Paksunsuolen stenttihoito siltahoito ja palliaatio Heikki Huhtinen, LT TYKS, vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka Gastroenterologiayhdistyksen syyskokous 20.9.2013, Kuopio
Sidonnaisuudet Tutkimusrahoitusta Lounais-Suomen syöpäyhdistykseltä
Luennon sisältö Johdanto Paksusuolen stenttihoito: Tapausselostukset kontrolloimattomat tutkimussarjat meta-analyysit tutkimussarjoista satunnaistetut etenevät tutkimukset Cochrane-katsaus Kirjallisuutta siltahoidosta ( bridge to surgery ) Kirjallisuutta palliatiivisesta stenttihoidosta Omat kokemukset stenttihoidosta Yhteenveto ja johtopäätökset kirjallisuuden ja omien kokemusten pohjalta
Paksusuolitukoksen syyt Kolorektaalisyöpä (jopa 85%) 25% vasemman puolisista paksusulisyövän ensioireena on suolitukos
Paksusuolitukoksen leikkaushoito Paksusuolitukoksen leikkaaminen on korkean riskin toimenpide, johon liittyy varsin suuri mortaliteetti (15-20%) ja morbiditeetti (40-50%). Kolfschoten et al. Dig Surg 2012 Päivystysleikatuilla suolistosyöpäpotilailla 5-vuotisennuste on selvästi huonompi kuin elektiivisesti leikatuilla. McArdle et al. Br J Surg 2006 Vaikka nykyisin lisääntyvästi pyritään yksivaiheiseen leikkaukseen suolitukostilanteessa, joudutaan kuitenkin usein tekemään avanteen vaativa leikkaus.
Paksusuolistentit Laajenevia metallistenttejä on käytetty erilaisten tukosten hoitamiseksi 1980-luvun puolivälistä alkaen (verisuonet, ilmatiet, Ylä-GI-kanava) Ensimmäinen stentti paksusuolitukoksen laukaisemiseksi levinneen taudin palliaationa raportoitiin vuonna 1991 (Dohmoto, Endosc Dig) Ensimmäinen stentti paksusuolitukoksen laukaisemiseksi siltahoitona (bridge to surgery) elektiiviseen syöpäleikkaukseen raportoitiin 1994 (Tejero et al. Dis Colon Rectum ) Seuraavan vuosikymmenen aikana julkaistiin yli 50 tutkimussarjaa (ei-satunnaistettuja, pienet potilasmäärät)
Pooled analysis of the efficacy and safety of selfexpanding metal stenting in malignant colorectal obstruction 54 tutkimusta, 1198 potilasta tekninen onnistuminen yli 90% palliaationa, 71% siltahoitona - bridge to surgery perforaatio 4% stentin migraatio 12% reobstruktio 7% mortaliteetti 0.6% Sebastian et.al. Am J Gastroenterol 2004
Paksusuolitukoksen siltahoito Kontrolloimattomissa tutkimussarjoissa lupaavia tuloksia (Stentti hoitaa suolitukoksen ja voidaan välttää riskialtis ja usein avanteen vaativa päivystysleikkaus ja päästään tekemään levinneisyystutkimukset ja sen jälkeen elektiivinen yksivaiheinen syöpäleikkaus) Stenttauksen vaikutus ennusteeseen?? Saida et al. Dis Colon Rectum 2003 Retrospektiivinen tutkimus; leikkausryhmä n=40, 1986-1996, stenttiryhmä n=44, 1993-2001 3-year survival 50% vs. 48%, ns. 5-year survival 44% vs. 40%, ns. 2009-2011 julkaistiin neljä randomoitua tutkimusta, jossa verrattiin siltahoitoa akuuttiin leikkaushoitoon
Neljä satunnaistettua kliinistä tutkimusta (234 potilasta), joista kolme jouduttiin keskeyttämään: yhdessä tutkimuksessa leikkausryhmässä runsaasti lekaaseja ja kahdessa tutkimuksessa stenttiryhmässä runsaasti komplikaatioita. Stenttiryhmän tulokset odotettua huonommat Stenttiryhmässä perforaatio 14%:lla, puolet subkliinisiä Ei eroa mortaliteetissä, komplikaatioissa, pysyvissä avanteissa tai reoperaatioissa
Tutkimuksessa verrattiin siltahoitona stentattujen ja akuutisti leikattujen tukkivaa suolistosyöpää sairastaneiden potilaiden leikkauspreparaatteja (potilaita 25 kummassakin ryhmässä) Kasvaimen ulseraatiota, kasvaimen viereinen ulseraatiota, perineuraalista invaasiota sekä imusolmukeinvaasiota, joilla tiedetään olevan ennustetta huonontava vaikutus, oli merkittävästi enemmän stenttiryhmässä. Näiden löydösten merkitys vaatii lisäselvitystä Surg Endosc 2013 Apr 10 [Epud ahead of print]
Yhdeksän kontrolloitua tutkimusta, jossa verrattiin stenttihoitoa leikkaushoitoon tukkivaa radikaalin leikkaushoidon ulkopuolella olevaa kolorektaalisyöpää sairastavaa potilasta. Stentin laitto onnistui 94%:lla Komplikaatioita 26% (kirurgia 35%) (ns) Kuolleisuus 7% (kirurgia 12%) (ns) Hoitoaika stenttiryhmässä lyhyempi (p<0.01) Myöhäiskomplikaatioita stenttiryhmässä enemmän (p=0.03) Surg Today 2013, Jul 28 [Epud ahead of print]
Oma tutkimus Tutkimusaineistoksi kerättiin prospektiivisesti kaikki potilaat (n=56; 22 naista, 34 miestä), joille 10/2003-7/2010 asetettiin tai yritettiin asettaa stentti tukosoireita aiheuttavan suolistosyövän takia. (Peräsuoli 20, paksusuoli 36) Potilaat olivat radikaalihoidon ulkopuolella joko metastasoituneen tai paikallisesti inoperaabelin syövän (n=49) tai huonon yleiskunnon (n=4) takia, ja heidän keski-ikänsä oli 69 (35 92) vuotta.
Tekniikka Nykyään stentin asennus valtaosin endoskopia- + läpivalaisuohjauksessa Johtovaijeri viedään endoskoopin työskentelykanavan kautta tuumorin ohi Stentti voidaan laittaa joko endoskoopin työskentelykanavan kautta tai skoopin vierestä mallista riippuen Markkinoilla useita stenttimalleja
26 potilasta, joista 19 (73%) onnistuttiin stentin laitossa 3 fataalia akuuttia perforaatiota 16/19 (84%) potilaalla ei tarvittu muuta palliaatiota
määrä Paksusuolistentti-toimenpiteet TYKS:ssä Stentinlaitto määrät vuosittain 20 15 10 5 epäonnistui onnistui 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 vuosi
Stentin asennus onnistui 42/56 (75%) potilaalle Kolmella potilaalla akuutti fataali perforaatio Kliininen onnistuminen 39/56 (70%) Minim Invasive Ther Allied Technol. 2013 Jun 12. [Epub ahead of print]
hengissä stentin laiton jälkeen (prosentti) Elinikä stentin asetuksen tai yrityksen jälkeen 100 80 60 40 20 stentin laitto onnistui stentin laitto epäonnistui 0 0 6 12 18 24 aika (kk)
Prosenttimäärä hengissä olevista potilaista Uusintatoimenpide stentinlaiton jälkeen 70 60 50 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 Aika (kk stentin asetuksen jälkeen)
Viisi satunnaistettua tutkimusta stenttihoidon ja akuutin leikkaushoidon välillä (207 potilasta) Katsauksessa ei ole eritelty palliatiivista stenttihoitoa ja siltahoitoa Leikkausryhmässä clinical success rate merkittävästi parempi Komplikaatioissa, kuolleisuudessa tai ennusteessa ei eroa ryhmien välillä Stenttiryhmässä lyhyempi sairaalassa oloaika, lyhyempi toimenpideaika ja vähäisempi verenvuoto Stenttihoidolla ei ole etua leikkaushoitoon nähden paksusuolitukoksen hoidossa
Johtopäätökset Tukkivan suolistosyövän siltahoitoon tulee suhtautua toistaiseksi varsin kriittisesti. Palliatiivinen stenttihoito soveltuu hyvin suolistosyöpään liittyvän suolitukoksen lyhytaikaiseen palliaatioon, mutta ongelmat ja riski joutua uusintatoimenpiteeseen lisääntyvät selvästi potilaan eläessä pidempään (paikallisresidiivit, onkologisia hoitoja saavat potilaat). Jos potilas on suhteellisen hyväkuntoinen ja soveltuu onkologisiin hoitoihin, palliatiivinen primaarituumorin resektio voi olla stenttihoitoa parempi vaihtoehto. Ahtauttavassa peräsuolisyövässä (keskirektum) stentillä ei usein saada hyvää toiminnallista tulosta, vaan avanne voi olla parempi ratkaisu. Stenttitoimenpiteet onnistuvat parhaiten tiimillä, joka on tottunut työskentelemään johtovaijerien, varjoaineiden ja läpivalaisun kanssa (ERCP- tiimi). Stenttihoito on leikkaushoidon vaihtoehto tukkivan paksusuolitukoksen hoidossa ja sitä voidaan harkita potilaskohtaisesti.