Bariatrisista ja kirurgisista haavoista yleisesti

Transkriptio

1 Bariatrisista ja kirurgisista haavoista yleisesti Antti Rahko Vatsaelinkir. EL LSHP:n haavakoulutuspäivä Kirurgian ala, jossa ruoansulatuskanavaa muokkaamalla, pyritään ehkäisemään tai hoitamaan ylipainoon liittyviä sairauksia. Aikaisemmin päätavoite oli painonhallinta, myöhemmin tavoite normalisoida metabolia ja painonhallinta toissijaista. 1

2 Ensimmäiset operaatiot ylipainon hoitamiseksi tehtiin 1950-luvulla. Nykyisenkaltaiset leikkaukset kehitettiin luvuilla, aluksi avoleikkauksina. Suomessa kaksi päätoimenpidettä, mahalaukun ohitusleikkaus (gastric bypass) ja mahalaukun kavennus (sleeve-leikkaus). Potilasvalinta operatiiviseen hoitoon. Kons. hoito kokeiltu, BMI vähintään 35 kg/m2 ja 2-tyypin diabetes (lääkehoito) Verenpainetauti (lääkehoito) Uniapnea Kantavien nivelten nivelrikko Munasarjojen monirakkulatauti (PCOS) 2

3 BMI 40 ilman liitännäissairauksia ja kons hoito kokeiltu. Käypä hoito-suosituksessa ikärajat viittellisiä Iän noustessa riskit oper. hoidossa kasvavat. Yleisesti pyritään leikkaamaan nuoria ja työikäisiä, jotka motivoituneita omahoitoon. Laaja kansainvälinen konsensus operatiivisen hoidon kriteereiden laajentamisesta. mikäli 2-tyypin diabetestä sairastavan potilaan BMI on 30-34,9 kg/m2 eikä riittävää glukoositasapainoa saavuteta konservatiivisella hoidolla, tulisi operatiivista hoitoa harkita näille potilaille Ei ole vielä saatu kansalliseen käypähoito-suositukseen. Päivitys tulossa 3

4 Kontraindikaatiot Vaikeat ja hoitamattomat mielenterveyden häiriöt. Alkoholismi, asosiaalisuus. Yleiset leikkauskelpoisuuteen liittyvät asiat. Äärimmäisen obeesien potilaiden (BMI selvästi yli 50) tulee laihduttaa ennen leikkausta noin BMI 50 kg/m2 tasolle. Bulimia. Jatkuva NSAID tarve/käyttö. Toimenpiteet tehdään laparoskooppisesti l. tähystysteitse. Obeeseilla potilailla laparoskooppinen tekniikka helpottaa toimenpiteiden suorittamista. BMI-leikattavilla potilailla n kg/m2. 4

5 Mahalaukun ohitusleikkaus Mahalaukun kavennusleikkaus 5

6 Suomessa vuosittain reilu 1000 metabolista toimenpidettä. LSHP:n alueella vuosittain bariatrista toimenpidettä, X määrä plastisia toimenpiteitä metabolisen kirurgian aiheuttaman laihtumisen ja siitä johtuvien iho-ongelmien vuoksi 6

7 Metabolisen toimenpiteen jälkeen laparoskopiaporttihaavat paranevat yleensä hyvin. Kirjallisuudessa mainittu ongelmina mm. haavatyriä. LSHP:n alueella ei ole havaittu/korjattu haavatyriä em. potilailta, vaikka faskiaa ei 11 mm porttienkaan kohdalta suljeta. Erittäin laaja kokonaisuus, voidaan jaotella monella eri tapaa. Akuutti vs. krooninen, etiologia, syvyys, infektion aste jne Parasta haavanhoitoa olisi ehkäistä/estää haavan syntyminen. 7

8 Haavaongelmien riskiä lisäävät korkea ikä, useat eri sairaudet ja lääkkeet. Jos esim. leikkaus on välttämätön tehdä, pyritään olosuhteet haavan paranemiselle tekemään optimaalisiksi jo ennen toimenpidettä. Haavan paranemiseen vaikuttavat mm; Glukoositasapaino Kudoshapetus Haava-alueen verenkierto Turvotukset Mekaaninen paine haavalla Lukuisat eri lääke-aineet Ravitsemustila 8

9 Glukoositasapainon tulisi olla diabeetikoilla optimaalinen mm. haavojen paranemisen vuoksi. Mikäli b-gluc 10 µmol/ml tai yli, infektio-riskit kasvavat huomattavasti. Huom! Pitkävaikutteisen insuliinin käyttö Kudoshapetus - Millainen potilaan keuhkotilanne? COPD, keuhkofibroosi. - Pneumonia. - Voidaanko kaasujenvaihtoa tehostaa/toimenpidettä ajoittaa siten, että esim. pneumonia parantunut? - Yhteistyö keuhkolääkäreiden kanssa. 9

10 Kudoshapetus - Verenkiertoelimistön tila? Sydämen vajaatoiminta, pumppuongelmaa? MCC jne. Verisuoniston tilanne, putkistoongelmaa? ASO-tauti. Kudoshapetus Hiussuoniston tila = diabeteksen tasapaino ja kesto. Tupakointi. Laskimopaluu. 10

11 Nekroottinen III varvas diabeetikolla I-IV varpaiden nekroosi iskemian pohjalta 11

12 Turvotukset Tärkeää imusuoniston ja laskimoverenkierron toiminta. Imusuonistoa vahingoittavat infektiot, aikaisemmat haavat ja ko. alueen/esim. raajan proksimaaliseman osan sädetys. Laskimoverenkiertoa huonontavat aikaisemmin sairastetut laskimotukokset ja mm. siitä johtuva pinnallisten ja/tai syvien laskimoiden vajaatoiminta. Turvotukset Haava-alueen infektio. Heikko ravitsemustila äärimäsien harvinainen syy länsimaissa. 12

13 Turvotukset Etiologisen syyn hoito ennen varsinaista toimenpidettä. Laskimovajaatoiminnan hoitaminen. Syvien laskimoiden toimenpiteet? Imusuoniston toiminnan tehostaminen vaikeaa, kompressiohoidot, kohoasento. Imunestekierron häiriöstä johtuva turvotus ja ihottuma 13

14 Pintalaskimoiden vajaatoiminta Pintalaskimoiden vajaatoiminta 14

15 Pintalaskimovajaatoiminnasta johtuva säärihaava Mekaaninen paine haavalla. Heikentää haava-alueen verenkiertoa. Erityisen haitallista ihonsiirteille ja painehaavoille. Potilaan asento, riittävän usein toistuva asennon vaihto, erikoispatjat. 15

16 Vapaa ihonsiirre tuoreeltaan Infektoitunut ja nekroottinen painehaava sacrumissa 16

17 Haavan paranemista estävät lääke-aineet Useat ja hyvin erilaiset lääke-aineet. Laaja-alainen yhteistyö eri erikoisalojen kanssa. Reumalääkkeet, steroidit, sytostaatit, IBD-sairauksien lääkkeet jne. Reumalääkkeet ja sytostaatit Kultayhdisteet, metotreksaatti, osa ns. biologisista lääkkeistä, steroidit isolla annoksella. Sytostaatit lähes poikkeuksetta huonontavat haavan parantumista. Toimenpiteen ajoittaminen ennen sytostaattihoitojen aloitusta. 17

18 Hyvä ravitsemustila oleellista haavan paranemisen kannalta. Riittävästi energiaa, proteiinia, hyvälaatuista rasvaa, vitamiineja ja hivenaineita. Avohoidossa ei yleensä ongelma. Toimenpiteen ajoitus tärkeää, jos epäillään aliravitsemusta. Kriittisesti sairaat potilaat. Hyperkatabolinen tila, esim. raju tulehdusreaktio taustalla. Pankreatiitti, GE-kanavan perforaatio, maksan tai munuaisten toiminnan vaikea häiriö/pettäminen. 18

19 Open abdomen-tilanne Kiitoksia 19