Heikki Saha, Lauri Kyllönen, Petri Koskinen ja Kaija Salmela KATSAUS Munuaistaudin loppuvaiheen hoidossa munuaissiirto on sekä ennusteen että elämänlaadun kannalta paras ja myös taloudellisin hoito. Ongelmana on se, että käytettävissä on vähemmän siirteitä kuin siirtoa odottavia potilaita. Haastava tehtävä on löytää optimaalinen, yleisesti hyväksyttävä kompromissi yksilöiden tasavertaisuuden ja yleisen hyödyn välillä valittaessa potilaita siirtoon. Munuaissiirron ehdottomia vasta-aiheita on vähän. Kuitenkin myös Suomessa suuri osa dialyysipotilaista on niin iäkkäitä, hauraita ja monisairaita, että elinsiirto ei ole mahdollinen. Kun dialyysipotilaan siirtokelpoisuutta arvioidaan, keskeisimpiä päätökseen vaikuttavia tekijöitä ovat sydän- ja verisuonisairaudet, syöpä taudit, muut leikkauskelpoisuuteen ja odotettavissa olevaan elinikään vaikuttavat taudit, ikä, ylipaino ja infektiot. Ennen siirtolistalle sijoittamista esimerkiksi piilevät infektiot ja infektiopesäkkeet pitää saneerata ja kriittiset sydän- ja verisuonisairaudet hoitaa. Potilas olisi hyvä saada siirtoa odottavien listalle mahdollisimman pian dialyysihoitojen alettua. Systemaattisiin siirtoselvittelyihin pitääkin ryhtyä jo ennen dialyysien aloittamista. Siirtokelpoisuuden arviointi, siihen liittyvät tutkimukset ja esitys siirtolistalle sijoittamisesta tulisi tehdä samankaltaisesti kaikissa dialyysipotilaita hoitavissa yksiköissä. Munuaistaudin loppuvaiheen hoidossa munuaissiirto parantaa potilaan ennustetta ja elämänlaatua tavanomaiseen dialyysihoitoon verrattuna (Wolfe ym. 1999, Sarnak ym. 2003). Myös taloudellisesti siirto on selvästi edullisempi kuin dialyysihoidot (Salonen ym. 2003). Eurooppalaisen suosituksen mukaan jokaiselle dialyysipotilaalle tulisi harkita munuaissiirtoa, ellei ehdottomia vasta-aiheita ole (European Best Practice Guidelines Expert Group on Renal Transplantation 2000). Siirtoa odottavia on enemmän kuin tarjolla olevia siirteitä, ja odotusaika siirtoon on kasvanut. Vuonna 2009 puolet ensimmäisen siirron saaneista sai siirteen 12 kuukauden aikana ja 75 % 24 kuukauden kuluessa. Kaksikymmentä vuotta aiemmin vastaavat jonotusajat olivat 5,5 ja 11 kuukautta (Kuva 1). Samanaikaisesti myös aika dialyysin aloittamisesta siirtojonoon sijoittamiseen on pidentynyt 1980-luvun lopun 4,5 kuukaudesta 14 kuukauteen. Siirteiden ja siirtoa odottavien potilaiden määrien epäsuhta saa kliinikon tasapainoilemaan kahden tekijän välillä: oikeudenmukaisuuden ja yleisen hyödyn (Courtney ja Maxwell 2009). Oikeudenmukaisuus tarkoittaa, että jokaisella munuaissiirrosta mahdollisesti hyötyvällä pitäisi olla tasavertainen mahdollisuus saada siirre. Toisaalta on perusteltua, että siirteen saisi siitä eniten hyötyvä (pisimpään elävä). Näiden kahden periaatteen välille pitää löytää optimaalinen ja yleisesti hyväksyttävä ja eettisesti kestävä kompromissi. Ehdottomia vasta-aiheita munuaissiirrolle on vähän (aktiivinen infektio, tuore syöpä, lyhyt elinajan ennuste) mutta suhteellisia vastaaiheita sitäkin enemmän (liitännäissairaudet ja niiden yhdistelmät, korkea ikä, heikentynyt toimintakyky). Rajatapauksissa päätöksenteko ei ole helppoa ja ehdottomia kriteerejä on mahdoton asettaa. Käytännöissä on varmasti eroja maiden välillä, mutta tuoreessa englantilaisessa tutkimuksessa osoitettiin, että merkittäviä eroja voi olla myös eri yksiköiden välillä samassakin maassa (Ravanan ym. 2010). 2591 Duodecim 2010;126:2591 9
KATSAUS vrk 800 700 600 Mediaani Keskiarvo Q25 Q75 500 400 300 200 100 0 1985 1990 1995 2000 2005 Kuva 1. Ensimmäisen munuaissiirron saaneiden jonotusaika listalle sijoittamisesta siirteen saamiseen vuosina 1985 2009. 2592 Tässä kirjoituksessa käydään läpi tekijöitä, jotka vaikuttavat siirtolistalle ehdottamiseen ja hyväksymiseen, sekä tarvittavia perusselvittelyjä ja tutkimuksia siirtokelpoisuuden arvioimiseksi. Tavoitteena on käytäntöjen yhtenäistäminen Suomessa. Ikä Korkea ikä sinänsä ei estä ehdottomasti siirtolistalle pääsyä. Vuosina 1991 2007 yli 65-vuotiaiden osuus siirron saaneista kasvoi Euroopassa 3,6 %:sta 19,7 %:iin (de Fijter 2009) ja Suomessa 0 %:sta 13 %:iin (kuva 2). Iäkkäillä siirteen ennuste on jonkin verran huonompi kuin nuoremmilla. Suomessa siirteen viisivuotis ennuste yli 65-vuotiailla on ollut 80 %, nuoremmilla 86 88 %. Ero selittyy vanhemman ikäryhmän suuremmalla kuolleisuudella. Myös iäkkäät kroonista munuaistautia sairastavat hyötyvät munuaissiirrosta. Wolfe ym. (1999) totesivat, että kaikissa tutkituissa ikäryhmissä siirron saaneiden kuolleisuus oli pienempi kuin siirtolistalle jääneiden dialyysipotilaiden. Ikäryhmässä 60 74 vuotta laskennallinen eliniän lisäys oli neljä vuotta. Vastaava hyöty oli nuoremmissa ikäryhmissä kuitenkin suurempi: kymmenen vuotta 40 59-vuotiailla ja 17 vuotta 20 39-vuotiailla. Toinen vastaavanlainen yhdysvaltalainen tutkimus osoitti, että yli 70-vuotiailla siirron saaneilla kuoleman riski oli noin 40 % pienempi kuin siirtolistalle jääneillä (Rao ym. 2007). Riski oli pienempi, vaikka iäkkäille hyväksyttiin siirteen luovuttaja ns. laajennetuin kriteerein (expanded criteria donor) (Taulukko 1). Yli 70-vuotiaiden kuolleisuus oli siirtoryhmässä suurempi kuin dialyysiryhmässä lähes kahden vuoden ajan, jonka jälkeen tilanne kääntyi siirtopotilaiden eduksi. Iäkkäillä siirteen menetys tapahtuu usein saajan kuollessa siirteen vielä toimiessa. Tämän vuoksi munuaissiirroissa on alettu laajalti huomioida potilaan ikä, eli iäkkäille pyritään antamaan munuainen iäkkäältä luovuttajalta Taulukko 1. Munuaisen luovuttajan ns. laajennetut kriteerit (expanded criteria donor) (Port ym. 2002). Ikä yli 60 vuotta Ikä 50 59 vuotta ja vähintään kaksi seuraavista kolmesta tekijästä plasman kreatiniinipitoisuus yli 130 μmol/l verenpainetauti kuoleman syynä aivohalvaus H. Saha ym.
% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Yli 65 Alle 65 Alle 40 Alle 20 0 1985 1990 1995 2000 2005 Kuva 2. Munuaissiirron vuosina1985 2010 saaneiden ikäjakaumat. ja nuorelle nuorelta (age match, ikäyhteensopivuus). Iäkkäältä luovuttajalta saaduilla munuaisilla on mahdollisesti lyhyempi toimintaaika mutta kuitenkin riittävän pitkä, kun otetaan huomioon vastaanottajan odotettavissa oleva elinaika. Suomessa yli 65-vuotiaista dialyysipotilaista siirtolistalle päätyy noin 10 %. Vastaava osuus on 45 64-vuotiailla lähes 50 % (Kuva 3). Tämä selittyy sillä, että iäkkäämmillä on enemmän liitännäissairauksia ja muita syitä, jotka vaikuttavat siirtokelpoisuuteen. Yleinen toimintakyky ja omatoimisuus, liitännäissairaudet (sydän- ja verisuonisairaudet, keuhkosairaudet, luuston tila, yleinen raihnaisuus ja hauraus), potilaan psykofyysinen kokonais tilanne ja myös oma toive ovatkin ikää tärkeämpiä kriteereitä valittaessa potilaita siirtolistalle. Osa iäkkäistä potilaista viihtyy ja menestyy dialyysissa varsin hyvin, eikä siirto välttämättä ole parempi vaihtoehto elämänlaadunkaan kannalta. Munuaistaudin diagnoosi Munuaistaudin diagnoosi vaikuttaa siihen, kuinka todennäköisesti dialyysipotilas päätyy siirtolistalle (Kuva 4). Munuaisten monirakkula tautia sairastavista dialyysipotilaista yli 75 % pääsee siirtolistalle ja glomerulonefriittipotilaista ja tyypin 1 diabeetikoistakin noin 60 %. Tyypin 2 diabeteksessa tilanne on aivan toisenlainen; vain noin 10 % potilaista todetaan siirtokelpoisiksi. Keskeisin syy tähän ovat tyypin 2 diabeteksen liitännäissairaudet, erityisesti makroangiopatia. Todennäköisyys 1,0 0,9 0,8 0 19 v 20 44 v 0,7 0,6 0,5 45 64 v 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 1 2 3 4 65 74 v 75 v 5 Vuosia dialyysihoidon aloittamisesta Kuva 3. Ikäryhmien todennäköisyys sille, että dialyysipotilas etenee munuaissiirron jonotuslistalle. (Suomen munuaistautirekisteri. Vuosiraportti 2005). 2593
KATSAUS Sydänsairaudet Koska siirtopotilaiden tavallisin kuolinsyy ovat sydän- ja verisuonisairaudet, pitää ennen siirtoa tehdä huolellinen kartoitus näiden tautien toteamiseksi ja hoitamiseksi (European Best Practice Guidelines Expert Group on Renal Transplantation 2000, Kasiske ym. 2001). Optimaalisista seulontamenetelmistä ei ole konsensusta (Pilmore 2006), ja käytännöt vaihtelevat sairaaloittain esimerkiksi Yhdysvalloissa (Lentine ym. 2008b) ja myös Suomessa. Kaikille potilaille pitäisi tehdä ainakin huolellinen kliininen tutkimus, ottaa heiltä EKG ja thoraxkuva sekä tehdä sydämen kaikukuvaus. TAYS:ssa ja monissa sairaaloissa kardiologi arvioi kaikkien ehdokkaiden siirtokelpoisuuden. Mikäli näin ei tehdä, kardiologin konsultaatio tarvitaan ainakin silloin, kun potilaalla todetaan jokin kardiovaskulaariseen sairauteen viittaava oire tai löydös tai hänellä on diabetes tai useita sydänsairauden riskitekijöitä tai hän on yli 70-vuotias. Kliinisen rasituskokeen hyöty dialyysipotilaille sepelvaltimotaudin diagnostiikassa on vähäinen. Isotooppirasituskoe on informatiivisempi yksiköissä, joissa tästä tutkimuksesta on runsaasti kokemusta (Sharma ym. 2005, Pilmore 2006). Siirtoselvittelyissä päädytään kuitenkin nykyisin varsin herkästi angio grafiaan (Taulukko 2). Jos potilaalla todetaan sepelvaltimotauti, keskeistä on optimoida lääkehoito. Mahdollinen ohitusleikkaus tai angioplastia tehdään kardiologin arvion perusteella kliinisin perustein, ei pelkästään siirtoa varten (Pilmore 2006). Varsinkin diabeetikoilla esiintyy diffuusia, oireetonta sepelvaltimotautia, jossa todetaan laaja-alaisesti lieviä, ei-kriittisiä ahtaumia. Koska dialyysissa olevalla potilaalla verisuonimuutokset etenevät nopeasti, pitää uusintatutkimuksia tehdä tapauskohtaisesti 1 2 vuoden välein (Matas ym. 2002). Taulukossa 3 on kuvattu sydäntutkimusten tulkintaa siirtokelpoisuutta ajatellen. Kaikissa tapauksissa ratkaisun tekeminen ei ole helppoa. Ongelmatilanteissa on erittäin tärkeää keskustelu hoitavan nefrologin ja kardiologin välillä. Todennäköisyys 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Monirakkulatauti Tyypin 1 diabetes Glomerulonefriitti Pyelonefriitti Muu määritelty diagnoosi Tarkemmin määrittämätön Amyloidoosi Tyypin 2 diabetes 0 0 1 2 3 4 5 2594 Kuva 4. Diagnooseittainen todennäköisyys sille, että dialyysipotilas etenee munuaissiirron jonotuslistalle. (Suomen munuaistautirekisteri. Vuosiraportti 2005). H. Saha ym.
Verisuonisairaudet Dialyysipotilas, jolla on oireinen aivoverenkierron häiriö (esimerkiksi TIA), pitää lähettää neurologin arvioitavaksi ennen siirtoa. Sairastettu aivohalvaus ei ole siirron ehdoton vasta-aihe. Hoito optimoidaan, ja muutaman kuukauden seurannan jälkeen siirtolistalle sijoittamista voidaan harkita. Diabetes, eteisvärinä ja ääreisverenkierron sairaus ovat riskitekijöitä siirronjälkeiselle aivotapahtumalle, mutta niiden ilmaantumista ei voida ennustaa ennen siirtoa tehtävillä seulontatutkimuksilla (kaulasuonten tai sydämen kaikukuvaus) (Oliveras ym. 2003, Aull-Watschinger ym. 2008). Yhdysvaltalainen rekisteritutkimus osoitti, että onnistunut munuaissiirto kuitenkin vähentää aivoverisuonisairauden riskiä. Siirron saaneilla uusia aivotapahtumia esiintyi 34 % vähemmän kuin siirtolistalla olevilla (Lentine ym. 2008a). Munuaisten monirakkulatautiin voi liittyä aivovaltimoiden aneurysmia, joiden puhkeamiseen liittyy lähes 50 %:n kuolleisuus. Jos suvussa on todettu aneurysmia, niiden esiintyvyys on 22 %, muuten se on vain 5 % (Huston ym. 1993). Angiografinen selvittely on tehtävä, jos sukuanamneesi on positiivinen. Perifeerinen verisuonisairaus on dialyysipotilaalla hyvin tavallinen, mutta kliininen tutkimus (katkokävelyn selvittely, sykkeiden tunnustelu) on hyvin epäherkkä keino löytää merkittävääkin tautia (Leskinen ym. 2002). Kajoamattomia tutkimuksia, kuten nilkkaolkavarsi-indeksin (ABI) tai varvas-olkavarsiindeksin (TBI) määritys, voitaisiin suositella tehtäväksi ennen siirtolistalle sijoittamista. Näillä metodeilla todettu subkliininenkin verisuonisairaus ennustaa siirron jälkeen suurentunutta amputaation ja kuoleman riskiä (Mäkisalo ym. 1998). Verisuonikirurgin arviota ja hoitoa tarvitaan ainakin oireisissa tapauksissa (katkokävely, haavauma, kuolio) ennen siirtolistalle sijoittamista. Joillakin potilailla saattaa olla lantion alueen suonissa vaikeita verisuonten kalkkiutumia, jotka tekevät siirtoleikkauksen mahdottomaksi. Jos verisuonet näkyvät lantion natiivikuvassa huomattavan kalkkisina (mediakerroksen kalsifikaatio), kannattaa Taulukko 2. Sydänsairauksien selvittely ennen siirtolistalle sijoittamista. Kaikille huolellinen kliininen tutkimus (anamneesi ja status) EKG thoraxröntgenkuvaus sydämen kaikukuvaus Kardiologin konsultaatio, jos potilaalla on sydänsairauteen viittaava oire tai löydös diabetes Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, jos potilas on oireinen diabeetikko ja iältään yli 45-vuotias, sairastanut diabetesta yli 25 vuotta tai tupakoiva Taulukko 3. Sydänsairaudet, tutkimustulokset ja niiden vaikutus siirtokelpoisuuteen. Rajatapauksissa nefrologin ja kardiologin keskustelu on tärkeää. Ei estettä siirrolle Oireeton potilas, negatiiviset tutkimustulokset Tehty onnistunut interventio (angioplastia, ohitusleikkaus, 3 6 kk toimenpiteestä) Angiografiassa ei-kriittinen tauti ja lääkitys optimoitu Vasta-aihe siirrolle Oireinen, etenevä rintakipuoireisto Sydäninfarktista aikaa alle 6 kk Diffuusi sepelvaltimotauti, interventio ei mahdollinen, huonontunut ennuste konsultoida siirtokirurgia. Tarvittaessa voi olla syytä tehdä lantion suonten TT-angiografia, jossa näkyvät sekä suonten kalkkiutumat että ahtaumat. Keuhkosairaudet ja tupakointi Keuhkosairauksien arvioinnista ennen siirtoa on kovin vähän tutkimustietoa, mutta krooninen keuhkosairaus huonontaa sekä välitöntä postoperatiivista että pidemmän ajan ennustetta. Ehdoton este siirrolle on vaikea keuhkosairaus: happihoidon tarve, huonossa hallinnassa oleva astma, vaikea keuhkoahtaumatauti tai cor pulmonale (Knoll ym. 2005). Kliinisen tutkimuksen lisäksi thoraxröntgenkuvaus pi- 2595
KATSAUS 2596 YDINASIAT 88Munuaissiirto parantaa potilaan ennustetta ja elämänlaatua ja on myös munuaistaudin loppuvaiheen taloudellisin hoitomuoto. 88Käytettävissä olevien siirteiden pieni määrä verrattuna siirtoa odottavien potilaiden määrään on ongelma. 88Keskeisimpiä siirtokelpoisuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat sydän- ja verisuonisairaudet, syöpätaudit, ikä, ylipaino ja infektiot. 88Siirtolistalle pitäisi saada hyvin tutkittuina ja oikeaan aikaan siirrosta hyötyvät potilaat. 88Potilaan siirtokelpoisuuden arviointi ja pyyntö siirtolistalle sijoittamisesta tulisi tehdä samankaltaisesti kaikissa dialyysipotilaita hoitavissa yksiköissä. tää tehdä kaikille. Jos potilaalla on diagnosoitu keuhkosairaus, keskeisimpiä mahdollisesti tarvittavia tutkimuksia ovat spirometria sekä diffuusiokapasiteetin ja valtimoveren happiosapaineen määritys. Suomessa 16 % dialyysipotilaista tupakoi ja 30 % on entisiä tupakoitsijoita (Munuaistautirekisteri 2007), ja saksalaisen tutkimuksen mukaan 24 % siirtolistalla olevista tupakoi (Banas ym. 2008). Kaikkien potilaiden pitäisi lopettaa tupakointi ennen siirtoa, koska tupakointi lisää siirronjälkeisiä sydän- ja verisuonisairauksia, syöpää ja kuoleman riskiä (Kasiske ja Klinger 2000). Tupakointi lisää myös siirteen menettämisen riskiä, joka ei selity hyljinnällä tai potilaan kuolemalla (Sung ym. 2001). Tupakointi ei ole este siirtolistalle sijoittamiselle, mutta se voidaan ottaa huomioon yhtenä tekijänä kokonaisriskiä ja siirtokelpoisuutta arvioitaessa. Gastroenterologiset sairaudet Rutiinimaisia gastroenterologisia endoskopioita ei suositella tehtäväksi ennen siirtolistalle sijoittamista, vaan niitä tehdään vain kliinisin perustein. Oireetonta divertikuloosia ei pidä etsiä, ei edes munuaisten monirakkulatautia sairastavilta, joilla divertikuloosi on keskimääräistä tavallisempi joidenkin tutkimusten mukaan. Oireisen divertikuliitin sairastaneille suositellaan sigmasuolen resektiota nykyisin yhä useammin laparoskooppista immunosuppressiiviseen lääkitykseen liittyvän suurentuneen suoliperforaatiovaaran vuoksi (Kasiske ym. 2001, Knoll ym. 2005). Gastroskopia tehdään normaalein perustein, ja oireiset potilaat hoidetaan ennen siirtoa tavalliseen tapaan. Myöskään Helicobacter pylorin seulontaa ei tarvita, koska serologisella statuksella ei näyttäisi olevan kliinistä merkitystä siirron jälkeen (Sarkio ym. 2001). Ylävatsan kaikukuvaus pitää tehdä ennen siirtoa ja uusia vuosittain. Tutkimuksessa selviää, onko omissa munuaisissa tuumoreita tai muita poikkeavuuksia. Monirakkulaisten munuaisten kokoa voidaan seurata ja arvioida nefrektomian tarvetta ennen siirtoleikkausta. Joskus rakkulainen munuainen ulottuu niin alas lantioon saakka, ettei siirteelle jää riittävästi tilaa. Ennen elektiivista nefrektomiaa rakkulaisen munuaisen koko ja sijainti yleensä varmistetaan TT:llä. Sappikivitauti on varsin tavallinen löydös kaikukuvauksessa. Oireiset sappikivet pitää hoitaa leikkauksella, mutta oireettomien sappikivien hoitamisesta ei ole yksimielisyyttä: kannanottoja on esitetty puolesta ja vastaan (Melvin ym. 1998, Knoll ym. 2005, Sarkio ym. 2007). Siirron jälkeen sappikivitaudin komplikaatiot voivat olla vakavia ja diagnoosi viivästyä immunosuppressiivisen lääkityksen vuoksi. Suomessa siirtoselvittelyissä todetut sappikivet on tapana hoitaa leikkauksella ennen siirtolistalle sijoittamista. Maksa-arvoja ja hepatiittiserologiaa seurataan kuuden kuukauden välein. B-hepatiitin kantajuus ei ole sinänsä vasta-aihe munuaissiirrolle (Mathurin ym. 1999). B- ja C-hepatiitti tulisi kuitenkin pyrkiä hoitamaan ennen siirtoa, koska siirronjälkeiseen hoitoon liittyy ainakin C-hepatiittia potevalla suurentunut siirteen menetyksen riski. Virushepatiitit ovat onneksi suomalaisilla dialyysi- ja siirtolistapotilailla hyvin harvinaisia. Yksittäisissä tapauksissa on hyvä neuvotella tarvittavista tutki- H. Saha ym.
muksista ja toimista ennen siirtoa infektiolääkäreiden ja gastroenterologien kanssa. Infektiot Ennen siirtolistalle sijoittamista potilaan hampaisto pitää tutkia ja hoitaa. Hampaissa piilevät infektiopesäkkeet tulee etsiä ja saneerata. Siirtoon lähtiessä potilaalla ei saa olla aktiivia virus-, bakteeri- tai sieni-infektiota. Esimerkiksi dialyysiin liittyvät infektiot (peritoniitti, katetriin tai muuhun veritiehen liittyvät) pitää hoitaa ennen siirtoa. HAART-hoidon hyvien tuloksien vuoksi HIV-infektio ei ole enää munuaissiirron vasta-aihe, mutta merkittävien interaktioiden vuoksi sekä HIV- että immunosuppressiivinen lääkitys on tarkoin suunniteltava ennen siirtoa (Mazuecos ym. 2010). Ylipaino Tuskin mistään siirtokelpoisuuteen liittyvästä asiasta on keskusteltu ja väitelty yhtä paljon kuin ylipainosta, niin meillä kuin muuallakin. Ylipaino lisää välittömiä postoperatiivisia komplikaatioita (leikkaushaavan infektio tai hidastunut paraneminen, tyrät, tromboosit), mutta näiden merkitys on rajallinen eikä niiden perusteella pidä evätä siirtolistalle pääsyä (Bennett ym. 2004). Yhdysvaltalaisen rekisteritutkimuksen mukaan painoindeksi on vahva kuolleisuuden riskitekijä munuaissiirron jälkeen (Meier- Kriesche ym. 2002). Seurattujen siirtopotilaiden määrä oli 51 927, ja painoindeksin ja kuolleisuuden suhde oli U:n muotoinen. Kuoleman riski oli pienimmillään painoindeksin ollessa 22 32 kg/m 2. Näin ollen ei pelkästään ylipaino vaan myös alipaino on riskitekijä. Kuoleman riski kasvoi selvimmin vaikeasti ylipainoisilla (painoindeksi yli 36 kg/m 2 ). Kaikkien suurimpien tutkimusten mukaan paitsi potilaan myös siirteen ennuste huononee, kun paino indeksi on yli 34 46 kg/m 2 tai alle 18,5 20 kg/m 2 (Meier-Kriesche ym. 2002, Aalten ym. 2006, Gore ym. 2006). Myös useimmissa yhden keskuksen tutkimuksissa ylipaino on osoittautunut riskitekijäksi potilaan ennusteen suhteen (Halme ym. 1997, Hasse 2007). Glantonin ym. (2006) yhdysvaltalaisessa aineistossa munuaissiirto pienensi ylipainoisten kuolemanriskiä 61 % verrattuna niihin ylipainoisiin dialyysipotilaisiin, jotka jäivät siirtolistalle. Siirrosta saatu hyöty ennusteen suhteen oli samanveroinen kuin normaalipainoisilla. Näin ollen munuaissiirto on paras hoitomuoto myös ylipainoisille. Painoindeksi on suhteellisen karkea ylipainon mittari. Erityisesti keskivartalolihavuus on haitallista. Painoindeksi 20 30 kg/m 2 voisi olla tavoite kaikille siirtoon tuleville. Painoindeksiä 30 35 kg/m 2 voitaisiin pitää yhtenä riskitekijänä muiden joukossa eikä se yksinään olisi este siirtoon pääsylle, ellei potilaalla ole muiden riskitekijöiden kasaumaa. Psykiatriset sairaudet Stabiileja psykiatrisia sairauksia ei ole katsottu vasta-aiheeksi munuaissiirrolle. Mikäli mu nuais sairaus on psykiatrisen lääkehoidon (esim. litium) seuraus, tulisi lääkitys optimoida ennen jonoon asettamista. Syöpä Hoitamaton syöpä on ehdoton este munuaissiirrolle. Piilevän syövän perusselvittelyissä tarvittavat tutkimukset on kuvattu taulukossa 4. Hoidetun syövän jälkeen pitää yleensä odottaa kaksi vuotta ennen siirtolistalle sijoittamista, mutta tilannetta pitää harkita tapauskohtaisesti. Esimerkiksi hoidetuissa ihosyövissä melanoomaa lukuun ottamatta odotusaikaa ei tarvita, kun taas joissain herkästi leviävissä syöpätaudeissa (melanooma, kolorektaali- tai rintasyöpä) tarvitaan pidempiäkin seuranta- Taulukko 4. Perusselvittely syöpätautien pois sulkemiseksi. Kliininen tutkimus ja anamneesi Thoraxröntgenkuvaus Ylävatsan kaikukuvaus Mammografia, jos ikä yli 40 vuotta tai sukuanamneesi positiivinen Gynekologinen tutkimus, Papa-koe 2597
KATSAUS aikoja (Knoll ym. 2005). Nykyisin syöpätaudin kulkua osataan ennustaa entistä paremmin. Siksi hoitavan lääkärin kannattaa keskustella onkologin kanssa taudin ennusteesta ja uusiutumistaipumuksesta, jotka vaikuttavat tarvittavan odotusajan pituuteen. Lopuksi Oikeiden potilaiden löytyminen ja sijoittaminen siirtolistalle on haasteellista. Varsin monet dialyysipotilaat voisivat hyötyä munuaissiirrosta. Ehdottomia esteitä siirrolle on varsin vähän, suhteellisia sitäkin enemmän. Käytettävissä olevien siirteiden puutteen takia hoitavien lääkäreiden pitää löytää hyväksyttävä kompromissi yksilöiden tasavertaisuuden ja yleisen hyödyn välillä. Siirtolistalle pitäisi saada hyvin tutkittuina ja oikeaan aikaan siirrosta hyötyvät potilaat. Tavoitteena on saada heille yksilöllisesti valittu siirre mahdollisimman nopeasti. Heikki Saha, dosentti, osastonylilääkäri TAYS PL 2000, 33521 Tampere Lauri Kyllönen, dosentti, erikoislääkäri Kaija Salmela, dosentti, osastonylilääkäri HYKS PL 263, 00029 HUS Petri Koskinen, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n nefrologian klinikka PL 263, 00029 HUS Sidonnaisuudet HEIKKI SAHA, LAURI KYLLÖNEN, PETRI KOSKINEN, KAIJA SALMELA: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista. Summary Kidney transplantation criteria in Finland In the treatment of end-stage renal disease, kidney transplantation is the best and most cost-effective alternative with regard to both prognosis and quality of life. Problems arise from the disproportion between the number of available allografts and the patients waiting for the transplantation. There are few absolute contraindications to kidney transplantation. In the assessment of the eligibility for transplantation of patients on dialysis the most important factors include cardiovascular diseases, cancer diseases, other diseases affecting operability and life expectancy, age, excess weight and possible infections. 2598 H. Saha ym.
Kirjallisuutta Aalten J, Christiaans MH, de Fijter H, ym. The influence of obesity on short- and longterm graft and patient survival after renal transplantation. Transpl Int 2006;19:901 7. Aull-Watschinger S, Konstantin H, Demetriou D, ym. Pre-transplant predictors of cerebrovascular events after kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2008;23: 1429 35. Banas MC, Banas B, Wolf J, ym. Smoking behaviour of patients before and after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1442 6. Bennett WM, McEvoy KM, Henell KR, Valente JF, Douzdjian V. Morbid obesity does not preclude successful renal transplantation. Clin Transplant 2004;18:89 93. Courtney AE, Maxwell AP. The challenge of doing what is right in renal transplantation: balancing equity and utility. Nephron Clin Pract 2009;111:62 8. de Fijter JW. An old virtue to improve senior programs. Transplant Int 2009;22:259 68. European Best Practice Guidelines Expert Group on Renal Transplantation. Section 1: Evaluation, selection and preparation of the potential transplant recipient. Nephrol Dial Transplant 2000;15(suppl 7):3 38. Glanton CW, Kao TC, Cruess D, Agodoa LY, Abbott KC. Impact of renal transplantation on survival in end-stage renal disease patients with elevated body mass index. Kidney Int 2003;63:647 53. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM, ym. Obesity and outcome following renal transplantation. Am J Transplant 2006;6:357 63. Halme L, Eklund B, Kyllönen L, Salmela K. Is obesity a risk factor in renal transplantation? Transplant Int 1997;10:284 8. Hasse J. Pretransplant obesity: a weighty issue affecting transplant candidacy and outcomes. Nutr Clin Pract 2007;22:494 504. Huston J 3rd, Torres VE, Sulivan PP, Offord KP, Wiebers DO. Value of magnetic resonance angiography for the detection of intracranial aneurysms in autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol 1993;3:1871 7. Kasiske BL, Klinger D. Cigarette smoking in renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2000;11:753 9. Kasiske BL, Cangro CB, Hariharan S, ym. The evaluation of renal transplant candidates: clinical practice guidelines. Am J Transplant 2001;1 suppl 2:3 95. Knoll G, Cockfield S, Blydt-Hansen T, ym. Canadian Society of Transplantation Consensus guidelines on eligibility for kidney transplantation. CMAJ 2005;173:S1 25. Lentine KL, Rocca Rey LA, Kolli S, ym. Variations in the risk for cerebrovascular events after kidney transplant compared with experience on the waiting list and after graft failure. Clin J Am Soc Nephrol 2008a;3:1090 101. Lentine KL, Schnitzler MA, Brennan DC, ym. Cardiac evaluation before kidney transplantation: a practice patterns analysis in Medicare-insured dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008(b);3:1115 24. Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimäki T, Huhtala H, Saha H. The prevalence of peripheral arterial disease and medial arterial calcification in patients with chronic renal failure: Requirements for diagnostics. Am J Kidney Dis 2002;40:472 9. Matas AJ, Kasiske B, Miller L. Proposed guidelines for re-evaluation of patients on the waiting list for renal cadaver transplantation. Transplantation 2002;73:811 2. Mathurin P, Mouquet C, Poynard T, ym. Impact of hepatitis B and C virus on kidney transplantation outcome. Hepatology 1999; 29:257 63. Mazuecos A, Fernandez A, Andres A, ym. HIV infection and renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2010 Sep 21. [Epub ahead of print]. Meier-Kriesche HU, Arndorfer JA, Kaplan B. The impact of body mass index on renal transplant outcomes: a significant independent risk factor for graft failure and patient death. Transplantation 2002;73:70 4. Melvin WS, Meier DJ, Elkhammas EA, ym. Prophylactic cholecystectomy is not indicated following renal transplantation. Am J Surg 1998;175:317 9. Oliveras A, Roquer J, Puig JM, ym. Stroke in renal transplant recipients: epidemiology, predictive risk factors and outcome. Clin Transplant 2003;17:1 8. Pilmore H. Cardiac assessment for renal transplantation. Am J Transplant 2006;6:659 65. Port FK, Bragg-Gresham JL, Metzger RA, ym. Donor characteristics associated with reduced graft survival: an approach to expanding the pool of kidney donors. Transplantation 2002;74:1281 6. Rao PS, Merion RM, Ashby VB, Port FK, Wolfe RA, Kayler LK. Renal transplantation in elderly patients older than 70 years of age: results from the Scientific Registry of Transplant Recipients. Transplantation 2007; 83:1069 74. Ravanan R, Udayaraj U, Ansell D, ym. Variation between centres in access to renal transplantation in UK: longitudinal cohort study. BMJ 2010;341:c3451 7. Salonen T, Reina T, Oksa H, Sintonen H, Pasternack A. Cost analysis of renal replacement therapies in Finland. Am J Kidney Dis 2003;42:1228 38. Sarkio S, Rautelin H, Kyllönen L, ym. Should Helicobacter pylori infection be treated before kidney transplantation? Nephrol Dial Transplant 2001;16:2053 7. Sarkio S, Salmela K, Kyllönen L, Rosliakova M, Honkanen E, Halme L. Complications of gallstone disease in kidney transplantation patients. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:886 90. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, ym. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003;108:2154 69. Sharma R, Pellerin D, Gaze DC, ym. Dobutamine stress echocardiography and the resting but not exercise electrocardiograph predict severe coronary artery disease in renal transplant candidates. Nephrol Dial Transplant 2005;20:2207 14. Sung RS, Althoen M, Howell TA, Ojo AO, Merion RM. Excess risk of renal allograft loss associated with cigarette smoking. Transplantation 2001;71:1752 7. Suomen munuaistautirekisteri. Vuosiraportti 2005. www.musili.fi Suomen munuaistautirekisteri. Vuosiraportti 2007. www.musili.fi Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, ym. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999;341:1725 30. 2599