WIITAUNIONIN PERUSTURVAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSRAPORTTI VUODELTA 2016

WIITAUNIONIN PERUSTURVAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSRAPORTTI VUODELTA 2016

SISÄLLYS 1. JOHDANTO 2. POTILASASIAMIEHEN PALVELUT 3. PERHEPALVELUT 3.1. Sosiaalipalvelut 3.2. Perhe- ja mielenterveyspalvelut 3.3. Vammaispalvelut 4. VANHUSPALVELUT 4.1. Kotihoito 4.2. Asumispalvelut 5. SAIRAANHOITOPALVELUT 5.1. Vastaanottopalvelut 5.2. Sairaalapalvelut 5.3. Työterveyshuoltopalvelut 5.4. Suun terveydenhoitopalvelut 5.5. Yleisiä Johtopäätelmiä

1. JOHDANTO Viitasaaren kaupungin perusturvalautakunta on kokouksessaan 3.10.2012 ( 86) hyväksynyt ja 27.5.2015 ( 58) hyväksynyt päivitetyn Wiitaunionin ja Kinnulan yhteisen laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelman. Perusturvalautakunta on myös puolivuosittain seurannut potilasturvallisuuden raportointi- ja mittausvälineenä käytettävän HaiPro- järjestelmän tilastoja tiimi- ja yksikkötasolla. Potilasturvallisuuden seurantaa tehdään raportin muodossa, jonka tarkoituksena on tukea ja systematisoida toiminnan kehittämistä. Potilasturvallisuuden varmistamiseen kuuluu myös jatkuva kehittäminen ja virheistä oppiminen. Tämän vuoksi on tärkeää, että esimiehet käyvät yksiköissään haittailmoitukset ja vaaratilanteet läpi ja sopivat yhdessä kehittämistoimenpiteistä. Laadun varmistamisesta ja potilasturvallisuudesta on vastuussa jokainen työntekijä omalta osaltaan ja parhaimpaan lopputulokseen päästään yhdessä tekemällä, kehittämällä ja oppimalla. 2. POTILASASIAMIEHEN PALVELUT Potilasasiamies palvelee Pihtiputaan ja Viitasaaren alueen asukkaita. Asiakkaat käyvät pääsääntöisesti asioimassa Viitasaaren terveysasemalla. Potilasasiamiehen kontakteista suurin osa on puhelimitse annettuja ohjeita ja avustamista kirjallisten hakemusten täyttämisessä. Asiakkaat myös laativat osan vahinkoilmoituksista suoraan Potilasvakuutuskeskukselle, jolloin potilasasiamies kokoaa ja lähettää pyydettävät epikriisit johtavan lääkärin hyväksynnän mukaan. Kanteluja ja muistutuksia koskevat yhteydenotot puhelimitse ovat lisääntymässä, mutta toisaalta niiden avulla voidaan omaa toimintaa kehittää edelleen potilasturvallisuuden parantamiseksi. Perusturvalautakunnan päätöksen mukaisesti asiakkailla ja omaisilla on ollut 1.2.2014 alkaen mahdollisuus tehdä itse HaiPro- ilmoitus havaituista hoitoon tai kohteluun liittyvistä potilasvahingoista. Tätä ei kuitenkaan ole vielä osattu hyödyntää. Valituksiin liittyvät selvityspyynnöt ohjataan siihen toimintayksikköön, jota valitus koskee. Johtava lääkäri antaa niistä selvityksen kirjallisena valituksen tehneelle henkilölle. Potilasvahinkoilmoitukset koskevat suurimmassa määrin Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä suoritettuja leikkauksia ja niiden jälkihoitoja.

Potilasasiamiehnen asiakaskontaktit 1.1.-31.12.2016 Yhteydenottoja potilasasiamieheen vuonna 2016 oli 82 kappaletta Potilaiden yleisin yhteydenottotapa on puhelimella, jolloin voidaan samalla selvittää onko kyseessä potilasvahinko tai kantelu/muistutusasia. Potilaat tulevat sen jälkeen asioimaan potilasasiamiehen luokse jos tarvitsevat apua valitusten laadinnassa. Osa laatii valitukset suoraan ja niistä tapauksista tulee tieto epikriisipyyntöjen muodossa. Yhteydenotoista kohdistuu 32 kpl Viitasaaren eri osastojen toimintaan ja seuraavaksi eniten yhteydenottoja tulee Keski-Suomen keskussairaalan toiminnasta 20 kpl. Muiden organisaatioiden osuus 15 kpl ja yksityisien palveluntuottajien 5 kappaletta.

Ilmoitusten tekijöistä 39 oli naisia ja 37 miehiä. Ensiyhteydenottoja oli 45 ja jatkoyhteydenottoja 37. Yhteydenottojen syynä on ollut suurimpana tyytymättömyys hoitoon tai kohteluun 30 kpl. Korvaushakemusten käsittelyyn liittyviä yhteydenottoja 13 kpl joista varsinaisia potilasasiamiehen laatimia vahinkoilmoituksia oli kuusi kappaletta. Hoitoon pääsystä tulleita valituksia oli 8 kappaletta. Potilasasiamiehnen asiakaskontaktit 1.1.-31.12.2015 YHTEYDENOTOT Tyytymättömyys Hoitovahinko hoitoon/kohteluun Viitasaari 59 12 3 Pihtipudas 3 2 1 KSKS palveluun 9 7 5 liittyvä Muu organisaatio 9 3 6 3. PERHEPALVELUT 3.1. Sosiaalipalvelut Sosiaalipalveluissa on otettu HaiPro- raportointijärjestelmä käyttöön kevään 2014 aikana ja henkilökunta on saanut opastuksen sen käyttöön. Vuosien 2014, 2015 ja 2016 aikana ei ole tullut ilmoituksia järjestelmän kautta. Tiedossa on asiakasväkivaltatilanne, josta on tehty rikosilmoitus ja asia käsitellään käräjäoikeudessa. Lisäksi on esiintynyt henkilökuntaan kohdistuvaa sanallista uhkailua.

3.2. Perhe- ja mielenterveyspalvelut HaiPro-tarkastelujaksolla 1.1.-31.12.2016 perhe- ja mielenterveyspalveluissa oli yhteensä 4 työturvallisuus poikkeamaa, joista Viitasaarella oli kolme, näistä yhdessä oli mukana jonkinlaista väkivaltaa läheltä piti tilanteessa. Potilasturvallisuuspoikkeamia oli kaikkiaan 12 (Pdas 2 ja Vts 10, v. 2015 8), joista 8 läheltä piti tapahtumia. Tapahtumia oli eniten mielenterveyskuntoutuksen asumispalveluissa/päivätoiminnassa. Päihdetyössä oli kummassakin kunnassa yksi tapahtuma ja perheneuvolassa Viitasaarella yksi tapahtuma. Kolme tapahtumista liittyi tiedon hallintaan tai tiedonkulkuun. Lääkehoitoon liittyvät poikkeamat olivat yleisimpiä. Niitä oli yhteensä seitsemän tapahtumaa vuodessa. Pääsääntöisesti riskit olivat merkityksettömiä tai vähäisiä. Kaikki ilmoitukset on käsitelty yksiköiden osastotunneilla tai asianomaisen työntekijän kanssa, jos hän on ainut kyseisen tehtävän suorittaja. Lääkepoikkeamien ennaltaehkäisynä kaikki lääkkeiden jakoon osallistuvat ovat suorittaneet lääkehoidon verkkotentit. Mielenterveyskuntoutuksessa vain sairaanhoitajan tutkinnon suorittaneet vastaavat lääkkeiden jaosta. Lääkehoitoon liittyvistä turvallisuusasioista on puhuttu osastotunnilla ja kuntoutujat ovat saaneet henkilökohtaista lääkehoidon opastusta valvotun lääkkeenjaon yhteydessä. 3.3. Vammaispalvelut Vammaispalvelutiimissä HaiPro ilmoituksia tehtiin yhteensä 23, joista potilasturvallisuusilmoituksia 15 kpl ja työturvallisuusilmoituksia 9 (yhdestä tapahtumasta tehtiin sekä potilasturvallisuus- että työturvallisuusilmoitus). Pihtiputaalla potilasturvallisuusilmoituksia tuli Metsäkodosta 8, työtoiminnasta 5 ja vammaispalvelusta 2, eli yhteensä 15 kappaletta. Haittatapahtumat liittyivät lääkehoitoon, jossa tosin tuplatarkastuksella jakovirheet saatiin korjattua ennen kuin asukkaalle ehti koitua haittaa. Myös tapaturmia, lähinnä kaatumisia sattui kolme kappaletta ja kaksi väkivaltatilannetta, joiden syynä olivat asukkaan muistisairaudesta johtuvat haasteet. Toimenpiteinä edelleen lääkkeenjaon varmistamista tuplatarkastuksella sekä korostamalla huolellisuutta lääkehoidossa. Kaatumiset johtuivat asukkaan toimintakkyvyn huononemisesta, jota seurataan ja tarvittaessa arvioidaan asumisyksikön tarkoituksenmukaisuutta. Tilat sinällään ovat esteettömät ja turvalliset. Viitasaarella ilmoituksia tuli yhteensä 8 kappaletta. Suurin osa edelleen liittyi asiakkaiden haastavaan käyttäytymiseen ja aiheutui yksittäisten asiakkaiden toiminnasta. Haastavien tilanteiden kohtaamiseen ja ennaktaehkäisyyn tueksi koko henkilöstö osallistui v. 2015-2016 Avekkimenetelmäkoulutukseen, jota on voitu hyödyntää käytännön työssä. Lisäksi työyksikössä pohditaan toimintamalleja tilantessa toimimiseksi. Haastavien asiakkaiden kohdalla asiakassuunnitelmia päivitetään moniammatillisessa yhteistyössä tavanomaista useammin ja pohditaan toimintatapoja yhteistyössä asumisyksikön ja työ- tai päivätoiminnan kanssa. Yhteenveto 2014 2015 2016 Potilasturvallisuus 3 10 15 (1 sekä että) Työturvallisuus 10 0 9 (1 sekä että)

yhteensä 13 10 23 Ilmoitusten kokonaismäärä on kasvanut tasaisesti, mikä kertoo osaltaan sitä, että ilmoituksia on alettu systemaattisesti täyttää ja myös siitä, että haastavien asiakkaiden kanssa töitä tehdessä tapahtuu väkivaltatilanteita sekä läheltä piti tilanteita. 4. VANHUSPALVELUT 4.1. Kotihoito Viitasaaren kotihoidossa on ajalla 1.1.- 31.12.2016 tullut kaikkiaan 28 kpl haittailmoitusta, joista 82% on tapahtunut kotona. Määrä on hieman pienempi kuin vuonna 2015, jolloin se oli 35 kpl. Eniten ilmoituksia tulee hoitajilta, viikonpäivillä ei ole isoja eroja. Lääkehoitoon liittyviä tapahtumia on 29 kpl (vuonna 2015 oli 22 kpl), joista eniten on lääkkeen antamiseen liittyviä virheitä, esim. on annettu väärälle asiakkaalle, väärä annos, annettu vääränä ajankohtana tai lääke on jäänyt kokonaan antamatta. Osa haittatapahtumista (7 kpl) liittyy myös tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan, jossa on annettu puutteellista tietoa tai tietoa ei ole välitettty. Käytännössä tämä tarkoittaa perehdytyksen puutteellisuutta, joka tulee esiin myös tapahtumaolosuhteissa (kommunikointi ja tiedonkulku, koulutus ja perehdytys, toimintatavat, tiimin toiminta), mutta myös asiakkaisiin liittyviä myötävaikuttavia tekijöitä on olemassa (sairauden pulmallisuus, henkilökohtaiset ominaisuudet). Lääkkeiden koneellinen annosjakelu vähentää lääkkeenjako /-antotilanteisiin liittyviä virhemahdollisuuksia. Haittatapahtumista suurimmassa osassa seuraukset asiakkaalle ovat olleet ei-haitallisia tai korkeintaan lievää haittaa (esim. hoidon viivästymistä) aiheuttavia. Hoitavalle yksikölle ei myöskään ole seurannut suurempia haittoja, korkeintaan lisätyötä. Riskiluokka on ollut enimmäkseen I luokka (Merkityksetön riski = riski on niin pieni, ettei toimenpiteitä tarvita) mutta myös joitakin II luokan riskejä on (Vähäinen riski = toimenpiteitä ei välttämättä tarvita, mutta tilannetta tulee seurata, että riski pysyy hallinnassa). Työturvallisuuteen liittyviä haittailmoituksia on 2 kpl (vuonna 2015 oli 7 kpl), mm. liukastuminen, pistotapahtuma, äkillinen fyysinen tai psyykkinen kuormittuminen, joissa useimmassa riskiluokka on ollut vähäinen. Haittatapahtumista keskustellaan säännöllisin väliajoin yhteispalavereissa. Osittain haittatapahtumat ovat myös selkeitä vahinkoja ja unohduksia, joihin ei voida ulkopuolisilla toimilla välttämättä vaikuttaa. Pihtiputaan kotihoidossa oli vuonna 2016 yhteensä 9 (v. 2015, 0 kpl) potilasturvallisuusilmoitusta. Ilmoituksista lääkkeisiin liittyi 5, joissa oli kyse joko lääkkeen jaosta (väärä lääke 2 kpl, väärä annos 1 kpl, jaettu lopetettu lääke 1 kpl) tai antovirheestä (väärä aika 1 kpl). Tiedonkulkuun liittyviä ilmoitukisa oli 2. Toisessa niistä ei ollut kirjattu riittävän hyvi tietoja potilaskertomukseen, että hoitava yksikkö olisi saanu tarvittavat tiedot potilaan hoitamiseen. Tieto

saatiin seuraavana päivänä. Toisessa tapauksessa asiakkaan lääkäripalaverissa lopetettua lääkettä ei ollut kirjattu muuhun kuin yksikön lääkäripalaverivihkoon. Laboratoriotutkimukseen liittyviä ilmoituksista oli kaksi. Molemmissa asia koski viivästynyttä INR-näytettä. Kaikissa edellä mainituissa tilanteissa vuorossa olleet hoitajat hoitivat asian kuntoon, eikä niistä syntynyt haittaa asiakkaalle. Ainoastaan lisätyötä yksikön henkilökunnalle. Työturvallisuusilmoituksia on tehty kaksi vuonna 2016. Toisessa humalainen asiakas on käyttäynyt uhkaavasti hoitajaa kohtaan työntekijöiden toimistolla. Toisessa työntekijä on kaatunut työmatkalla liukkaan kelin vuoksi.. 4.2. Asumispalvelut Haittatapahtumailmoituksia Lehtola Helmiina Palvelukeskus Kaatuminen, 19 1 putoaminen, lyyhistyminen Hoitotapahtumaan liittyvä aggressio 11 66 Vaeltelu, harhailu, 17 2 1 karkailu Lääkehoito; mm. väärä 23 4 3 lääke, henkilö, annos, ajankohta Henkilökunnan 1 10 tapaturma; haava, pisto, litistyminen, liukastuminen Yhteensä 71 (kaikkiaan 88) 83 4 Viitasaaren asumispalveluissa haittatapahtumailmoitusten määrä käsittää 3 toimintayksikköä, joissa ilmoitusajankohdassa on asukkaita yhteensä n. 70 henkilöä ja vakituista henkilökuntaa n. 50. Asukkaiden toimintakyky (fyysinen ja psyykkinen) on alentunut ja muistiongelmat ovat keskivaikeita tai vaikeita. Kaatumis-, putoamis- ja lyhistymistapahtumissa on useimmin ollut kysymys asukkaan voimien äkillisestä vähentymisestä, esim. liikkuminen on vienyt voimavarat, saunomisen yhteydessä tai tuolilta noustessa lihasvoima jaloista on vähentynyt. Hoitotapahtumiin liittyvät aggressiot johtuvat usein vaikeasti dementoituneen asukkaan kyvystä hahmottaa ko. tilannetta tai siinä toimimista. Hoitotapahtumiin on liittynyt myös asukkaan epäasiallista käyttäytymistä; nimittelyä, kiroilua. Helmiinasta useimmin haittailmoitusten syynä on asukkaan agressiivinen käyttäytyminen mm. raapiminen, pureminen, sylkeminen, lyöminen, mitä ilmenee toituvasti yksittäisten asukkaiden kohdalla.

Lehtolassa asukkaiden harhailu päätalon ja rivitalojen välillä on aiheuttanut haasteellisia ja joitakin vaarallisia tilanteita. Esim. asukas on löytynyt maantieltä kävelemästä tai talvipakkasella ulkona vähissä vaatteissa. Myös päiväkeskuksen lyhytaikaisyksiköstä on lähdetty harhailemaan. Lääkehoitoon liittyvissä tilanteissa asukkaiden hyvinvoinnille ei ole aiheutunut haittaa. Pääsääntöisesti on ollut kysymys siitä, että lääke on jäänyt antamatta. Jos asukas on saanut vääriä lääkkeitä, niin tilanteessa on konsultoitu lääkäriä kokonaistilanteen varmistamiseksi. Haittatapahtuman seuraukset asukkaalle ovat olleet ei-haitallisia tai korkeintaan lievää haittaa aiheuttavia. Lähes jokaisessa haittatapahtumatilanteessa ko. yksikössä työskentelevät työntekijät ovat pystyneet huolehtimaan tilanteen kuntoon ilman lisäapua. Välittömät toimenpiteet ovat olleet seurauksia korjaavia tai lieventäviä, asukkaan tarkkailua ja poikkeaman korjaamista. Lääkehoidossa huolellisuuden merkityksen korostaminen on jatkuvaa. Asukkaiden turvallisuuden huolehtimiseksi tarvitaan riittävästi henkilöstöä ja myös henkilöstön yhteisiä toimintalinjauksia ja tapoja. Pääsääntöisesti riskiluokat ovat olleet II luokkaa (Vähäinen riski, jolloin toimenpiteitä ei välttämättä tarvita, mutta tilannetta tulee seurata, että riski pysyy hallinnassa) tai III (kohtalainen riski). Pihtiputaalla asumispalveluissa on ajalla 1.1.-31.12.2016 tullut kaikkiaan 16 potilasturvallisuusilmoitusta ( vuonna 2015 oli 6 kpl.). Lääkepoikkeamailmoituksia oli 7 kappaletta. Yhdessä tapauksessa lääkekippo oli jäänyt huoneen ulkopuolella olevalle kaiteelle, jolloin väärä asukas olisi voinut syödä kipossa olevat lääkkeet. Kerran asukkaan dosettiin oli jaettu lääke, jota ei ollut lääkelistalla dosetin takana vaan se menee suoraan asukkaan annosjakelupusseissa. Kerran tablettilääkkeet oli annettu ja lääkelaastari laitettu väärälle asukkaalle. Kerran asukas oli saanut pitkävaikutteisen insuliinin sijaan lyhytvaikutteista insuliinia. Kerran lääkkeet oli jaettu anjarullasta väärään ajankohtaan. Kerran aamulääkkeet oli jäänyt jakamatta dosetista asukkaalle. Asukkaan kaatumiseen tai putoamiseen liittyviä tapahtumia oli 5. Ne olivat sattuneet asukkaan lähtiessä yksi liikkeelle. Kerran potilasturvallisuusilmoituksen laatimisen syynä on ollut katosta irronnut kattovalaisin. Tilanteesta selvittiin ilman vahinkoja. Väkivalta tilanteita osastoilla on ollut kaksi. Niissä toinen asukas on läpsäissyt toista asukasta tai pakottanut toisen asukkaan vuoteeseen peiton alle. Yksi potilasturvallisuusilmoitus koskee työntekijän liukastumista Sopukan parkkialueella. Syynä oli kirkas veden peittämä jäätikkö ja pimeys. Tapaus kuuluisi paremminkin työturvallisuusilmoituksiin. Työturvallisuusilmoituksia oli neljä (vuonna 2015 oli 1 kpl.). Kolme ilmoitusta liittyi asukkaan aggressiiviseen käytökseen hoitajaa kohtaan. Väkivalta ilmeni raapimisena, potkimisena, nipistelynä ja hoitajan nimittelynä. Kerran ilmoituksen syynä oli käytetyn lääkelaastarin jättäminen osaston keittiön aidatulle kaiteelle. Haittatapahtumista syntyneet seuraukset asukkaille ja henkilökunnalle ovat olleet pääsääntöisesti eihaitallisia tai lievää haittaa aiheuttavia. Vain kahdessa tapauksessa haitta on ollut kohtalainen. Hoitaville yksiköille haitta on näkynyt lähinnä lisätyönä.

Jokaisessa haittatapahtuma tilanteessa mukana olleet työntekijät ovat pystyneet hoitamaan tilanteen kuntoon ilman lisäapua. Välittömät toimenpiteet tilanteissa ovat olleet seurauksia lieventävät toimenpiteet, asiakkaan tarkkailu ja poikkeaman korjaaminen. Riskiluokka on ollut I (merkityksetön riski) tai II luokkaa (Vähäinen riski, jolloin toimenpiteitä ei välttämättä tarvita, mutta tilannetta tulee seurata, että riski pysyy hallinnassa). Kahdessa tapauksessa riskiluokka on ollut tasolla III. Yleisin toimenpide, jota yksiköissä tehdään haittatapahtumien ennaltaehkäisyksi on haittatilanteista raportointi vuoronvaihtojen yhteydessä ja tiimipalavereissa sekä tarvittaessa toimintatavan muutos. Kaiken kaikkiaan ilmoituksia asumispalveluista on tullut vähän. Wiitalinnassa potilasturvallisuuteen liittyviä ilmoituksia tehtiin vuonna 2016 yhteensä 216 kappaletta (v. 2015, 180). Kokonaisuutena läheltä-piti poikkeamia oli 25,8 % (56 kpl) ja potilaalle tapahtuneita 74,2 % (161 kpl). Poikkeamailmoitukset jakaantuivat melko tasaisesti viikonpäiville, ilmoituksia tehtiin eniten keskiviikkona (16,1%). Ilmoituksista 154 kpl oli lääkehoitoon liittyviä: pääasiassa anto- tai jakovirheitä eli annosjakelupussi oli jaettu huoneeseen, mutta lääkkeidenotto oli jäänyt varmistamatta oikeana ajankohtana. Vuoden aikana 12 kertaa asukas on saanut virheelisesti toisen asukkaan lääkkeet ja 9 kertaa lääkeannoksen (tablettilääke) vahvuus on ollut väärä. Lääkkeissä poikkeamia on sattunut erityisesti lääkelaastarien (Exelon-muistilääke, Norspan-kipulääke) vaihdossa sekä 2 kertaa Marevan-lääkkeen virheellisessä vahvuudessa jaettaesssa potilaalle. Hoitohenkilökunta on vuonna 2016 suorittanut lääkehoitosuunnitelman mukaisesti lääkehoitoluvat, lääkkeenjakokäytäntöön on otettu lääkkeiden kaksoistarkastus ja lääkkeenjakotilannetta on pyritty rauhoittamaan tilajärjestelyillä. Tiedonkulun ongelmat liittyvät tiedon välitykseen, tiedon puuttumiseen tai vääränlaisiin tulkintoihin. Informaation kulkuun on pyritty paneutumaan vuoden 2017 kehittämistehtävien avulla, jossa suurina asiakokonaisuuksina ovat kirjaamisen parantaminen ja raportointikäytännöt. Väkivaltailmoituksia vuonna 2016 tehtiin 11 kertaa. Tilanteet ovat liittyneet perheväkivaltaan tai kehitysvammaisten haasteisiin omien tunnetilojen hallinnassa. Tapaturmista oli tehty 43 ilmoitusta, joista suurin osa kaatumisia (43 kpl, 88,4%). Kaksi kaatumistapaturmaa on vaatinut leikkausoperaation tai kipsihoidon. Tapahtumailmoitukset sisältävät myös lattialle luisumiset sängyltä tai pyörätuolista sekä kaatumiset asukkaiden työmatkalla tai ulkoillessa. Tapaturmailmoituksissa on huomioitava asumisen luonne: asukkaat asuvat omissa kodeissaan, johon saavat tehostetusti kotihoidon palveluita. Wiitalinnassa on käytössä Elsi-turvateknologiaa, ja toimii ennakoinnin periaatteella. Asukkaan itsemääräämisoikeus ja kodinomaisen asumisen oikeudet omassa vuokra-asunnossa suhteesssa toimintakykyyn ovat aiheuttaneet keskustelua ja huolta tilanteissa, joissa asukas on aiheuttanut tulipaloriskin polttamalla kynttilöitä huolimattomasti tai tehdessään ruokaa itse.

Tapaturmien ja kaatumisten ehkäisyyn on kiinnitettävä erityistä huomiota. Kaatumisseula toimii tässä hyvänä yksilöllisen turvallisen ympäristön ja riskitekijöiden kartoituksen apuvälineenä. Tavoitteena on ottaa kaatumisseula aktiiviseen käyttöön hoitotyössä. Työturvallisuusilmoituksia vuonna 2016 ilmoitettiin 59 kpl (v. 2015, 39 kpl), joista työtapaturmia 44. Väkivaltailmoituksia tehtiin eniten, kaikista ilmoituksista 66,1%. Väkivaltailmoitusten taustalla merkittävämpänä tekijänä on kehitysvammaisten ja muistisairaiden erityisryhmät, joille haastava käyttäytyminen ja tunteiden hallinnan ongelmat ovat lähes arkipäivää. Wiitalinnassa on hyödynnetty Wiitaunionin työntekijöille järjestettävää AVEKKI-koulutusta sekä pyritty kiinnittämään huomiota vuorovaikutukseen, työn ennakointiin ja toimintatapoihin. Wiitalinnassa on laadittu vuoden 2016 aikana sekä omavalvontasuunnitelma että lääkehoidon suunnitelma. Suunitelman mukaisesti Haipro-ilmoitukset analysoidaan ja tehty yhteenveto lähetetään henkilöstölle luettavaksi ja keskusteluun kuukausittain tiimipalaverissa. Seurannalla on kiinnitetty huomiota epäkohtiin, poistettu ongelmakohtia ja kehitetty edelleen toimintatapoja. Kaikki potilasturvallisuusilmoitukset käsitellään säännöllisesti. Käsittelijä pyrkii tarkistamaan ilmoitukset säännöllisesti ja kiireellisiin poikkeamiin puututaan välittömästi. Käsittelijöinä tällä hetkellä on ollut vastaava sairaanhoitaja ja esimies. Jatkossa käsittelyoikeudet saadaan talon toisellekin sairaanhoitajalle. Poikkeamista tehdään kuukausittain yhteeveto, joka jaetaan kaikille työntekijöille sähköpostin kautta sekä muutostarpeista keskustellaan tiimipalavereissa. Potilaiden tai henilökunnan salassa pidettäviä tietoja ei milloinkaan näy ilmoituksissa. 5. SAIRAANHOITOPALVELUT 5.1. Vastaanottopalvelut Viitasaaren ja Pihtiputaan vastaanottopalveluissa oli vuoden 2016 aikana yhteensä 52 kpl (v. 2015, 52 kpl) haittailmoituksia. Yksi haittailmoitus on käsittelemättä, koska ilmoituksen tekijä ei ole vastannut lisäkysymyksiin, joita ilmoituksen käsitteleminen edellyttää. Haittailmoituksista poliklinikoilta tehtiin yhteensä 12 kpl (v. 2015, 11). Ilmoituksista 4 kpl tapahtui potilaalle ja 8:ssa oli kyse läheltä piti tilanteesta. Tapauksista 5 kpl liittyi tiedonkulkuun tai - hallintaan, 4 kpl diagnosointiin, 3 kpl hoitoon, seurantaan tai tutkimukseen ja 1 haittatapahtumista oli luokiteltu tapaturmaksi. Tapahtumista kahdeksassa ei koitunut potilalle haittaa, yhdelle potilaalle koitui lievää ja kolmelle potilaalle kohtalaista haittaa. Kolmen potilaan hoito pitkittyi tapahtuman johdosta ja kaikki haittatapahtumat lisäsivät henkilökunnan työtä. Viikonpäivistä eniten haittatapahtumia oli torstaisin (5 kpl) ja perjantaisin (3 kpl). Vastaanotoilta tuli haittailmoituksia 29 kpl (v. 2015, 30). Ilmoituksista 20 kpl tapahtui potilaalle ja 9 kpl oli läheltä- piti tilanteita. Tapauksista 15 kpl liittyi tiedonkulkuun tai -hallintaan, lääkehoitoon liittyviä tapahtumia oli 7, diagnosointiin 3 ja potilaan tutkimiseen 4. 11 potilaalle tapahtumasta ei koitunut haittaa, lievää haittaa tuli 12:lle, kohtalaista haittaa kahdelle ja vakavaa haittaa yhdelle potilalle. Kolmen potilaan kohdalla jäi epäselväksi, millaista haittaa heille oli tapahtumasta koitunut. Vastaanottojen haittatahtumista tuli lisäkustannuksia kolmessa tapauksessa ja potilaan

hoito pidentyi viidessä tapauksessa. Kaikki haittatapahtumat lisäsivät henkilöstön työmäärää. Eniten haittataphtumia oli tiistaisin (7 kpl) ja keskiviikkoisin (8kpl). Laboratoriosta, röntgenistä ja välinehuollosta oli yhteensä 10 ilmoitusta (v. 2015, 21), joista 4 tapahtui potilaalle ja 6 oli läheltä piti tilanteita. Ilmoituksista 7 liittyi tutkimuksiin, 1 tiedonkulkuun, 2 väkivaltaan tai tapaturmaan. Kuudelle potilaalle ilmoitetusta tapahtumasta ei koitunut haittaa ja lievää haittaa koitui neljälle potilaalle. Lisäkustannuskia tuli yhdestä tapahtumasta ja lisätyötä kaikista tapahtumista. Hoito pidentyi yhden potilaan kohdalla ja yhdestä tapahtumasta oli haittaa henkilöstölle. Viikonpäivistä eniten haittatapahtumia sattui keskiviikkoisin (4 kpl). Kaikista ilmoituksista läheltä piti tilanteita oli 45 % ja potilaalle sattuneita tapahtumia 55 %. Yleisimmät haittatapahtumat liittyivät tiedonhallintaan (40 %), diagnosointiin (13 %), tutkimukseen tai hoitoon (15%) ja lääkehoitoon (13 %). Yleisin toimenpide haittatapahtumista on ollut keskustelu yksikön sisällä. Viidestä haittataphtumasta ei ole seurannut mitään toimenpidettä ja ylemmän tason käsittelyyn on siirretty 14 tapahtumaa. Työtapaturmailmoituksia vastaanottopalveluissa tehtiin vuoden 2016 aikana 9 kpl:tta (v. 2015, 13). Tapahtumista kolme oli läheltä piti tilanteita ja kolme työtapaturmaa. Työtapaturmia sattui kolmessa eri yksikössä ja eniten ilmoituksia tehtiin viilto, pistotilanteista (4 kpl). Kohtalainen riskiarvio (riskiluokka III) oli yhdessä työtapaturmassa, muissa riski oli arvioitu vähäiseksi. 5.2. Sairaalapalvelut Viitasaaren akuuttiosastolla potilasturvallisuuteen liittyviä ilmoituksia tehtiin vuonna 2016 yhteensä 146 kappaletta (v. 2015, 132 kpl). Kokonaisuutena läheltä-piti poikkeamia oli 59 kpl (39,7 %) ja potilaalle tapahtuneita 88 kpl (60,3 %). Lääkehoitoon liittyviä poikkeamailmoituksia tehtiin yhteensä 102 kpl. Näistä suuri osa (26 kpl) liittyy myös tiedonkulkuun ja tiedon hallintaan. Tiedonkulun ongelmina olivat mm. puutteellinen, väärä tai vanhentunut potilastieto. Loppuvuodesta muutama ilmoitus liittyi suulliseen tiedonkulkuun ja työnjaon epäselvyyksiin poikkeavissa ja kuormittavissa tilanteissa. Informaation kulkuun on pyritty erityisesti paneutumaan huolehtimalla hoitosuunnitelmien säännöllisestä päivittämisestä ja tarvittavan kommunikoinnin selkiyttämisestä. Akuuttiosastolla on otettu käyttöön hiljainen raportointi vuoden 2016 aikana. Lääkkeenjaon kaksoistarkastus toimii tehokkaasti siten, että vastuuhoitajat tarkastavat yhdessä jaetut lääkkeet oman vuoronsa aikana ristiin. Tällöin tieto mahdollisesta jakovirheestä tulee välittömästi jakajan tietoon ja korjatuksi ennen potilaalle vientiä. Suoranaiset lääkejakovirheet ovat ylipäätään hyvin vähäisiä toiminnan määrään suhteutettuna. Lääkepoikkeamissa riskilääkevirheitä oli 8 kpl (Marevan, Lantus, Levemir). Antikoagulanttiannostelussa oli kaksi läheltä-piti poikkeamaa ja kaksi virheellisesti mennyttä annosta. Insuliiniannosten nostossa oli viivästystä kahden ilmoituksen perusteella ja kahden ilmoituksen kohdalla kokonaan väärä insuliini. Potilaille ei näistä edellä mainituista riskilääkepoikkeamista aiheutunut merkittävää haittaa.

Tapaturmia ilmoitettiin 18 kpl. Kaatumisia 15, putoamisia 2 ja isku esineestä 1. Vakavilta vammoilta vältyttiin ja asiaan on kiinnitetty erityistä huomiota mm. potilassijoittelulla ja lääkitysten arvioinnilla. Joulukuun aikana ei tullut yhtään tapaturmailmoitusta (tapaturmien erityisseurantakuukausi) Muuhun hoitoon ja seurantaan liittyviä poikkeamailmoituksia oli 10 kpl, nämä riittämätöntä tilan seurantaa ja seurantatarvetta ei ole tunnistettu. Muutama ilmoitus on tehty laitteeseen tai sen käyttöön liittyen, laboratorio- kuvantamis- ja muuhun potilastutkimukseen sekä ravintoon liittyen. Poikkeamailmoituksia tehtiin melko tasaisesti viikon eri päivinä. Kaikki potilasturvallisuusilmoitukset käsitellään säännöllisesti. Käsittelijä tarkistaa ilmoitukset päivittäin sähköpostista ja kiireellisiin poikkeamiin puututaan välittömästi. Käsittelijöitä tällä hetkellä 3 sairaanhoitajaa, heistä kukin vuorollaan on käsittelyvastuussa. Kuukausittain tehdään poikkeamista yhteenveto, joka jaetaan kaikille työntekijöille sähköpostin kautta sekä muutostarpeista keskustellaan tiimipalavereissa. Potilaiden tai henkilökunnan salassa pidettäviä tietoja ei milloinkaan näy ilmoituksissa. Käsittelijä huolehtii tarvittaessa ilmoitusten asiallisuudesta ja syyllistämättömyydestä. Akuuttiosastolla työturvallisuusilmoituksia tuli v. 2016 yhteensä 11 kappaletta. Näistä 5 oli väkivaltailmoitusta, 4 pisto/viiltotapaturmaa, yksi liikkuvan esineen aiheuttama osuma ja yksi äkillinen psyykkinen kuormittuminen. Hoivaosastolta poikkeamailmoituksia tehtiin vuonna 2016 yhteensä 40 (v. 2015, 35 kpl), joista läheltä-piti ilmoituksia 6 (15%) ja tapahtui potilaalle 34 (85%). Ilmoituksista 29 kpl oli lääkehoitoon liittyviä : pääasiassa jako- tai antovirheitä eli annosjakelupussi jäänyt jakamatta tarjottimelle, tai jaettu huoneeseen, mutta jäänyt antamatta oikeana ajankohtana. Muutama ilmoitus myös annosjakelupussiin jääneistä tableteista, mitkä oli havaittu pusseja silppuriin vietäessä. Vuoden aikana 3 ilmoitusta Marevan annoksen poikkeamasta, joista 1 läheltä-piti tapahtuma. Yksi Norspan laastarin vaihtopäivän viivästyminen muita riskilääkepoikkeamia ei ollut. Tapaturmista oli tehty 6 ilmoitusta, joista pääosa kaatumisia. Vakavilta vammoilta vältyttiin. Poikkeamailmoituksia tehtiin eniten torstaisin (32,5 %). Hoivaosastolla työturvallisuus ilmoituksia vuoden 2016 aikana tehtiin viisi kappaletta. Kaikki olivat väkivaltailmoituksia. Määrä on vähentynyt edellisvuodesta. Asiaan on paneuduttu erityisesti mm. henkilökunnan runsaan koulutuksen ja hoitotyön keinoin. Kaikki ilmoitukset käsiteltiin ja tarvittavat toiminnat huolehdittiin. Psyykkiseen kuormittumiseen oli saatavilla henkistä tukea. Pihtiputaan akuuttiosastolla potilasturvallisuuteen liittyviä ilmoituksia tehtiin vuonna 2016 yhteensä 343 kpl (v. 2015, 386) ja hoivaosastolla 90 kpl (v. 2015, 54) eli yhteensä 433 kpl (v. 2015, 440). Ilmoituksista suurin osa, akuuttiosastolla 335 kpl (97,7%) ja hoivalla 74 kpl (82,2%), oli läheltä piti tilanteita. Tapahtumista potilaalle tapahtuneita oli akuutti osastolla 8 kpl (2,3%) ja hoivalla 16 kpl (17,8%). Suurin osa potilasturvallissuusilmoitukista liittyi lääkehoitoon. Akuuttiosastolla edellä mainittuja ilmoituksia oli 332 kpl (96,8 %). Niistä suurin osa liittyi jakovirheisiin: väärä annos tai vahvuus 118

kpl (37,3 %) tai lääke oli kokonaan jakamatta 118kpl (37,3 %). Täysin väärä potilas oli 1kpl (0,3 %) tai täysin väärä lääke 25kpl (7,9 %). Lopuissa ilmoituksissa n.17 % oli jaettu lopetettu lääke tai se oli vääränä ajankohtana. Hoivalla lääkehoitoon liittyviä ilmoituksia oli 86kpl (95,6 %), vaikka hoiva on KSKS:n pussijakelun piirissä. Nämä virheet liittyvät kiertomääräysmuutoksiin, joissa joutuu joko ottamaan pusseista pois tai lisäämään lääkkeitä. Pussit jaetaan aina kahdeksi viikoksi valmiiksi KSKS: n apteekissa. Suurin osa virheistä on joko lääke laittamatta tai väärä annos/vahvuus. Täysin väärä lääke oli 4 tapauksessa ja 1 tapauksessa väärä potilas. Lääkepoikkeamien ehkäisemiseksi on osastolla täysin erillinen lääkehuone ja lääkejako on jaettu kahdelle henkilölle tarkkaavaisuuden säilyttämiseksi. Asiointia lääkkeenjakotilassa pyritään välttämään lääkejaon aikana, mutta tätä ei pystytä täysin välttämään. Maaliskuussa 2017 (2 kk kokeilu) aloitettiin osastolla tarkistuslistojen käyttö kiertomääräysten toteuttamiseksi kirjaamisvirheiden vähentämiseksi. Lisäksi keväällä 2017 lääkkeenjakohuoneen kalustus uusitaan tarkoituksenmukaisemmaksi (investointirahaa varattu 15 000 ). Lääkeosaamista varmistetaan 5 vuoden välein toistuvilla lääketenteillä, pistosnäytöillä ja lääkkeiden jakonäytöillä. Niitä tehdään jatkuvasti, suurimmalla osalla ne on suoritettu (esimies pitää kirjaa). Akuutilla tiedonkulkuun liittyviä ilmoituksia oli 8kpl (2,3 %) ja 1kpl oli laboratorioilmoituksiin liittyvä. Hoivalla tapahtumaolosuhteet olivat 50 % ei tiedossa olevia tilanteita ja loput ilmoitukset jakaantuivat puutteelliseen tiedonkulkuun, kirjaamiseen, hoitoon, aseptiikkaan ja diagnoosiin liittyviin tilanteisiin. Hoivalla on käytössä ns. hiljainen raportointi eli työntekijät itse lukevat potilaisiin liittyvän tiedon koneelta. Aseptiikkavastaavat seuraavat kolmen viikon välein henkilöstön käsidesikulutusta konkreettisesti ja kahdesti vuodessa kertaavat aseptiikka-asioita (osastotunnit). Käsidesikulutuksen nostotavoite on 50ml/hoitopäivä. Lisäksi on kuukausittainen infektioiden seuranta. Henkilökunnalle on jaettu omat vastuualueet, he ovat laatineet oman alueensa käytännön toimintatapaohjeistuksen kirjalliseen muotoon ja päivittävät sitä itse. Näitä ohjeita mennään läpi ja toimintatapoja arvioidaan tiimikokouksissa. Potilaalle sattuneita tapaturmia akuutilla osastolla oli 3kpl (0,9 %). Ne olivat kaatumisia ja putoamisia, kun potilas lähti liikkeelle omin neuvoin, vaikka jalat eivät kanna. Hoivalla potilaiden tapaturmia oli 2 kpl (2,2 %), joissa potilas putosi/luisui lattialle. Tapaturmissa kyse oli potilaan sekavuudesta ja/tai ymmärtämättömyydestä. Toimenpiteinä tapaturmien ehkäisemiseksi osastoilla on kuntoutusvastaavien vetämät ergonomiakoulutukset (käytännön harjoitukset) kerran vuodessa (4/2016). Lisäksi varmistetaan potilaan toimintakyky raporteilla, asianmukaisilla jalkineilla ja apuvälineillä. Kaikkia tilanteita ei kuitenkaan aina pystytä välttämään. Kaatumisista ja putoamisista pidetään kuukausiseurantaa 2/2017 alkaen ja kuntoutusvastaavat tekevät näille potilaille kaatumiskyselyn.(edesauttavien tekijöiden ja olosuhteiden huomiointi mahd. eliminointi). Suurimmassa osassa potilasturvallisuusilmoituksissa ei ollut haittaa potilaalle. Akuutillaa 2:ssa ja hoivalla 6:ssa tapauksessa potilaalle oli lievää haittaa. Vain yhdessä tapauksessa sekä akuutilla että hoivalla oli potilaalle kohtalainen haitta.

Pääsääntöisesti yksiköille ei tapauksista ollut haittaa. Lisätyötä molemmille osastolle syntyi 8 tapauksessa. Kolme kertaa potilasturvallisuusilmoitusten mukaan akuutilla osastolla potilaan hoito pidentyi. Kerran hoivalla syntyi haittaa muulle henkilölle kuin potilas tai henkilökunta. Akuutilla osastolla olosuhteisiin liittyvistä virheistä suurin osa tapauksia oli tiedonkulkuun liittyvää. Vain yhdessä tapauksessa kiireeseen liittyvä virhe. Hoivalla vastaavasti 83 tapauksessa (98,8 %) kirjallinen kommunikointi oli puutteellista ja 7 tapauksessa se liittyi suulliseen kommunikointiin. Tiedonkulun parantaminen vaatii työntekijöiden keskittymistä ja tarkkaavaisuutta tehtävään sekä asioiden tarkistamista. Työturvallisuusilmoituksia oli akuuttiosastolla 1 kpl (törmäys, v. 2015, 1) ja hoivaosastolla niitä oli 2 kpl (äkillinen fyysinen kuormittuminen avustamisessa ja potilas lyö tai huitoo hoitajaa), joissa riskiluokka oli kohtalainen (vuonna 2015, 0 kpl). Toimenpiteinä työturvallisuuteen on järjestetty henkilöstölle ergonomiakoulutukset kerran vuodessa. Valaistusta on uusittu vessoihin (loput) 2/2017. Apuvälineitä on ostettu tarpeen ja kalustorahan sallimissa rajoissa. Potilaan toimintakyky on raportoitu henkilöstölle, jos siinä on rajoitteita. Tietosuojarikkeitä oli akuutilla osastolla 1 kpl (v. 2015, 0). Kyseessä oli työntekijän tunnusten aukijääminen potilastietojärjestelmään hoitajien kansliassa. Hoivalla tietosuojarikkeitä ei ollut. Tietosuojarikkeiden välttämiseksi käydään läpi ja kerrataan tietosuojaohjeistusta (kirjallinen) osastokokokouksissa kerran vudessa (11/2016). Lisäksi on laitettu keväästä 2016 alkaen sähköpostilla kerran kuukaudessa tietoinfoja henkilöstölle tietosuojasta. 5.3. Työterveyshuoltopalvelut Työterveyshuollossa tehtiin vuonna 2016 neljä potilasturvallisuusilmoitusta (v. 2015, 0). Yksi ilmoituksista kohdistui poliklinikoille ja kolme työterveyshuoltoon. 5.4. Suun terveydenhoitopalvelut Suun terveydenhoitopalveluissa ei ollut vuoden 2016 aikana yhtään potilasturvallisuusilmoitusta (v. 2015, 8). Työturvallisuusilmoituksia oli Viitasaarella 1 kpl (v. 2015, 4), joka on laitoshuoltajan tekemä. Ilmoitus on tehty läheltä piti-tilanteesta ja tapahtumapaikkana on hammashoitolan työhuone. Riskinä oli tartuntavaara. Riskiluokkaa ei ole mainittu. Tapahtumasta, tapahtumaolosuhteista tai tapahtuman syntyyn myötävaikuttavista tekijöistä ei ole informoitu. Asiasta informoitiin tapahtuman jälkeen hammashoitolan henkilökuntaa. 5.5 Yleisiä johtopäätelmiä Potilas ja työturvallisuusilmoitusten pohjalta voi todeta, että kaikkia poikkeamia ei ole mahdollista estää. Tärkeintä on tiedostaa ne osa-alueet, joissa kehittämistoimilla on mahdollisuus riskejä pienentää. Henkilökunnan sitoutuminen yhteisesti sovittuihin asioihin on ensiarvoisen tärkeää. Samoin ilmoittamiskynnyksen tulee olla matala, jotta hyvät kehittämisideat tulevat pohdittavaksi ja siirtyvät käytäntöön. Ilmoitusten runsas määrä ei ole huono asia, vaan merkki siitä, että

potilasturvallisuus koetaan tärkeäksi ja siitä tehdään ilmoituksia. Saadut ilmoitukset on kuitenkin käsiteltävä säännöllisesti yksiköissä esimiesten tms. johdolla ja ne on otettava osana oppimiskokemuksia. Haipro-ilmoituksia tehdessä on hyvä kiinnittää huomiota ilmoituksen laatuun. Mahdollisimman tarkka kuvaus tapahtumahetken olosuhteista tai muista syistä, jotka ovat saattaneet vaikuttaa tapahtumaan antaa paljon tietoa ilmoituksen käsittelijälle; samoin kuvaukset omista ehdotuksista, kuinka tapahtuma voitaisiin välttää. Jos ilmoituksessa lukee pesutilanteessa huitoi, on aika vaikea tehdä päätelmiä kuinka tilanne olisi jatkossa estettävissä; informaatiota toisi jos tiedetään, onko miehityksessä ollut vajausta, työssä aikapainetta, potilaan lääkityksessä tai sairaudessa jotakin huomioonotettavaa, miten tilanne hoidettiin, tuliko hoitajalle vammoja jne.