Miksi kipu kroonistuu? Krooninen kipu, ahdistus, masennus ja elämänlaatu. Eija Kalso

Transkriptio

1 Miksi kipu kroonistuu? Krooninen kipu, ahdistus, masennus ja elämänlaatu Eija Kalso

2 Kipupotilas terveyskeskuksessa Kipu syynä 4/10 käynneistä Pääsyynä 3/10, muuna syynä 1/10 Kivun vuoksi tehdyistä käynneistä Ensikäyntejä 62 % Uusintakäyntejä 38 % Diagnoosien mukaan TULE-kipuja 50 % WSP % Neuropaattinen kipu 7-8% 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % yli 3 kk 1-3 kk 1-4 viikkoa 0-7 vrk kivun kesto Mäntyselkä 1998, Mäntyselkä ym Kivun kesto

3 Saastamoinen P, Leino-Arjas P, Laaksonen M, Lahelma E. Pain 2005 Helsingin kaupungin työntekijät (n=8970) Von Korff's Chronic Pain Grade Akuutti kipu Krooninen kipu Toimintakykyä rajoittava krooninen kipu Miehet 12 % 24 % 5 % Naiset 15 % 29 % 7 %

4 Kroonisen kivun esiintyvyys Mäntyselkä et al., JAMA 2003

5 Kroonisen kivun riskitekijät; esimerkkejä (Heliövaara ym. 2003) Krooninen alaselkäkipu autolla ajo; pituus (?) lihavuus (?), tupakka, epäspesifiset stressioireet Krooninen niskakipu istumatyö, heikko sosiaalinen tuki työssä Yläraajan kiputilat työliikkeiden toistuvuus ja niihin liittyvä voimankäyttö, ranteen keskiasennosta poikkeavat asennot Nivelrikko liikapaino, työn kuormittavuus, urheilu, nivelen vammat

6 Epidemiology of chronic pain, from the laboratory to the bus stop: time to add understanding of biological mechanisms to the study of risk factors in population-based research. Smith & al Tunnustetttuja riskitekijöitä naissukupuoli, ikä, sosiaaliluokka, kulttuuritausta, elämäntyyli, työtilanne, työ ennestään kipua jossakin, kivun intensiteetti, kipulokalisaatioiden määrä huono terveys, perheen tai oma aikaisempi historia ahdistuneisuus, masennus, selviytymiskeinot, terveyskäyttäytyminen Potentiaalisia riskitekijöitä alentunut kipukynnys HPA-akselin häiriöt hermoston välittäjäaineet geneettiset tekijät, esim. IL-1 geenilokuksen polymorfismi

7 kudos-/ hermovaurio akuutti kipu stressi psykososiaaliset tekijät krooninen kipu

8 Poikkeavat muutokset elektrofysiologisissa ja tuntokynnysmittaukissa sekä subjektiivisissa sensorisissa tuntemuksissa 1 v kuluttua Demyelinisoiva vaurio Aksonaalinen vaurio Jääskeläinen ym, 2004

9 Sensory regeneration following intraoperatively verified trigeminal nerve injury Jääskeläinen SK et al. Neurology 2004;62:1951 yhdellä potilaalla ei hermovauriota 18/19 intraop. monitoroiduista jonkun asteen hermovaurio 21 demyelinoiva hermovaurio: normalisoitui 3 kk:ssa 15 aksonaalinen hermovaurio: 2/3:sta epänormaali hermon johtuminen 1 vuoden kuluttua 2 potilaalle (5%) neuropaattinen kipu (kummallakin osittainen hermon laseraatio, joka makroskooppisesti todettavissa)

10 COMT: akuutti ja krooninen kipu val 158 met genotyyppi Katekoliamiinien metabolia MOR Stressi Temperamentti Neuropsykiatriset sairaudet Suurentunut riski: TMD ja fibromyalgia Kokeellinen kipu

11 Nivelrikko, perimä ja sukupuoli radiologisten löydösten ja kivun välillä huono korrelaatio COMT säätelee kipuherkkyyttä kivulle altistava genotyyppi lisäsi kivuliaiden potilaiden määrän 10%:sta 12%:iin (kaikki potilaat) 14%:sta 31%:iin (voimakkaat radiologiset muutokset) 14%:sta 44%:iin (naiset, joilla voimakkaat radiologiset muutokset) miten tämä tieto vaikuttaa nivelrikkopotilaiden kivunhoitoon?

12 Temperament and chronic pain Temperament Control group (n=105) mean ± SD Chronic pain patients (n=207) ANCOVA p mean ± SD Novelty seeking Dopamine 20.4 ± ± Harm avoidance 14.9 ± ± 7.8 < HT Reward dependence 15.3 ± ± NA Persistence 4.3 ± ± Conrad et al. 2007

13 Psykososiaalisia tekijöitä kivun tai kipeytymisen pelko katastrofointiajattelu joustavuus psyykkinen rasittuneisuus ahdistus, masennus elämäntilanne, elämänhistoria työhön liittyvät tekijät taloudelliseen asemaan liittyvät tekijät elämän hallinta sosiaalinen tuki

14 Ääreishermosärkyyn liittyvät seurannaisongelmat Uniongelmat Voimattomuus Väsymys Keskittymiskyky Masennus Ahdistus Huono ruokahalu % potilaista (kohtalainen - vaikea oire) (n=126) Meyer-Rosenberg et al. Eur J Pain. 2001;5:

15 Hermosärky - unettomuus - masennus Kipu Uni Masennus

16 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 ei kroonista kipua kroonista kipua harvemmin kuin päivittäin Krooninen kipu päivittäin tai jatkuvasti 0,2 0,1 0 liikuntak näkö kuulo hengitys nukkum syöminen puhum eritystoim tav. toim henk toim vaivat ja o masentun ahdistun energisyys sukupuoli Lapinlahti tutkimus. Juhani Miettolan väitöskirja-aineisto

17 Impact of multidisciplinary pain management on Quality of life (15D): good responders Heiskanen T & al. SJP (in press)

18 Impact of multidisciplinary pain management on Quality of life (15D): good responders Heiskanen T & al. SJP (in press)

19 Krooninen hermovauriokipu = neurodegeneratiivinen sairaus? 14% 27% DLPFC: harmaan aineen varianssista selittyi 40-80% kipuun liittyvillä muuttujilla (kaikki harmaa alue 18%), muutos kivulle spesifinen (erilainen kuin esim. depressiossa/ahdistuksessa) Apkarian AV & al., J Neurosci 2004;24:10410

20 Harmaan aineen kato ja paluu lonkkaproteesileikkauksen jälkeen amygdala S2 cortex IC brainstem ACC 32 potilasta, joilla primaari lonka nivelrikko verrattuina terveisiin kontrolleihin 10 nivelrikkopotilasta tutkittiin 6 viikkoa ja 4 kk onnistuneen lonkkaproteesileikkauksen jälkeen (potilaat kivuttomia) Rodriguez-Raecke & al., 2009

21 Kivun ja masennuksen yhteyksistä Masennus on yleisempää kroonisen kivun kuin muiden kroonisten sairauksien yhteydessä (Banks & Kerns, 1996) Kipu on yleisimpiä oireita masennuksesta kärsivillä potilailla Depression prevalenssi lisääntyy kipupisteiden määrän myötä (Kroenke & Price, 1993) Yleensä kipu lievittyy depression hoidon myötä (Detke& al, 2002) Masennus kehittyy usein kroonisen kivun myötä Banks & Kerns) ilman riskitekijöitäkin (Dohrenwend & al., 1999)

22 Kivun ja masennuksen yhteyksistä Lisääntyvää viitettä, että: Kroonisilla kipupotilailla on ollut (itsellä ja/tai sukulaisilla) kliinisesti merkittävää masennusta muuta väestöä enemmän Jos perheessä on depressiota, on potilaan riski kehittää depressio kroonisen kivun myötä kasvanut Kivun aiheuttama stressi altistaa kivulle Kipua ja mielialaa säätelevät samat välittäjäainejärjestelmät: 5-HT NA Dopamiini Opioidit NMDA-reseptorijärjestelmä substanssip

23 Ahdistus Masennus Vaurio, infektio Krooninen kipu WSP TMD Fibromyalgia Kipu voimakas jatkuva hermovaurio Menetykset Uni Muisti Työkyky Sosiaaliset suhteet Talous Elämän hallinta Masennus

24 Krooninen kipu: perimä, ympäristö elämän kolhut ja pärjääminen TULOT TYÖ IHMISSUHTEET EPÄTIETOISUUS Vaurio KIVUNSÄÄTELY- JÄRJESTELMÄ MIELIALA PÄRJÄÄMINEN STRESSI KIPU Perimä: hermon kasvutekijät, 5-HTT, COMT, MOR...