ONGELMAMIKROBIT PENTTI KUUSELA, dosentti, va osastonylilääkäri HUSLAB Kliiininen mikrobiologia Bakteriologia 17.9.2014 Luennon tavoitteet käydä läpi pääasiassa laboratoriodiagnostiikan ja osittain potilashoidon ja infektiokontrollin kannalta ongelmallisia bakteereita MRSA ESBL-tuottajat CPE-kannat PseuMDR, AcinMDR Clostridium difficile 1
MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) resitentti b-laktamaasia kestävia stafylokokkipenisilliinejä (oksasilliini kloksasilliini, dikoksasillini) kohtaan kirjallisuuden ORSA (=MRSA) meca tai mecc-geeni q PBP2 =PBP2a MRSA:n identifikaatio viljely selektiiviselle kromogeeniselle maljalle nimen varmistus massaspektrometria (MALDI-TOF) biokemialliset reaktiot herkkyyden varmistus oksasilliini-mic nuc-, meca-, mecc-pcr osoitus suoraan näytteestä MRSA-PCR kuva: Ritvaleena Puohiniemi 2
MRSA cases in Finland 1995 2013 Pink columns: Helsinki and Uusimaa District, blue columns: other parts of Finland Tapausten lukumäärä 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 582 840 930 952 1028 495 634 267 447 365 62 36 61 83 111 77 77 102 231 295 363 290 321 336 373 389 106 100 184 27 72 59 1416 1031 970 978 939 923 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Helsingin ja Uudenmaan shp Muu Suomi Source: National Institute for Health and Welfare Martti Vaara 2014 5 THL: Tartuntatataudit Suomessa 2013 3
FinRes 23 suomalaista kliinisen mikrobiologian laboratoriota kokoaa koko maan kattavaa mikrobien herkkyystilannetta Spa-tyypitys qmrsa-kantojen ensisijainen tyypitysmenetelmä qspa-geeni q proteiini A q vaihteleva määrä toistojaksoja q sekvenssi q jaksojen lukumäärä qsekvenssien ja jaksojen lukumäärän perusteella spa-tyyppi qkansainvälinen vertailu mahdollista Esimerkiksi Spa-tyypillä t253 on 12 toistojaksoa (r15, r12, 2xr16, 2xr02, r25, r17 ja 4xr24) 4
MRSA v. 2013 tyypitys q spa q v.2013 211 eri tyyppiä (vrt v. 2012 186) THL: Tartuntataudit Suomessa 2013 MRSA t172 qv. 2013 18 sairaanhoitopiirissä MRSA t067 qv. 2013 kahdeksassa sairaanhoitopiirissä qerityisesti Pirkanmaalla ja Etelä- Pohjanmaalla qyleinen veriviljelykanta Espanjassa infektioryppäitä q t020 ja t509 (HUS) q t721 ja t304 (PKSHP) q t1012 (Pirkanmaan SHP) 5
Uusi MRSA-löydös ilmoitus hoitavaan yksikköön ilmoitus hygieniahoitajalle soitto/fax kannan taltiointi kanta THL:ään epidemiologisia tutkimuksia varten Uusi MRSA-löydös - vaikutukset potilas eristetään MRSA-leima hoitovaihtoehdot vakavassa infektiossa kontaktien seulonta 6
ESBL (Extended Spectrum Beeta-Lactamase) hydrolysoivat q penisilliinejä q 1-3-p-kefalosporiineja q aztreonaamia jako luokkiin ( A-D) ja perheisiin käytännössä ESBL=A-luokan b- laktamaasi q hajottavat 3-p-kefalosporiineja q inhiboituvat b-laktamaasiinhibiittoreilla (klavulaanihappo) TEM useita variantteja 205 erilaista (21.1.2013) jotkut variantit eivät inhiboidu b- laktamaasi-inhibiittoreilla SHV 168 varianttia (21.1.2013) suuri osa laajakirjoisia sekä kromosomissa että plasmidissa laji- ja solurajat ylittäviä horisontaalisia siirtymisiä CTX-M >100 ESBL epidemiologiaa Käytännössä E. coli K. pneumoniae Pr. mirabilis Salmonella E- coli-esbl K. pneum.-esbl naisten osuus 75% naisten osuus 65% >60-v yli 50% >60-v alle 50% 50% virtsalöydöksiä 36% virtsalöydöksiä E. coli-esbl v. 2013 4445 vrs v.2012 3688 K.pneumoniae-ESBL v. 2013 255 vrs v. 2012 204 veriviljely v. 2013 230 (5.9%) v. 2013 15 (2.6%) vrs v, 2012 204 (5.9%) vrs v. 2012 17 (2.9%= THL 7
Frequency of E. coli ESBL among all E. coli blood isolates. HUSLAB material 2001-2013 E. coli ESBL 2004 2013, number of new cases by age categories in Huslab material,screening excluded, one isolate per patient 9 Proportion (%) 8 7 6 5 4 3 2 Number of new cases 350 300 250 200 150 100 50 0 0-20 21-40 41-60 61-80 81-100 Age group 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2013 Females 6,7% (43/647) Males 10.0%(38/381) Martti Vaara 2014 15 ESBL maljalla: pöllö ESBL:n havaitseminen herkkyysmaljalla 3-p-kefalosp. + inhib >> kasvun esto 3-p-kefalosp.1 laktamaasi-inhib. 3-p-kefalosp.2 Kuva: Ritvaleena Puohiniemi 8
ESBL strains, resistance to non-betalactams and carbapenems 2013 % R+I in blood, pus, and urine isolates. HUSLAB material from Helsinki and Uusimaa districts. One isolate per patient (the most resistant isolate). E. coli Ciprofloxacin 70 Tobramycin 44 Sulphatrimetoprim 64 Trimetoprim 66 Nitrofurantoin 4,5 Fosfomycin 3 Meropenem 0,2 Ertapenem 3 n 1197 Martti Vaara 2014 18 9
CPE (Carbapenemase Producing Enterobacteriae) CPE-kannoilla jokin karbapenemaasigeeni herkkyys kabapeneemeille voi olla alentunut myös muista syistä Suomeen tulee kantoja kaikkialta Karbapeneemiresistenssi karbapenemaasi b-laktamaasi, joka hajottaa karbapeneemeja (merop., imip. ertap.) kromosomaalinen tai plasmidissa ulkokalvon permeabiliteettimuutos pumppumekanismit potilassiirrot kasvava maailmanlaajuinen ongelma K. pneumoniae ST258 KPC 10
Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) in HUSLAB material 2008-2013 (one per patient) 18 16 14 12 10 8 6 Sme NMC-A OXA-181 GES NDM VIM OXA-48 KPC IMI 4 2 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 All KPC cases in 2013 were from one hospital epidemic. Martti Vaara 2014 21 PseuMDR qmeropeneemi ja keftatsidiimi R tai I q karbapenemaasi-pcr q lisätututkimuksia THL:lla q MLST- ja PFGE-tutkimukset q Imipeneemin hydrolyysitestit 11
P. aeruginosan resistenssi Hankittu karbapeneemit: poriinimutaatio karbapenemaasit effluksipumput aminoglykosidit: modifioivat entsyymit ulkomembraanin läpäisevyyden muutokset fluorokinolonit: muuntunut gyraasi Lähde:biology.kenyon.edu P. aeruginosaan tehoavat antibiootit keftatsidiimi kefepiimi piperasilliini meropeneemi, imipeneemi tobramysiini, amikasiini fluorokinolonit 12
Ps. aeruginosa, MDR strains* *Nonsusceptibility at least to meropenem and ceftazidime. HUSLAB material from Helsinki and Uusimaa District. Screenings excluded. Number of Year patients 2011 110 2012 83 2013 75 Most common resistance profiles of MDR-strains in 2013 (one per patie Profile Number Mero Cefta Tobra Ami Pip-tz Cipro 28 R R R S S R 16 R R R S S S 8 R R R R R R 8 R R R S R R 4 R R R S S R Martti Vaara 2014 25 Ps. aeruginosa, MDR strains* 2001-2013 * According to the definitions used in 2001 2010: nonsusceptibility to 1) meropenem and 2) tobramycin as well as 3) ceftazidime and/or piperacillin-tazobactam. HUSLAB material from Helsinki and Uusimaa District. Screenings excluded. 160 140 120 Number of patients 100 80 60 All sources Other sources Meilahti Hosp 40 20 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Martti Vaara 2014 26 13
Panresistentti P. aeruginosa Diversilab PCR-monistus random-alukkeilla tuloksena monistussormenjälki aluke/templaatti-suhde tärkeä Osastojen 141 ja 11 moniresistentit P. aeruginosa-kannat vuosilta 2003 ja 2007 q kolme valtakloonia 2007 14
Osaston 141 herkät P. aeruginosat vuosilta 2003 ja 2007 Ei selkeää valtakloonia Pseudomonas aeruginosa 2013 (%R+I) Pus and blood isolates. One isolate per patient (the most resistant isolate). HUSLAB material from selected hospitals in Helsinki and Uusimaa Districts n Ctaz Mero Pi-Tz Tob Ami Cip Meilahti 179 16 20 14 4 2 19 Töölö 170 8 21 11 1 1 15 Helsinki City hospitals 201 7 17 9 2 2 11 Jorvi Hospital 196 8 17 13 3 1 18 Peijas Hospital 76 15 22 15 1 1 17 Childrens Hospital 36 8 11 11 3 3 11 Uusimaa regional hospitals 217 9 14 12 5 4 17 Outpat. in Health Cntrs 747 2 9 3 2 2 9 Martti Vaara 2014 30 15
AcinMDR q meropeneemi R + >2 R seuraavista: q keftatsidiimi q fluorokinoloni q aminoglykosidi q ampisilliini+klavulaanihappo Acinetobacter spp., MDR strains* 2001-2013 *According to the definition used in 2001-2010: nonsusceptibility to meropenem, tobramycin and piperacillin-tazobactam. HUSLAB material from Helsinki and Uusimaa District. Screenings excluded 60 50 Number of patients 40 30 20 All sources Other sources Toolo Hosp 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 0 Martti Vaara 2014 32 16
Acinetobacter spp., MDR strains 2011-2013* HUSLAB material from Helsinki and Uusimaa District.Screenings excluded. * Nonsusceptibility to meropenem and at least two from the following: ceftazidime, fluoroquinolone, aminoglycoside, ampicillin/sulbactam. Screenings excluded. Number of Year patients 2011 14 2012 3 2013 3 Martti Vaara 2014 33 Acinetobacter spp. and S. maltophilia 2013 (%R+I) Pus and blood isolates from Helsinki University Central Hospital. One isolate per patient (the most resistant). n Mero Pi-Tz Tob Levo SuTri Acinetobacter 170 2 5 3 3 2 S. maltophilia 218 R R R 15 3 Martti Vaara 2014 34 17
P. aeruginosa, S. maltophilia A. baumannii Altistavat tekijöitä: pitkä sairaalahoito immunosuppressio aiempi antimikrobihoito respiraattorihoito klonaalista leviäminen pesiytyminen hoitoympäristön laitteisiin tai nesteisiin potilaasta toiseen hoitohenkilökunnan välityksellä resistenssi helposti usealle antibiootille kuolleisuus vakaviin infektioihin suuri vierasesineet biofilmimuodostus suoja mikrobilääkettä vastaan Panresistentin opportunistin välttäminen antimikrobihoidon kaventaminen, kun aiheuttaja selvillä jos se suinkin on mahdollista mahdollisimman lyhyet antimikrobihoidot antibioottien kierrättäminen 18
C. difficile Gram-positiivinen, anaerobinen, itiöivä sauva toksiinia tuottava C. difficile antibioottiripulin tärkein aiheuttaja altistavat tekijät: q korkea ikä q immunosuppressio q aiempi antibioottihoito (fluorokinoloni, kefalosporiini, klindamysiini) lievä tauti - vaikea nekrotisoiva enterokoliitti - kuolema C. difficile/ribotyyppi Suomen ribotyypit v. 2013 (THL) kaikkiaan 58 eri ribotyyppiä yleisimmät 078 11% 027 (9.7%) 023 126 courses.cit.cornell.edu 19
F-CldiTox vs F-CldiVi F-CldiTox C. difficile tox+ C. difficile tox- F-CldiVi C. difficile yhteensä Negatiiviset Yhteensä Tox+ 1582 1 1583 172 1755 Tox- 856 149 1005 9613 10618 Yhteensä 2438 150 2588 9785 12373 Taulukko: Merja Rautio 35% F-CldiTox-PCR 20
Hypervirulentti C. difficile 027: fenotyyppi tavanomaista runsaampi toksiinien tuotto q negatiivisen säätelyn (tcdc) häiriö tavanomaista runsaampi binääritoksiinien tuotto fluorokinoloni R, erytromysiini R tavanomaista parempi leviämään q tehokas itiönmuodostus? Hypervirulentti C. difficile 027: genotyyppi Toksiini A+ Toksiini B+ Binääritoksiini A+ Binääritoksiini B+ tcdc-geenistä tietty tyyppi, tcdc-sc-1 q 18 bp deleetio keskivaiheilla q 1 nt deleetio asemassa 117 lopetuskodoni, tavanomaista lyhyempi proteiinituote? 21
C. difficile-tyypitykset/huslab 1.1.2008 - vuosi non-027 uudet 027 tutkitut näytteet 2008 2287 376 16409 2009 1732 221 13945 2010 1453 178 12749 2011 1784 97 12842 2012 1658 73 13963 2013 1582 6 12324 statistiikka: Eveliina Tarkka HUSLAB Käytännössä tärkeää Paikallisten tilastojen seuraaminen Infektiolääkäri Paikalliset infektio-ohjeet Yhteyshenkilö omassa laboratoriossa Oman laboratorion näytteenotto-ohjeet 22