Sydänsiirrot Elinsiirtojen perusteet 16.4.2014 Jyri Lommi, dosentti Sydäntutkimusosasto Meilahden sairaala (Heart Rhythm 2007;4:308 313) LBBB ja EF < 30 % ovat merkittäviä itsenäisiä menehtymisen ja äkkikuoleman riskitekijöitä 1
Milloin potilas sydänsiirtoarvioon? Siirtoarvio Siirtoselvitykset Siirtokelpoisuus - siltahoidot Seuranta Hyljintäreaktion dgn ja hoito Myöhäisongelmat Indikaatiot 2
Sydämensiirron aiheet Vaikea sydämenvajaatoiminta, NYHA III-IV optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta VO 2 max < 10-14 ml/kg/min hoitoresistentti kardiogeeninen shokki inotropia - riippuvuus riittävän kudosperfuusion ylläpitämiseksi Vajaatoimintaa ei voida parantaa tai helpottaa kirurgisilla tai perkutaanisilla toimenpiteillä Vajaatoiminta ja henkeä uhkaava arytmiataipumus lääke- ja laitehoidoista huolimatta Sydänsiirron aiheet Hemodynaamista tilaa kuvaavat mittaukset, jotka viittaavat huonoon ennusteeseen: LVEF < 20% Minuuttitilavuusindeksi < 2 l/min/m 2 VO 2 max < 10-14 ml/kg/min, kun RQ > 1 jatkuvan inotropiatuen tarve toistuva levosimendaanin tarve frequent flyer 3
Vasta-aiheet - Pulmonaalihypertensio Palautumattomasti kohonnut keuhkoverenkierron vastus: PVR > 5 Wy tai PVRI > 6 tai TPG > 16-20 mmhg Riski lisääntyy, jos lisäksi PAs > 60 mmhg; vasodilataatiotestissä PVR <2.5, mutta RRs <85 mmhg Harkitse sildenafiilin aloitusta (10-20 mg x 3 po) tai tarvittaessa VAD-hoitoa Vasta-aiheet Tuore keuhkoinfarkti (<6-8vk) Hallitsematon aktiivi tai krooninen infektio (mm. sepsis, HIV) Vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta (predialyysivaihe) tapauskohtaisesti harkinta kombisiirrosta Krooninen maksan toimintahäiriö (kirroosi) Vaikea-asteinen krooninen keuhkosairaus Vuotava vatsa- ja/tai duodenaaliulkus Vaikea systeemisairaus, kuten amyloidoosi Diabetes, mihin liittyy merkittäviä elinkomplikaatiota Huomattava hyytymisjärjestelmän poikkeavuus (vuototaipumus, vaikea tromboflia) 4
Vasta-aiheet Yleinen ahtauttava valtimotauti Maligniteetti (<5 v); erityistapauksissa apupumppu-harkinta siltahoidoksi ei koske ihon levyepit. karsinomaa, basaliomaa Merkittävä obesiteetti (BMI >35 kg/m 2 ) Korkea ikä (>70v) Tupakointi, alkoholismi, lääkkeiden väärinkäyttö Psyykkinen labiliteetti Sydänsiirron aiheellisuus perustuu potilaan fyysisen ja psyykkisen tilanteen kokonaisvaltaiseen arvioon Diabetes ja munuaisten vajaatoiminta Luokka IIa, evidenssi C Diabetes, johon liittyy elinkomplikaatioita (paitsi eiproliferoiva retinopatia) tai on optimaalisesta hoidosta huolimatta huonossa tasapainossa (HbA 1C > 7.5) on relatiivinen kontraindikaatio Htx:lle. Palautumaton munuaisten vajaatoiminta (GFR < 40 ml/min) on relatiivinen kontraindikaatio Htx:lle. Osalla siirtokeskuksista S-Krea > 265-440 umol/l este Htx:lle. 5
Luokka IIb, evidenssi C Valtimotauti Oireinen aivovaltmotauti, joka ei sovellu interventiolla hoidettavaksi, on kontraindikaatio Htx:lle. Perifeerinen valtimotauti, joka ei sovellu interventiolla hoidettavaksi, on relatiivinen kontraindikaatio Htx:lle. 10%:lla siirron saaneista ilmenee oireinen perifeerinen valtimotauti Htx jälkeen (riskitekijöitä: aiempi tupakointi ja iskeeminen sydänsairaus) Syöpä Aktiivinen syöpä on vasta-aihe (paitsi lokaali ihosyöpä) Remissio 5 vuotta syövän hoidon jälkeen Tx mahdollinen aiemmin, jos matalan maligniteettiasteen syöpä (prostata ca) Yhteisarvio onkologien kanssa Koerner MM Am J Cardiol 1997 4/20 relapsia tai de novo syöpää Post Tx 2-3½ v Adenoca 9 (colon,rakko,prostata) Plasmacytoma 4, melanoma 2 Hypernefroma 3 Sarcoma 2 6
Listapotilaan seuranta Siirtokelpoisuus Hemodynaaminen tila arvio pulmonaalipaineesta Infektio oireet Munuaisten ja maksan toiminta GFR 6-12 kk välein Lihaskunto ja ravitsemus Neurologiset oireet (stroke!) OPK 3 6 kk:n välein, valkosoluvasta-aineet 3 kk välein Revatio lääkitys ja lääkitysvasteen seuranta Influenssarokote syksyisin Raportointi HEART TRANSPLANTS: Donor Age by Year of Transplant 100 % 35 % of Transplants 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 30 25 20 15 10 5 Median donor age (years) 0 % 0 0-10 11-17 18-34 35-49 50-59 60+ Median Age ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132 7
AGE DISTRIBUTION OF HEART TRANSPLANT RECIPIENTS BY ERA 40 % of transplants 35 30 25 20 15 10 1982-1991 (N = 23,929) 1992-2001 (N =43,912) 2002-6/2010 (N = 31,398) p < 0.0001 5 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ ISHLT 2011 Recipient Age J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132 Hätätilanteet ja siirtoselvitys VAD-hoito siltahoito siirtoon / toipumiseen peruselintoiminnot uhattuna: Vajaatoiminta vaikeutuu inotrooppisesta lääkityksestä huolimatta Hallitsematon keuhkokongestio ja PVR nousu Heikentynyt munuaistentoiminta, oliguria, GFR lasku Maksainsuffisienssi Sentraalinen hypoperfuusio Verenkiertosokki 8
Eteissaumat Bikavaalisaumat 40 35 Sydämensiirrot aikuisilla Htx Elossa 3 30 25 20 15 10 5 0 1985 87 89 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007 2009 2011 9
Indications for heart transplantation in Finland 1985-1999 Congenital 1.5% (4) Myocarditis 4 RV-dysplasia 3 HCMP 1 Valvular 5% (12) CAD 37% (96) CMP 53% (139) Myocarditis 6% (12) Indications for heart transplantation in Finland 2000-2013 HCMP 4% (7) AL-Amyloid (1) Sarcoidosis (4) retx (2) Congenital 4% (5) Valvular 3% (4) CAD 18%(23) CMP 49 %(64) 10
Immunosupressio sydänsiirtopotilaalla Optimaalinen immunosupressio Alhainen immunosupressio: Akuutti ja krooninen rejektio Stabiili immunosupressio Tx Liiallinen immunosupressio: Opportunisti infektiot, munuaisten toimintahäiriö, maligniteetit, ym. aika 11
Yksilöllinen immunosupressio Ikä Perussairaus autoimmuunitauti Donorispesifiset HLA-vasta-aineet Kudostyyppisopivuus Siirteen iskemia-aika Siirteen toiminta ja aika siirrosta Kardiovaskulaariset ja metaboliset riskitekijät diabetes, osteoporoosi, ylipaino, hypertonia Perusimmunosupressio Tacro / CyA + MMF + (P) Tacro / CyA + AZA + (P) B- Tacro (ug/l) B-CyA (ug/l) 0-1 kk 10-12 0-3 kk 200-300 1-6 kk 8-10 3-6 kk 175-225 6 kk-5 v 6-8 6-12 kk 150-200 >5 v 5-8 > 1v 100-150 > 2v 80-120 12
Toistuvat hyljinnät - Perusimmunosupression tehostus > 6kk CyA / Tacro + MMF / AZA + P CyA / Tacro + Siro + P ADULT HEART TRANSPLANT RECIPIENTS: Cumulative Incidence of Leading Causes of Death (Transplants: January 1992 - June 2009) Incidence of Cause-Specific Deaths 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % CAV Malignancy (non-lymph/ptld) CMV Acute Rejection Graft Failure Infection (non-cmv) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Time (years) ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132 13
Akuutin ja kroonisen rejektion hoito sydänsiirtopotilaalla ISHLT 1 R ISHLT 3 R 14
Kliiniset oireet: Usein epäspesifejä Vajaatoiminta, arytmiat (VT,VES, uusi SVT, FA ) kuumeilu, alikuntoisuus, poikkeava väsyminen Dgn: ECHO, EKG, TnT +/-, probnp EMB P-CMV-Nh, veriviljely, B-Tacro / B-CyA Thx rtg Hyljinnän diagnsotiikka Angiografia jos epäily akuutista sepelvaltimotautikohtauksesta Hyljinnän hoito Hoito biopsialöydöksen (ISHLT-luokitus) ja hemodynaamisen tilanteen mukaisesti Konsultoi herkästi elinsiirtolääkäriä Hoito aloitetaan kliinisen perustein vaikka histologinen dgn puuttuisi jos hemodynamiikka on heikentynyt Tarvittaessa inotrooppinen hoito, diureetit Harkitse ECMO-hoitoa jos lääkehoidolle reagoimaton verenkierron shokki 15
Soluvälitteisen hyljinnän hoito - Lievä hyljintä G1R Tx < 3 kk; po prednisolon 1 mg/kg (max 70 mg) x1 3 vrk, EMB < 2 vk Tx > 3 kk seuranta / perusimmunosupression tarkistus Jos hemodynaaminen häiriö / uusi rytmihäiriö / toistetusti G 1 R niin harkitse MP 100-250 mg vrk:n ajan, samalla aloitetaan prednisolon 1 mg/kg (max 70 mg) x1 vähentäen annosta 5 mg/vrk, ECHO kontrolli 1 vk, uusi EMB 2 vk kuluttua Rejektiohoidon aikana pneumocystis carinii -profylaksi, Valcyte - profylaksi ja B-CMV-NhO monitorointi. Soluvälitteisen hyljinnän hoito Keskivaikea hyljintä G2 R MP 500 mg iv 3 vrk ja po prednisoloni 1 mg/kg (max 70 mg) ja vähennä annosta 5 mg/vrk ylläpitoannokselle, joka on 5 mg korkeampi kuin aikaisempi ylläpitoannos. kontrolli EMB 2 vk Vaikea hyljintä G3 R MP 1 g iv 3 vrk ja po prednisoloni 1 mg/kg (max 70 mg) ja vähennä annosta 5 mg/vrk ylläpitoannokselle, joka on 5 mg korkeampi kuin aikaisempi ylläpitoannos. kontrolli EMB 1 vk G2R tai G3R + hemodynaaminen häiriö Harkitse ATG (1.25 mg/kg (yleensä 100 mg) 3 vrk Rejektiohoidon aikana pneumocystis carinii -profylaksi, Valcyte - profylaksi ja B-CMV-NhO monitorointi. 16
Akuutti vasta-ainevälitteinen hyljintä Vasta-aineiden poistaminen plasmafereesillä (useita hoitoja) Immunoglobuliinien korvaaminen iv-immunoglobuliineilla (Viimeisen plasmafereesin jälkeen) Vasta-aineita tuottavien B-solujen tuhoaminen rituksimabilla plasmafereesin taukopäivinä (375 mg/m 2 ) Ylläpitolääkitykseen mykofenolaattimofetiili ja takrolimuusi Antikoagulantti Inotropiatuki, tarvittaessa mekaaninen verenkierron tukeminen Hoitoresistentti tilanne: ATG, kokokehon sädetys, rehtx, Luovuttajaspesifisten HLA- vasta-aineiden määrittäminen ennen hoitoa ja hoidon jälkeen 2-4 vk Kontrollibiopsia 1-4 vk Sydänsiirteen vaskulopatia Donorin ominaisuudet Iskemia / Reperfuusio HLA-sopivuus Resipientin ominaisuudet Immunologinen vaste T-soluaktivaatio Endoteeliva:t HLA sopivuus CMV-infektiot Hyperlipidemia Hyperglykemia Hypertensio Endoteelivaurio Sileälihasproliferaatio, trombosyyttiaggregaatiofibroblastit ja ECMÝ 17
Cardiac allograft vasculopathy Hiljainen progressio, Harvoin rintakipua Muista ACS on mahdollinen sydänsiirtopotilaallakin! Vajaatoiminta Rytmihäiriö Äkkikuolema Cardiac allograft vasculopathy EKG: uusi q-aalto, matalat voltit, arytmiat ECHO: Liikehäiriö, restriktiivinen hemodynamiikka Angiografia: kapeat sepelvaltimot, köyhä perifeerinen puusto. Myocardial blush, joskus fokaaleja muutoksia. Sepelvaltimohaaroja voi puuttua, ei kalsifikaatiota. 10-20 % angiografiamuutoksia 1 v post Tx (Gao JACC 1988) 40-50 % angiografiamuutoksia 5 v (Uretsky Circulation 1987) IVUS: intima hyperplasiaa 50%:lla 1 v posttx (Tuzcu Circulation 1995) 18
Diabetes elinsiirron jälkeen Sydämen siirtopotilaista 28%:lla ja keuhkonsiirtopotilaista 19 %:lla todetaan diabetes ensimmäisen siirron jälkeisen vuoden jälkeen. Osalla diabetes on jo piilevänä ennen siirtoa ja puhkeaa esiin hyljinnänestolääkityksen, erityisesti kortisonihoidon aikana. Kortisoni lisää insuliiniresistenssiä, muut lääkkeet estävät insuliinineritystä. Diagnostiikka Plasman glukoosin paastoarvo 7 mmol/l tai oraalisessa glukoosirasituksessa plasman glukoosin 2 tunnin arvo > 11 mmol/l tai HbA1c > 6.5% Poikkeava tulos tarkistetaan eri päivinä. Ehkäisy: Elintapamuutokset: laihduttaminen, liikunta, niukasti kovaa rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio. Kortikosteroidihoidon keston minimointi, takrolimuusin suosiminen siklosporiinin sijaan. Elintapamuutosten vaikutusten seuranta ja arvio 3 kk:n kuluttua, jos ei vastetta niin aloitetaan lääkehoito. Diabetes elinsiirron jälkeen Lääkehoito: 1. lääke: Metformiini (jos ei vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa tai ejektiofraktio <20-25%). Yleensä kaikille 500 mg x1 alkuun ja annosnosto suoraan viikon välein ad 1000 mg x2. jos HbA1c > 6.5 % (48 mmol/mol) lisätään lääkitykseen 2.lääke 2. lääke: Gliptiinit (tai glimepiridi tai glinidi, varottava hypoglykemiaa) obeeseilla voidaan harkita inkretiinimimeettiä (esim. liraglutidi), huomioi pankreatiitin riski jos edelleen HbA1c > 6.5 % (48 mmol/mol), harkitse insuliinihoitoa perusinsuliini (NPH-insuliini tai pitkävaikutteinen insuliinianalogi) + ateriainsuliini Tavoitteet: HbA1c < 7.0%, plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo < 6 mmol/l. Kerran päivässä annosteltuun kortikosteroidihoitoon liittyvälle hyperglykemialle ominaista on hyperglykemian painottuminen päivään ja iltapäivään. Ensisijaisesti NPH-insuliini tai sekoiteinsuliinin ottaminen aamuisin. Verenpaineen ja hyperkolesterolemian tehokas hoito myös tärkeää. 19
Diabetes elinsiirron jälkeen Seuranta: kapillaariglukoosin omamittaukset (huom! kortisonia käyttävällä ensisijaisesti pääaterian jälkeen) vastaanoton yhteydessä p-gluk, HbA1c, U-uAlb, GFR, jalkojen tutkiminen silmänpohjan kuvaukset 2-3 v välein, jos ei muutoksia. MALIGNANCY POST-HEART TRANSPLANTATION FOR ADULTS Cumulative Prevalence in Survivors (Follow-ups: April 1994 - June 2010) Malignancy/Type 1-Year Survivors 5-Year Survivors 10-Year Survivors No Malignancy 27,316 (97.3%) 11,751 (85.9%) 3,122 (71.3%) Malignancy (all types combined) 764 (2.7%) 1,933 (14.1%) 1,256 (28.7%) Malignancy Type Skin 373 1,293 896 Lymph 161 154 87 Other 177 548 393 Type Not Reported 53 37 12 Other includes: prostate (11, 35, 21), adenocarcinoma (7, 7, 4), lung (6, 4, 1), bladder (4, 5, 4), Kaposi's sarcoma (0, 3, 1), breast (2, 7, 2), cervical (2, 5, 2), colon (2, 4, 2), and renal (2, 7, 2). Numbers in parentheses are those reported within 1 year, 5 years and 10 years, respectively. NOTE: Multiple types may be reported; sum of types may be greater than total number with malignancy. ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132 20
Seurantakäynneillä huomioitavia asioita Akuutit hyljintäreaktiot EMB tiedot eivät ole automaattisesti HYKS:n käytössä! Infektiot erityisesti varhainen CMV, EBV-infektio Krooninen hyljintä koronaaritauti (angiografiat 1,3 ja 5 v post Htx) Hypertensio: RR <140/85, DM 130/80 P-Lipidit Munuaisten toiminta, GFR Diabetes: paastosokeri < 7.0 mmol/l Osteoporoosi Psyyke, masennus Maligniteetit (iho, lymfomat, PTLD, GI-kanava, keuhkot, munuainen, kieli, eturauhanen ym.) 21