Mikael Victorzon, Pertti Mustajoki, Helena Gylling, Heidi Anttila, Tuija S. Ikonen, Antti Malmivaara ja Vesa Koivukangas SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO Lihavuuskirurgian vaikuttavuus ja turvallisuus Näyttö lihavuuskirurgian vaikuttavuudesta elinikään, elämänlaatuun ja lihavuuden liitännäissairauksiin osoittaa tämän hoidon käyväksi vaihtoehdoksi sairaalloisesti lihaville, kun muut lihavuudenhallintakeinot ovat jääneet tehottomiksi. Leikkaus aiheuttaa merkittävän painonlaskun jopa 15 vuoden seuranta-aikana. Leikkauskuolleisuus tähystysmenetelmällä tehtävän toimenpiteen jälkeen on yleensä alle 0,5 % mutta miehillä ja erittäin lihavilla hieman suurempi. Potilaat kokevat leikkauksen jälkeen melko usein erilaisia ruoansulatuskanavan oireita. Tavallisia komplikaatioita ovat erilaiset infektiot ja pantaan liittyvät toimintahäiriöt. Pantaleikkauksen jälkeen uusintaleikkaukset ovat tavallisia. Suomessa tehdään nykyään pääasiassa mahalaukun ohitus- ja kavennusleikkauksia. Kavennusleikkauksista ei ole vielä pitkäaikaisia seurantatuloksia. Leikkauspäätös tulisi tehdä ja leikkausmenetelmä valita hyödyt ja haitat perusteellisesti punniten. Lihavuutta on hoidettu kirurgisesti 1960-luvulta alkaen erilaisin suoliston tai mahalaukun tilavuutta säätelevin tekniikoin. Tähystystekniikan myötä leikkaukset ovat tulleet potilaille kevyemmiksi ja yleistyneet erittäin nopeasti viime vuosien aikana. Samalla on kertynyt vaikuttavuustietoa vertailututkimuksista. Niiden mukaan lihavuuden leikkaushoidolla saavutetaan terveyshyötyä esimerkiksi tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuuden vähentyessä. Lihavuusleikkauksen aiheet ja vasta-aiheet on esitetty Mustajoen ym. artikkelissa tässä numerossa. Tämä artikkeli perustuu osittain Finohtan systemoituun katsaukseen lihavuuskirurgian vaikuttavuudesta ja turvallisuudesta (Victorzon ym. 2009). Vaikuttavuus kuolleisuuteen Ruotsalaisen SOS-tutkimuksen aineistossa lihavuusleikkauksiin liittyi keskimäärin 11 vuoden seurannassa vähäisempi kuolleisuus kuin konservatiivisessa hoidossa: riskin suhteellinen pienenemä oli 24 % ja absoluuttinen vähenemä 1,3 % (Sjöström ym. 2007). Yhdysvaltalaisen takautuvan kohorttitutkimuksen mukaan kuoleman suhteellinen riski pieneni 40 % keskimäärin 7,1 vuoden seurannan aikana mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen (Adams ym. 2007). Kanadalaisen suuren kohorttitutkimuksen aineistossa leikkausryhmän kuolleisuus oli 0,68 % ja vertailuryhmän 6,17 % viiden vuoden seurannan aikana (Christou ym. 2004). Vaikuttavuus elämänlaatuun SOS-tutkimuksessa leikkausryhmän (tuettu mahalaukun muotoilu-, panta- ja ohitusleikkaus) terveyteen liittyvä elämänlaatu parani kahden vuoden seurannassa keskimäärin neljä yksikköä, vertailuryhmässä 0,8 yksikköä (General Health Rating Index, asteikko 9 45) (Karlsson ym. 1998). Nickelin ym. (2005) aineistossa pantaleikkauksella hoidettujen yleinen elämänlaatu (SF-36) oli 1 3 vuoden 2257 Duodecim 2009;125:2257 64
SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO 2258 seurannassa parempi kuin leikkaamattomien. Sanchez-Santosin ym. (2006) aineistossa ohitusleikkauksella hoidettujen elämänlaatu oli viiden vuoden seurannassa parempi kuin leikkaukseen hakeutuvien. Suomalaisen tutkimuksen aineistossa leikkausta odottavien elämänlaatu oli huomattavasti huonompi kuin väestön keskimäärin (Mustajoki ym. tässä numerossa). Tautispesifisellä mittarilla (Moorehead Ardelt) määritetty elämänlaatu oli Tolosen ja Victorzonin (2003) aineistossa parempi niillä, joille oli asennettu panta kaksi vuotta aikaisemmin, verrattuna leikkausta odottaviin. Myös yleinen elämänlaatu (15D) on todettu kohentuneeksi 12 kuukauden kuluttua pantaleikkauksesta (Tolonen ym. 2004). Pantaleikkausten tuloksista Suomessa on hiljattain valmistunut väitöskirja (Tolonen 2008). Diabetes paranee noin kolmella neljäsosalla mahalaukun ohitusleikkauksella hoidetuista Vaikuttavuus tyypin 2 diabetekseen Yhden satunnaistetun (Dixon ym. 2008) ja kolmen kontrolloidun satunnaistamattoman tutkimuksen mukaan (Sjöström ym. 2004, Pontiroli ym. 2005, Sampalis ym. 2006) lihavuusleikkaukset vaikuttavat suotuisasti tyypin 2 diabeteksen esiintyvyyteen ja ilmaantuvuuteen. SOS-tutkimuksen mukaan leikkaushoito vähensi diabeteksen esiintyvyyttä jopa kymmenen vuoden seurannassa (Sjöström ym. 2004). Dixon ym. (2008) totesivat diabeteksen paranevan 73 %:lla potilaista leikkausryhmässä ja 13 %:lla verrokkiryhmässä kahden vuoden seurannan aikana ja Pontirolin ym. (2005) tutkimuksessa osuudet olivat 45 % ja 4 % neljän vuoden seurannan aikana. SOStutkimuksessa, jossa leikkauksista 94 % oli mahalaukun tilavuutta rajoittavia, paranemisosuudet olivat 36 % ja 13 % kymmenen vuoden seurannassa. Diabeteksen puhkeamisen riski oli leikkauspotilailla 0,16-kertainen verrattuna konservatiivisesti hoidettuihin (Sjöström ym. 2004). Buchwaldin ym. (2004) meta-analyysin mukaan diabetes parani 77 %:lta leikatuista, mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen keskimäärin 84 %:lta ja pantaleikkauksen jälkeen 48 %:lta. Maggardin ym. (2005) meta-analyysissa vastaavat luvut vaihtelivat välillä 65 ja 100 %. Vaikuttavuus muihin liitännäissairauksiin Verenpainetauti. Buchwaldin ym. (2004) aineistossa verenpainetauti parani 62 %:lta potilaista ja parantui tai helpottui 78,5 %:lla. Maggardin ym. (2005) meta-analyysin mukaan verenpainetauti parani tai helpottui 25 100 %:lla potilaista. Uniapneasta on vähän tutkimustuloksia. Kolmessa satunnaistetussa leikkausmenetelmiä vertailevassa tutkimuksessa uniapnea parani leikkauksen jälkeen kaikilta potilailta (van Dielen ym. 2005, Skroubis ym. 2006, Angrisani ym. 2007). Buchwaldin ym. (2004) aineistossa uniapnea parantui 86 %:lla eikä leikkaustyyppien välillä havaittu eroja. Hyperlipidemia. Kahdesta meta-analyysista toisen mukaan hyperlipidemia helpottui keskimäärin 79 %:lla potilaista, hyperkolesterolemia 71 %:lla ja hypertriglyseridemia 82 %:lla (Buchwald ym. 2004). Toisen aineistoissa dyslipidemia parani tai helpottui leikkauksen jälkeen 60 100 %:lla potilaista (Maggard ym. 2005). Naisten lisääntymisterveys. Maggardin ym. (2008) systemoidun katsauksen aineistossa lihavuuteen liittyvät raskauskomplikaatiot olivat vähäisempiä lihavuusleikkauksen jälkeen. Keisarileikkausten tai synnytyskomplikaatioiden määrän lisääntymisestä lihavuusleikkauksen jälkeen ei saatu näyttöä. Lisäksi todettiin viitteitä siitä, että lihavuuden kirurginen hoito paransi hedelmällisyyttä etenkin potilailla, joilla oli todettu munasarjojen monirakkulatauti. Virtsainkontinenssi. Lihavuuskirurgian avulla saavutettu painonlasku todennäköisesti vähentää ylipainoisilla naisilla tavallista virtsankarkailua. Syöpä. Vastikään ilmestyneessä tutkimuksessa lihavuuskirurgia näytti liittyvän syövän M. Victorzon ym.
ilmaantuvuuden vähenemiseen (verrattuna hoitamattomiin lihaviin) ja pienentyneeseen syöpäkuolleisuuteen (Adams ym. 2009). SOS-tutkimuksessa syövän ilmaantuvuuden todettiin pienentyneen lihavuusleikkauksen jälkeen naisilla mutta ei miehillä (Sjöström ym. 2009). Vaikuttavuus painoon SOS-tutkimuksen potilailla paino oli kahden vuoden kuluttua leikkauksesta keskimäärin 23 % pienempi kuin lähtötilanteessa ja kymmenen vuoden kuluttua keskimäärin 16 % pienempi (Sjöström ym. 2007). Kymmenen vuoden kuluttua paino oli laskenut ohitusleikkauksen jälkeen 25 %, mahalaukun muotoilun jälkeen 16 % ja pantaleikkauksen jälkeen 13 %. Vertailuryhmässä paino pysyi ennallaan kaksi vuotta ja kohosi kymmenen vuoden seurannassa keskimäärin 1,6 % (Sjöström ym. 2007). Buchwaldin ym. (2004) analyysin mukaan suhteellinen ylipaino väheni kaikilla potilailla keskimäärin 61 %, mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen 62 % ja pantaleikkauksen jälkeen 47 %. Painon vähenemisessä ei havaittu merkitsevää eroa sen mukaan, oliko leikkauksesta kulunut alle tai yli kaksi vuotta. Maggardin ym. (2005) tulosten mukaan potilaat laihtuivat mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen keskimäärin 41 kg ja pantaleikkauksen jälkeen keskimäärin 35 kg yli kolmen vuoden seurannassa. Leikkaukseen liittyvä kuolleisuus Kuolleisuudeksi 30 vuorokauden kuluessa leikkauksesta saatiin viimeisimmässä metaanalyysissa keskimäärin 0,28 % (Buchwald ym. 2007). Laparoskooppisten ohitusleikkausten jälkeen kuolleisuus oli 0,16 % ja restriktiivisten leikkausten jälkeen 0,07 %. Miesten kuolleisuus oli suurempi kuin naisten. Erittäin lihavien ja iäkkäiden potilaiden kuolleisuus oli myös suurempi kuin potilaiden keskimäärin. Vuosien 2004 2008 aikana julkaistuissa tutkimuksissa oli yhteensä 145 780 potilasta ja keskimääräiseksi kuolleisuudeksi saatiin 0,4 % (Koivukangas ym. 2009). Varhaiset haittavaikutukset Lihavuusleikkauksen jälkeisistä varhaisista vakavista haittavaikutuksista tavallisimpia ovat suolisauman paranemisen häiriö, suolen puhkeama ja verenvuoto. Maggardin ym. (2005) katsauksessa suolistosauman aukeamisia raportoitiin esiintyneen 2,2 %:lla potilaista ja leikkauksenjälkeisiä verenvuotoja 2,0 %:lla. Keuhkoembolioita ilmaantui yleensä alle 1 %:lle potilaista ja keuhkoinfektioita 1 4 %:lle. Laparoskooppisten leikkausten jälkeen haavaongelmat ovat yleensä harvinaisia ja lieviä (Boni ym. 2006). Vatsan alueen infektioita on esiintynyt 5 %:lla. Lihavuusleikkaus parantaa verenpainetautia, uniapneaa ja hyperlipidemiaa noin 80 %:lla potilaista Riittävän turvallisuuden saavuttamiseksi leikkauksen mahdolliset haitat ja niiden hoito tulee tuntea kattavasti. Lihavuusleikkauksen jälkeen potilailla esiintyy melko usein erilaisia vatsaoireita, joista osa kuuluu leikkauksen normaaliin jälkitilaan. Uusintaleikkauksia on tehty yleensä 1 5 %:lle potilaista (Maggard ym. 2005). Leikkauksen odotetut seuraukset Lihavuusleikkaus muuttaa potilaan syömistapaa merkittävästi. Ateriakoon pieneneminen ja aterioinnin hidastuminen ovat leikkauksella tavoiteltuja muutoksia ja kaikille leikkaustyypeille ominaisia. Mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen ravintomäärää rajoittaa eniten ruokailun jälkeen nopeasti ilmaantunut kylläisyyden tunne. Ohitusleikkauksen on osoitettu lisäävän suolistosta erittyvien kylläisyyshormonien pitoisuuksia (le Roux ym. 2007). Potilaat eivät yleensä tunne ravintomäärän huomattavaa mekaanista rajoittumista. He eivät voi kuitenkaan juoda kerralla suuria nestemääriä, vaan nesteen nauttimiseen on käytettävä hiukan aikaa. Ohitusleikkauksen jälkeen potilaille saattaa ilmaantua ns. dumping-oireita runsaasti sokeria sisältävän aterian jälkeen. Potilaat pyrkivät välttämään tätä, mikä voi olla laihdutuksen kannalta edullista. 2259 Lihavuuskirurgian vaikuttavuus ja turvallisuus
SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO 2260 YDINASIAT 88Monien sairaalloisen lihavien huonoa elämänlaatua voidaan parantaa lihavuusleikkauksella. 88Lihavuusleikkaus vaikuttaa suotuisasti tyypin 2 diabetekseen ja muihin liitännäissairauksiin ja todennäköisesti pidentää elinaikaa. 88Lihavuusleikkauksen jälkeen potilaita tulee seurata säännöllisesti mahdollisten ravitsemushäiriöiden toteamiseksi. 88Lihavuusleikkaus kokeneissa, riittävän suuren volyymin keskuksissa on turvallinen. Mahalaukun kavennusleikkauksen ja pantaleikkauksen jälkeen ruoan nauttiminen hidastuu ja potilaat voivat nauttia ruokaa vain pieniä määriä kerrallaan. Liian nopeasti nautittu ateria aiheuttaa nielemisvaikeutta ja oksentelua, eli leikkaukset rajoittavat kerralla nautittavan ravinnon määrää mekaanisesti. Rajoittavat leikkaukset saattavat aiheuttaa ruoan takaisinvirtausta ruokatorveen ja lisätä refluksivaivoja. Ravitsemukseen liittyvät seuraukset Kaikkien lihavuusleikkausten jälkeen suositellaan vitamiinien ja hivenaineiden lisäystä sekä niiden pitoisuuksien ajoittaista määrittämistä verestä (Pories 2008). Lihavuusleikkauksen jälkeisiä ravitsemushäiriöitä on kuitenkin tutkittu vähän, eikä ole selvää, missä määrin niitä esiintyy sairaalloisesti lihavilla jo leikkaukseen tullessa. Varsinaisia leikkauksenjälkeisiä puutostiloja on kuvattu harvoin, mutta B 12 -vitamiinin pitoisuus on pienentynyt noin kahdella kolmasosalla ohitusleikkauspotilaista ilman korvaushoitoa (Shah ym. 2006, Pories 2008). B 12 -vitamiinihoito voidaan antaa joko ruiskeina tai suun kautta. Usein käytetään B 12 -vitamiinia sisältävää moni-b-vitamiinivalmistetta. B 1 -vitamiinin puutos on varsin harvinainen mutta voi johtaa Wernicken enkefalopatiaan (Aasheim 2008). Mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen on kuvattu esiintyvän raudanpuuteanemiaa (Shah ym. 2006, Pories 2008). Se on mahdollinen erityisesti naisilla, joilla on runsaat kuukautiset. Jos potilaalla on raudanpuuteanemia leikkauksen aikaan tai leikkauksessa on esiintynyt verenvuotoa, tulisi aloittaa rautalääkitys. Lihavuusleikkauksen jälkeen suositellaan kalsium- ja D-vitamiinilisää. D-vitamiinin saanti on pohjoisessa asuvilla ihmisillä yleensäkin pienentynyt. Lihavuusleikkaukseen tulevilla potilailla on myös todettu pienentyneitä D-vitamiinipitoisuuksia. Ne ovat usein kohentuneet leikkauksen jälkeen annetulla vitamiinilisällä. Ensimmäisen leikkauksenjälkeisen vuoden aikana lisääntynyt hiustenlähtö on melko tavallinen vaiva. Tämä liittynee todennäköisesti huomattavan laihtumisen aiheuttamaan kataboliaan eikä niinkään aliravitsemukseen. Vaiva menee yleensä ohi painonmuutoksen tasaannuttua. Ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen ravinnon saanti vähenee huomattavasti, ja potilaiden tulisi huolehtia monipuolisten valkuaisaineiden riittävästä saannista. Myöhäiset haittavaikutukset Ohitusleikkauksen jälkeen potilailla voi esiintyä suoliston tukoksia kiinnikkeiden tai sisäisten tyrien vuoksi. Suoliston tukoksia on raportoitu katsauksissa 1 4 %:lla potilaista (Maggard ym. 2005). Useimmat niistä hoidetaan leikkauksella. Maggardin ym. aineistossa uusintaleikkauksia tehtiin kaikkiaan 1,6 %:lle ohitusleikkauspotilaista ja 7,7 %:lle pantaleikkauspotilaista. Ohitusleikkauksessa muotoiltuun mahalaukun yläosaan voi tulla haavaumia. Kahdessa tuoreessa tutkimuksen aineistossa niitä ilmaantui 1,3 %:lle ja 7 %:lle (Sacks ym. 2006, Rasmussen ym. 2007). Riittämätön painonlasku lihavuusleikkauksen jälkeen Tavoiteltua painonlaskua lihavuusleikkauksen jälkeen ei ole määritelty yhtenäisesti. Melko usein käytetty tavoite on ollut yli 50 %:n vä- M. Victorzon ym.
henemä ylipainosta (Reinhold 1982). Onnistumisena on pidetty myös sitä, että potilas, jonka painoindeksi on leikkauksen aikaan alle 50 kg/m 2 saavuttaa indeksin alle 35 kg/m 2 tai että painoindeksistä yli 50 kg/m 2 päästään alle arvon 40 kg/m 2 (Biron ym. 2004). Edellä mainittujen kriteerien mukaan keskimäärin noin 10 % ohitusleikkauspotilaista ei ole saavuttanut tavoitetta (Christou ym. 2004, Skroubis ym. 2006, Angrisani ym. 2007, Bessler ym. 2007). Erittäin lihavat potilaat (painoindeksi yli 50 kg/m 2 ) ovat jääneet muita useammin laihtumistavoitteesta (Reinhold 1982). Pantaleikkauksen jälkeen laihtumistavoite on jäänyt saavuttamatta useammin: määritelmän ja seuranta-ajan mukaan epäonnistumisia on raportoitu esiintyneen 10 75 %:lla potilaista (Busetto ym. 2005, Favretti ym. 2007, Miller ym. 2007, Anwar ym. 2008). Paino on jopa noussut 6 %:lla potilaista pantaleikkauksen jälkeen (Morino ym. 2003). SOS-tutkimuksessa riittämätön painonlasku oli alle 5 % kokonaispainosta. Kymmenen vuoden seurannassa ohitusleikkauksen jälkeen 9 % ja pantaleikkauksen jälkeen 25 % potilaista jäi tavoitteesta (Sjöström ym. 2004). Käytettäessä kriteerinä ylipainon puolittumista tuntuvakin laihtumistulos voidaan luokitella riittämättömäksi. Nykytiedon valossa ei ole mahdollista sanoa, kuinka moni potilas ei hyödy leikkauksesta ollenkaan. Kirurgin kokemuksen vaikutus turvallisuuteen Buchwaldin ym. (2007) systemoidussa katsauksessa todettiin leikkaukseen liittyvä kuolleisuus uudemmissa aineistoissa pienemmäksi kuin vanhemmissa. Yhdysvaltalaisen tietokannan mukaan kuolleisuus on ollut sairaaloissa 0,3 %, joissa on leikattu paljon potilaita, ja 1,2 % pienemmän leikkausmäärän sairaaloissa (Nguyen ym. 2004). Lihavuuskirurgiaa aloittavien sairaaloiden ensimmäisiin leikkauksiin on liittynyt myös suurempi suolistosauman pettämisen riski, lisääntynyt komplikaatiomäärä ja pidempi leikkausaika (Higa ym. 2000, Wittgrove ym. 2000, Schaeffer ym. 2008). Toisaalta norjalaisessa tutkimuksessa ensimmäisten leikkausten haitaksi todettiin ainoastaan pidentynyt leikkausaika (Sovik ym. 2009). Laihtumisen seurauksena tarvittava plastiikkakirurgia Nopea ja tehokas laihtuminen saattaa lisätä myös plastiikkakirurgian konsultaatioiden tarvetta. Laihtumisen jälkeen ylimääräisen ihon muodostamien poimujen alle saattaa kehittyä etenkin diabeetikoilla hankalia tulehduksia. On kuitenkin vaikea arvioida, kuinka paljon plastiikkakirurgisia toimenpiteitä tarvitaan; luotettavaa tutkimustietoa tästä asiasta ei löydy. Hoitoilmoitusrekisteristä laskettuna vuosina 2000 2007 lihavuusleikkauksella hoidetuista noin 7 %:lle on tehty abdominoplastia (Koivukangas ym. 2009). Riittääkö tähänastinen tutkimusnäyttö? Ohitusleikkauksen jälkeen 10 % potilaista ei saavuta painotavoitetta Lihavuuden leikkaushoidon vaikuttavuuden arviointiin liittyy samoja haasteita kuin monien muiden vähitellen kehittyneiden kirurgisten hoitojen arviointiin. Finohtan laajassa lihavuuskirurgiaa koskevassa katsauksessa näytönastetta arvioitiin Cochrane Collaborationin hiljattain käyttöön ottamalla GRADE-menetelmällä (Ikonen ym. 2009). Satunnaistettuja tutkimuksia on tehty vähän. Leikkaushoitojen ohella myös muut hoidot ovat kehittyneet, ja olisi tärkeää saada vertailevia tutkimustuloksia parhaiden menetelmien vaikuttavuuseroista sairaalloisesti lihavien ryhmässä. Koska leikkausmenetelmät ovat muuttuneet ja kehittyvät jatkuvasti, ei aikaisempien vuosien tuloksia voida kaikilta osin yleistää koskemaan esimerkiksi uusimpana Suomeen tullutta mahalaukun kavennusleikkausta. Tyypin 2 diabetes vaikuttaa merkittävästi sairastavuuteen ja kuolleisuuteen etenkin liitännäissairauksiensa kautta. Elintapamuutoksista erityisesti painonhallinta on keskeis- 2261 Lihavuuskirurgian vaikuttavuus ja turvallisuus
SAIRAALLOISEN LIHAVUUDEN LEIKKAUSHOITO tä diabetespotilaiden hoidossa. Diabetesta sairastavien lihavien on vaikeampi toteuttaa pysyviä elintapamuutoksia kuin muiden (Dixon ym. 2008). Lihavuuskirurgia vaikuttaa suotuisasti diabeteksen esiintyvyyteen ja ilmaantuvuuteen. Leikkauksen aiheuttamasta diabeteksen pitkäkestoisesta paranemisesta on myös viitteitä (Sjöström ym. 2004, Pontiroli ym. 2005, Sampalis ym. 2006). Lihavuuskirurgia parantaa potilaiden elämänlaatua ja näyttää vaikuttavan suotuisasti myös pitkän aikavälin kuolleisuuteen (Adams ym. 2007, Sjöström ym. 2007). Lihavuuden leikkaushoidon vaikuttavuudesta ilmestyi vastikään päivitetty Cochranekatsaus (Colquitt ym. 2009). Katsauksen tulokset leikkaushoidon vaikuttavuudesta painon laskuun, tyypin 2 diabetekseen ja terveyteen liittyvään elämänlaatuun ovat sopusoinnussa tässä artikkelissa esitetyn kanssa. Lihavuuskirurgiaan liittyvä leikkauskuolleisuus on vähentynyt viime vuosina (Buchwald ym. 2007), mikä voi johtua leikkausmenetelmien kehittymisestä ja aikaisempaa kattavammasta koulutuksesta. Kuolleisuus on suunnilleen sama kuin esimerkiksi tekonivelkirurgiassa ja pienempi kuin vatsan alueen syöpäleikkauksissa. Lievät komplikaatiot ovat tavallisia mutta vakavat ja pitkäaikaista haittaa aiheuttavat komplikaatiot harvinaisia (Maggard ym. 2005, Buchwald ym. 2007, Colquitt ym. 2005). Lopuksi Useisiin teollisuusmaihin verrattuna lihavuusleikkauksia tehdään Suomessa vähän ja hoidon tarjonta on jakaantunut epätasaisesti. Leikkaushoito soveltuu vain pienelle osalle lihavista. Sairaalloisessa lihavuudessa se on kuitenkin ainoa hoito, jonka vaikuttavuus on osoitettu. Kuolemanriski lihavuusleikkauksessa on pieni, ja leikkauksella voitaneen pidentää potilaiden elinikää. Lihavuusleikkaus muuttaa elämää huomattavasti, ja ennen leikkauspäätöksen tekoa potilaan tulisi saada kattava tieto leikkausriskeistä ja leikkauksen onnistumisen edellyttämistä elinikäisistä elämäntapamuutoksista. MIKAEL VICTORZON, LT, dosentti, ylilääkäri Vaasan keskussairaala Hietalahdenkatu 2 4 65130 Vaasa PERTTI MUSTAJOKI, LKT, professori Kiskontie 23 B, 00280 Helsinki HELENA GYLLING, professori, ylilääkäri Kuopion yliopisto, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen laitos, kliinisen ravitsemustieteen yksikkö ja KYS, kliinisen ravitsemustieteen yksikkö TUIJA S. IKONEN, dosentti, ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, menetelmien arviointiyksikkö Finohta ANTTI MALMIVAARA, dosentti ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja hyvinvointitalouden yksikkö CHESS VESA KOIVUKANGAS, LT, dosentti, erikoislääkäri OYS, kirurgian klinikka HEIDI ANTTILA, FT, fysioterapeutti, erikoistutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, menetelmien arviointiyksikkö Finohta ja Tapaturmat ja toimintakyky -yksikkö Summary Effectiveness and safety of bariatric surgery Evidence for the effectiveness of surgical treatment of morbid obesity on life span, quality of life and associated diseases proves it an applicable alternative for the morbidly obese in cases where other means of controlling obesity have remained ineffective. The operation causes significant weight reduction even within a 15-year follow-up. Surgical mortality after an endoscopic operation is usually less than 0.5%. After the operation, patients fairly often experience various symptoms of the digestive tract. Common complications include various infections and functional disturbances associated with the band. 2262 M. Victorzon ym.
KIRJALLISUUTTA Aasheim ET. Wernicke encephalopathy after bariatric surgery: a systematic review. Ann Surg 2008;248:714 20. Adams TD, Gress RE, Smith SC, ym. Longterm mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753 61. Adams TD, Stroup AM, Gress RE, ym. Cancer incidence and mortality after gastric bypass surgery. Obesity (Silver Spring). 2009;17;796 802. Angrisani L, Lorenzo M, Borrelli V. Laparoscopic adjustable gastric banding versus Roux-en-Y gastric bypass: 5-year results of a prospective randomized trial. Surg Obes Relat Dis 2007;3:127 32. Anwar M, Collins J, Kow L, Toouli J. Long-term efficacy of a low-pressure adjustable gastric band in the treatment of morbid obesity. Ann Surg 2008;247:771 8. Bessler M, Daud A, Kim T, DiGiorgi M. Prospective randomized trial of banded versus nonbanded gastric bypass for the super obese: early results. Surg Obes Relat Dis 2007;3:480 5. Biron S, Hould FS, Lebel S, ym. Twenty years of biliopancreatic diversion: what is the goal of the surgery? Obes Surg 2004;14:160 4. Boni L, Benevento A, Rovera F, ym. Infective complications in laparoscopic surgery. Surg Infect (Larchmt) 2006;7 Suppl 2:S109 11. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, ym. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724 37. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Sledge I. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis. Surgery 2007;142:621 32. Busetto L, Segato G, De Luca M, ym. Weight loss and postoperative complications in morbidly obese patients with binge eating disorder treated by laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg 2005;15:195 201. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, ym. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004;240:416 23. Colquitt J, Clegg A, Loveman E, Royle P, Sidhu MK. Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2005(45):1 132. Review. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2009. Dixon JB, O Brien PE, Playfair J, ym. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:316 23. Favretti F, Segato G, Ashton D, ym. Laparoscopic adjustable gastric banding in 1,791 consecutive obese patients: 12-year results. Obes Surg 2007;17:168 75. Higa KD, Boone KB, Ho T. Complications of the laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 1,040 patients - what have we learned? Obes Surg 2000;10:509 13. Ikonen T, Anttila H, Gylling H, Isojärvi J, Koivukangas V, Kumpulainen T, Mustajoki P, Mäklin S, Saarni Samuli, Saarni Suoma, Sintonen H, Victorzon M, Malmivaara A, toim. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009. Karlsson J, Sjöström L, Sullivan M. Swedish obese subjects (SOS) - an intervention study of obesity. Two-year follow-up of health-related quality of life (HRQL) and eating behavior after gastric surgery for severe obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:113 26. Koivukangas V, Victorzon M, Gylling H, ym. Haittavaikutukset. Teoksessa: Ikonen T, Anttila H, Gylling H, Isojärvi J, Koivukangas V, Kumpulainen T, Mustajoki P, Mäklin S, Saarni Samuli, Saarni Suoma, Sintonen H, Victorzon M, Malmivaara A, toim. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009: s. 87 111. le Roux CW, Welbourn R, Werling M, ym. Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg 2007;246:780 5. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, ym. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:547 59. Maggard M, Li Z, Yermilov I, ym. Bariatric surgery in women of reproductive age: special concerns for pregnancy. Evidence Report/Technology Assessment No. 169. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality 2008. Miller K, Pump A, Hell E. Vertical banded gastroplasty versus adjustable gastric banding: prospective long-term follow-up study. Surg Obes Relat Dis 2007;3:84 90. Morino M, Toppino M, Bonnet G, del Genio G. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding versus vertical banded gastroplasty in morbidly obese patients: a prospective randomized controlled clinical trial. Ann Surg 2003;238:835 41. Nguyen NT, Paya M, Stevens CM, Mavandadi S, Zainabadi K, Wilson SE. The relationship between hospital volume and outcome in bariatric surgery at academic medical centers. Ann Surg 2004;240:586 93. Nickel C, Widermann C, Harms D, ym. Patients with extreme obesity: change in mental symptoms three years after gastric banding. Int J Psychiatry Med 2005;35:109 22. Pontiroli AE, Folli F, Paganelli M, ym. Laparoscopic gastric banding prevents type 2 diabetes and arterial hypertension and induces their remission in morbid obesity: a 4-year case-controlled study. Diabetes Care 2005;28:2703 9. Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab 2008;93 11 Suppl 1:S89 96. Rasmussen JJ, Fuller W, Ali MR. Marginal ulceration after laparoscopic gastric bypass: an analysis of predisposing factors in 260 patients. Surg Endosc 2007;21:1090 4. Reinhold RB. Critical analysis of long term weight loss following gastric bypass. Surg Gynecol Obstet 1982;155:385 94. Sacks BC, Mattar SG, Qureshi FG, ym. Incidence of marginal ulcers and the use of absorbable anastomotic sutures in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2006;2:11 6. Sampalis JS, Sampalis F, Christou N. Impact of bariatric surgery on cardiovascular and musculoskeletal morbidity. Surg Obes Relat Dis 2006;2:587 91. Sanchez-Santos R, Del Barrio MJ, Gonzalez C, ym. Long-term health-related quality of life following gastric bypass: influence of depression. Obes Surg 2006;16:580 5. Schaeffer DF, Rusnak CH, Amson BJ. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery: initial results of 120 consecutive patients at a single British Columbia surgical center. Am J Surg 2008;195:565 9. Shah M, Simha V, Garg A. Review: long-term impact of bariatric surgery on body weight, co-morbidities, and nutritional status. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4223 31. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, ym. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004 ;351:2683 93. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, ym. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007 23;357:741 52. Sjöström L, Gummersson A, Sjöström CD, ym. Effects of bariatric surgery on cancer incidence in obese patients in Sweden (Swedish obese subjects study): a prospective, controlled interventional trial. Lancet Oncol 2009;10:653 62. Skroubis G, Anesidis S, Kehagias I, Mead N, Vagenas K, Kalfarentzos F. Roux-en-Y gastric bypass versus a variant of biliopancreatic diversion in a non-superobese population: prospective comparison of the efficacy and the incidence of metabolic deficiencies. Obes Surg 2006;16:488 95. Sovik TT, Aasheim ET, Kristinsson J, ym. Establishing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: perioperative outcome and characteristics of the learning curve. Obes Surg 2009;19:158 65. Tolonen P, Victorzon M. Quality of life following laparoscopic adjustable gastric banding - the Swedish band and the Moorehead-Ardelt questionnaire. Obes Surg 2003;13:424 6. Tolonen P, Victorzon M, Mäkelä J. Impact of laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity on diseasespecific and health-related quality of life. Obes Surg 2004;14:788 95. Tolonen P. Laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity: primary, intermediate, and long-term results in- 2263 Lihavuuskirurgian vaikuttavuus ja turvallisuus
cluding quality of life studies. Väitöskirja. Oulun yliopisto 2008. van Dielen FM, Soeters PB, de Brauw LM, Greve JW. Laparoscopic adjustable gastric banding versus open vertical banded gastroplasty: a prospective randomized trial. Obes Surg 2005;15:1292 8. Victorzon M, Mustajoki P, Koivukangas V, ym. Lihavuuden leikkaushoidon vaikuttavuus. Teoksessa: Ikonen T, Anttila H, Gylling H, Isojärvi J, Koivukangas V, Kumpulainen T, Mustajoki P, Mäklin S, Saarni Samuli, Saarni Suoma, Sintonen H, Victorzon M, Malmivaara A, toim. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009: s. 58 86. Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y- 500 patients: technique and results, with 3-60 month follow-up. Obes Surg 2000;10:233 9. Sidonnaisuudet MIKAEL VICTORZON: Lihavuuden hoidon asiantuntijaryhmän (LHA) (Suomen Gastrokirurgit ry:n alajärjestö) puheenjohtaja, Suomen Gastrokirurgiyhdistys ry:n hallituksen jäsen. Osallistunut syksyllä 2008 ja syksyllä 2009 IFSO:n järjestämiin lihavuuskirurgian maailmankongresseihin Buenos Airesissa ja Pariisissa teollisuuden kustantamana. Pitänyt lihavuuskirurgiasta lukuisia luentoja, joista saanut toisinaan palkkion, ei kuitenkaan teollisuudelta. PERTTI MUSTAJOKI: on Kustannus Oy Duodecimin palkkalistoilla. HELENA GYLLING: Ei sidonnaisuuksia Heidi Anttila: Käypä hoito -johtoryhmän jäsen v. 2006 alkaen. TUIJA S. IKONEN: Suomen verisuonikirurgisen yhdistyksen puheenjohtaja, ei lihavuuskirurgiaan liittyviä sidonnaisuuksia. ANTTI MALMIVAARA: Ei sidonnaisuuksia VESA KOIVUKANGAS: Osallistunut Johnson&Johnsonin kustantamaan koulutusmatkaan (IFSO 2009) ja pitänyt kaksi luentoa Ely-Lillyn kustantamissa koulutustilaisuuksissa. 2264