiinimaisen avauksen hyödystä ei ole näyttöä [75]. Varjoainekuvaus liuotushoidon jälkeen Pelastepallolaajennus eli rescue-pci Pelaste-PCI vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidon saaneilla potilailla, joilla tämä hoito ei ole tehonnut [60 64] A. Liuotushoidon tehoa voidaan arvioida rintakivun ja EKG:n avulla. Rintakivun häviäminen ei luotettavasti kuvaa hoidon tehoa. Vain kolmasosa potilaista, joilla infarktisuoni on auennut, on kivuttomia [76]. EKG:ssä todettava idioventrikulaarinen rytmi ei ole riittävän herkkä onnistuneen liuotushoidon mittari [77]. EKG:n ST-välin nousun korjaantumisella arvioidaan liuotushoidon tehoa, vaikka se ei ole täysin luotettava mittari. * Infarktisuoni on todennäköisesti edelleen tukossa tai ainakin kudostason hiussuonien virtaus on huono, ellei ST-nousu kytkennässä, jossa alun perin oli suurin muutos, ole laskenut yli 50 %:a arvioituna minuutin kuluttua liuotushoidon aloittamisesta [78]. Uudesta liuotushoidosta ei ole hyötyä, vaan tällöin tulee mahdollisimman nopeasti suorittaa sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus (pelaste- eli rescue-pci). Kiireellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus Tehonneen liuotushoidon jälkeen suoritetaan vuorokauden kuluessa rutiinimainen sepelvaltimokuvaus. Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiinimainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentävät sydäntapahtumia [65 70] A. Angiografiaan voidaan ryhtyä 3 24 tunnin kuluttua liuotushoidosta lisäämättä merkittävien vuotojen määrää. Elvytetyn potilaan revaskularisaatio Potilaat, jotka saavat sydänpysähdyksen sydäninfarktin alkuvaiheessa, on yleensä elvytetty kammiovärinästä. Muut alkurytmit (asystole ja pulssiton rytmi) liittyvät yleensä sydäninfarktin komplikaatioihin (kardiogeeninen sokki, nystylihaksen repeämä, tamponaatio) ja siten välitöntä alkuvaihetta myöhemmin ilmaantuvaan sydänpysähdykseen. Elvytyksen jälkeen sekä aivojen suojaamisella että tukkeutuneen sepelvaltimon avaamisella on kiire. Aivojen suojaamisesta hypotermialla kammiovärinän jälkeen on selvä näyttö (ks. Käypä hoito -suositus Elvytys [4]). Hypotermiahoito tulee aloittaa jo ennen sairaalaan tuloa esimerkiksi jääkylmillä suo-

11 neen annettavilla nesteillä. Elvytetyillä potilailla ei ole verrattu satunnaistetusti liuotushoitoa ja pallolaajennusta n hoidossa. Ainoat tutkimukset perustuvat historiallisiin verrokkeihin, joissa on verrattu pelkkää liuotushoitoa ja tavallista tehohoitoa yhdistettyyn moderniin hoitoon, jossa potilaat viilennetään ja heille tehdään välitön pallolaajennus. Jälkimmäinen yhdistelmä on osoittautunut paremmaksi useissa tutkimuksissa, mutta välittömän pallolaajennuksen erillisestä hyödystä ei ole selvää näyttöä. Mikäli välitön pallolaajennus on saatavilla, se on suositeltavampi kuin liuotushoito. Viilennyshoidon jatkuminen tulee turvata PCI-toimenpiteen ajan. Jos välitöntä pallolaajennusta ei ole saatavilla tai potilaan tilanne on tapahtumapaikalla labiili, on kohteessa annettu liuotushoito hyvä hoito. Elvytyksen aikainen liuotushoito on aiheellinen, kun akuutti on diagnosoitu 14-kanavaisella EKG:llä ennen sydämenpysähdystä eikä sydän käynnisty nopeasti. Liuotushoitoa voidaan harkita myös silloin, jos edeltävänä oireena on ollut sydänperäinen rintakipu ja lähtörytminä kammiovärinä eikä sydän käynnisty nopeasti normaalein elvytystoimin. Jos liuotushoidon teho vaikuttaa hyvältä, tehdään angiografia yksilöllisen arvion perusteella hemodynaamisen ja neurologisen tilanteen salliessa. Mikäli kammiovärinä saadaan hoidettua nopeasti ja potilaan tajunta palaa, n hoidossa noudatetaan normaaleja hoitolinjoja. Stenttitromboosi Stenttitromboosia esiintyy kuukauden kuluttua sepelvaltimotoimenpiteestä 0,5 1,2 %:lla potilaista, vuoden kuluttua 0,8 1,6 %:lla ja 4 5 vuoden seurannassa noin 4 5 %:lla [79 82]. Stenttitromboosi aiheuttaa useimmiten STnousuinfarktin, jonka ennuste on huonompi kuin natiivisuonen ssa [83, 84]. Kuuden kuukauden kuolleisuus on %. Stenttitromboosin hoito pallolaajennuksella on suositeltavaa. Päätelmät pallolaajennuksen paremmasta tehosta perustuvat kontrolloitujen satunnaistutkimusten alaryhmäanalyysien tuloksiin, joissa pallolaajennusta on verrattu liuotushoitoon ssa. Rutiinimaisesta uuden stentin asettamisesta ei ole hyötyä [85]. Tapausselostuksien perusteella liuotushoidosta voi olla hyötyä, jos pallolaajennus ei ole saatavilla. Stenttitromboosi voi johtua useasta eri syystä: Alilaajennettu stentti tai dissektoituma suonen seinämässä. * Sepelvaltimon sisäisellä kaikukuvauksella (IVUS) tai valokerroskuvauksella (OCT) havaitaan mekaaniset stenttitromboosille altistaneet syyt, kuten alilaajennettu stentti. Näitä tutkimuksia tulisi harkita stenttitromboosin pallolaajennuksen yhteydessä [86, 87]. Huono lääkevaste klopidogreelille. * Heikentynyt klopidogreelivaste ennustaa suurentunutta kardiovaskulaarikuoleman, sydäninfarktin ja stenttitromboosin vaaraa sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen [88] A. * Jos mekaanista syytä stenttitromboosille ei kyetä osoittamaan, voidaan tapauskohtaisesti harkita lääkevasteen testaamista tai lääkkeen vaihtoa prasugreeliin tai tikagreloriin. * Tutkimustieto klopidogreelin suurennetun ylläpitoannoksen (150 mg) tehosta kardiovaskulaarikomplikaatioiden estossa on ristiriitaista (TAULUKKO 5), [89, 90]. * Huono hoitomyöntyvyys on yleisin selitys huonolle klopidogreelivasteelle [91]. * Klopidogreelivasteen mittaamista ja merkitystä on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa. 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 5. Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ssa. Lääke Antotapa Huomioitavaa Aloitusannokset välittömän pallolaajennuksen yhteydessä Latausannos ASA mg suun kautta tai suoneen Prasugreeli 60 mg suun kautta Tikagrelori 180 mg suun kautta Klopidogreeli 600 mg suun kautta Enoksapariini mg (0,5 mg/kg) Absiksimabi 0,25 mg/kg suoneen jatkoinfuusio 0,125 µg/kg/min Eptifibatidi 180 µg/kg suoneen 2 bolusta 10 minuutin välein, jatkoinfuusio 2 µg/kg/min keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa annos puolitetaan Tirofibaani 0,25 µg/kg suoneen jatkoinfuusio 2 µg/kg/min keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa annos puolitetaan Bivalirudiini 0,75 mg/kg suoneen jatkoinfuusio 1,75 mg/kg/h toimenpiteen ajan munuaisten vajaatoiminnassa annoksen vähennys Ylläpitoannokset Hoitoannos ASA 100 mg 1 suun kautta Prasugreeli 10 mg 1 suun kautta ei AVH-potilaille pitkäaikaiskäyttöön Tikagrelori 90 mg 2 suun kautta Klopidogreeli 75 mg 1 suun kautta ensimmäisen viikon annos mg/vrk Enoksapariini 1 mg/kg 2 ihon alle vähennä ylläpitoannosta, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta tai hän on iäkäs 12 Avosydänkirurgian rooli STnousuinfarktin hoidossa Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus Muutamalla prosentilla infarktipotilaista sepelvaltimotilanne on sellainen, ettei PCI:llä voida saavuttaa riittävää revaskularisaatiota. Välitöntä ohitusleikkausta tulee harkita, jos PCI ei ole teknisesti mahdollinen tai sen yritys on epäonnistunut ja on johtamassa laaja-alaiseen sydänlihasvaurioon ja jos kirurginen revaskularisaatio voidaan toteuttaa nopeasti. Kardiogeenisessa sokissa täydellinen revaskularisaatio on aiheellinen. Se tulee toteuttaa kirurgisesti, mikäli se ei ole PCI:llä mahdollista. Tällöin revaskularisaatio tulee tehdä mahdollisimman nopeasti (ks. kohta Kardiogeeninen sokki). Mikäli infarktin aiheuttanut (culprit)suoni voidaan hoitaa pallolaajennuksella ja potilas stabiloituu tällä hoidolla, suositaan tällöin pelkkää pallolaajennusta ilman stenttiä ja revaskularisaatiota täydennetään myöhemmin ohitusleikkauksella [92]. Kiireellinen ohitusleikkaus (3 7 vrk) on aiheellinen, mikäli kyseessä on usean suonen

13 sepelvaltimotauti, jossa ohitusleikkauksen katsotaan antavan paremman pitkäaikaisennusteen, ja potilas on hemodynaamisesti vakaa eikä ole käynnissä olevaa sydänlihasiskemiaa. Infarktin aiheuttamat rakenneviat Mikäli todetaan infarktiin liittyvä rakennevika (ks. kohta Kardiogeeninen sokki), on välitön kirurginen hoito tarpeen. Jos mahdollista, suoritetaan ensin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja asetetaan tarvittaessa aortan vastapulsaattori (IABP). Lisäaineistoa kirurgiasta sähköisessä taustaaineistossa. Adjuvanttilääkitys Antitromboottisen hoidon merkitys on keskeinen hoidettaessa a. Koska eri lääkeyhdistelmiä on useampia, paikallisten hoitoketjujen täytyy valita itselleen sopivin ja toimivin vaihtoehto. Lääkitys tulee räätälöidä potilaskohtaisesti esimerkiksi vanhuksilla, munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla sekä potilailla, joilla on vuoto- tai tromboosiherkkyyttä. Adjuvanttilääkityksen annostus on esitetty TAULUKOSSA 5. Pallolaajennuksen yhteydessä Pallolaajennuksen yhteydessä potilaan hoito koostuu 1) asetyylisalisyylihapon, 2) ADP-reseptorin salpaajan ja 3) antikoagulantin yhdistelmästä: 1) Asetyylisalisyylihappo (ASA) latausannos mg suun kautta tai suoneen annetaan kaikille, ellei ole allergiaa myös varfariinihoidossa oleville 2) ADP-reseptorin salpaajat (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori) Klopidogreelin latausannos 600 mg * 600 mg:n latausannos klopidogreelia on mahdollisesti tehokkaampi kuin 300 mg:n latausannos potilailla, jotka hoidetaan välittömällä pallolaajennuksella [93, 94] C. Prasugreelin latausannos 60 mg * Prasugreeli 60 mg:n latausannoksella lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli 300 mg:n latausannoksella välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla STnousuinfarktipotilailla [95] B. Tikagrelorin latausannos 180 mg * Tikagrelori lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli päätetapahtumien estossa välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla [96] B Jos potilaalla käytössä varfariinihoito, harkitaan yksilöllisesti. 3) Antikoagulantit (enoksapariini tai fraktioimaton hepariini) Enoksapariinin aloitusannos mg suoneen (0,5 mg/kg). * Pienimolekulaarinen hepariini (enoksapariini) lienee yhtä turvallinen ja vähintään yhtä tehokas estämään päätetapahtumia kuin fraktioimaton hepariini välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla [97 99] B. Fraktioimattoman hepariinin aloitusannos on IU suoneen. Jos potilaalla on käytössä varfariinihoito, harkitaan yksilöllisesti. Paikallisen käytännön mukaan voidaan edellä mainittuihin yhdistää bivalirudiini tai GPIIbIIIa:n estäjä: absiksimabi, eptifibatidi tai tirofibaani. Bivalirudiini vähentänee verenvuotojen määrää glykoproteiinin estäjän ja fraktioimattoman hepariinin yhdistelmälääkitykseen verrattuna välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla [100, 101] B, [102]. GPIIbIIIa:n estäjän aloittamisen hyödystä ennen angiografiaa ei ole näyttöä, jos potilas on saanut klopidogreelilatausannoksen [103, 104] A. Aloitus tarvittaessa angiografian yhteydessä toimenpidekardiologin arvion perusteella. Antitromboottisen lääkityksen annokset ssa välittömässä pallolaajennushoidossa, ks. TAULUKKO 5. Liuotushoidon yhteydessä Lioutushoidon yhteydessä potilaalle anne- 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 taan sekä verihiutale-estäjiä että antikoagulanttia: 1) ASA latausannos on mg suun kautta tai suoneen annetaan kaikille, ellei ole allergiaa 2) Antikoagulaatioon joko enoksapariini tai fondaparinuuksi: enoksapariini * suoneen 30 mg (ei yli 75-vuotiaille) ja * ihon alle 1 mg/kg (enintään 100 mg/kerta-annos) tai 0,75 mg/kg (yli 75-vuotiaille) fondaparinuuksi [105, 106] B * 2,5 mg suoneen Klopidogreeli latausannos 300 mg (alle 75-vuotiaat) yli 75-vuotiaat ei latausta [107, 108] B. Liuotushoito toteutetaan tenekteplaasilla tai reteplaasilla, ks. annostelu TAULUKOSTA 4. Jos potilas on jo saanut prasugreelilatauksen, liuotushoitoa ei tule antaa. PCI:n toteutus Angiografia- ja toimenpidereitin valinta Pistopaikan valinta vaikuttaa huomattavasti toimenpiteen onnistumiseen ja potilaan ennusteeseen. potilaan vuotoriski on lisääntynyt. Pistopaikan vuodot lisäävät myös sydäntapahtumia ja mortaliteettia. potilaiden invasiivisissa toimenpiteissä värttinävaltimoreitti on ilmeisesti turvallisempi kuin reisivaltimoreitti [109, 110] B. Värttinävaltimoreitin käyttö potilaan sepelvaltimotoimenpiteessä vähentää verenvuotoja [ ] A. Potilaat, joilla on hyvä radialispulsaatio ja riittävä kollateraalikierto a. ulnariksesta joko oikeassa tai vasemmassa ranteessa, soveltuvat hyvin kyseisen puolen värttinävaltimon kautta tehtävään toimenpiteeseen. Jos Allenin testi on iskeeminen, potilas on hemodialyysihoidossa tai hän on joutumassa tähän hoitoon, tulee käyttää reisivaltimoreittiä. Ohitusleikatuilla potilailla, joilla on käytetty ohitusleikkauksessa molempia rintakehän seinämävaltimoita (LITA ja RITA), kannattaa valita reisivaltimoreitti. Jos on käytetty vain toista, voidaan kuvausreittinä käyttää sen puolen värttinävaltimoa. Värttinävaltimoreitin käyttö ei lisää sepelvaltimotoimenpideaikaa potilailla [ , 114, 115] A. Ei-infarktisuonten revaskularisaatio n yhteydessä tulee pyrkiä hoitamaan vain infarktisuonen tukkiva tai kriittisin ahtauma. Muiden leesioiden ja suonten interventiot samassa yhteydessä pidentävät toimenpideaikaa, lisäävät varjoainekuormaa ja mortaliteettia [116, 117] C. Muut ahtaumat hoidetaan samassa yhteydessä vain, jos potilas on infarktisuonen hoidon jälkeen edelleen iskeeminen tai hemodynamiikka on epävakaa. Merkittävät non-culprit-suonen (culprit eli infarktin aiheuttanut) ahtaumat voidaan hoitaa joko konservatiivisesti tai revaskularisaatiolla myöhäisemmässä vaiheessa [116, 118] C. Jos sepelvaltimoanatomia edellyttää myöhempää ohitusleikkausta, voi pelkkä pallolaajennus olla riittävä ensivaiheen toimenpide [92]. Vaikeat leesiot (yli 90 % stenoosit) voidaan hoitaa ilman iskemian osoitusta, mutta lievemmät leesiot vasta iskemian todentamisen jälkeen. Iskemia voidaan osoittaa kuormituskokeella, perfuusiotutkimuksella tai intrakoronaarisella paineenmittauksella (FFR < 0,80) [119] C. Lisätietoa aiheesta tausta-aineistossa ja viitteissä [120, 121]. Lääkestentti Sydäninfarktin pallolaajennuksen yhteydessä asetettu stentti vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta [122]. n välittömän pallolaajennuksen yhteydessä asetettu lääkeainestent-

15 ti on yhtä turvallinen kuin metallistentti ja vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta [81, 82, ] A. Stenttityypin valintaan vaikuttavat muut restenoosialttiuteen vaikuttavat tekijät (diabetes, uremia jne.). Mikäli on tiedossa, että potilaalla on jokin tekijä, jonka vuoksi pitkäaikaista verihiutale-estäjien yhdistelmälääkitystä tulisi välttää (esimerkiksi vuotovaara, tiedossa oleva kirurgisen hoidon tarve tms.), ei lääkeainestenttiä tule käyttää. Lääkeainepallon käytöstä n hoidossa ei ole toistaiseksi tutkimustietoa. Trombi-imu ssa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty manuaalinen trombi-imu vähentänee kuolleisuutta verrattuna perinteiseen pallolaajennukseen [ ] B, mutta sen rutiinimaisen käytön hyödystä ei ole näyttöä. Tarkemmin PCI:n toteutuksesta, ks. sähköinen tausta-aineisto. Kardiogeeninen sokki Esiintyvyys sydäninfarktin yhteydessä on 5 10 %. Syynä voivat olla suuri sydänlihasvaurio, iskemian aiheuttama laaja-alainen sydänlihaksen herpaantuminen tai rakennekomplikaatio, kuten nystylihaksen- tai kammioväliseinän repeämä. Alkuvaiheessa kuoleman vaara on %. Valtaosalla potilaista on monen suonen sepelvaltimotauti tai vasemman päärungon akuutti tukos. Hoidossa on oleellista mahdollisimman täydellinen revaskularisaatio. Revaskularisaatiossa PCI lienee ensisijainen, mutta vaikeassa monisuonitaudissa välitön ohituskirurgia on usein tarpeen [133]. Jos syynä on rakennekomplikaatio, kuten nystylihaksen repeämä tai kammioväliseinän repeämä, välitön diagnoosi ja nopea kirurginen korjaus ovat välttämättömiä. Hemodynamiikan optimointi lääkkein ja tarvittaessa mekaanisia tukihoitoja käyttäen: Kardiogeenisessa sokissa noradrenaliinia käytettäessä kuolleisuus saattaa olla vähäisempi kuin dopamiinia käytettäessä [134] C. Aortan vastapulsaattoria tai apupumppua voidaan tarvita. Levosimendaanin hyödystä kardiogeenisen sokin hoidossa ei ole näyttöä. Potilaan muu hoito Hoitopaikka Potilas tarvitsee vähintään valvontatasoista hoitoa. Noninvasiivinen monitorointi: EKG:n monitorivalvontaa tarvitaan rytmihäiriöiden ja ST-segmentin muutosten havaitsemiseksi. Seurannan tulee jatkua noin 24 tuntia. Jos rytmihäiriöiden vaara arvioidaan lisääntyneeksi, tulee osastolla jatkaa telemetriaseurantaa. Invasiivinen monitorointi on tarpeen vain, jos potilas on hemodynaamisesti epävakaa tai happeutuminen on heikentynyt. Keuhkovaltimokatetrin asettamista harkitaan yksilökohtaisesti. Sen rutiininomaista käyttöä ei suositella [135]. Sydämen kaikukuvaus Sydämen kaikukuvaus tulee tehdä jokaiselle potilaalle sairaalahoitojakson aikana infarktin koon ja mahdollisten komplikaatioiden arvioimiseksi. Hemodynamiikan arvio Verenkierron tila määräytyy iskemian asteen, sydänlihasvaurion suuruuden ja rytmihäiriöiden mukaan. Suurella osalla potilaista hemodynamiikka on normaali eli verenpaine on vakaa ja kudosperfuusio riittävä. Hypotensio voi johtua muun muassa hypovolemiasta, bradykardiasta, oikean kammion infarktista tai mekaanisesta komplikaatiosta. 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Sydämen vajaatoiminnassa potilaat ovat usein takykardisia, heillä on hengenahdistusta ja he ovat hypoksisia. EKG:llä arvioidaan, onko sepelvaltimo tukkeutunut uudelleen. Sydämen kaikukuvaus on tarpeellinen. Thoraxkuvalla voidaan arvioida keuhkoverekkyyttä. Vaikeassa vajaatoiminnassa happeutumisen seuranta ja invasiivinen verenpaineen seuranta ovat tarpeen. Kardiogeeninen sokki on sydämen vajaatoiminnan ääritilanne, jossa sydämen minuuttitilavuuden pienentyminen aiheuttaa vaurioita kudosperfuusion heikkenemisen vuoksi. Kardiogeenisessa sokissa invasiivinen hemodynamiikan seuranta on tarpeen. Lääkehoito sairaalavaiheessa Revaskularisaation adjuvanttihoito on kuvattu edellä (ks. kohta Adjuvanttilääkitys). Enoksapariini- tai fondaparinuuksilääkitys hoitoannoksella voidaan useimmiten lopettaa pallolaajennuksen jälkeen. Riskipotilailla jatketaan tarvittaessa laskimotukosprofylaksia (ks. Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia [136]). Hoitoannoksen antamista jatketaan erityistapauksissa harkinnan mukaan. Beetasalpaajat Varhainen rutiinimainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta [18 20] C. Beetasalpaajan aloitus sairaalavaiheessa suun kautta on aiheen, jos sille ei ole esteitä. Beetasalpaaja estää kammiovärinän ilmaantuvuutta eikä lisää myöhempää kuolleisuutta, jos potilas on hemodynaamisesti stabiili. Statiinihoito annetaan kaikille riippumatta mitatusta kolesterolitasosta (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [137]). Nitraatit Nitraateista ei ole ennustehyötyä STnousuinfarktin hoidossa [138]. Rintakivun, hypertension ja vajaatoiminnan oireenmukaisessa hoidossa ne voivat olla aiheellisia. Kalsiumantagonistit Kalsiumsalpaajien aloitus ei ole yleensä aiheellista. Amlodipiinia voidaan käyttää turvallisesti hypertension hoitoon [139]. ACE:n estäjät ACE:n estäjän käyttö tulisi aloittaa 24 tunnin kuluessa sta, jollei vasta-aiheita tämän lääkityksen aloittamiselle ole. Varhain aloitettu ACE:n estäjän käyttö potilailla, joiden EF on alle 40 %, vähentää kuolleisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus [21], näytönastekatsaus ACE:n estäjien käyttö sepelvaltimotautikohtauksessa, kun potilaalla vasemman kammion dysfunktio [ ] A ). Jos ACE:n estäjä ei sovi, ovat AT-salpaajat vaihtoehtoinen lääkeryhmä. Rutiininomaista profylaktista rytmihäiriölääkitystä ei tule aloittaa. Erikoistilanteet Munuaisten vajaatoiminta, ks. Käypä hoito -suositukset Munuaisvaurio (akuutti) [144] ja Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman STnousuja [21]. Ongelmia sairaalahoidon aikana Perikardiitti Akuutissa transmuraalisessa sydäninfarktissa voi seurauksena olla akuutti perikardiitti. Uutta kipuoiretta voidaan joskus pitää merkkinä iskemiasta, mutta perikardiitissa kipu on yleensä erityyppistä. Yleensä tyypilliset oireet ja kliiniset löydökset helpottavat diagnoosin tekoa. Ks. EKG-esimerkki (EKG-tietokanta, kuva Myoperikardiittipotilaan EKG-kulku; Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttäjäoikeudet). Sydämen kaikututkimus on suositeltavaa perikardiumeffuusion löytämiseksi. Lääkitykseksi suositellaan asetyylisalisyyli-

17 happoa analgeettisina annoksina [145]. Ei muita NSAID-tulehduskipulääkkeitä. Ks. suosituksen kohta Infarktin mekaaniset komplikaatiot. Kammionsisäinen trombi Ison infarktin komplikaationa voi olla kammionsisäinen trombi, jolloin harkitaan antikoagulaatiohoitoa. Mobilisointi Vuodelepo pyritään minimoimaan. Potilaiden, joilla on merkittävä vasemman kammion vaurio, tulisi olla vuodelevossa ainakin 12 tuntia sydäninfarktin jälkeen. Infarktin mekaaniset komplikaatiot Jos potilaan hemodynaaminen tila muuttuu äkillisesti tai ilmaantuu uusi sivuääni, on syytä epäillä rakennekomplikaatiota. Rakennekomplikaatiota epäiltäessä välitön kaikukuvaus on aiheen. Tyypillisiä komplikaatioita ovat akuutti nystylihaksen repeämä ja hiippaläppävuoto kammioväliseinärepeämä vapaan seinän repeämä ja sydäntamponaatio. Hoitona on useimmiten välitön kirurgia. Varjoainekuvaus pyritään tekemään ennen leikkausta, ellei sitä ole jo tehty. Mekaanisten komplikaatioiden kirurgista hoitoa on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Vuotokomplikaatiot Verenvuotokomplikaatio heikentää potilaan ennustetta ja lisää kuolleisuutta [ ]. Akuutin vuotokomplikaation yhteydessä tulee yksilöllisesti arvioida hyytymiseen vaikuttavan lääkityksen tauottaminen ja jatkaminen. Verihiutaleisiin vaikuttavan lääkityksen tauottamiseen liittyy suuri stenttitromboosin vaara. Punasolusiirtojen tarve arvioidaan aina yksilöllisin perustein. Punasolusiirto anemian yhteydessä saattaa paradoksaalisesti heikentää kudosten hapensaantia ja potilaan ennustetta, joten oireettomalla potilaalla tulee rutiininomaista verensiirtoa välttää [149, 150]. GI-kanavan vuotojen ehkäisyssä PPI-lääkitys saattaa olla hyödyllinen verihiutaleisiin vaikuttavan kaksoislääkityksen aikana, eikä se heikentäne klopidogreelin tehoa [151]. Lisätietoa verenvuotokomplikaatioiden diagnostiikasta ja hoidosta sähköisessä tausta-aineistossa (Sydänäänen teemanumero). Lisätietoa antikoagulaation kumoamisesta hätätilanteissa sähköisessä tausta-aineistossa. Vuotovaaran arviointi Vuotovaaran arvioimiseksi on kehitetty useita eri mittareita. Mikään niistä ei yksinään sovellu rutiinikäyttöön. Lisätietoa vuotovaaran mittareista sähköisessä tausta-aineistossa ja Internetlinkissä (Sydänäänen teemanumero). Yleisiä suurentuneen vuotovaaran merkkejä ovat korkea ikä, naissukupuoli, munuaisten vajaatoiminta, hypertensio, anemia, trombosytopenia, tiedossa oleva vuototauti tai vuotoherkkyys. Lisäksi vuotovaaran on kuvattu suurentuneen hätätoimenpiteissä, komplisoituneissa toimenpiteissä, kardiogeenisen sokin ja vastapulsaattorin käytön yhteydessä, GPIIbIIIa:n estäjiä käytettäessä, pienipainoisilla potilailla ja perifeerisessä valtimotaudissa. Varfariinin ja verihiutale-estäjien yhdistelmä lisää merkittävästi vuotovaaraa [152]. Ns. kolmoishoidon kesto tulisi minimoida. Aihetta on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa (ks. artikkeli Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito [153]; vaatii Fimnet-tunnukset). Varfariinipotilailla tulisi välttää GPIIbIIIa:n estäjien käyttöä [154]. Varfariinin ja asetyylisalisyylihapon yhdistelmä ei lisää merkittävästi antitromboottista tehoa sydäninfarktin jälkeen, mutta vuotovaaraa kasvaa [155]. Yhdistelmä ei ole aiheellinen rutiinimaisena sepelvaltimotaudin lääkityksenä, ellei sille ole erityistä lisäindikaatiota. 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Voimakas vaste klopidogreelille saattaa liittyä lisääntyneeseen vuotovaaraan [ ]. Todennäköisesti sama pätee myös uudempiin ADP-reseptorin salpaajiin, mutta tutkimustietoa aiheesta ei vielä ole. Rytmihäiriöt akuutissa ssa Takykardiat Kammiovärinä (ks. TAULUKKO 6) Kammiovärinä voi olla n ensioire. Aikainen kammiovärinä (alle 48 tuntia) voi merkitä lisääntynyttä sairaalakuolleisuuden vaaraa, mutta pitkäaikaiskuolleisuuteen sillä ei ole merkitystä [159]. Myöhäinen (yli 48 tuntia) kammiovärinä lisää sekä sairaalahoidon aikaista että myöhempää kuolleisuutta [160]. Kammiovärinä hoidetaan defibrilloinnilla. Beetasalpaajaa, lidokaiinia tai amiodaronia voidaan antaa suoneen estämään toistuvan kammiovärinän uusiutumista. Kammiovärinä syntyy lähes yksinomaan kriittisen iskemian seurauksena, jonka vuoksi kammiovärinän uusiutuessa tulee pyrkiä nopeaan revaskularisaatioon. Revaskularisaatio poistaa tiukan iskemian laukaiseman kammiovärinän uusimisvaaran. On kuitenkin tutkittava tarkoin, ettei taustalla ole vanhaa infarktivauriota, koska tällöin tarvitaan myös rytmihäiriötahdistimen asennus. Hypomagnesemia ja hypokalemia tulee korjata, koska näin voidaan estää kammiovärinän uusiutuminen. Yhdenmuotoinen kammiotakykardia Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kammiotakykardia (kesto yli 30 sekuntia tai se romahduttaa hemodynamiikan alle 30 sekunnissa) lisää sairaalahoidon aikaista ja myöhempää kuolleisuutta riippumatta siitä, missä vaiheessa hoitoa se ilmaantuu [159, 160]. Hoito sähköisellä kardioversiolla on toteutettava kiireellisesti. Takykardian uusiutuessa ensisijainen lääkehoito on suonensisäinen amiodaroni. Lidokaiini saattaa tehota, jos iskemia käynnistää takykardian. Beetasalpaajaa tai sotalolia voidaan käyttää, joskin sydämen vajaatoiminnassa ja bradykardiassa niitä pitää välttää. Sotalolia ei tule käyttää myöskään silloin, jos QT-aika on pidentynyt (ks. TAULUKKO 7). Jatkuvasti toistuvissa takykardioissa voidaan harkita lääkehoidon tukena tilapäisen kammiotahdistuksen avulla toteutettavaa ylitahdistushoitoa. Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kammiotakykardia voi käynnistyä iskemian seurauksena, mutta sen varsinaisena aiheuttajana on aina aiempi sydäninfarktiarpi. Pelkkä iskemian hoito (revaskularisaatio) ei poista pitkäkestoisen kammiotakykardian uusiutumisen riskiä. Hoito on kohdistettava spesifisesti rytmihäiriöön; useimmiten on asennettava rytmihäiriötahdistin. Lyhytkestoinen kammiotakykardia (kesto alle 30 sekuntia) Infarktin akuuttivaiheessa ei yksinään merkitse huonoa ennustetta. Vain rytmihäiriöön kohdistuvaa hoitoa ei tarvita. Nopeutunut kammiorytmi (accelerated idioventricular rhythm, AIVR; alle 120/ min) Voi esiintyä reperfuusiorytmihäiriönä, mutta se ei ole merkki onnistuneesta reperfuusiosta. Assosioituu suureen sydänlihasvaurioon ja viivästyneeseen kudostason perfuusion palautumiseen [161]. Polymorfinen kammiotakykardia Voi enteillä kammiovärinää. On usein kriittisen iskemian tai vaikean vasemman kammion dysfunktion merkki. Hoitona on pikainen revaskularisaatio. Lääkehoitoina tulevat kysymykseen beetasalpaaja ja amiodaroni, joka on suositeltavampi, mikäli hemodynamiikka on vaikeutunut. Hypokalemia ja hypomagnesemia tulee korjata. Kammiolisälyönnit

19 TAULUKKO 6. Akuutin n yhteydessä esiintyviä takykardioita. Akuutin n yhteydessä esiintyviä takykardioita Kammioperäiset Kammiolisälyönnit Hidas VT = AIVR Lyhytkestoinen VT Yhdenmuotoinen Monimuotoinen Pitkäkestoinen VT Yhdenmuotoinen Monimuotoinen Kammiovärinä Eteisperäiset Merkitys Runsas monimuotoinen on merkki huonontuneesta ennusteesta Iskemia, vaurion laajuus ja vajaatoiminta taustalla Yhdenmuotoinen merkityksetön Taajuus alle 120/min Ei yleensä hemodynaamista merkitystä Merkki huonontuneesta ennusteesta Iskemia, vaurion laajuus ja vajaatoiminta taustalla Merkki iskemian jatkumisesta Voi edeltää kammiovärinää Merkki aiemman vaurioalueen olemassaolosta Iskemia voi käynnistää Merkki jatkuvasta iskemiasta Johtaa useasti kammiovärinään Merkki iskemiasta, aiemmasta vaurioalueesta Voi olla merkki reperfuusiosta Hoito Spesifinen lisälyöntisyyden hoito ei paranna ennustetta Iskemian ja sydämen vajaatoiminnan hoito Beetasalpaaja Ei vaadi spesifistä hoitoa Iskemian ja sydämen vajaatoiminnan hoito Beetasalpaaja Amiodaroni, jos hemodynaamisia ongelmia Nopea revaskularisaatio Beetasalpaaja, amiodaroni Hypokalemian, hypomagnesemian korjaus Sähköinen rytminsiirto Revaskularisaatio, mutta se ei poista uusiutumisen riskiä Elektrofysiologinen tutkimus ja ICD:n harkinta Sähköinen rytminsiirto Nopea revaskularisaatio Defibrillaatio Nopea revaskularisaatio Eteisvärinä Melko yleinen Voi olla merkki eteisinfarktista Usein itsestään päättyvä Sähköinen kardioversio, jos hemodynaamisia ongelmia Beetasalpaaja Amiodaroni Digoksiini ovat yleisiä eivätkä vaadi spesifistä hoitoa. Sinustakykardia Voi johtua hyperdynaamisesta hemodynamiikasta, kivusta, hypovolemiasta tai sydämen vajaatoiminnasta. Voidaan hoitaa beetasalpaajalla, kunhan varmistutaan, ettei syynä ole hypovolemia tai vaikea sydämen vajaatoiminta. Eteisvärinä Sekä uusi että aiempi eteisvärinä ilmentävät sairaalahoidon jälkeistä lisääntynyttä kuoleman vaaraa [162]. Tromboemboliset riskit ovat suurentuneet. Kammiovasteeltaan tiheä eteisvärinä voi vaikeuttaa iskemiaa. Sykekontrollin toteuttamiseksi voidaan käyttää suoneen annettavaa beetasalpaajaa, verapamiilia ja amiodaronia. IC-ryhmän rytmilääkkeitä ei tule käyttää rytmin palauttamiseksi. Jos eteisvärinään liittyy hemodynaamisia ongelmia tai jos se vaikeuttaa iskemian 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 7. Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa ssa. Valmiste Annostelu Huomattava Beetasalpaajat Metoprololi Esmololi 2,5 5 mg 2 min:n boluksena, 1 3 annosta 0,5 1 mg/kg 1 minuutissa, jatkoinfuusio 0,06 0,2 mg/kg/min Ei, jos bradykardia, hypotensio tai akuutti vajaatoiminta Lidokaiini 0,5 1,0 mg/kg boluksena Ei vajaatoiminnassa Amiodaroni Digoksiini Atropiini mg 10 minuutissa, 150 mg:n lisäannoksia tarvittaessa tunnissa Jatkuva infuusio mg/vrk 0,25 0,5 mg boluksena, voidaan uusia 2 tunnin välein 3 kertaa 0,5 1,0 mg nopeana boluksena, yhteensä ad 2,0 mg Eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa vajaatoiminnassa Isoprenaliini 0,05 2,0 μg/kg/min Annos titrataan sykevasteen mukaan. Tilapäishoitona (väliaikaista) tahdistinta suunniteltaessa 20 hoitoa, palautetaan sinusrytmi sähköisellä kardioversiolla. Profylaktinen rytmilääkehoito Rutiinimaista profylaktista rytmilääkehoitoa tulee välttää. Rytmilääkkeiden käytöstä ei ole osoitettu olevan hyötyä [163]. Suonensisäistä beetasalpaajaa voidaan käyttää, ellei sen käytölle ole vasta-aiheita (esimerkiksi bradykardia, hypotensio tai sydämen vajaatoiminta). * Beetasalpaaja estää kammiovärinän ilmaantuvuutta eikä lisää myöhempää kuolleisuutta, jos potilas on hemodynaamisesti stabiili. Bradykardiat Sinusbradykardia Esiintyy inferiorisessa ja posteriorisessa infarktissa reaktiivisena vagaalisen tonuksen lisääntymisen mekanismilla. Menee yleensä ohi muutamien tuntien kuluessa eikä tarvitse hoitoa. Tahdistinasennuksen aiheet, ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito [164]. Eteis-kammiokatkos Akuutissa infarktissa esiintyvät bradykardiat ja johtumishäiriöt, ks. TAULUKKO 8. Proksimaalisesta katkoksesta puhutaan, kun katkos paikantuu eteis-kammiosolmukkeen tasolle (ennen Hisin kimpun lähtökohtaa). * Inferoposteriorinen vaurio. * Mobitz 1 -katkos. * Menee yleensä itsestään ohi eikä sinänsä merkitse huonoa ennustetta. * Pysyvää tahdistinta ei tarvita. Distaalisessa katkoksessa infarktivaurio katkaisee johtumisjärjestelmän eteiskammiosolmukkeen distaalipuolelta Hisin kimpusta eteenpäin. * Etuseinäninfarkti, kun septaalihaarojen verenkierto pysähtyy. * Mobitz 2 -tyypin toisen tai kolmannen asteen (totaaliblokki) katkos. * Asystolen ja kammiovärinän riski on suuri. * Katkos jää useimmiten pysyväksi ja vaatii pysyvän tahdistimen asennuksen. * Hemodynaamiikkaa uhkaavissa tilanteissa joudutaan käyttämään myös tilapäistä tahdistusta tai isoprenaliini-