Vulvodynia 9.4.2014 Päivi Tommola
Sidonnaisuudet LL, Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Yksityislääkäri Aava Lääkärikeskus Adenova Lääkärikeskus Tutkimustyö Väitöskirjaoppilas Helsingin yliopisto, Naistenklinikka Koulutustoiminta Satunnaisia luentoja eri lääkealan yritysten järjestämissä tai tukemissa koulutustilaisuuksissa
Vulvodynia Terminologiaa Kliininen taudinkuva Etiopatogeneesi Riskitekijät Hoidosta
VULVODYNIA määritelmä 2003 ISSVD: Vulvan epämukavuus, jota parhaiten luonnehtii polttava kipu vailla näkyviä löydöksiä ja jonka syynä ei ole mitään tunnettua neurologista häiriötä Moyal-Barracco M, Lynch P. JReprodMed 2004
2003 ISSVD luokitus Vulvan vestibuliitti syndrooma VVS = paikallinen provosoituva vulvodynia = localized provoked vulvodynia (vestibulodynia) Nuoret naiset (18 32v.) Primaari vs. secundaari Yleisyys n. 4-9% Dysesteettinen vulvodynia = neuropaattinen vulvodynia = yleistynyt spontaani vulvodynia = generalized unprovoked vulvodynia Yleensä vanhempi ikäryhmä Sekamuoto
Vulvan vestibuliitti syndrooma VVS Diagnostiset kriteerit (Friedrich 1987) Penetraatiokipu introituksessa (VAS) Kosketusarkuus Pumpulipuikko testi (+/++/+++) Allodynia: suhteeton kipuelämys Ei näkyviä muutoksia lievä erytema sallitaan Donders G. Medical Hypotheses 2012
Oikea diagnoosi Anamneesi Yhdyntäkipu, VAS 0 10 Penetraatiokipu emättimen aukolla Status: Muut syyt? Dermatoosit? Kroonisen hiivan kuva Swab-touch test Lantionpohjan lihakset, vaginismus
VVS Kliininen taudinkuva Kipuoireyhtymä Paikallinen kipu emättimen aukolla koskettaessa Penetraatiokipu, yhdyntäkipu Vulvodyniaan assosioituu muita kipuoireyhtymiä Virtsatieoireet Interstitielli cystiitti, fibromyalgia, ärtyneen suolen oireyhtymä, temporo-mandibulaarioireilu (OR 2.3 3.3; Reed B..et al.obstet Gyn 2012) Anteriorinen vestibuliitti Limakalvovaivat: kuivuus, kutina Enemmän emätintulehduksia Hiivasieni, bakteerivaginoosi, aerobinen vaginiitti / DIV Vaginismus / LPL jännitys
Etiopatogeneesi Infektio, trauma Neurogeeninen Inflammaatio (Heparanase, MMPs,NGF) Immunogeneettiset erityispiirteet, liioiteltu/ pitkittynyt inflammaatio * Paikallinen tekijä (Hormonistatus) Hermonpäätteet ja tunkeutuvat pinnallisemaksi ** Ohutsäieneuropatia tai -patologia *** Inflammaation Säätelyhäiriö Autoimmuunitaipumus Inhiboivien ratojen toiminnan muutos Sentraalinen sensitaatio, Kipugeneettinen erityispiirre MUUTTUNUT KIPUAISTIMUS Allodynia * Witkin S 2002, Foster D 2007, ** Bornstein 2010 Tympanidis P 2003 ***Oaklander A 2013
VVS - altistavat tekijät Kliininen tauti taudin kokeminen Potilaan ominaisuudet Fyysiset Psyykkiset Immunologiset hormonaaliset Fyysiset ominaisuudet Kipukynnys Kivun sieto Jännitys Lihasjännitys Tapahtumat tulehdukset traumat ympäristötekijät VVS Persoonallisuuspiirteet - Masennustaipumus - Ahdistuneisuus - Neuroottisuus Asenne Pain catastrophising Psykososiaaliset tekijät Parisuhde Tuen mahdollisuus
Toistuvat genitaaliinfektiot Candida, BV HSV, HPV Virtsatietulehdukset Suoliston kohonnut bakteeripitoisuus Vulvan trauma Epäiltyjä riskitekijöitä Episiotomia, laserhoito, koitustrauma Seksuaalinen hyväksikäyttö Virtsan korkea oksalaattipitoisuus Kontaktiallergia Tamponit, pikkuhousunsuojat Sperma-allergia Yhdistelmäehkäisytabletit
Epäiltyjä riskitekijöitä Yhdistelmä ehkäisypillerit Nuorena alkanut käyttö (10-15v.) (RR 9,3) Pitkäaikainen käyttö (yli 2 vuotta) (RR 7,9) Bouchard et.al. 2002, Am J Epidemiol Low-dose (20µg) vs. high-dose (30-35µg) VVS potilaat: 79% vs. 21% vs. terveet naiset: 51% vs 49% Epidemiologinen tutkimus Michigan area, N=906: ei suurentunutta riskiä Pillerien lopetus / pilleritauko lievittää oireita 30%:lla Mekanismi: Greenstein A. J Sex Med 2007 Boehm-Starke 2004, Oma havainto Reed et.al BJOG 2013 Hypoestrogenismi lisää hermonpäätteitä Pillereiden aikana kipukynnys vestibulumin mucosalla alentunut (Bohm-Starke N, 2004) Matalat estrogeeni- ja androgeenitasot vestibulumin mucosalla? muuttunut reseptoristatus kuivien limakalvojen vaurioituminen?
Histopatologinen löydös Normaali vestibulum Vestibulitis chronica
Etiopatogeneesi oma tutkimus HYKS, Naistenklinikka N = 27 Ikä 27 (18-48 ) vuotta Vaikea VVS Posteriorinen vestibulektomia leikkaus 15 kontrollia Vulva-terveitä, muu gynekologinen leikkaus Biopsia 4 mm klo 5 P =
a b T-lymfosyytit c d B-lymfosyytit e f B-lymphocytes mean cell number / high power field (95%CI) Patient 121 (97-145) Control 38 (15-60) p<0.001, Mann-Whitney
c d Itukeskukset e f Patients, n (%) Controls, n (%) Germinal center + 14 (52) 0 (0) Germinal center - 13 (48) 15 (100) p=0.001, chi-square
c d Plasma solut e f Plasma cells mean cell number/ high power field (95%CI) Patient 41 (31-52) Control 11 (8-15) p=<0.001, Mann-Whitney
Johtopäätös Vestibuliitissa tapahtuu immuunivaste Todiste paikallisesta järjestäytyneestä imukudoksesta: vestibulum-associated lymphoid tissue (VALT) Vestibuliitissa VALT ehkä kehittyy vasteena tulehdukselle, kudosvauriolle tai muulle ärsykkeelle
Neurogeeninen inflammaatio 600 PGP9.5 värjäys 500 Lisääntynyt hermotus (S-100) Hermojen tunkeutuminen pintaan (PGP-9.5) Nerves per area of papillary dermis 400 300 200 100 0-100 N = VVS or control 6 control 26 VVS Koistinen et.al. unpublished Bornstein J et.al Int J Gynecol Pathol 2008
Hoitomahdollisuuksia Multidisciplinary vulvar clinic
Multidisciplinary vulvar clinic Gynekologi Ihotautilääkäri - verkosto Fysioterapeutti, lantionpohjaterapeutti Seksuaaliterapeutti Perehtynyt sairaanhoitaja Gynekologinen kirurgi Realistinen tavoite Kivun vähentäminen Kivun hallinta, kivun kanssa eläminen Ei välttämättä täydellistä kivuttomuutta Pitkäjännitteisyys Perusterveydenhuolto: Varhainen diagnoosi ja hoidon aloitus
Vestibuliitti Neuvonta ja informaatio hoitovaihtoehdoista E-pilleri tauko Limakalvojen hoito ohjeet Fysioterapia / Bio-feedback Supportio Jos toistuvia hiivatulehduksia, aloita estohoito: Fluconazol 150mg 1-2 x /vko 2 3 kk Seksuaaliterapia Paikallishoidot: Podofyllotoksiini (?) Kortikosteroidi-injektiot (?) Gabapentinvoide Puudutusgeelit VAS7 Operatiivisen hoidon harkinta Vestibulektomia
Fysioterapia Erityispätevöitynyt fysioterapeutti Perehtyneisyys seksuaalineuvontaan Hyks NKL 2002-2003 52 potilasta, vaikea tai keskivaikea vestibuliitti 7 hoitokertaa Lepotonus: 23V ---- 10V 34/54 :llä oli yhdyntöjä 29 (85%) oppi rentouttamaan 23 (68%) kivuttomat yhdynnät VAS 7 --- 3 Jernfors et al SLL 20/2004 Bergeron and Lord: Sexual and Relationship Therapy 2003;18:135 LPLH parantuminen, aktiivinen rentoutus Penetraatiopelon vähentyminen Desensitaatio: kipuärsykkeeseen tottuminen Vrt. hermoston plastisiteetti
Aivokuoren muovautuvuus Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Kipu ja käytön puute kutistaa kohteen edustusaluetta tuntoaivokuorella Kivun säätely häiriintyy Jatkuva kipualueelle tuotettu kontrolloitu aktiivinen ärsytys palauttaa alueen ennalleen ja vähentää kipua Pleger et.al Ann Neurol 2005 fnmr: kivun vastinalue cortexilla hoidon aikana VAS ja kahden pisteen erottelukynnys
Neuromodulaatio Lidocain geeli Useasti päivän mittaan lisäillen useiden viikkojen ajan (2,5% tai 5%) Danielsson I. Acta Gynecol Obstet Scand 2006 Lidocain5% vs. Desipramin 25mg p.o. vs palcebo Ei eroa kivussa 3 kk hoidon jälkeen (Foster D. Ostet Gyn 2010) Gabapentin voide 2%, 4% tai 6% N = 32 VVS pot (+19 VD-pot) 0.5ml, 3 x/vrk 8 viikon ajan VAS aleni 7.9 --- 2.7 7 / 50 keskeytti (14%) Ärsytys, virtsavaikeudet Gabapentin 6 g ad Novalan 100g Muu rasvaus = desensitaatio Boardman L, et al. Obstet Gynecol 2008
Surgical treatment of VVS Around 40 studies with long-term follow-up 1981-2010 Patient satisfaction at long-term around 85 % Non-optimal outcome Residual pain Related residual symptoms interfering with sexual well-being Problems related to surgery long-term complications Scarring 2 % Bartholin duct cyst 5 7% Recurrens 7% Tommola et al. Acta Obstet Gyencol Scand 2010
HYKS Naistenklinikka tutkimukset To evaluate the safety and the effectiveness of posterior vestibulectomy in the treatment of severe vulvar vestibulitis (= localized provoked vestibulodynia) a retrospective cohort study Tommola P, Unkila-Kallio L, Paavonen J. Acta Obstet Gynecol Scand 2011 To compare long-term well-being of women with severe vulvar vestibulitis managed with or without surgery a case control study Tommola P,Unkila-Kallio L, Paavonen J. Acta Obset Gynecol Scand 2012
Modified posterior vestibulectomy Glans of clitoris Uretral meatus Hart,s line Hymen Excision area, posterior vestibule Tommola P.,et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011
Outcome of Vestibulectomy Short term Outcome, N = 70 Postop complications N (%) 15 (21.4%) Bleeding/hematoma 6 (8.6%) Wound infection / irritation 11 (15.7%) Bartholin s duct cyst 4 (5.5%) Day surgery N (%) 56 (80%) Duration of wound pain, days / range 14 (0-90) Sick leave, days / range 10.5 (3-24) Time to full recovery, weeks / range 5 (1-25) Tommola, P et al. AOGS 2011
Long-term follow-up Outcome Measures Dyspareunia by visual analogue scale (VAS) 0-10 Vestibular tenderness Swab-touch test Sexual well-being McCoy instrument Somatic and mental health EQ5D-VAS, Beck DI Overall patient satisfaction Personal interview
Posterior vestibulectomy long-term outcome (n = 57) VAS decreased by 66.7 % Baseline VAS 9.0 (5-10) VAS at follow-up 3.0 (0-10) Overall satisfaction Partial or complete response 45 (91%) Would choose the operation again 47 (89%)
Study Design - case-control study 52 patients not responding to conservative management posterior vestibulectomy 13 not consented 50 patients responding to conservative management* 23 not consented SURGERY GROUP N = 39 (75%) CONSERVATIVE TREATMENT GROUP N = 27 (54%) Median time to follow-up visit 44 months 77 months Long term follow-up visit N = 66 -Gynecological examination -VAS for dyspareunia -Face-to-face interview -Health questionnaires *Similar disease histories and equal timing of treatment period in cases and controls
Patient Characteristics Baseline dyspareunia by Surgery group N = 39 Conservative treatment group N = 27 VAS (median,iqr25%-75%) 9.0 (8.0 10.0) 8.0 (8.0 9.0), p<0.05 History of dyspareunia, years 5.0 (1 18) 4.0 (1 16) Age at first visit 24.5 (16 48) 23.5 (18 32) Primary disease, % 25.9 30.8 Nulliparous, % 82.1 96.1 Duration of the conservative treatment period, months 18.5 (4 55) 16.0 (3-129) Duration of follow-up,months Atopic skin problems, % 47 (11 114) 14.3 77 (34 131), p<0.05 46.2 p=0.009; OR 0.2
Outcome Surgery group N = 39 Conservative treatment group N = 27 VAS for current dyspareunia, median (IQR25%-75%) 3.0 (0.5 4.8) 2.0 (0.0 3.0) p=0.176 VAS change from baseline to follow-up, median (range), % 6.0 (2.9 10.0), 66.7 6.3 (-1.5 10.0), 78.1 Sexually active, % 81.1 72.0 Sexual well-being, McCoy Sexual satisfaction -index (5 35) 22.5 (11 31) 25 (9 29) Partnership satisfaction-index (2-14) 12 (8 14) 12 (7 14) Sexual problems-index (2 14) 7 (2 14) 7 (2 12)
Overall Patient Satisfaction Surgery group N=39 Conservative treatment group, N=27 Complete response*, % 36.1 25.9 Partial response**,% 52.8 63.0 No response***,% 11.1 7.4 Worse than at baseline 0 1 * Completely cured ** Still some complaints *** Not better than at baseline
Vaikea dyspareunia (VAS 7-10) Vanutikkutesti ++ - +++ Vulvan vestibuliitti syndrooma (VVS) Vestibulodynia Ohjaus, neuvonta, valistus Yhdistelmäehkäisyn lopetus / tauotus Fysioterapia / seksuaalineuvonta Harkitse Antimykootti-estohoitoa 150mg Fluconazol /vko 3 6 kk Hoitovaste + (VAS <7) 6-18 kk Harkitse muita hoitoja: Podofyllotoksiini (?) Kortikosteroidi-injektiot (?) Gabapentinvoide Puudutusgeelit Hoitovaste (VAS > 7) Seuranta avohoidossa Ohjataan vestibulektomiaan
Yhteenveto VVS on krooninen kipuoireyhtymä Etiopatogeneesissa vielä epäselvää Pinnan alla poreilee Neurogeeninen inflammaatio Ohutsäieneuropatia Uutta tutkimustietoa nousemassa Varhainen diagnoosi ja hoidon aloitus: perusterveydenhuolto Moniammatillinen hoito Hoitoalgoritmi selkiyttää hoitoa Kipupotilas! Konservatiiviset hoidot vähintään 1,5 vuotta Vestibulektomia
Take home message Vestibuliitti on yleinen oireyhtymä Heikentää nuoren naisen elämänlaatua Perusterveydenhuolto avainasemassa: Varhainen oikea diagnoosi Hoidon aloitus Vaikeat tapaukset erikoissairaanhoitoon Hyviä hoitoja olemassa Suurimmalla osalla oireet saadan olennaisesti lievittymään
Aknowledgements Leila Unkila-Kallio, MD, PhD ¹ Jorma Paavonen, MD, PhD, Professor ¹ Ralf Bützow, MD, PhD ² Seppo Meri, MD, PhD, Professor ³ ¹ Department of Obstetrics and Gynecology Helsinki University Central Hospital, University of Helsinki, Finland ² Department of Pathology Helsinki University Central Hospital, University of Helsinki, Finland ³ Department of Bacteriology and Immunology, Haartman Institute, University of Helsinki, Finland
Hyödyllisiä linkkejä www.vdopas.com www.pelvicus.fi www.katajary.fi www.vaestoliitto.fi www.nva.org www.issvd.com