Motivoiva haastattelu ja sitoutuminen hoitoon 14.12. 2011 ja 12.1. 2012 Leena Ehrling VTT, psykoterapeutti Leena.ehrling@helsinki.fi
Aiheet tänään: 1 Psykososiaaliset työtavat ja päihdeongelma mitä ja miten? 2 Mitä on motivaatio ja mitä sille voi tehdä? 3 Mitä on motivoiva haastattelu? 4 Vuorovaikutukesta
Kannattaako hoitaa? Valtaosa hoidon pariin tulevista hyötyy avusta N. 10% asiakkaista tilanne huononee hoidon myötä Miller: Kaikki toiminta, mikä auttaa toipumista, on hyödyllistä. Vähemmän vakavien haittojen kohdalla hoidon pituudella ei ole merkitystä, vakavissa päihdeongelmissa pitkä hoito on lyhyttä tehokkaampaa Hoidon loppuun viejät voivat paremmin kuin keskeyttäjät
Mikä on hoidon osuus muutoksessa? Hoitoon hakeutuminen = käynnissä oleva muutosprosessi? Hoito on osa (muutoksen) kokonaisuutta, mutta siitä, mihin hoidon vaikutuksen perustuvat, ei ole tarkkaa tietoa Ammattiavun tehtävä on virittää ja vahvistaa yksilön omia voimavaroja ja antaa uudenlaista näkökulmaa eli pitää muutosta yllä. Recovery is [--] a continuing process of individual change during and beyond treatment involvement. Tulokset eivät välttämättä ole pysyviä; yhtenä syynä pidetään hoidolle asetettuja isoja odotuksia (lyhyt hoito <>odotus pysyvästä muutoksesta)
Mitä tiedetään päihdehoidosta? Päihdeproblematiikassa on työntekijän kannalta jotain samaa, mutta jotain hyvin erilaista kuin pelkässä mielenterveyden ongelmassa; 16% niistä terapeuteista jotka osaavat hoitaa mt-häiriöitä, epäonnistuvat päihdeongelmien hoidossa Taustaorganisaation ilmapiirillä on suuri merkitys hoitotuloksiin
Mitä hoidetaan ja mistä puhutaan, kun puhutaan päihdeongelmaisten hoidosta? Ongelmat ovat laaja-alaisia ja toisiinsa kietoutuneita MUTTA Päihdeongelmaisen psyykkiset oireet eivät aina selity päihteillä Mielenterveyden häiriön hyvä hoitotulos ei aina riitä ratkaisemaan päihdeongelmaa (addiktio on siis olemassa) (Mauri Aalto 2011)
Toipumista tapahtuu Kolme toipumisen reittiä 1) SPONTAANI TOIPUMINEN 2) VERTAISTUKI 3) TOIPUMINEN AMMATTIAVUN KAUTTA
Ammattiapu?
Ammattiapu Vallitseva käsitys on, että toipumista parhaiten ennustaa päihteidenkäytön luonne ennen hoitoa -riippuvuuden voimakkuus -käytön intensiteetti Kohtalaisesti vaikuttavat ( promising effect ) -sosiaalisten verkostojen laatu -motivaatio -käsitys omasta toimintakyvystä suhteessa alkoholiin -odotukset hoidon suhteen -hoidon tavoite
1. Käyttäjän omat kriteerit vaikuttavalle hoidolle Asiakkaalla on omat käsityksensä hoidosta, miten se (mahdollisesti) auttaa ja mihin hän apua tarvitsee (varsin pragmaattisesti) Päihdehoitoon, päihdeongelmaan/mielenterveyteen ja toimijuuteen liittyvät diskurssit (yhteiskunnassa yleensä vs. lähiympäristössä) Näiden ohittaminen voi johtaa pettymykseen tai negatiivisiin tuloksiin. Jotain jäi puuttumaan. (Lilliengren & Werbart 2005, Nilsson et al 2007) Toivoin kovasti, että terapia auttaisi ja luotin terapeutin kykyyn auttaa, minkä vuoksi en uskaltanut lopettaa, mutta koin työskentelyn todella turhauttavana. (Bates 2006)
Minkälainen hoitomuoto auttaa? Psykososiaalisissa hoidoissa Potilaiden ominaispiirteet vaihtelevat, jolloin myös hoidon edellytykset ja tavoitteet vaihtelevat Potilaan ja työntekijän yhteisen vuorovaikutuksen laadulla on ratkaiseva merkitys hoidon onnistumiselle
Motivaatio Jokaisessa ihmisessä on sisäsyntyistä kykyä motivoitumiseen muutokseen Motivaatio on dynaaminen ja vaihteleva ilmiö, ei pysyvä piirre Muutosmotivaatiota ei voi pakottaa esiin; kannettu vesi ei pysy kaivossa, mutta Motivoitumista estävää ambivalenssia kokemusta (kahta mieltä olemista ) voi tutkia ja ristiriitaa ratkoa, jolloin motivaatio voi herätä ja viritä Motivaatiota voi tukea pysymään yllä, sen voi myös tukahduttaa
Motivaation viriämistä tukahduttaa ristiriitainen olotila ja suhtautuminen Kuntoutukseen hakeutumista, hoidossa pysymistä ja hoitoon sitoutumista leimaa usein asiakkaan ambivalenssi, ristiriitainen suhtautuminen. Minun täytyy, mutta en halua Vaikka ymmärsin, että saisin hoidosta apua, pidin keskusteluja etukäteen arveluttavina, jopa hieman mystisinä. Ahdisti ajatus, että joudun tarttumaan härkää sarvista ja luopumaan omista tottumuksistani. Toisaalta tiesin tarvitsevani apua, toisaalta pelotti se, että en tiennyt mitä saan juomisen tilalle. Ristiriitainen suhtautuminen näyttäytyy työntekijälle herkästi asiakkaan vastustuksena.
Sosiaalinen kanssakäyminen vaikuttaa motivaatioon Työntekijän kriittisyys, paremmin tietäminen, käännytysinto Työntekijän avoimuus, uteliaisuus, viereen asettuminen Asiakkaan vetäytyminen passivoituminen tai vastahyökkäys Asiakkaan luottamus, sitoutuminen, yhteistyöhalukkuus
Motivoiva haastattelu On osoittautunut erittäin tehokkaaksi työmenetelmäksi asiakastyöhön, jonka aiheena on muutos asiakkaan elämäntavoissa (käyttäytymisessä, toiminnassa ~ tahdonalaisissa asioissa) Alun perin suunniteltu 5-10 istunnon mittaiseksi työskentelyksi, mutta sitä sovelletaan monin eri tavoin Tiedetään että toimii, mutta ei tiedetä, miksi se toimii
MH:n juurista: Syntyi kliinisestä kokemuksesta, ei teoriasta Polveutunut Carl Rogersin asiakaskeskeisestä työtavasta Työskentelyn periaatteet muotoiltiin ennen kuin teoriarunko oli olemassa (1983) vaikuttanut ja vaikeuttanut menetelmän leviämistä
MH:n taustateoriat 1. Rogeriaaninen näkemys siitä, että terapeutti luo toimenpiteillään edellytykset muutokselle 2. Festingerin teoria kognitiivisesta dissonanssista 3. Bemin teoria itsensä havaitsemisesta 4. DiClementen ja Prochaskan muutoksen vaihe malliin (transteoreettinen muutosvaihemalli)
Mitä on motivoiva haastattelu? MH on asiakaskeskeinen ohjausmenetelmä, jonka tavoitteena on voimistaa yksilön sisäistä motivaatiota muutokseen tutkimalla ja selvittämällä ongelmakäyttäytymiseen sisältyvää ambivalenssia eli ristiriitaa.
Mitä on motivoiva haastattelu? PUHETTA MUUTOKSESTA RISTIRIIDAN TUNNISTAMISTA JA TUTKIMISTA TYÖSKENTELYÄ MUUTOSTAVOITTEEN YMPÄRILLÄ EI TULKINTAA, EI NEUVOMISTA TOTEUTUU TIETYILLÄ VUOROVAIKUTUSTEKNIIKOILLA
Kenelle MH sopii? Kenelle ei? SOPII Käyttäytymisen problematiikkaan Työskentelyyn kiinnittymisen vaiheeseen ns. Vaikeasti hoitoon sitoutuville, joiden kohdalla on tärkeä herätellä asiakkaan omaa toimijuutta EI SOVI jos on jo tehnyt ratkaisun, joskus tarvitaan ensin katkaisua ennen kuin psykososiaalinen työskentely voi alkaa
Miten MoHa toteutuu? Neljä perusprosessia (kokonaisuudessaan) Viisi vuorovaikutusperiaatetta: -Empatia -Ristiriidan vahvistaminen -Autonomian tukeminen -oman muutosmotivaation herättely -Kollaboraatio Neljä vuorovaikutuskeinoa -Avoimet kysymykset -Reflektiot -Yhteenvedot -Kannustaminen 4-5-4
Motivoiva haastattelu on ennen kaikkea tapa ja tyyli olla asiakkaan kanssa.
MoHa:n vuorovaikutusperiaatteet 1. Osoita empatiaa 2. Syvennä ristiriitaa 3. Vahvista uskoa muutoskykyyn 4. Vältä painiotteita ja väittelyä asiakkaan kanssa E RI VA - PA 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
MoHa rakentuu neljästä prosessista 1) SITOUTUMINEN työskentely nojautuu hyvään yhteistyösuhteeseen sine qua non! 2) OHJAILU tavoitteeseen suuntautuminen 3) HERÄTTELY MoHan erityinen sormenjälki 4) SUUNNITELMALLISUUS vie muutokseen
Sitoutuminen Työskentelyn perusta sine qua non Aloita kuuntelemalla tehtävänäsi on ymmärtää, mistä asiakkaan tilanteessa on kysymys Kuuntelemisessa käytä perustaitoja: avoimia kysymyksiä, reflektioita, yhteenvetoja, kannustamista Jos mahdollista, tutki asiakkaan arvoja ja toiveita Asiakaskeskeisyys: MoHa on aina asiakaskeskeistä, mutta kaikki asiakaskeskeiset menetelmät eivät ole MoHaa!
Kertaus: hyvä yhteistyösuhde Yhteistyösuhde yhteinen työskentely (kollaboraatio), tunneside ja yhteisesti jaetut ja sovitut tavoitteet ja tehtävät Ei staattinen, vaan hetki hetkeltä muuttuva (yhteistyön kuprut) Hyvässä työskentelysuhteessa asiakas ja työntekijä toimivat samassa rekisterissä kommunikoidessaan tässä ja nyt, suhteen epäsymmetria ei ole este.
MH:n haaste työntekijälle Samanaikaisesti asiakaskeskeinen (empaattinen, kannatteleva, kannustava, asiakasta kuunteleva) ja direktiivinen (ohjaa keskustelua asiakkaan määrittelemää muutostavoitetta kohden, tunnistaa, herättelee ja vahvistaa muutospuhetta, ratkoo ristiriitaa) työtapa.
Oikeassa olemisen refleksi Työntekijän uskomus, joka selittää asiakkaan muutosvalmiuden puuttumisen Käsitys ja uskomus asiakkaasta usein määrittelee tavan, jolla olemme heidän kanssaan.
Asiakkaan vastustus on vastareaktio työntekijän suhtautumistapaan Ilmenee tyypillisesti -väittelynä, vastarannan kiiski -keskeyttämisenä -näennäisinä samanmielisyyksinä -välinpitämättömyytenä -passiivisuutena -tapaamisilta pois jäämisenä
Asiakkaan vastustus on vastareaktio, joka tuottaa riitasointuja Tarve vastustaa (reagoida vastahyökkäyksellä) syntyy epämukavauuden kokemuksesta ja tuottaa konflikteja, kyräilyä, pelkoja, haluttomuutta olla yhteistyössä. Työntekijästä tulee kohde. Keskustelusta tulee painia.
Carl Rogers: auttamistyön yleiset tekijät Kaikki apu perustuu asymmetriseen suhteeseen Terapeutin toimintatavat ratkaisevat Haasteena se, että terapeutti asettautuu työskentelemään asiakkaan edellytysten tai rajoitteiden puitteissa
Yhteistoimintaa edistää (Rogersilta MH:n ydinajatus) VARAUKSETON ARVOSTUS -asiakkaan erillisyyden kunnioittaminen -ei sitä, että T tulkitsee myönteiseksi tai hyväksyy kaiken, mitä A sanoo JOHDONMUKAISUUS -T:n ajatukset ja sanat ovat sopusoinnussa; lohduttelu ja kaunistelu on tunnistettavaa OIKEINKOHDENNETTU EMPATIA -A:n subjektiivisen näkökulman tavoittaminen, eri asia kuin myötätunto tai hyväksyminen
Vuorovaikutus hyvässä työskentelysuhteessa? Koottu mt-huollon kontekstissa tehdyistä tutkimuksista: - asiakkaan osallistuminen työskentelyn suunnitteluun - asiakkaan kysymysten käsitteleminen ja huolien sanoittaminen - asiakkaan arvojen ja toiveiden kysyminen - asiakkaan ennakkoluulojen ja uskomusten käsitteleminen - attunement : katsekontakti, läsnäoloa viestittävät eleet, ilmeet -optimismin ja toiveikkuuden välittäminen -työntekijän selkeät ja ymmärrettävät kysymykset, ohjeet ja selonteot +Tunnepuheen tila ja paikka
Vastavuoroisuus edellyttää työntekijältä, että menet sinne, missä asiakkaasi on Olennaista yhteistyösuhteen luomisessa on, että -pysyttelet asiakkaan näkökulmassa ja -tarkastelet, missä vaiheessa asiakkaasi on suhteessa muutokseen: -ei tunnista muutostarvetta -tunnistaa muutostarpeen ja alkaa haluta sitä -pyrkii muutokseen, toimii sen aikaansaamiseksi -muuttaa toimintaansa Ja työskentelet asiakkaasi muutosvaiheen kentällä. Työnnä sieltä, missä liikkuu.
Miten tunnistat, missä liikkuu? Työskentelyä asiakkaan näkökulmassa Havaintoja siitä, miten asiakas suhtautuu tilanteeseensa ja mitä hän pitää tärkeänä ->Oikein kohdennetun vastavuoroisuuden edellytys on, että työntekijällä on välineitä hahmottaa, mitä asiakas voi ottaa vastaan ja minkälaisina annoksina
Työntekijän työvälineitä paikallistamisessa: Muutoksen vaiheet James Prochaska ja Carlo DiClemente (1982, 1983): Transteoreettinen muutosvaihemalli Muutosvaihemalli kuvaa käyttäytymisen muutokseen liittyviä eri vaiheita ja muutosta prosessina Muutos tapahtuu usein pitkällisen harkinnan ja prosessoinnin tuloksena Yritys ja erehdys, epävarmuus ja ristiriidat sekä vanhoihin tottumuksiin palaaminen ovat luonnollinen osa muutosprosessia
Muutoksen portaat 1) Esipohdintavaihe (Ei välttämätöntä muutostarvetta) 2) Pohdintavaihe (Ongelman tiedostaminen, ambivalenssi, ratkaisujen etsintä) 3) Valmisteluvaihe (Muutokseen valmistelu, ambivalenssin työstäminen, toimintastrategian työstäminen) 4) Toimintavaihe (Ongelman työstäminen, muutokseen sitoutuminen, takaiskujen ennakointi) 5) Ylläpitovaihe (Käyttäytymismuutoksen ylläpito 3-6 kk) 6) Päätös (Muutos integroitunut minäkuvaan, identiteettiin ja elämäntapaan) Ns. retkahdusvaihe vanhoihin tapoihin voi sijoittua portaalle mille tahansa
Transteoreettinen muutosvaihemalli
Miksi muutosvaiheen arviointi on tärkeää? Yhdysvalloissa tehdyn tutkimuksen mukaan 40% hoitoon tulevista asiakkaista on esiharkintavaiheessa, 40% harkinta- tai valmistautumisvaiheessa ja 20% toimintavaiheessa Työntekijöiden hallitsemat tekniikat ovat 90% :sti tarkoitettu asiakkaille, jotka ovat toimintavaiheessa Väärinajoitettu tekniikka voi tuhota työskentelyn edellytykset
Muutos asiakkaan näkökulmasta Hoitosysteemi on vain osa muutosprosessia Kataly ytti työskentel y Kyse on minust a! Tuki perhe/ yst. Muuttun eet ajatukse t Muuttun ut toiminta Sosiaalinen, kognitiivinen ja toimintaan liittyvä komponentti Muutokse n etujen näkemine n
Esiharkintavaihe En ole vielä valmis toimimaan. -ei aikomusta muutokseen (seuraavaan 6 kk:een) -välttelee muutoskohteena olevaan käyttäytymiseen liittyvistä asioista lukemista, niistä puhumista ja niiden ajattelemista -Ei luota kykyihinsä tai valmiuteensa muuttaa toimintaansa -Tuntee ulkopuolelta tulevan painostuksen, mutta on kehittänyt suojamekanismit Heterogeeninen asiakasryhmä! Useimmat eivät tunnista muutostarvetta
Kun asiakas on esiharkintavaiheessa Kun asiakas ei ole valmis, tekniikat eivät auta Ohjaa sellaiseen toimintaan, joka vastaa asiakkaan tarpeita ja jossa itsetuntemus voi kehittyä Kehota asiakasta itse tutkimaan muutostarpeeseen liittyviä materiaaleja
Harkintavaiheessa Herättelyä Muutostarpeen pohtimista Edeltää toimintavaihetta Asiakas ajattelee enenevässä määrin muutostarvetta Usein hän odottaa oikeaa hetkeä Ei ole kovin luottavainen kyvyistään muuttua, kokee itsensä keskeneräiseksi ja epävarmaksi
Kun asiakkaasi on harkintavaiheessa: Tutki asiakkaan kanssa ambivalenssia ja pyri auttamaan asiakasta tunnistamaan muutokseen liittyviä etuja, haittojen lisäksi (päätöksentekotaulukko) Anna asiakkaan valmistautua muutokseen pienillä muutoksilla Älä rynnistä äläkä työnnä asiakasta vielä muutokseen, vaan valmistele sitä
Päätöksentekotaulukko Mitä myönteistä olet saanut tupakoinnista? Mitä haittoja muutoksesta voisi seurata? Mitä haittoja tai menetyksiä tupakoimisesta on seurannut? Mitä myönteistä muutoksesta voisi seurata? Muutosta vastustavien seikkojen tärkeys: Muutosta puoltavien seikkojen tärkeys: Päätökseni on
Valmiusasteikko Miten tärkeää sinulle on tehdä muutos? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ei yhtään tärkeää hyvin tärkeää Miten varma / vakuuttunut olet siitä, että aiot tehdä muutoksen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En kovin vakuuttunut Erittäin vakuuttunut
Valmistautumisvaihe Valmistautuu muutokseen -harjoittelee uutta toimintaa -Aikoo muuttaa toimintaansa 30 päivän sisällä -on vakuuttunempi muutoksesta kuin ennen, vähemmän altis mielen muutoksille -Pitää muutoksen hyötyjä tärkeämpinä kuin haittoja -hyötyy työskentelystä
Kun asiakkaasi on valmistautumisvaiheessa Työskennelkää kohdennetusti ja suunnitelmallisesti Varatkaa riittävästi aikaa, voimia ja tukea uudelle toimintamallille Asettakaa päivämäärä ja tavoite sen sijaan, että odottelisitte oikeaa hetkeä Tehkää suunnitelmasta julkinen
Toimintavaihe Uusi toimintatapa on alkanut -kestänyt alle 6 kk Näin tämä homma etenee! -huippuhetkiä ja aallonpohjia; muutoksen kanssa olemista -uusien taitojen opettelua -kannattelevien ihmissuhteiden ja tukimuotojen hankkimista
Ylläpitovaihe Muutos on tapahtunut -kestänyt yli 6kk Muutos palkitsee, retkahdus mietityttää Relapse is the rule. Valmistele suunnitelma retkahdusten varalle
Tuloksellisia toimintatapoja muutoksen eri vaiheissa 1. Esipohdintavaihe: - muutosvalmiuden arviointi - herättely - huomion kiinnittäminen seurauksiin 2. Pohdintavaihe: - tutki ristiriitaa - tutki vaihtoehtoja - tutki muutoksen etuja ja haittoja - tue asiakkaan itseluottamusta 3. Valmistautumisvaihe - auta asiakasta suunnitelman laatimisessa - auta asiakasta asettamaan muutossuunnitelma kaiken muun edelle
4. Toimintavaihe - etsi hyviä ratkaisuja - asiakaskeskeisyys - selviytymistaitojen harjoittelu - muutosta tukevien sosiaalisten suhteiden hyödyntäminen - palkintojen käyttö 5. Ylläpitovaihe - mielihaluja laukaisevien tekijöiden tunnistaminen - retkahduksen ehkäisytekniikoitten soveltaminen - muutosta tukevan sosiaalisen verkoston vahvistaminen - uuden elämäntavan vakiinnuttaminen 6. Retkahdus - osoita myötätuntoa - retkahduksen tulkinta oppimiskokemukseksi - tue uutta muutosyritystä
Kuinka valmis asiakkaani on muutokseen? Ei valmis Kyllä ja ei Valmis Tehnyt Toteuttaa päätöksen muutosta - + / - + ++ +++ Muutosta voi tapahtua molempiin suuntiin; koettu tarve muutokseen aaltoilee. Pienikin liike kohti muutosta on jo voitto. Valmiuden yliarviointi herättää vastustusta. Arvioi ensin, missä vaiheessa asiakas on ja valitse sitten vaiheeseen sopiva strategia. Right thing at right time! 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
MoHa:n vuorovaikutusperiaatteet 1. Osoita empatiaa 2. Syvennä ristiriitaa 3. Vahvista uskoa muutoskykyyn 4. Vältä painiotteita ja väittelyä asiakkaan kanssa E RI VA - PA 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
1. Osoita empatiaa Empatia on: - Oikein ajoitettua ja kohdennettua ymmärrystä ja myötätuntoa (accurate empathy) - sanoilla, ilmeillä ja eleillä ilmaistua kiinnostusta - asiakkaan tunnetilan kuvaamista hänen saappaistaan Näytät siis ajattelevan, että... Toisin sanoen... Sinusta siis tuntuu... Jos ymmärsin sinua oikein, niin... Tunnistaminen ja hyväksyntä edistää muutosta. Ambivalenssi (ristiriita) kuuluu kuvaan. Empatia on yhteistyösuhteen ydinainesta, toteutuu mm. reflektoivan kuuntelun avulla. 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
Empatia on eri asia kuin Samanmielisyys, myötäkarvaan oleminen Lämpö Vakuuttelu, myötäsukaisuus Asianajamista Ratkaisujen ehdottamista Menneisyyden kokemusten jakamista
Ilmaise empatiaa Hyvällä katsekontaktilla Vastavuoroisilla kasvonilmeillä Kehon suunnalla, asennolla Sanallisella ja ei sanallisella rohkaisemisella Reflektoimalla, kuuntelemalla ja kysymällä selventäviä kysymyksiä Vältä ilmaisemasta epäluuloa ja passiivista tuomitsemista
2. Tutki ja syvennä ristiriitaa Muutosta motivoi havaittu ristiriita nykyisen käyttäytymisen ja henkilökohtaisesti tärkeiden tavoitteiden ja arvojen välillä. -kognitiivinen dissonanssi Auta haastateltavaa itse puhumaan muutoksen puolesta. Muutostarve on uskottava, kun kuulee itse itsensä puhuvan sen puolesta. Lisää epäsuhtaa nykyisen ja toivotun tilan välillä. Älä painosta: ristiriita on asiakkaan nykyisen tilanteen ja omien arvojen välillä, ei jonkun toisen arvojen. 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
Miten? Tutki tavoitteita ja arvoja, jotka ovat ristiriidassa päihteiden käytön kanssa pitkäntähtäimen tavoitteet Arvot Unelmat Aiemmat hyvät toimintatavat
Päätöksentekotaulukko Mitä myönteistä olet saanut tupakoinnista? Mitä haittoja muutoksesta voisi seurata? Mitä haittoja tai menetyksiä tupakoimisesta on seurannut? Mitä myönteistä muutoksesta voisi seurata? Muutosta vastustavien seikkojen tärkeys: Muutosta puoltavien seikkojen tärkeys: Päätökseni on
3. Vahvista asiakkaan uskoa muutoskykyyn Asiakkaan usko muutoksen mahdollisuuteen on tärkeä motivaatiotekijä. Työntekijä usko asiakkaan muutoskykyyn itseään toteuttava profetiana. Vastuu ratkaisuista on haastateltavalla itsellään. 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
4. Vältä väittelyä Älä tyrkytä muutosta. Vaihda strategiaa, jos asiakas alkaa vastustaa. Hyödynnä hyökkäystä. Ratkaisut riippuvat ensisijaisesti asiakkaasta. Asiakas: EN aio lopettaa juomista. Menettäisin kaikki kaverini! Terapeutti: Muutoksen toteuttaminen voi tosiaan olla liian hankalaa. Riippuu kokonaan itsestäsi, mitä haluat tehdä. 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
Pari vinkkiä: Muistuta asiakastasi, että muutos on PROSESSI Anna palautetta ja tukea muutoksen aikana Valmistele uusia taitoja, älä jalosta vanhoja tapoja Pidä yllä asiakkaan kokemuksia onnistumisista
Vuorovaikutuskeinot 1) Avoimet kysymykset 2) Reflektoivat vuorot 3) Affirmaatiot eli vahvistaminen ja kannustaminen 4) Yhteenvedot
MoHan periaatteet ja menetelmät MoHa:n periaate Osoita empatiaa MoHa:n menetelmä Avoimet kysymykset Affirmaatiot Reflektoivat vuorot Yhteenvedot Tutki ja syvennä ristiriitaa Vältä väittelyä Vahvista asiakkaan omaa uskoa muutoskykyyn HERÄTTELE MUUTOSPUHETTA
1 Avoimet kysymykset Hakevat tietoa, pistävät asiakkaan puhumaan, asiakkaalle asiantuntijarooli -Miten haluasit muuttaa tilannettasi? -Kerro, mitä minun pitää tietää, että ymmärrän tilannettasi paremmin? -Mitä hyvää muutos tuo? Mitä sellaista ajattelet sen tuovan, jota et pidä niin hyvänä? -Mitä mahdat jäädä kaipaamaan, jos lopetat? Mitä saat tilalle? -Mitä olet ennen tehnyt muutoksen eteen? -Mitä halaut tehdä seuraavaksi? 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
Mitä eroa on suljetuilla ja avoimilla kysymyksillä? Suljetut kysymykset panevat asiakkaan passiiviseen rooliin (vastaa kysyttäessä) Suljetut kysymykset eivät rohkaise asiakasta tutkimaan tilannettaan (ristiriitaa)
2. Affirmaatiot eli vahvistaminen ja kannustaminen Rohkaisemista, kannustamista, ymmärrystä -kiinnitä huomio positiivisiin seikkoihin/kokemuksiin/toimintatapoihin -tue asiakasta, kun hän kertoo itselleen tukalasta asiasta Arvostan sitä, että olet tullut tänne. Ymmärrän, että tämä oli sinulle iso haaste. Siitä mitä kerrot, välittyy se, että sinulla on paljon ystäviä. Tunnut olevan ystäviesi keskuudessa pidetty henkilö. Sinulla tuntuu olevan kyky kuunnella intuitioasi, se on hienoa.
Helposti aliarvostettu menetelmä! etenkin Suomessa? Minkälaisten vahvuuksien ja voimavarojen kanssa asiakkaasi tulevat vastaanotollesi? Minkälaisilla avoimilla kysymyksillä saat tietoa asiakkaan voimavaroista? Miten vahvistat niitä?
Miksi tukea ja kannustusta? Tukee ja edistää luottamusta omaan kyvykkyyteen Vahvistaa yhteistyösuhdetta Tukee asiakasta avoimeen tutkimiseen Epäaitous on tunnistettavaa!
3. Reflektiivinen eli heijastava kuuntelu Miller & Rollnick: The essence of reflective listening is that it makes a guess as to what the speaker means. Mohan ydinmenetelmä! KESKUSTELUN SUUNTAAMISEN VÄLINE YHTÄ KYSYMYSTÄ KOHDEN 2-3 REFLEKTIOTA Oleellista MITÄ työntekijä poimii asiakkaan puheesta -> vaikuttaa siihen, mistä puhutaan, minkä sävyisesti ja minkälaiseksi työntekijä-asiakasasetelma muuttuu 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling L
Reflektoiva kuunteleminen Miksi? Osoittaa, että olet kuullut oikein ja ymmärrät asiakkaan näkökulman Vahvistaa empatiaa yhteistyösuhteessa Kannustaa tutkimaan ongelmia ja tunteita; ennen aikaisen kohdentamisen ansa Harkitusti käytettynä menetelmä muutoksen fasilitoimiseen
REFLEKTIOLLA Noin puolet työntekijän vuoroista pitäisi olla reflektointeja! Ota selvää sisällöstä, merkityksestä, tunteista ja kehonkielestä Korosta muutosmyönteisiä asioista (kasvata epäsuhtaa: mitä haluat, mutta mitä sinulla on nyt) Tee yhteenvetoja: -mitä asiakas tarkoittaa -mitä luulet heidän tuntevan 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
Reflektoivan kuuntelemisen oppiminen Alkaa siitä, että ajattelet reflektiivisesti ELI -olet jatkuvasti tietoinen siitä, että se, mitä ajattelet ihmisten tarkoittavan, ei välttämättä ole se, mitä he tarkoittavat
Vastustus Inttäminen Keskeyttäminen Tapa ottaa vastaan Reflektoiva kuuntelu; heijasta takaisin Reflektoiva kuuntelu, muuta keskustelun aihetta, reflektoi epäsuhtaa Kieltäminen Älä neuvo; reflektoi ja korosta henkilön omaa mahdollisuutta vaikuttaa Vähättely Reflektoiva kuunteleminen; reflektoi hiljaisuutta ja niitä tunteita, joita havaitset 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
Yksinkertainen heijastaminen ei tuo uutta, mutta auttaa asiakasta kertomaan aiheesta enemmän. Esim.: A: En ole koskaan pystynyt olemaan yli viikkoa kuivilla T:... viikkoa kuivilla (toisto) T: Viikkoa pidempi raittius tuottaa sinulle jo vaikeuksia. (saman uudelleen muotoilu) Monimuotoinen heijastaminen selventää, ilmaisee tunteita, lisää uuden näkökulman A: En ole koskaan pystynyt olemaan yli viikkoa kuivilla T:.. ja epäilet ehkä, onnistuuko se nytkään. (merkityksen lisääminen sanottuun) T: Tuntuu siltä, että pelkäät jälleen epäonnistuvasi. (tunteen heijastaminen) T: Aiemmat yrityksesi ovat kariutuneet joihinkin tekijöihin. Mitähän ne voisivat olla? (uuden perspektiivin avaaminen) 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
A: Tiedän, että käytän liikaa alkoholia, mutta siitä luopuminen on liian vaikeaa. T: Juomisen lopettaminen kokonaan olisi sinulle aivan liian vaikeaa. (Vahvistettu heijastaminen) T: Olet siis tietoinen suurkulutuksestasi, mutta siinä on myös puolia, jotka ovat sinulle tärkeitä. (Kaksipuolinen heijastaminen) T: Juomisen lopettaminen on sinulle vaikeaa. Kerroit kuitenkin, että se on haitannut parisuhdettasi. (Yksimielisyys kiepautuksella). 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
4. Yhteenvedot Kokoa yhteen, mitä olet kuullut asiakkaan puhuvan Harkittu käyttö: valitse, mitä haluat kuulla lisää ja mistä et tarvitse enempää tietoa
Yhteenvedot Yhteenvetojen rakenne: 1) Aloita siten, että näytät, että teet yhteenvetoa: Eli ymmärsinkö oikein että Sanot siis että korjaathan,jos unohdan jotain tai olen käsittänyt väärin 2) Korosta eriyisesti muutokseen liittyviä näkökulmia: -Ongelman tunnistamista ( Välillä on lähtenyt kädestä ) -Huolestuneisuutta ( Jos en lopeta, jotain vakavaa voi tapahtua ) -Muutosaietta ( Aion kyllä tehdä jotain, en vain teidä mitä ja miten ) -Optimismia ( Tiedän kyllä, että pysytyn ratkomaan tämän ongelman ) 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
3) Kuvaa ristiriidan kumpaakin puolta ( Sanot, että toisaalta ja toisaalta taas tunnut ajattelevan, että ) 4) Ole johdonmukainen 5) Lopeta kysymykseen: Ymmärsinkö oikein, puuttuiko jotain, jäikö jotain tärkeää sanomatta? Jos ymmärsin oikein, mitä muita asioita pitäisi ottaa huomioon? 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
MoHan perusprosessi 2: Ohjaaminen (guiding) MoHa:ssa on aina suunta ja päämäärä Työskentelyn suunta (muutostavoite) tulee asiakkaalta Työntekijän tehtävä on löytää oikea puheenaihe tai lähtökohta Jos haluat neuvoa, pyydä lupa TÄHÄN ALOITUSHARJOITUS
Esimerkki: työskentelyn käynnistäminen Tässä on muutamia aiheita, joista voisimme jonkun hetken keskustella. Kaikki nämä asiat liittyvät sinun tilanteeseesi. Onkohan joku näistä aihealueista sinun kannaltasi erityisen tärkeä, vaikkapa sellainen, josta olet huolissasi tai joka ratkaisevasti liittyy terveyteesi? Tai onkohan mielessäsi joku muu asia, josta haluaisti aloittaa?
Ruokavalio liikunta raha alkoholi Perhetilanne Vaikeat tunteet? lääkkeet Yleinen jaksamien lääkitys Henkinen hyvinvointi paineet uskonto
Mahdollisia avoimia kysymyksiä Mikä on huolesi liittyen :ään? Mitä haluaisit tehdä tai muuttaa liittyen? Mikä olisi yksi sellainen asia, jota haluaisit tehdä liittyen n? Mikä tällä hetkellä estää sinua toimimasta liittyen? Kuinka tärkeää sinulle on xx (asteikolla 1-10)?
2. Ohjaaminen; Neuvominen Pyydä lupa Sido asiakkaan kokemukseen, arvosta asiakkaan autonomiaa Kysy kerro kysy Jos haluat tarjota asiakkaalle vaihtoehtoja, tarjoa useampi
3. Herättely (Evoking) MoHan ydin; ero verrattuna tavanomaiseen asiakaskeskeiseen työtapaan Edellyttää, että muutostavoite on selkeä Kohdennettua, ei vain eri puolten tutkimista Työote on valikoiva ja muutokseen kohdentava -MUUTOSPUHEEN tunnistamista -MUUTOSPUHEEN ylläpitämistä (valikoivat kysymykset) -MUUTOSPUHEESEEN vastaaminen (valikoiville reflektioilla) -MUUTOSPUHEESTA tehdyt yhteenvedot
MoHan erityiset sormenjäljet Keskittyminen muutospuheeseen Herätellään, kutsutaan esiin, vahvistetaan muutospuhetta Asiakaskeskeisiä työtakoja käytetään ohjaamisen välineinä
MUUTOSPUHEEN TUNNISTAMINEN Muutospuhe on asiakkaan puhetta, jossa hän ilmaisee myönteistä suhtautumista muutokseen Ennen puhuttiin itseä motivoivista väitteistä Muutospuhe ei ole mitä vain puhetta muutoksesta, vaan se lähtökohtaisesti liittyy muutostavoitteeseen
Muutospuheen merkkejä 1) Ongelman tunnistaminen En ole tullut ajatelleeksi, miten paljon poltan/pelaan tms. Olen ehkä ottanut typeriä riskejä terveyteni/työllistymiseni kanssa. 2) Huolen ilmaiseminen Minua huolestuttaa se, että Hengästyn nykyään kovin helposti. 3) Suorat tai epäsuorat muutosaikeet Minun on tehtävä tälle jotain. Miten muut ihmiset pääsevät eroon tästä tavasta? 4) Muutosoptimismi /sitoutuminen Luulen pystyväni siihen. Jos jotain päätän, teen sen kanssa. 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
Halu, Kyky, Syyt ja Tarve Halu muuttua (haluan, toivoisin, tahdon ) Kyky muuttua (pystyn, osaan) Syyt muuttua (jos niin ) Tarve muuttua (täytyy, on pakko, pitää)
Miten rohkaista muutospuhetta? ONGELMAN TUNNISTAMINEN Mikä saa sinut ajattelemaan, että juomisesi on ongelmallista? Mitä vaikeuksia sinulla on ollut päihteiden käyttöön liittyen? Millä tavoin juomisesi on saattanut vaikuttaa muihin ihmisiin? Millä tavoin se on muuttanut sinua? Mitä perheesi ja ystäväsi ovat sanoneet sinulle juomisesta/päihteidenkäytöstä?
Muutosmyönteisyys Jos haluaisit muuttua, mikä auttaisi sinua onnistumaan? Mikä kannustaa sinua muuttumaan? Kerro onnistuneesta muutoksesta, jonka olet viime aikoina tehnyt. Mitä toivot, haluat ja tavoittelet itsellesi ja perheellesi? Miten olet pystynyt toteuttamaan näitä toiveitasi?
Huolestuneisuus (syyt) Mitä sinun perheesi voisi pitää syynä olla huolissaan tilanteestasi? Mitä huolia sinulla on päihteidenkäyttöösi liittyen? Mitä luulet, että tapahtuu, jos et muutu? Onko kukaan sinulle tärkeä henkilö kertonut huolestuneisuudestaan?
Sitoutuminen Mikä saa sinut ajattelemaan, että tarvitset muutosta? Milloin haluaisit muuttua? Miten elämäsi saattaisi muuttua, jos tekisit nämä muutokset? Mitä hyvää on siinä, että asiat pysyvät ennallaan? Entä muutoksessa?
Neljä asiakasprofiilia Tärkeys vähäinen, heikko luottamus muutoskykyyn Voimista molempia Tärkeys suuri, heikko luottamus muutoskykyyn Vahvista asiakkaan luottamusta kykyihinsä Tärkeys vähäinen, vahva luottamus muutoskykyyn Etsi lisää perusteita muutokselle Tärkeys suuri, vahva luottamus muutoskykyyn Tarkista asiakkaan valmius 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
Harjoitus 3 hlön ryhmissä Yksi kertoo ristiriidastaan, yksi tekee mh:aa, yksi havainnoi MH-vuorossa olija saa käyttää vain avoimia kysymyksiä, reflektioita, yhteenvetoja tai kannustavia puheenvuoroja Havainnoija laskee kuinka monta reflektiota, avointa kysymystä, yhteenvetoa kuuli Jatketaan muutama minuutti, sitten vaihdetaan roolia 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
Muutospuhe Nykytilanteen haitat Mun on helppo kuvitella, miltä mun elämä näyttää, jos tää jatkuu tätä tahtia. Mua ei niin häiritse, mutta kyllä mä laitan perheeni koville. Muutoksen edut: Lapset olisivat tyytyväisiä. Varmaan tuntisin taas olevani elossa. Ainakin ongelmat rahan kanssa helpottuisivat.
Muutospuhe Muutokseen liittyvä optimismi Luulen, että jos keskittyisin ja oikeasti tekisin päätöksen, pystyisin lopettamaan. Olen jo kertaalleen lopettanut. Ei ollut helppoa, mutta pystyin siihen. Mun ystävät auttaisivat ihan varmasti. Aie muuttua En ihan oikeesti jaksa jatkaa tällä tavalla. Mun tarttee tehdä jotain nyt.
Motivaation osa Motivaation puuttumisen merkkejä: vastustuspuhe Hyvä motivaatio: muutospuhe Halukkuus: Tärkeys (miksi?) En todellakaan Minkä ihmeen vuoksi? No joo, mutta Haluan muuttua, koska Olen huolissani Muutoksesta seuraa minulle hyviä juttuja Valmis: Vakuuttuneisuus (miten?) En pysty enkä kykene Ei tämä minusta johdu Muiden pitää muuttua, ei minun En pysty vaikuttamaan tähän Kyllä minä pystyn Osaan, tiedän miten Olen ennenkin onnistunut Pystyn kyllä, näissäkin olosuhteissa Valmis: (milloin?) Ei vielä Joskus myöhemmin ehkä Nyt on hyvä hetki Aloitan heti Olen jo aloittanut 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
Miten halua ja kykyä vahvistetaan? Esimerkkejä: muutoksen tärkeys (halu muuttua) Jos asiakas arvioi tärkeyden 5:ksi, kysy miksi se ei ollut esim. 2. Asiakas joutuu tällöin perustelemaan valinnan henkilökohtaista tärkeyttä. Kysy myös, mitä pitäisi tapahtua, jotta tärkeys saisi korkeamman arvon. kyky toteuttaa muutos Jos asiakas arvioi kykynsä muuttua 3:ksi, kysy miksi se ei ole 2 tai 1. Tällöin hän joutuu kertomaan, mitä resursseja hänellä kaikesta huolimatta on. 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
Muutospuhe kietoutuu vastustuspuheeseen Se on ambivalenssin luonne! En oikeasti halua lopettaa, mutta tiedän, että pitäisi. Olen kokeillut ennenkin ja se on vaikeaa. 1. Et halua lopettaa 2. Tunnut olevan vahvasti sitä mieltä, että pitäisi 3. Et tunnu uskovan siihen, että osaat
Mun ongelma on se, että kaikki kaverit juo. Jotkut varmaan juo liikaakin, mutta jos mä lopetan, menetän kaiki kaverini. Sitten homehdun kotona. 1. Se olisi yksinäistä 2. Lopettaminen tuottaisi sinulle uuden ongelman 3. Ja samaan aikaan tunnistat, että sinä ja ehkä jotkut ystävistäsi, juo t liikaa.
Tiedän, että olet sitä mieltä, että olen liian riippuvainen, ja tavallaan ymmärrän pointtisi, mutta oikeesti tarvitsen lisää lääkkeitä. En ymmärrä miten muuten selviän. Jos en saa niitä täältä, saan ne jostain muualta. 1. Ymmärrät huoleni sun riippuvaisuudesta 2. On vaikea kuvitella, miten tulisit toimeen ilman lisälääkkeitä 3. Tavalla tai toisella aiot hankkia lisää lääkkeitä
Muista YLLÄPITOPUHE (muutoksen vastaisuus) liittyy puheenaiheena olevaan toimintaan -En halua lopettaa tupakoimista -tarvitsen lääkkeitä selvitäkseni VASTUSTUS liittyy työskentelysuhteeseen -Et voi pakottaa minua -Et ymmärrä miten vaikeaa tämä on minulle KUMPIKIN on responsiivinen työntekijän vuorovaikutustyylille!
MoHan kompastuskivet 1) Kysymys-vastaus ansa Tämä liittyy usein arvioinnin tekemiseen! Ratkaisu: Avoimet kysymykset ja heijastava kuuntelu 2) Konfrontaatio-kieltämisansa Ratkaisu: Heijastava kuuntelu ja muutospuheen vahvistaminen 3) Asiantuntija-ansa Ratkaisu: Asiakkaan tasavertainen kuunteleminen ja oman elämän asiantuntijuuden tukeminen, neuvojen antaminen asiakkaan luvalla 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling
4) Leimaamisansa Ratkaisu: Huomio asiakkaan itse määrittelemiin ongelmiin ja niiden ratkaisumahdollisuuksiin 5) Ennenaikaisen kohdentamisen ansa Ratkaisu: Keskustelu etenee asiakkaan ehdoilla, hänen muutosvalmiutensa huomioon ottaen 6) Syyttelyansa Ratkaisu: Syyllisten etsiminen ei hyödytä, keskity nykyhetkeen ja asiakkaan muutospuheeseen
Yhteenveto: mitä MH on? MH on keskustelua muutoksesta Keskustelulla on tietty tavoite MH toteutuu yhteistyössä MH:ssa kunnioitetaan autonomiaa ja itsemääräämisoikeutta MH:ssa herätellään sisäistä motivaatiota Siinä käytetään tiettyjä menetelmiä Työskentely on tavoitesuuntautunutta Siinä työstetään muutospuhetta Ja vastataan vastustukseen tietyllä tavalla 23.1.2012 Motivoiva haastattelu/ Ehrling