Sydämen vajaatoiminnan lääkkeet. Professori Eero Mervaala Farmakologian osasto Lääketieteellinen tdk Helsingin yliopisto

Transkriptio

1 Sydämen vajaatoiminnan lääkkeet Professori Eero Mervaala Farmakologian osasto Lääketieteellinen tdk Helsingin yliopisto

2 CARDIOVASCULAR CONTINUUM Ravinto Elintavat Perimä Dyslipidemia Hypertensio Lihavuus/ Diabetes Sepelvaltimotauti Angina Pectoris Sydämen hypertrofia Rytmihäiriöt Sydäninfarkti Sydämen vajaatoiminta TIA, dementia, aivohalvaus, aivoverenvuodot Ennenaikainen kuolema

3

4 Sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminta on oireyhtymä, jonka syynä on elimistön tarpeisiin nähden riittämätön verenkierto sydämen pumppaustoiminnan vajauksen takia. Taustalla on useita erilaisia sydän- ja verenkiertoelimistön sairauksia.

5 Sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys Heikkilä ym., 2008

6 Sydämen vajaatoiminnan ennuste

7 Sydämen vajaatoiminnan syyt

8 Systolinen ja diastolinen sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminta, Käypä Hoito-suositus 2017

9 Sydämen vajaatoiminnan luonnollinen kulku Sydämen vajaatoiminta, Käypä Hoito-suositus 2017

10 Akuutti vajaatoiminta - laukaisevia tekijöitä q q q q q q q q q q Sepelvaltimotautikohtaus ja sen komplikaatiot Hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva verenpainetauti Rytmihäiriöt (nopeat ja hitaat rytmihäiriöt) Akuutti mitraalivuoto Keuhkoveritulppa (embolia) Infektio Anemia, kilpirauhasen toimintahäiriöt Munuaisten vajaatoiminta Leikkaukset Huono hoitomyöntyvyys

11 Sydämen vajaatoiminta, Käypä Hoito-suositus 2017

12 Sydämen vajaatoiminta, Käypä Hoito-suositus 2017

13

14 Iskutilavuus sydämen vajaatoiminnassa

15 Sydänlihasvaurio Supistusvireys Inotroopit Pumppaustoiminta RAS ACEI, ARB, Aldosteroniantagonistit Vasodilataattorit Beetasalpaaja Verisuonivastus Nesteretentio Sympatikotonia Diureetit

16 Lääkehoidon tavoitteet Kuolleisuuden vähentäminen Oireiden lievittäminen ja elämänlaadun parantaminen Ennaltaehkäisy Sydänlihasvaurion etenemisen ehkäisy Oireiden vaikeutumisen ehkäisy Sairaalahoidon tarpeen vähentäminen

17 Chronic Congestive Heart Failure ACEI SURVIVAL PROBABILITY OF DEATH p< Placebo p< Enalapril CONSENSUS N E ngl J Med 1987;;316: MONTHS

18 ACE estäjät sydämen vajaatoiminnassa Peruslääke Lievittävät oireita Parantavat ennustetta Aloitus pienellä annoksella Seurattava Verenpainetta Munuaisfunktioita Elektrolyyttejä Jos yskää AT1-reseptorin salpaaja

19 Kaplan Meier Analysis of Time to Death or First Hospitalization for Any Reason in the Placebo Group and the Carvedilol Group. Packer M et al. N Engl J Med 2001;;344:

20 Beetasalpaajat sydämen vajaatoiminnan hoidossa Liitetään nykyään usein hoitoon Aloitetaan kun sydän kompensaatiossa Aloitus pienillä annoksilla Metoprololi, bisoprololi, karvediloli Parantavat vajaatoimintapotilaiden ennustetta Vähentävät työmäärää Vähentävät hapenkulutusta Vähentävät iskemiaa Parantavat myös infarktipotilaan ennustetta

21 Kaplan Meier Analysis of the Probability of Survival among Patients in the Placebo Group and Patients in the Spironolactone Group. Pitt B et al. N Engl J Med 1999;;341:

22 Diureetit sydämen vajaatoiminnan hoidossa Tehokas ja nopea tapa lievittää oireita Diureesi hengenahdistus ja turvotus lievittyvät Tiatsidit lievässä furosemidi vaikeassa Eivät vaikuta ennusteeseen Pyritään pienimpään mahdolliseen annokseen Elektrolyyttien seuranta Aldosteroni-antagonistit (spironolaktoni ja eplerenoni)(raas-antagonisteja!!) Vähentävät kuolleisuutta n. 30 %!

23 Inotroopit sydämen vajaatoiminnassa Suotuisa vaikutus oireisiin Ongelmana useilla lääkkeillä kuolleisuuden lisääntyminen pitkäaikaiskäytössä Akuuteissa tilanteissa voivat olla tarpeen

24 RR: noradrenaliini Inotropia: Levosimendaani, dobutamiini, milrinoni Sydämen vajaatoiminta Käypä Hoito 2017

25 Sydänlihaksen supistusvoimaan vaikuttavia mekanismeja DIGOKSIINI MILRINONI LEVOSIMENDAANI DOBUTAMIINI

26 Inotrooppiset lääkkeet Digoksiini (eteisvärinään liittyvä vajaatoiminta) Dobutamiini, dopamiini b 1-reseptori stimulaatio (è campè Ca2+é ) Akuutissa vajaatoiminnassa Levosimendaani Kalsiuminherkistäjä ATP-herkän kalium-kanavan avaaja=vasodilataattori ATP-herkän kalium-kanavan avaaja mitokondrioissa (=kardioprotektio?) PDE III estäjä Akuutissa vajaatoiminnassa Inotrooppien pitkäaikaiskäytössä usein ongelmana kuolleisuuden lisääntyminen!

27 Levosimendaani on vasodilatoiva kalsiumherkistäjä

28 Sydänglykosidit - Digoksiini Positiivinen inotrooppinen vaikutus Negatiivinen kronotrooppinen vaikutus Lisää parasympaattista tonusta Vaikutusmekanismi: Na/K-ATPaasin esto T½ 40 h, eliminaatio pääasiassa munuaisten kautta muuttumattomana INDIKAATIO: Sydämen vajaatoiminta + eteisvärinä

29

30 OVERALL MORTALITY % Placebo n=3403 p = DIGOXIN n= Months DIG N Engl J Med 1997;;336:525 48

31 Ca 2+ Na + Ca 2+ 2K + 3Na + Na + digoksiini Na/Kvaihto estyy Na pitoisuus solun sisällä kasvaa Sarkoplasmaattinen verkosto [Na + ] i [Ca 2+ ] i Na/Ca-vaihto vähenee solunsisäinen Ca kasvaa Lihaksen supistuminen supistusvireys paranee

32 Digoksiinin terapeuttinen leveys on kapea!

33 Digoksiinin haittavaikutukset Kardiaaliset oireet Ekstasystoliat Takykardiat Eteis-kammiokatkos Ekstrakardiaaliset oireet Ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu Keskushermosto-oireet Värinäön häiriöt Haittavaikutuksille herkistävät Munuaisten vajaatoiminta, hypoksia Hypokalemia, hypomagnesemia, hyperkalsemia Digoksiini vasta-aine myrkytyksissä

34 VASOPEPTIDAASIN ESTÄJÄT: CASE OMAPATRILAATTI Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi Lancet, 2001;;358:

35 OMAPATRILAATTI JA ANGIOÖDEEMA Endogenous vasoactive peptides (natriuretic peptides, adrenomedullin, bradykinin, substance P, calcitonin gene-related peptide) X Neprilysin Inactive metabolites OCTAVE-tutkimus RR-potilasta, vs. enalapriili Angioödeema 2.17% vs 0.68% OVERTURE-tutkimus 5770 NYHA II-IV vs. enalapriili Angioödeema 0.8 % vs. 0.5 % HUOM! Sekä ACE-estäjä että NEPestäjä lisäävät angioödeeman riskiä!

36 VALSARTAANI SAKUBITRIILI LCZ696: Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition LCZ696 Angiotensin receptor blocker Inhibition of neprilysin

37

38 PARADIGM-HF: Cardiovascular Death or Heart Failure Hospitalization (Primary Endpoint) Kaplan-Meier Estimate of Cumulative Rates (%) Patients at Risk LCZ696 Enalapril Enalapril (n=4212) Days After Randomization LCZ696 (n=4187) HR = 0.80 ( ) P = Number needed to treat =

39 PARADIGM-HF: Cardiovascular Death 32 Kaplan-Meier Estimate of Cumulative Rates (%) HR = 0.80 ( ) P = Number need to treat = 32 Enalapril (n=4212) LCZ696 (n=4187) Patients at Risk Days After Randomization LCZ696 Enalapril

40 LCZ696: Turvallisuus

41 Muita lääkkeitä/hoitoja sydämen vajaatoiminnassa Rytmihäiriöiden lääkehoito Antikoagulantti-hoito Sydämen ja verenkierron mekaaninen tuki Sydämensiirto

42 Sydämen vajaatoiminta, Käypä Hoito-suositus 2017

43 LÄÄKERYHMÄ LÄÄKE VAIKUTUS OIREISIIN VAIKUTUS ENNUSTEESEEN DIUREETIT Suotuisa Ei vertailevia tutkimuksia Tiatsidi tai loopdiureetti Neurohumoraaliset antagonistit Vasodilatoivat lääkkeet ACE-estäjä AT1 reseptorisalpaaja Aldosteroniantagonisti Beetasalpaaja Alfa-salpaaja ARNI Suotuisa Suotuisa Suotuisa Suotuisa Ei vaikutusta Suotuisa Parantaa ennustetta Parantaa ennustetta Parantaa ennustetta Parantaa ennustetta Ei vaikutusta Parantaa ennustetta Nitraatti+hydralatsiini Mahdollisesti suotuisa Mahdollisesti hyödyllinen Kalsiumkanavan salpaajat Amlodipiini Felodipiini Suotuisa Suotuisa Ei vaikutusta Ei vaikutusta Inotroopit Digitalis Beeta-agonistit PDE-estäjät Levosimendaani Suotuisa Mahdollisesti suotuisa Mahdollisesti suotuisa Suotuisa Ei vaikutusta Haitallinen Haitallinen Mahdollisesti hyödyllinen

44 SYDÄMEN VAJAATOIMINTA JA KANTASOLUHOITO

45 KIITOS!

46 CARDIOREG