Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Suomessa
|
|
- Tapio Juusonen
- 6 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Alkuperäistutkimus Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Suomessa Saila Vikman, Juhani Airaksinen, Keijo Peuhkurinen, Ilkka Tierala, Kirsi Majamaa-Voltti, Matti Niemelä ja Kari Niemelä FINACS-tutkimusryhmän puolesta Etenevän seurantatutkimuksemme (FINACS) aineistoon otettiin ST-nousuttomaan sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneet potilaat yhdeksästä eri sairaalasta noin kahden kuukauden ajalta. Seurannassa oli 501 potilasta, joista 32 % oli yli 75-vuotiaita. Diabeetikkoja oli joukossa 29 %. Sairaalakuolleisuus oli 4,2 % ja kuolleisuus kuuden kuukauden aikana 9,8 %. Tavanomainen lääkehoito asetyylisalisyylihapolla, beetasalpaajilla ja pienimolekyylisellä hepariinilla toteutui hyvin, mutta statiinien ja glykoproteiini IIb/IIIareseptorin salpaajien käytössä olisi tehostamisen varaa. Invasiivisiin hoitoihin ohjautui 42 % potilaista ensimmäisellä sairaalahoitojaksolla ja 54 % kuuden kuukauden seuranta-aikana. Tiedossa olevat vaaratekijät (ST-lasku EKG:ssä, troponiinipäästö ja diabetes) ohjasivat huonosti hoitoa, ja suuren vaaran potilaat odottivat varjoainekuvausta kauemmin kuin pienen vaaran potilaat. Sepelvaltimon äkillisestä tukkeutumisesta johtuvia oireistoja nimitetään sepelvaltimotautikohtaukseksi. Epästabiiliin angina pectorikseen ja ST-nousuttomaan sydäninfarktiin sairastuneiden määrä kasvaa jatkuvasti. Näiden potilaiden hoidossa noudatetaan samoja periaatteita, kun taas ST-nousuinfarktin hoito on erilainen varsinkin akuuttivaiheessa (Ryan ym. 1996). ST-nousuttoman sepelvaltimotautikohtauksen antitromboottinen ja invasiivinen hoito ovat parantaneet merkittävästi oireyhtymän varsin huonoa ennustetta (Wallentin ym. 2000, Cannon ym. 2001, Boersma ym. 2002). Parin vuoden aikana on julkaistu useita kansallisia ja kansainvälisiä hoitosuosituksia (Braunwald ym. 2000, Task Force Report 2000, British Cardiac Society ym. 2001). Eri rekistereihin perustuvat tiedot osoittavat erityisesti modernin antitromboottisen lääkityksen ja invasiivisen hoidon alikäyttöä sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneilla (Collinson ym. 2000, Fox ym. 2000, Maggioni ym. 2000). Suomessa kardiologian resurssit ovat vajavaiset (Ghosh ja Unger 2000), ja siksi hoito tulisi kohdistaa suuren vaaran potilaisiin. Etenevän seurantatutkimuksemme (FINANCS) tarkoitus oli selvittää, kuinka hyvin ST-nousuttomaan sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneen hoito toteutuu maassamme ja kuinka hyvin tunnetut vaaratekijät (Savonitto ym. 1999, Heidenreich ym. 2001) ohjaavat potilaan hoitoa. Aineisto ja menetelmät Etenevän seurantatutkimuksemme aineistoon otettiin STnousuttomaan sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneita potilaita (potilaita, joilla esiintyi sydänperäiseksi sopivaa pitkittynyttä tai toistuvaa rintakipua ja osalla EKG-muutoksia tai suurentunut troponiinipitoisuus). Jäljempänä tässä artikkelissa sepelvaltimotautikohtauksella tarkoitetaan epästabiilia angina pectorista ja ST-nousutonta sydäninfarktia. Tutkimukseen osallistuivat kaikki viisi yliopistosairaalaa ja neljä keskussairaalaa (Etelä-Pohjanmaan, Keski-Suo- Duodecim 2003;119:
2 men, Kymenlaakson ja Lapin keskussairaalat), joissa ei tehdä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksia. Noin kahden kuukauden ajalta ( ) kaikista sairaaloista kerättiin tiedot niistä peräkkäisistä potilaista, jotka otettiin sairaalahoitoon edellä mainitun työdiagnoosin pohjalta. Jatkoseuranta toteutettiin kuuden kuukauden kuluttua sairaalasta pääsyn jälkeen puhelinhaastatteluna käyttäen strukturoitua kyselylomaketta. Kaikilla tutkimukseen otetuilla potilailla oli ensisijaisena sairaalaanottodiagnoosina sepelvaltimotautikohtaus. Potilailta pyydettiin kirjallinen lupa tutkimukseen. Tutkimukseen osallistuneiden sairaaloiden eettiset toimikunnat hyväksyivät tutkimussuunnitelman. Sairauskertomustiedoista rekisteröitiin potilaiden perustiedot, lääkitys, EKGmuutokset (ST-lasku yli 0,05 mv, T-inversio yli 0,1 mv), sydänlihasvauriota kuvaavien merkkiaineiden (troponiini, kreatiinikinaasientsyymit) pitoisuudet, kotiutusdiagnoosi, kajoavat ja kajoamattomat toimenpiteet ja sairalaahoitoaika. Päätetapahtumina rekisteröitiin kuolema, uusi sydäninfarkti, uusiutunut epävakaa angina pectoris, uusi sairaalahoito rintakipuoireen vuoksi ja aivoverenkierron häiriöt. Uuden sydäninfarktin kriteerit olivat uusi sydänperäinen rintakipu ja uudet Q-aaltomuutokset tai pitkittynyt ST-nousu. Uusiutuneen epävakaan angina pectoriksen kriteerinä oli uusi sydänperäinen kipu, johon liittyi iskemiaa osoittavia EKG-muutoksia tai merkkiainepäästö. Kuuden kuukauden kuluttua puhelinhaastattelussa kirjattiin potilaan subjektiivinen vointi, CCS-luokituksen (Canadian Cardiovascular Society Classification) mukaiset oireet ja lääkitys. Sairaalaan tulosta merkittäviin päätetapahtumiin (kuolema, infarkti, uusiutuva epävakaa angina pectoris tai uusi sairaalahoito angina pectoris -oireen takia) kulunutta aikaa kuvattiin Kaplan Meierin käyrällä. Kliinisiä esitietoja, tulovaiheen EKG-muutoksia ja troponiiniarvoja käytettiin selittävinä muuttujina analysoitaessa vaarasuhdetta päätetapahtumiin. Logistista monimuuttujaregressioanalyysia käytettiin laskettaessa itsenäisiä selittäjiä päätetapahtumille ja todennäköisyydelle päätyä sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen ensimmäisellä sairaalahoitojaksolla. Tulokset on esitetty OR-lukuina (odds ratio), ja lisäksi on esitetty näiden 95 %:n luottamusvälit. Päätetapahtumien ja koronaariangiografiaan ja revaskularisaatioon päätymisen erojen vertailuun diabeetikkojen ja eidiabeetikkojen välillä on käytetty χ 2 -testiä. Tulokset Seurantaan osallistui yhteensä 501 potilasta. Heistä 360 (72 %) otettiin seurantaan yliopistosairaaloista ja 141 (28 %) keskussairaaloista. Kuuden kuukauden täydelliset seurantatiedot saatiin 492 potilaalta (98 %), ja sairaalatietojen perusteella loput yhdeksän potilasta olivat elossa. Potilaiden iän keskiarvo (± keskihajonta) oli 68 ± 11 v. Potilaista 32 % oli yli 75-vuotiaita, ja diabeetikkojen osuus oli 29 % (taulukko 1). Troponiinimääritys oli käytössä kaikissa sairaaloissa. Lähes puolella potilaista todettiin ST-välin lasku tulovaiheen EKG:ssä ja 59 %:lla todettiin troponiinipäästö sairaalahoidon aikana. Potilaista 32 %:lla todettiin sekä EKG-muutos että troponiinipäästö. Sairaalakuolleisuus oli 4,2 % ja kuuden kuukauden kokonaiskuolleisuus 9,8 % (taulukko 2). Puolet merkittävistä päätetapahtumista to- Taulukko 1. Aineiston 501 potilaan kliiniset tiedot. Ikä yli 75 v 32,1 Miehiä 61,7 Verenpainetauti 53,3 Diabetes 28,5 Aikaisempi aivoverenkierron häiriö 14,6 Perifeerinen valtimotauti 15,0 Sydämen vajaatoiminta 15,6 Tupakoija 14,6 Aikaisempi angina pectoris viimeisten 3 kk:n aikana vakaa 59,9 epävakaa 10,4 Aikaisempi sydäninfarkti viimeisten 3 kk:n aikana 6,8 yli 3 kk sitten 28,2 Aikaisempi PCI 12,6 Aikaisempi ohitusleikkaus 14,6 Tulovaiheen EKG normaali 38,9 ST- lasku 43,9 muita muutoksia 17,2 Troponiinipäästö 59,1 PCI= perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide Taulukko 2. Päätetapahtumien prosenttiosuudet sairaalassa ja kuuden kuukauden seuranta-aikana. Tapahtuma Sairaalassa Seurannassa (n = 501) (n = 492) Kuolema 4,2 9,8 Uusi sydäninfarkti 1,6 5,3 Uusiutuva epävakaa AP / 6,8 11,0 uusi sairaalahoitojakso Kuolema / sydäninfarkti 5,6 13,4 Kuolema / sydäninfarkti / 9,6 25,4 uusiutuva epävakaa AP / uusi sairaalahoitojakso Aivohalvaus / TIA 1,2 2,2 AP = angina pectoris, TIA = ohimenevä aivoverenkierron häiriö % 1314 S. Vikman, ym.
3 Kumulatiivinen eloonjäänti ilman päätetapahtumia 1,0 0,9 Kuolema Kuolema tai infarkti 0,8 Kuolema tai infarkti tai uusiutuva epävakaa AP tai uusi sairaalahoito 0, Aika (vrk) Kuva 1. Kuoleman, sydäninfarktin, uusiutuvan epävakaan angina pectoriksen tai uuden sairaalahoitojakson vaara (Kaplan Meierin käyrä). AP = angina pectoris Taulukko 3. Kuoleman ja uuden sydäninfarktin vaara kuuden kuukauden seuranta-aikana monimuuttuja-analyysin mukaan. Muuttuja OR CI p-arvo Ikä, jatkuva 1,06 1,03 1,10 < 0,001 Diabetes 2,17 1,23 3,84 < 0,01 T-aallon inversio tulovaiheen 0,55 0,15 2,06 NS EKG:ssä ST-lasku tulovaiheen EKG:ssä 2,59 1,29 5,20 < 0,01 Troponiinipäästö 3,10 1,48 6,49 < 0,01 Aikaisempi sydäninfarkti 2,00 1,11 3,62 < 0,05 OR = odds ratio, CI = 95 %:n luottamusväli, NS = ero ei merkittävä dettiin ensimmäisten 20 päivän aikana (kuva 1). Monimuuttuja-analyysin perusteella potilaan ikä, diabetes, EKG:n ST-välin lasku tulovaiheessa, troponiinipäästö ja aikaisemmin sairastettu sydäninfarkti ennustivat uutta sydäninfarktia tai kuolemaa seurannan aikana (taulukko 3). Kuoleman tai uuden sydäninfarktin vaara oli STlaskutapauksissa suurempi (22,7 %) verrattuna potilaisiin, joilla todettiin T-aallon invertoituminen (3,5 %) tai joilla tulovaiheen EKG oli normaali (7,2 %). Troponiinipäästöön puolestaan liittyi merkitsevästi suurempi kuoleman tai uuden infarktin vaara (19,3 %) verrattuna niihin potilaisiin, joilla päästöä ei todettu (4,9 %). Parhaiten päätetapahtumien vaaraa ennustivat tulovaiheessa todetun ST-laskun ja troponiinipäästön yhdistelmä: 26,1 % näistä potilaista sai infarktin tai kuoli kuuden kuukauden aikana, kun taas niistä, joilla EKG ja troponiinimäärityksen tulos olivat molemmat normaalit, vain 1,4 % koki saman (OR 17,60, 95 %:n luottamusväli 4,1 75,9, p < 0,0001). Sairaalahoidon aikana suurin osa potilaista sai asetyylisalisyylihappoa (ASA), beetasalpaajaa ja nitraattilääkitystä ja noin puolet ACE:n estäjää tai statiinia (kuva 2). Statiinin käyttö lisääntyi seuranta-aikana: 39 % sai statiinia sairaalaan tullessa, 58 % kotiutettaessa ja 64 % kuuden kuukauden kuluttua. Sairaalahoidon tai sitä edeltäneiden kolmen kuukauden aikana veren rasva-arvot oli määritetty 64 %:lta potilaista. Ilman statiinilääkitystä oli 56 % niistä, joiden LDL-kolesterolipitoisuus oli yli 2,6 mmol/l. Pienimolekyylistä hepariinia sai 76 % potilaista. Glykoproteiini (GP) IIb/IIIa -reseptorin salpaajaa käytti 18 % kaikista potilaista, 23 % niistä, joilla todettiin troponiinipäästö, ja 9 % potilaista, joiden troponiiniarvot olivat normaa- Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Suomessa 1315
4 Kotona Sairaalassa Kotiutuessa 6 kk:n kuluttua ASA BB nitr. ACE stat. Kuva 2. Potilaiden lääkitys: ASA = asetyylisalisyylihappo, BB = beetasalpaaja, nitr. = nitraatti, ACE = ACE:n estäjä tai ATIreseptorin salpaaja, stat. = statiini. lit. Ennen sepelvaltimoiden varjoainekuvausta GP IIb/IIIa -reseptorin salpaajaa oli alettu antaa 37,6 %:lle potilaista, joilla todettiin troponiinipäästö, ja lisäksi 11,3 %:lle lääkitys aloitettiin toimenpiteen aikana. Klopidogreelia saivat tutkimuksen aikana lähinnä ne potilaat, joille suoritettiin perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide. Sairaalahoidon aikana sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tehtiin 41,2 %:lle, perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide 15,6 %:lle ja ohitusleikkaus 12,8 %:lle. Kuuden kuukauden vastaavat luvut olivat 54,1 %, 19 % ja 19,2 %. Sairaalahoidon aikaisten varjoainekuvausten määrä vaihteli suuresti sairaaloittain (9,4 % 51,7 %). Varjoainekuvaukseen päätyneiden osuus oli suurin potilailla, joilla todettiin EKG:ssä T-aallon inversio tai ST-lasku, troponiinipäästö, ja yliopistosairaalassa hoidetuilla (taulukko 4). Diabetes ja korkea ikä näyttivät korottavan varjoainekuvauksen kynnystä. Kuuden kuukauden aikana sydäninfarktin saaneiden tai kuolleiden suhde troponiinipäästöihin sekä EKG-muutoksiin ja sairaalavaiheen varjoainekuvaukseen on esitetty kuvassa 3. Keskimääräinen aika sairaalaan tulosta varjoainekuvaukseen oli viisi vuorokautta sekä yliopisto- että keskussairaaloissa (joissa ei ollut varjoainekuvausmahdollisuutta). Sairaalahoidon aikana varjoainekuvaus tehtiin 45 %:lle suuren vaaran potilaista (troponiinipäästö ja ST-lasku) ja 31 %:lle pienen vaaran potilaista (normaali troponiiniarvo, ei ST-laskua). Suuren vaaran potilaat pääsivät varjoainekuvaukseen myöhemmin kuin pienen vaaran potilaat (5,8 vs 4,5 vrk, p < 0,05). Keskimääräinen sairaalahoitoaika oli yhdeksän vuorokautta (mediaani 7 vrk). Varjoainekuvaukseen päätyneistä 9 %:lla oli vasemman sepelvaltimon päärungon alueella merkittävä ahtauma ja 35 %:lla kolmen, 22 %:lla kahden ja 24 %:lla yhden suonen tauti. Potilais- Taulukko 4. Sepelvaltimokuvaukseen päätymisen todennäköisyys monimuuttuja-analyysin mukaan. Muuttuja OR CI p- arvo Ikä, jatkuva 0,94 0,92 0,96 < 0,0001 Diabetes 0,63 0,40 0,98 < 0,05 T-aallon inversio 1,73 1,03 3,04 < 0,05 tulovaiheen EKG:ssä ST-lasku tulovaiheen 2,06 1,30 3,27 < 0,01 EKG:ssä Troponiinipäästö 1,86 1,21 2,81 < 0,01 Aikaisempi sydäninfarkti 1,60 1,03 2,49 < 0,05 Hoitopaikkana yliopistosairaala 1,58 1,01 2,46 < 0,05 OR = odds ratio, CI = 95 %:n luottamusväli 1316 S. Vikman, ym.
5 Kuolema tai infarkti 6 kk:n aikana (%) Varjoainekuvaus ensi hoitojaksolla (%) Normaali T-inversio ST-lasku EKG Troponiinipäästö 0 Normaali T-inversio ST-lasku EKG Ei troponiinipäästöä Kuva 3. Troponiinipäästön ja sairaalaantulovaiheen EKG-muutosten suhde päätetapahtumiin kuuden kuukauden kuluttua (vasemmalla) sekä näiden suhde sairaalahoidon aikaiseen sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen (oikealla). ta 8 %:lla ei todettu merkittäviä sepelvaltimoahtaumia varjoainekuvauksessa. Diabeetikoilla oli enemmän vaaratekijöitä kuin muilla: ST-lasku 57 % vs 38 % (p < 0,001) ja troponiinipäästö 66 % vs 56 % (p < 0,05). Pienempi osuus heistä päätyi varjoainekuvaukseen ( 32 % vs 45 %, p < 0,01, taulukko 5). He myös odottivat pitempään kuvaukseen pääsyä (6,4 vs 4,2 vrk, p < 0,05). Statiinilääkitystä ja GP IIb/IIIa -reseptorinsalpaajaa annettiin harvemmissa tapauksissa kuin ei-diabeetikoiden ryhmässä. Diabeetikkojen kuolleisuus oli suurempi kuin muiden (16 % vs 7,6 %, p < 0,001). Kaikkien päätetapahtumien vaara oli diabeetikoilla samoin suurempi (38,5 % vs 20 %, p < 0,0001) (taulukko 6). Pohdinta Vaaran arviointi ja ennuste. Sepelvaltimokohtauksen tunnistaminen ja vaaran arviointi perustuvat taudinkuvaan, EKG-löydöksiin ja biokemiallisten merkkiaineiden (troponiini) määritykseen (Task Force Report 2000). Taudinkuva on moninainen, ja sen taustalla voi olla hyvin eriasteinen ja -muotoinen sepelvaltimoiden ate- Taulukko 5. Varjoainekuvausten ja revaskularisaatioiden määrät (%) diabeetikoilla ja ei-diabeetikoilla. Sairaalahoito Seuranta Diabeetikot Muut p-arvo Diabeetikot Muut p-arvo Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus 32,1 44,9 < 0,01 46,9 57 < 0,05 Revaskularisaatio 22,4 30,7 NS 32,9 40,2 NS PCI 13,3 16,5 16,1 20,1 ohitusleikkaus 9,1 14,2 16,8 20,1 PCI = Perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide, NS = ero ei merkitsevä Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Suomessa 1317
6 Taulukko 6. Diabeetikkojen ja ei-diabeetikkojen päätetapahtumat (%). Tapahtuma Sairaalahoito Seuranta Diabeetikot Muut Diabeetikot Muut (n=143) (n=358) p-arvo (n=141) (n=351) p-arvo Kuolema 7,0 3,1 < 0,05 16,1 7,6 < 0,001 Uusi sydäninfarkti 4,2 0,6 < 0,01 9,1 3,4 < 0,01 Uusiutuva epävakaa AP / 9,8 5,6 NS 24,5 13,1 < 0,01 uusi sairaalahoito Kuolema / sydäninfarkti 10,5 3,4 < 0,001 23,8 9,2 < 0,0001 Kuolema / sydäninfarkti / 16,1 7,8 < 0,01 38,5 20,1 < 0,0001 uusiutuva epävakaa AP / uusi sairaalahoito Aivohalvaus / TIA 1,4 0,6 NS 3,5 1,7 NS AP = angina pectoris, TIA = ohimenevä aivoverenkierron häiriö, NS = ero ei merkitsevä roskleroosi. Arvio potilaan vaarasta saattaa muuttua taudinkuvan usein nopeiden muutosten vuoksi. Yhtenevästi aikaisempien havaintojen kanssa troponiinipäästö ja EKG:n ST-lasku olivat valikoimattomassa aineistossamme merkitseviä uuden tapahtuman ennustajia (Hamm 1999, Savonitto ym. 1999, Heidenreich ym. 2001, Kaul ym. 2001). Seurannassamme sairaalakuolleisuus oli varsin suuri, 4,2 %; esimerkiksi PRAIS-UKrekisterin tietojen mukaan se on ollut ainoastaan 1,5 % (Collinson ym. 2000). Samoin sydäninfarktit ja kuolemat kuuden kuukauden aikana olivat aineistossamme yleisempiä kuin PRAIS-UK ja OASIS-rekisteritutkimuksissa (Yusuf ym. 1998, Collinson ym. 2000). Seurannassamme todettiin 71 %:lla potilaista joko EKG:n ST-lasku tai troponiinipäästö merkkinä varsin vaikeasta taudista, ja diabeetikkojen määrä oli suurempi kuin edellä mainituissa rekisteriselvityksissä. Onkin mahdollista, että Suomessa sairaalahoitoon päätyvät potilaat ovat sairaampia kuin aikaisempien eurooppalaisten selvitysten potilaat. Hoidon toteutuminen. Uusien tutkimustulosten ja kansainvälisten hoitosuositusten mukaisesti suuren vaaran potilaiden tulisi saada nopeasti tehokas antitromboottinen lääkehoito, mukaan luettuna GP IIb/IIIa -reseptorin salpaaja, ja potilaat tulisi ohjata viivyttelemättä varjoainekuvaukseen ja tarvittaessa revaskularisaatioon (Task Force Report 2000, Cannon ym. 2001). Etenevä seurantamme selvitti sepelvaltimotautikohtauksen uusien hoitokäytäntäntöjen toteutumista Suomesssa vuonna Suuren vaaran potilaista alle puolet päätyi varjoainekuvaukseen ensimmäisellä sairaalahoitojaksolla, ja viive varjoainekuvaukseen oli jopa pidempi kuin pienen vaaran potilailla, vaikka tiedetään, että uusintatapahtumien vaara on suurin ensimmäisinä päivinä (Savonitto ym. 1999, Cannon ym. 2001). GP IIb/IIIa -reseptorin salpaajien käyttö oli myös vähäistä, vaikka suuren vaaran potilaat hyötyisivät tästä lääkityksestä (Heeschen ym. 1999, Boersma ym. 2002): 62 % varjoainekuvaukseen päätyneistä potilaista, joilla todettiin troponiinipäästö, ei saanut esihoitona kyseistä lääkitystä ennen varjoainekuvausta. Beetasalpaajaa ja pienimolekyylistä hepariinia käytettiin useammin kuin aikaisempien rekisteritutkimusten (PRAIS-UK ja ENACT) aineistoissa (Collinson ym. 2000, Fox ym. 2000), ja ASAa saivat lähes kaikki potilaat. Statiinilääkityksen on todettu vähentävän sekä stabiilia sepelvaltimotautia sairastavan että sepelvaltimokohtaukseen sairastuneen potilaan uusintatapahtumia (Scandinavian Simvastatin Survival Study Group 1994, Sacks ym. 1996, The Longterm Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group 1998). Tästä huolimatta yli puolet potilaista, joiden LDL-arvo oli yli 2,6 mmol/l, jäi ilman lääkitystä. Vaikka diabeetikoilla todettiin selkeästi enemmän vaaratekijöitä kuin muilla, ei statiineja ja 1318 S. Vikman, ym.
7 GP IIb/IIIa -reseptorin salpaajia käytetty heidän ryhmässään useammin kuin ei-diabeetikoilla. Diabeetikoille tehtiin vähemmän varjoainekuvauksia, ja he joutuivat odottamaan pidempään kuvausta kuin muut. Koska odotusajat varjoainekuvaukseen olivat varsin pitkät, oli mahdollista selvittää, kuinka kansainvälisten suositusten mukainen vaaran arviointi ohjaa käytännön hoitoa. Yllättävää oli, että suuren vaaran potilaat joutuivat odottamaan kuvausta kauemmin kuin pienen vaaran potilaat. Huomion arvoista oli, että troponiinipäästö ohjasi potilaita varjoainekuvaukseen ainoastaan silloin, kun EKG:ssä todettiin T-aallon inversiot. Tämä potilasryhmän varsin suuri varjoainekuvausten määrä saattoikin vaikuttaa heidän odotettua parempaan ennusteeseensa (Cannon ym. 1997). Aikaisemminkin on havaittu, että hoitosuositukset näyttävät ohjaavan melko huonosti käytännön hoitoa (Lomas ym. 1989). Päinvastoin kuin tutkimustulosten perusteella odottaisi, lääkärit kohdentavat käytännössä uusia hoitoja useammin pienen kuin suuren vaaran potilaisiin. Sama on todettu aikaisemmin myös sydäninfarktin yhteydessä (Pilote ym. 1996). Päätelmät Seurantamme tärkein havainto oli sepelvaltimotautikohtauksen uusien hoitomuotojen, kuten invasiivisen hoidon ja GP IIb/IIIa -reseptorin salpaajien, vajaakäyttö suuren vaaran potilailla. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen jonotusajat olivat tutkimuksen aikana pitkät, kun otetaan huomioon komplikaatioiden varhainen ilmaantuvuus. Totunnaiset lääkehoidot toteutuvat Suomessa sen sijaan varsin hyvin. Tunnetut vaaratekijät ohjaavat huonosti käytännön hoitoa. Diabeetikkojen hoidon tehostamiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Nykyiset kardiologiset resurssit Suomessa (Ghosh ja Unger 1999) ovat riittämättömät suhteessa sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneiden suureen joukkoon, jossa on lisäksi tyypillistä ilmaantuvuuden jaksoittainen vaihtelu. Uusien, entistä nopeampaan hoitoon tähtäävien kansainvälisten ja kansallisten hoitosuositusten käytännön toteuttamiseen tarvitaan hoitoketjun eri tasoille suunnatun koulutuksen ohella lisäresursseja. Sepelvaltimotautikohtauksen nykyaikaisen hoidon järjestäminen maassamme on lähiaikojen keskeisiä haasteista. * * * FINACS-tutkimusryhmä: Kari Niemelä ja Saila Vikman (Tampere), Juhani Airaksinen ja Tuomo Ilva (Turku), Keijo Peuhkurinen (Kuopio), Ilkka Tierala (Helsinki), Kirsi Majamaa-Voltti ja Matti Niemelä (Oulu), John Melin (Jyväskylä), Eero Koskela ja Ransu Ryysy (Kotka), Petri Haataja ja Tapio Raasakka (Rovaniemi), Aija Iivanainen (Seinäjoki) Kirjallisuutta Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, ym. Platelet glycoprotein IIb/ IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359: Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, ym. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations. Circulation 2000;102: British Cardiac Society Guidelines and Medical Practice Committee and Royal College of Physicians Clinical Effectiveness and Evaluation Unit. Guideline for the management of patients with acute coronary syndromes without persistent ECG ST segment elevation. Heart 2001;85: Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, ym. The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-q wave myocardial infarction: Results of the TIMI III registry ECG ancillary study. J Am Coll Cardiol 1997;30: Cannon CP, Weintraub WS, Demopolous LA, ym. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344: Collinson J, Flather MD, Fox KAA, ym. Clinical outcomes, risk stratification and practice patterns of unstable angina and myocardial infarction without ST elevation: Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the UK (PRAIS-UK). Eur Heart J 2000;21: defilippi CR, Rosanio S, Tocchi M, ym. Randomized comparison of a strategy of predischarge coronary angiography versus exercise testing in low-risk patients in a chest pain unit: in-hospital and long-term outcomes. J Am Coll Cardiol 2001;37: Fox KAA, Cokkinos DV, Deckers JW, Keil U, Maggioni AP, Steg PG. The ENACT study: a pan-european survey of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2000;21: Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Suomessa 1319
8 Ghosh P, Unger F. Cardiac activist care. Cor Europeum 2000;8: Hamm CW. Risk stratifying acute coronary syndromes: gradient of risk and benefit. Am Heart J 1999;138:S6 S11. Heeschen C, Hamm CW, Goldmann B, ym. Troponin concentrations for stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. Lancet 1999;354: Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-st elevation acute coronary syndromes: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001;38: Kaul P, Fu Y, Chang W-C, ym. Prognostic value of ST segment depression in acute coronary syndromes: Insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. J Am Coll Cardiol 2001;38: Lomas J, Anderson GM, Domnick-Pierre K, Vayda E, Enkin MW, Hannah WJ. Do practice guidelines guide practice? The effect of consensus statements on the practice of physicians. N Engl J Med 1989; 321: Maggioni AP, Schweiger C, Tavazzi L, ym. Epidemiologic study of use of resources in patients with unstable angina: The EARISA registry. Am Heart J 2000;140: Pilote L, Miller DJ, Califf RM, Rao JS, Weaver WD, Topol EJ. Determinants of the use of coonary angiography and revascularisation after thrombolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1996;335: Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, ym. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management Acute Myocardial Infarction). Circulation 1996;94: Sacks FM, Pfeffer MA, Moyé LA, ym. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335: Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, ym. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999; 281: Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary artery disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: Task Force Report. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Eur Heart J 2000;21: The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group. Prevantion of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339: Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, ym. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. Lancet 2000;356:9 16. Yusuf S, Flather M, Pogue J, ym. Variations between countries in invasive cardiac procedures and outcomes in patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial ST elevation. Lancet 1998;352: SAILA VIKMAN, LL, erikoislääkäri. saila.vikman@pshp.fi KARI NIEMELÄ, dosentti, osastonylilääkäri TAYS:n kardiologinen osasto, PL 2000, Tampere JUHANI AIRAKSINEN, dosentti, osastonylilääkäri, TYKS:n sisätautien klinikka Kiinamyllynkatu 4 8, Turku KEIJO PEUHKURINEN, professori KYS PL 1777, Kuopio ILKKA TIERALA, LL, apulaisylilääkäri HUS, sisätautien toimiala, Meilahden sairaala PL 340, Helsinki KIRSI MAJAMAA-VOLTTI, LL, erikoislääkäri MATTI NIEMELÄ, LKT, erikoislääkäri OYS, Kajaanintie Oulu 1320
Sepelvaltimon äkillisestä tukkeutumisesta. Sepelvaltimotautikohtauksen hoito Suomessa. Alkuperäistutkimus. Aineisto ja menetelmät
Alkuperäistutkimus SAILA VIKMAN, JUHANI AIRAKSINEN, ILKKA TIERALA, KEIJO PEUHKURINEN, KIRSI MAJAMAA-VOLTTI, MATTI NIEMELÄ, HELENA TUUNANEN, KARI NIEMELÄ JA MARKKU S. NIEMINEN Sepelvaltimotautikohtauksen
LisätiedotSepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja vaaran arviointi ja hoito
Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja vaaran arviointi ja hoito Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Tavoitteet Suosituksen
LisätiedotMiten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa?
Miten tehostan sepelvaltimotaudin lääkehoitoa? Dosentti, kardiologi Erkki Ilveskoski Yleislääkäripäivät 27.11.2015 1 Sidonnaisuudet Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät St. Jude Medical, Novartis,
LisätiedotSydänpurjehdus 8.10.2013. Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus
Sydänpurjehdus 8.10.2013 Sepelvaltimotauti todettu - Milloin varjoainekuvaus, pallolaajennus tai ohitusleikkaus? Juhani Airaksinen TYKS, Sydänkeskus Oireet RasitusEKG - CT Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset
LisätiedotHuomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle. Anne Levaste, Clinical Nurse Educator
Huomioitavia asioita annettaessa lääkeohjausta sepelvaltimotautikohtaus potilaalle Anne Levaste, Clinical Nurse Educator 860703.0118/15FI 1 I24.0 Sydäninfarktiin johtamaton äkillinen sepelvaltimotukos
LisätiedotPULLO PÄIVÄSSÄ RIITTÄÄ. Tee tilaa. kolesterolia alentavalle täydennykselle potilaittesi ruokavalioon
PULLO PÄIVÄSSÄ RIITTÄÄ Tee tilaa kolesterolia alentavalle täydennykselle potilaittesi ruokavalioon Lähteet 1. Catapano et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis 2016;
LisätiedotMikä puuttuu. potilaasi kolesterolia alentavasta ruokavaliosta?
Mikä puuttuu potilaasi kolesterolia alentavasta ruokavaliosta? Alentaa 1-4 kolesterolia todistetun tehokkaasti Terveysvaikutteiset elintarvikkeet, joihin on lisätty kasvistanolia*, tarjoavat tehokkaan
LisätiedotMUUTOKSET VALTIMOTAUTIEN ESIINTYVYYDESSÄ
MUUTOKSET VALTIMOTAUTIEN ESIINTYVYYDESSÄ Yleislääkäripäivät 2017 Veikko Salomaa, LKT Tutkimusprofessori 23.11.2017 Yleislääkäripäivät 2017 / Veikko Salomaa 1 SIDONNAISUUDET Kongressimatka, Novo Nordisk
LisätiedotStabiili sepelvaltimotauti: diagnostiikka ja hoito
Stabiili sepelvaltimotauti: diagnostiikka ja hoito Kai Kiilavuori, kardiologi HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Jorvin sairaala Labquality Days 8.2.2018 Stabiili sepelvaltimotauti Patogeneesi Stabiilit anatomiset
LisätiedotMiten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä?
Miten pidetään sydäninfarktin sairastanut hengissä? Yleislääkäreiden kevätkokous, 13.05.2016 Veikko Salomaa, tutkimusprofessori Sidonnaisuudet: ei ole 14.5.2016 Esityksen nimi / Tekijä 1 Korkea riski Sydäninfarktin
LisätiedotUutta sydänmerkkiaineista. Kari Pulkki HUSLAB, Meilahden sairaalan laboratorio
Uutta sydänmerkkiaineista Kari Pulkki HUSLAB, Meilahden sairaalan laboratorio Merkkiaineiden esiintyminen sepelvaltimotaudissa STABLE CAD PLAQUE RUPTURE UA/NSTEMI STEMI MPO CRP IL-6 MPO MMP scd40l PAPP-A
LisätiedotKiireellisen angiografian aiheet Ayl Jyri Koivumäki
Kiireellisen angiografian aiheet 27.11.2015 Ayl Jyri Koivumäki Sidonnaisuudet Kongressimatkoja St. Jude Medical ja Boston ScienAfic ACS ST-nousuinfarkA Angiografia (ja PCI), jos mahdollinen < 120 minuuassa
LisätiedotSydänperfuusiokuvaus sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa
Alkuperäistutkimus Pekka Turtiainen, Pentti Rautio ja Juha Mustonen Sydänperfuusiokuvaus sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa Sydänperfuusiokuvaus (SPK) on hyödyllinen sepelvaltimotaudin
LisätiedotGeriatripäivät 2013 Turku
Eteisvärinäpotilaan antikoagulanttihoidon nykysuositukset Geriatripäivät 2013 Turku Matti Erkko OYL/Kardiologi TKS sydänpkl Normaali sinusrytmi ja eteisvärinä 2 2 Eteisvärinä on yleinen Eteisvärinä aiheuttaa
LisätiedotOnko testosteronihoito turvallista?
Onko testosteronihoito turvallista? Antti Saraste kardiologi, apulaisprofessori Sydänkeskus ja Valtakunnallinen PET keskus, TYKS ja Turun yliopisto, Turku Reproduktioendokrinologia 12.2.2016 J Am Coll
LisätiedotThis document has been downloaded from TamPub The Institutional Repository of University of Tampere
This document has been downloaded from TamPub The Institutional Repository of University of Tampere Publisher's version The permanent address of the publication is http://urn.fi/urn:nbn:fi:uta- 201506111676
LisätiedotÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA
1/5 ÄKILLINEN SYDÄNKOHTAUS ACUTE CORONARY SYNDROMES PATOGENEESI ENSIHOITO ÄKILLISEN SYDÄN- KOHTAUKSEN PATOLOGIA KESKEISET TEKIJÄT: o Sepelvaltimon tukos / ahtautuminen (kuva 1,sivulla 5) o Tromboottinen
LisätiedotKäypä hoito -suositus
Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja Päivitetty 23.6.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon,
LisätiedotLääkehoito valtimonkovettumistaudin sekundaaripreventiossa. Raimo Kettunen
Katsaus Lääkehoito valtimonkovettumistaudin sekundaaripreventiossa Raimo Kettunen Sepelvaltimotautia sairastavat ovat valtimonkovettumistaudin sekundaariprevention tutkituin kohderyhmä. Myös iskeemisen
LisätiedotMitä uudet intensiivihoitotutkimukset kertovat meille hyperglykemian hoidosta
Mitä uudet intensiivihoitotutkimukset kertovat meille hyperglykemian hoidosta Leena Moilanen, dosentti Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Sisätautien klinikka KYS Valtakunnallinen diabetespäivä
LisätiedotSydän ja ajokyky. Dosentti, kardiologi Pekka Porela TYKS:n alueellinen koulutuspäivä
Sydän ja ajokyky Dosentti, kardiologi Pekka Porela TYKS:n alueellinen koulutuspäivä 29.3.2017 Sidonnaisuudet Työnantajan määräämä koulutus Boston scientific Medtronic finland St Jude Medical Sydän Ihmisen
LisätiedotFibrinolyysi STEMI:n hoidossa
LUKU 1 B Fibrinolyysi STEMI:n hoidossa Juho Viikilä Johdanto Kansainvälisten hoitosuositusten mukaan akuutin ST-nousuinfarktin ensisijainen hoitomuoto on primaari PCI. Jos kokeneen työryhmän tekemä pallolaajennus
LisätiedotSydäninfarktin diagnostiikka
Käypä hoito -suositus Tavoitteet Tämän suosituksen tavoitteena on tunnistaa päivystyspisteissä ne rintakiputapaukset, joissa oireet aiheuttaa sydäninfarkti, yhdenmukaistaa sepelvaltimotautikohtausten diagnostiikkaa
LisätiedotEteisvärinäpotilaan revaskularisaatio toimenpiteen valinta ja antikoagulaatio
TEEMA TROMBOOSI LUKU 2 Eteisvärinäpotilaan revaskularisaatio toimenpiteen valinta ja antikoagulaatio JUHANI AIRAKSINEN Tiivistelmä Pitkäaikaista antikoagulaatiota tarvitsevia eteisvärinäpotilaita on runsas
LisätiedotMISSÄ MENNÄÄN LONKKAMURTUMA- JA SEPELVALTIMOTAUTI- POTILAIDEN HOIDOSSA MEILLÄ JA MUUALLA. Unto Häkkinen
MISSÄ MENNÄÄN LONKKAMURTUMA- JA SEPELVALTIMOTAUTI- POTILAIDEN HOIDOSSA MEILLÄ JA MUUALLA Unto Häkkinen 1 SISÄLTÖ Pohjosmainen vertailu (EuroHOPE), vuodet 2006-2014 Oslon ja pääkaupunkiseudun vertailu,
LisätiedotSydänlihaksen perfuusiota voidaan tutkia
Katsaus JUHA SINISALO JA KARI S. VIRTANEN Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus Sydänlihaksen perfuusion gammakuvauksella on mahdollista selvittää sydämen verenkierron toimintaa. Sitä voidaan käyttää itsenäisenä
LisätiedotSISÄLTÖ UUSIEN SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAAN LIIKUNTASUOSITUSTEN KÄYTÄNTÖÖN SOVELLUS
UUSIEN SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAAN LIIKUNTASUOSITUSTEN KÄYTÄNTÖÖN SOVELLUS Sydänfysioterapeuttien koulutuspäivät Jyväskylä, K-S keskussairaala 27. Arto Hautala Dosentti, yliopistotutkija Oulun yliopisto
LisätiedotBenchmarking Controlled Trial - a novel concept covering all observational effectiveness studies
Benchmarking Controlled Trial - a novel concept covering all observational effectiveness studies Antti Malmivaara, MD, PhD, Chief Physician Centre for Health and Social Economics National Institute for
LisätiedotSydämen vajaatoiminta. VEDOS TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta
Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon
LisätiedotSuomiko terveyden edistämisen. Tiedätkö, montako diabeetikkoa maassamme on tällä hetkellä?
Terveyden edistämisen professori Tiina Laatikainen Kansallinen diabetesfoorumi 15.5.212 Suomiko terveyden edistämisen mallimaa? Tiedätkö, montako diabeetikkoa maassamme on tällä hetkellä? Tyypin 2 Diabetes
LisätiedotLiikunnallisen sydänkuntoutuksen hyödyt ja tieteellinen näyttö
Liikunnallisen sydänkuntoutuksen hyödyt ja tieteellinen näyttö S Y D Ä NPOT I L A I D EN KUNTOUTUS S U O M ES SA - S E M I NAARI 1 5. 0 3. 2 0 1 7 J A R I L A U K K A N E N, K A R D I O L O G I A N E R
LisätiedotMitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja
Mitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja Sidonnaisuudet Käypä hoito päätoimittaja, Duodecim Palveluvalikoimaneuvoston pysyvä asiantuntija,
LisätiedotDiabetes ja verenpaine - uudet suositukset
Diabetes ja verenpaine - uudet suositukset Ilkka Tikkanen Professori, osastonylilääkäri Sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri HYKS, Vatsakeskus, nefrologia, ja Lääketieteellinen tutkimuslaitos Minerva
LisätiedotLiikunnallisen sydänkuntoutuksen hyödyt ja tieteellinen näyttö
Liikunnallisen sydänkuntoutuksen hyödyt ja tieteellinen näyttö S Y D Ä NPOT I L A I D EN KUNTOUTUS S U O M ES SA - S E M I NAARI 1 5. 0 3. 2 0 1 7 J A R I L A U K K A N E N, K A R D I O L O G I A N E R
LisätiedotKardiologian edistysaskeleita
Kardiologian edistysaskeleita 1997 2007 Kardiologian edistysaskeleita 1997 2007 Kustantaja: Suomen Kardiologinen Seura Kirjapaino: Kalevaprint Oy 2008 ISBN 978-952-92-3129-4 SISÄLLYS Kiitos...8 1 Johdanto...
LisätiedotAppendisiitin diagnostiikka
Appendisiitti score Panu Mentula LT, gastrokirurgi HYKS Appendisiitin diagnostiikka Anamneesi Kliiniset löydökset Laboratoriokokeet Ł Epätarkka diagnoosi, paljon turhia leikkauksia 1 Insidenssi ja diagnostinen
LisätiedotKARDIOLOGIA. Vastuuhenkilö: Prof. Markku Kupari KLL/Sisätaudit/kardiologian klinikka, PL 340, HUS, Puh. (09) ,
2009 11 KARDIOLOGIA Vastuuhenkilö: Prof. Markku Kupari KLL/Sisätaudit/kardiologian klinikka, PL 340, 00029 HUS, Puh. (09) 471 72200, markku.kupari@hus.fi Tavoitteet Kardiologian koulutusohjelman tavoitteena
LisätiedotUudet diabeteslääkkeet - hyvästä vai pahasta sydämelle?
Uudet diabeteslääkkeet - hyvästä vai pahasta sydämelle? Timo Strandberg Geriatrian professori, LKT, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri, Helsingin ja Oulun yliopistot, Hyks Tyypin 2 diabetes ja riskit
LisätiedotKeramidit, sydänkohtausriskitesti, CERT
Keramidit, sydänkohtausriskitesti, CERT VAIKUTTAVAA TERVEYSPALVELUA Keramidit, sydänkohtausriskitesti, CERT Coronary Event Risk Test eli CERT on uusi tutkimus, jonka avulla voidaan arvioida henkilön sydäninfarktiriskiä.
LisätiedotDIABEETIKON SYDÄN MIKKO PUHAKKA KARDIOLOGI JA SISÄTAUTILÄÄKÄRI JYVÄSKYLÄ MPU UEF
DIABEETIKON SYDÄN MIKKO PUHAKKA KARDIOLOGI JA SISÄTAUTILÄÄKÄRI JYVÄSKYLÄ 11.5.2017 MPU UEF 1 SIDONNAISUUDET UEF kardiologian kliininen opettaja KYS konsultoiva kardiologi, Medisiininen keskus Osallistunut
LisätiedotTROPONIININ MÄÄRITYS AKUUTIN SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUKSEN DIAGNOSTIIKASSA SISÄTAUTIEN PÄIVYSTYSPOLIKLINIKALLA
TROPONIININ MÄÄRITYS AKUUTIN SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUKSEN DIAGNOSTIIKASSA SISÄTAUTIEN PÄIVYSTYSPOLIKLINIKALLA Pölönen Laura Syventävien opintojen tutkielma Kliinisen lääketieteen laitos/ Sisätautien klinikka
LisätiedotStabiili sepelvaltimotauti kajoava hoito ei korvaa sekundaarista ehkäisyä
KATSAUS Raimo Kettunen, Martti Lepojärvi ja Mika Laine Stabiili sepelvaltimotauti kajoava hoito ei korvaa sekundaarista ehkäisyä Sekundaaripreventio on stabiilin sepelvaltimotaudin hoidon perusta. Siihen
LisätiedotLiite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin
Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Huomautus: Seuraavat muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin tehdään sovittelumenettelyn
LisätiedotIäkkään verenpaineen hoito. Antti Jula Geriatripäivät 2012, 26.1.2012 Turku
Iäkkään verenpaineen hoito Antti Jula Geriatripäivät 2012, 26.1.2012 Turku Verenpaine ja aivohalvauskuolleisuus Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002;360:1903-13 Verenpaine ja sepelvaltimotautikuolleisuus
LisätiedotSEPELVALTIMOPALLOLAAJENNUSHOITO KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA Tulokset ja vaikutus elämänlaatuun kolmen vuoden seurantatutkimuksessa
SEPELVALTIMOPALLOLAAJENNUSHOITO KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA Tulokset ja vaikutus elämänlaatuun kolmen vuoden seurantatutkimuksessa Johanna Kaulamo Opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen
LisätiedotSydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon
Mikko Syvänne Ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon 1 Yleiset tavoitteet 2 Prospective Studies Collaboration, Lancet 2007 3 Prospective Studies Collaboration,
LisätiedotKeuhkoahtaumatauti. Miten COPD-potilaan pahenemisvaiheen hoito onnistuu terveyskeskussairaalassa. Keuhkoahtaumataudin patofysiologiaa
Keuhkoahtaumatauti Miten COPD-potilaan pahenemisvaiheen hoito onnistuu terveyskeskussairaalassa keuhkoahtaumatauti on sairaus, jolle on tyypillistä hitaasti etenevä pääosin palautumaton hengitysteiden
LisätiedotVaikutus angina pectorikseen ja elämänennusteeseen
Katsaus Sepelvaltimotaudin hoito: ohitusleikkaus vai pallolaajennus? Juhani Heikkilä ja Antero Järvinen Invasiivisella hoidolla on vakiintunut asema sepelvaltimotaudin hoidossa, jos oireisto on vaikea
LisätiedotNSTEMI Hoidon laatutekijät. Lauri Lyly Lääketieteen kandidaatti Sydäntutkimusosasto, Meilahden Sairaala, HYKS, Sydän- ja Keuhkokeskus
NSTEMI Hoidon laatutekijät Lauri Lyly Lääketieteen kandidaatti Sydäntutkimusosasto, Meilahden Sairaala, HYKS, Sydän- ja Keuhkokeskus Helsinki 14. toukokuuta 2017 Tutkielma lauri.lyly@helsinki. Ohjaaja:
LisätiedotKuinka ohjeistaa sydänpotilaan liikuntaa
Kuinka ohjeistaa sydänpotilaan liikuntaa Mikko Tulppo, Dos, FT, LitM Verve, Oulu, Finland Oulun Yliopisto, Oulu, Finland Ennenaikaisten kuolemien Syyt USA:ssa (vuosittain) Sydänperäinen äkkikuolema 300.000
LisätiedotFCG Finnish Consulting Group
FCG Finnish Consulting Group Drg-ryhmittely: Voidaanko toiminnan taloudellisuutta ja laatua seurata samalla tuotteistuksen määritelmällä? Ilkka Vohlonen, professori Tutkimusjohtaja FCG Oy, Kuopion yliopisto
LisätiedotST NOUSUINFARKTIN HOITOKETJU PIRKANMAALLA
ST NOUSUINFARKTIN HOITOKETJU PIRKANMAALLA LK Riitta Iso Tuisku Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö TAYS Sydänkeskus Tammikuu 2012 TIIVISTELMÄ Tampereen yliopisto
LisätiedotFINRISKI-tutkimus 2007 ja 2012: Riskiryhmien kolesterolilääkitys vaatii tehostamista
Alkuperäistutkimus Erkki Vartiainen LKT, professori, ylijohtaja THL, terveyden ja hyvinvoinnin toimiala erkki.vartiainen@thl.fi Tiina Laatikainen LT, tutkimusprofessori Itä-Suomen yliopisto, kansanterveystieteen
LisätiedotOLETKO LEIKKAUSKELPOINEN POTILAS? Sh, endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS
OLETKO LEIKKAUSKELPOINEN POTILAS? Sh, endoproteesihoitaja Hanna Metsämäki TYKS LEIKKAUSKELPOISUUDEN ARVIOINTI tarkoituksena on punnita, miten ratkaisevasti leikkauksen odotetaan parantavan potilaan elämän
LisätiedotVerenpaine valtimotautien riskitekijänä-mihin hoidossa tulee kiinnittää huomiota
Verenpaine valtimotautien riskitekijänä-mihin hoidossa tulee kiinnittää huomiota Ilkka Kantola Hoyl, dosentti. Sisätautien el TYKS sisätautien klinikka Hypertension and Target-Organ Sequelae Eyes Retinopathy
LisätiedotKuuluuko asiakkaan ääni laadun kehittämisessä? Case sydänsairaudet
Kuuluuko asiakkaan ääni laadun kehittämisessä? Case sydänsairaudet Anna-Mari Hekkala LT, kardiologi Ylilääkäri, Suomen sydänliitto ry 1 Suomen Sydänliitto ry Sydän- ja verisuonisairaudet ovat suomalaisten
LisätiedotMitä jokaisen lääkärin tulisi tietää sepelvaltimotaudin diagnostiikasta
Mitä jokaisen lääkärin tulisi tietää sepelvaltimotaudin diagnostiikasta Lääkärikeskuksen 13. Lääkäripäivät 5.3.2011 Marit Granér, LT Sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Sydän- ja verisuonisairaudet
LisätiedotMikä on valtimotauti?
Valtimotaudin ABC Sisältö Mikä on valtimotauti? Valtimotaudin taustatekijät Valtimon ahtautuminen Valtimotauti kehittyy vähitellen Missä ahtaumia esiintyy? Valtimotauti voi yllättää äkillisesti Diabeteksen
LisätiedotAikuistyypin diabetespotilaiden sepelvaltimotaudin
Aikuistyypin diabetes on valtimotauti Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito Mikko Syvänne Aikuistyypin diabeetikkojen hoidossa on tärkeää hyödyntää kaikki ne keinot, jotka parantavat sepelvaltimotaudin
LisätiedotLiite III Valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen tehtävät muutokset
Liite III Valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen Huomautus: Nämä valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen muutokset ovat voimassa komission päätöksen ajankohtana. Komission päätöksen jälkeen jäsenvaltioiden
LisätiedotLabquality Days Jaana Leiviskä
Labquality Days 8.2.2018 1 LIPIDIMÄÄRITYKSET TARVITAANKO PAASTOA? JAANA LEIVISKÄ DOSENTTI, SAIRAALAKEMISTI HUSLAB 2 LIPIDIT JA LIPOPROTEIINIT Pääosa rasvoista saadaan ravinnosta Elimistö valmistaa erilaisia
Lisätiedotkertomus 2 keuhkokesk Kardiologia Jyri Lomm
Toiminta016 kertomus 2 n- ja ä d y S S K Y H us keuhkokesk Kardiologia i Jyri Lomm SISÄLLYS Kardiologian linja 2 Tilat ja toiminta 3 Henkilöstö 3 Sydäntutkimusyksiköt 4 Kardiologian poliklinikkapalvelut
LisätiedotLower is better miten alas LDL-kolesterolin voi painaa? Mikko Syvänne Professori, kardiologi, sisätautiopin dosentti Yleislääkäripäivät
Lower is better miten alas LDL-kolesterolin voi painaa? Mikko Syvänne Professori, kardiologi, sisätautiopin dosentti Sidonnaisudet Entinen työnantaja: Suomen Sydänliitto ry. Osakeomistus: RemoteA Oy, PlusTerveys
LisätiedotKäypä hoito -suositus. Stabiili sepelvaltimotauti
Käypä hoito -suositus 13.4.2015 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu
LisätiedotSepelvaltimotauti on aikuisten suomalaisten. Sydämen ST-nousuinfarktin hoito. Katsaus
Katsaus Ilkka Tierala Sydämen ST-nousuinfarktin hoito Sydämen ST-nousuinfarkti on edelleen merkittävä kuolinsyy. Avun varhainen hälyttäminen ja nopea saaminen, vakavien rytmihäiriöiden hoito ja sepelvaltimon
LisätiedotMonipillerissäkö tulevaisuus? Timo Strandberg. Helsingin yliopisto, Hyks. LKT, professori
Monipillerissäkö tulevaisuus? 24.11.2017 Timo Strandberg LKT, professori Helsingin yliopisto, Hyks Yhteistyö Erilaista yhteistyötä (tutkimus, koulutus, konsultointi) useiden tähän esitykseen liittyvien
Lisätiedot10 vuotta Käypä hoito suosituksia. Ovatko Käypä hoito - suositukset sydämen asia potilasjärjestölle?
10 vuotta Käypä hoito suosituksia Ovatko Käypä hoito - suositukset sydämen asia potilasjärjestölle? Hannu Vanhanen Ylilääkäri, dosentti Suomen Sydänliitto Sydänliitto ry Teemme työtä sydämen palolla Korostamme
LisätiedotSydämen vajaatoiminta. TPA Tampere: sydämen vajaatoiminta
Sydämen vajaatoiminta Perustieto Määritelmä Ennuste Iäkkäiden vajaatoiminta Seuranta Palliatiivisen hoidon kriteerit vajaatoiminnassa Syventävä tieto Diagnostiikka Akuuttien oireiden hoito Lääkehoidon
LisätiedotKokeellinen interventiotutkimus
Kokeellinen interventiotutkimus Raija Sipilä LT, toimituspäällikkö Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Kriittisen arvioinnin kurssi 2.10.2017 Kiitos Käypä hoito -tiimille Interventio Interventio tarkoittaa
LisätiedotDiabeetikon sydän. Juha Mustonen
Katsaus Diabeetikon sydän Juha Mustonen Sepelvaltimotauti on diabeetikoilla selvästi yleisempi kuin muilla vastaavan ikäisillä. Sen lääkehoidossa ei ole käytännön eroja diabeetikoiden ja muiden välillä.
LisätiedotÄkillinen rintakipu sydänlihastulehdus vai sydäninfarkti?
Tieteessä kättä pidempää Kjell Nikus professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri TAYS Sydänsairaala ja Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö kjell.nikus@sydansairaala.fi Ville Kytö dosentti,
LisätiedotLIIKUNNALLINEN SYDÄNKUNTOUTUS NÄKÖKULMIA KUSTANNUSVAIKUTTAVUUTEEN JA KÄYTÄNNÖN TOTEUTUKSEEN
LIIKUNNALLINEN SYDÄNKUNTOUTUS NÄKÖKULMIA KUSTANNUSVAIKUTTAVUUTEEN JA KÄYTÄNNÖN TOTEUTUKSEEN Arto Hautala, FT, THM, ft, Dosentti Tutkimus- ja koulutusjohtaja HUR arto.hautala@hur.fi Konenäön ja signaalianalyysin
LisätiedotValtimotaudin ABC 2016
Valtimotaudin ABC 2016 Sisältö Mikä on valtimotauti? Valtimotaudin taustatekijät Valtimon ahtautuminen Valtimotauti kehittyy vähitellen Missä ahtaumia esiintyy? Valtimotauti voi yllättää äkillisesti Diabeteksen
LisätiedotSepelvaltimotaudin ja muiden ateroskleroosin
Aikuistyypin diabetes on valtimotauti Valtimotaudin vaaran yksilöllinen arvioiminen Kalevi Pyörälä Viimeaikaisissa sepelvaltimotaudin ja muiden ateroskleroosin aiheuttamien valtimotautien ehkäisyä koskevissa
LisätiedotEteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy
Eteisvärinä ja aivoinfarktin ehkäisy Tunne pulssisi -ammattilaisten koulutus 1.10.2013 / 9.12.2013 Kirsi Rantanen Neurologian erikoislääkäri, neurologian klinikka, HUS Aivoinfarkti Verisuonitukoksesta
Lisätiedotkertomus 2 keuhkokesk Sydänlinja Jyri Lomm
Toiminta015 kertomus 2 n- ja ä d y S S K Y H us keuhkokesk Sydänlinja i Jyri Lomm Sydänlinja Sydän- ja keuhkokeskuksen sydänlinja vastaa HYKS:n aluen kardiologisesta erikoissairaanhoidosta ja HUS:n sairaanhoito-
LisätiedotVoivatko kaikki potilaat olla LEIKO -potilaita. Heikki Vääräniemi KSKS, Jyväskylä
Voivatko kaikki potilaat olla LEIKO -potilaita Heikki Vääräniemi KSKS, Jyväskylä Leikopotilas ja preoperatiivinen anestesiapoliklinikka Heikki Vääräniemi KSKS, Jyväskylä The impact of a consultant anaesthetist
LisätiedotRINTAKIPUPOTILAS SAIRAALAN ULKOPUOLISESSA ENSIHOIDOSSA
Sami Salo RINTAKIPUPOTILAS SAIRAALAN ULKOPUOLISESSA ENSIHOIDOSSA Sydänperäisen rintakivun hoitosuositus ja hoitoketju Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU
LisätiedotPohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento , Oulu
Pohjois-Suomen syntymäkohorttitutkimus Yleisöluento 12.11.2016, Oulu TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖN SAIRAUDET (TULES) Professori Jaro Karppinen TUKI- JA LIIKUNTAELIMISTÖ Tuki- ja liikuntaelimistöön kuuluvat
LisätiedotKoneoppimisen hyödyt arvopohjaisessa terveydenhuollossa. Kaiku Health
Koneoppimisen hyödyt arvopohjaisessa terveydenhuollossa Kaiku Health Petri Avikainen Kaiku Health Petri Avikainen @silputtelija @silppuri Kaiku Health Software Engineer Kaiku Health Software Engineer
LisätiedotKANSALLINEN REUMAREKISTERI (ROB-FIN)
KANSALLINEN REUMAREKISTERI (ROB-FIN) Prospektiivinen kohorttitutkimus tulehduksellisia reumasairauksia sairastavista potilaista Suomen reumatologisen yhdistyksen (SRY) vuonna 1999 perustama Tiedonkeruu
LisätiedotOnko erikoissairaanhoidon kustannuksissa ja vaikuttavuudessa sosioekonomisia eroja? Esimerkkinä sydäninfarktin hoito Unto Häkkinen 8.2.
Onko erikoissairaanhoidon kustannuksissa ja vaikuttavuudessa sosioekonomisia eroja? Esimerkkinä sydäninfarktin hoito Unto Häkkinen 8.2.2013 1 Terveyspalvelujärjestelmän tavoitteet Päätavoitteet: Terveyden
LisätiedotOttaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.
Ottaa sydämestä - mikä vikana? Heikki Mäkynen Kardiologian osastonylilääkäri, dosentti TAYS Sydänsairaala heikki.makynen@sydansairaala.fi Matti 79 v., 178 cm, 89 kg. Tuntenut itsensä lähes terveeksi. Verenpainetautiin
LisätiedotTromboosiprofylaksian. nykytilanne. Hannu Miettinen KYS - Kuopio 10.4.2015
Tromboosiprofylaksian nykytilanne Hannu Miettinen KYS - Kuopio 10.4.2015 Tromboosiprofylaksia Vähentää laskimotukoksen aiheuttamia komplikaatioita Ei saa aiheuttaa komplikaatioita Laskimotukos ja keuhkoveritulppa
LisätiedotMiksi on tärkeää tunnistaa eteisvärinä. Tunne pulssisi. Mikko Syvänne 9.10.2012 MS 7.10.2012 1
Miksi on tärkeää tunnistaa eteisvärinä Tunne pulssisi Mikko Syvänne 9.10.2012 7.10.2012 1 Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan usein nimellä flimmeri ruots. Förmaksflimmer lat. Fibrillatio atriorum engl. Atrial
LisätiedotSydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyö
Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämistyö Projektikoordinaattori Sydämen vajaatoimintapotilaan potilasohjauksen kehittämistyön taustaa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella vajaatoimintaa
LisätiedotKEUHKOSYÖVÄN SEULONTA. Tiina Palva Dosentti, Syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, Väestövastuulääkäri, Kuhmoisten terveysasema
KEUHKOSYÖVÄN SEULONTA Tiina Palva Dosentti, Syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, Väestövastuulääkäri, Kuhmoisten terveysasema Seulonta on tiettyyn väestöryhmään kohdistuva tutkimus, jolla pyritään
LisätiedotHoidon vaikuttavuus sairaaloittain ja alueittain Suomessa ja eräissä Euroopan maissa Unto Häkkinen
Hoidon vaikuttavuus sairaaloittain ja alueittain Suomessa ja eräissä Euroopan maissa Unto Häkkinen 11.11.16 1 Miksi mitata hoidon laatua ja vaikuttavuutta? Keskeinen toiminnan tavoite Benchmarking: parhaimmista
LisätiedotMiten tulkitsen urheilijan EKG:ta. Hannu Parikka
Miten tulkitsen urheilijan EKG:ta Hannu Parikka EKG:n tulkinta EKG: HP 7.11.2015 2 URHEILU: SYDÄMEN SÄHKÖISET JA RAKENTEELLISET MUUTOKSET Adaptaatio kovaan rasitukseen urheilijansydän Ikä Koko Sukupuoli
LisätiedotMitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto
Mitä ylipaino ja metabolinen oireyhtymä tekevät verenkiertoelimistön säätelylle? SVPY:n syyskokous 5.9.2015 Pauliina Kangas, EL Tampereen yliopisto Taustaa q Metabolinen oireyhtymä (MBO, MetS) on etenkin
LisätiedotLastenkardiologian lisäkoulutusohjelma
Lastenkardiologian lisäkoulutusohjelma Päivämäärä: 15.6.2004 Valtakunnallinen koordinaattori dosentti Eero Jokinen 1. Johdanto: CESP (Confederation of European Specialists in Paediatrics), UEMS:n (European
LisätiedotHbA1c, tilannekatsaus ja SKKY:n suositus. Ilkka Penttilä Emeritusprofessori HbA1c-kierrosasiantuntija
HbA1c, tilannekatsaus ja SKKY:n suositus Ilkka Penttilä Emeritusprofessori HbA1c-kierrosasiantuntija HbA1c, % vaiko mooli? Eli olemmeko vielä vanhassa 1960-luvun ajatusmaailmassa mg% vaiko uudessa mmol/l
LisätiedotSepelvaltimotautikohtaukset vähenevät kaikissa ikäluokissa ja työikäisen sydäninfarkti on katoavaa kansanperinnettä
LUKU 1 Sepelvaltimotautikohtaukset vähenevät kaikissa ikäluokissa ja työikäisen sydäninfarkti on katoavaa kansanperinnettä Veikko Salomaa Arto Pietilä Aki S. Havulinna Suomalaisten sepelvaltimotautikuolleisuus
LisätiedotSepelvaltimotaudin diagnostiikka
Sepelvaltimotaudin diagnostiikka Juha Koskenvuo Professori, ylilääkäri 14.9.2017 Ateroskleroosi Valtimonkovettumatauti Suurten ja keskisuurten valtimoiden sisäkalvoon kertyy rasva-ainepaksuuntumia (plakkeja),
LisätiedotIÄKÄS POTILAS SYDÄNLEIKKAUKSESSA. Vesa Anttila Sydän- ja thoraxkirurgian ylilääkäri Vastuualuejohtaja Sydänkeskus TYKS
IÄKÄS POTILAS SYDÄNLEIKKAUKSESSA Vesa Anttila Sydän- ja thoraxkirurgian ylilääkäri Vastuualuejohtaja Sydänkeskus TYKS Yleistä Yli 80-vuotiaiden 5-vuotiselossaoloennuste on 73 % (Tilastokeskus) Sairauksien
LisätiedotMiten kliinikko käyttää näyttöön perustuvia työkaluja ja mitä ne ovat?
Miten kliinikko käyttää näyttöön perustuvia työkaluja ja mitä ne ovat? Tutkimustyön anti käytännön lääkärille Dosentti Pekka Honkanen Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos, Kainuun maakunta- kuntayhtymä
LisätiedotSydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa
TERVEYDENHUOLTO Juha Mustonen dosentti, konservatiivisen klinikkaryhmän johtaja, ylilääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, sisätautien klinikka juha.mustonen@pkssk.fi Raimo Kettunen, professori, ylilääkäri
LisätiedotRASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma. Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala
RASITUSKOKEEN TULKINTA Kliinikon näkökulma Kai Kiilavuori LKT, kardiologi HYKS, Jorvin sairaala Sidonnaisuudet Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia Tutkimusrahoitus Novartis Luennoitsija Sanofi-Aventis,
LisätiedotELÄMÄNTAPA-ASIAT JA LIIKUNTA EDISTÄVÄT SYDÄNTERVEYTTÄ. Pohjolan Lääkäripäivät LT, Kari Kaikkonen Kardiologian ayl, OYS
ELÄMÄNTAPA-ASIAT JA LIIKUNTA EDISTÄVÄT SYDÄNTERVEYTTÄ Pohjolan Lääkäripäivät 22.2.2017 LT, Kari Kaikkonen Kardiologian ayl, OYS Sidonnaisuudet Tutkimusrahoitus Sanofi, Novartis Luennoitsija ja/tai muut
Lisätiedot