Diabetes haaste terveydelle ja taloudelle Tapani Ebeling OYS, Medisiininen tulosyksikkö 27.9.2011 1 Esityksen runko 2
Ongelma: Pandemia! N. ½ DM2-potilaista kuolee ennenaikaisesti, kardiovaskulaarisairauteen ja n. 10% kuolee munuaisten vajaatoimintaan. Globaalisti diabetes aiheuttaa aikuisilla 3,8 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa/v. 3 Diabetesepidemia 4 Diabetesta sairastavien lukumäärä kasvaa (300 000 + 200 000 tietämättään + 40 000 DM1) Prediabetes yleistyy Diabeteksen riskitekijät väestössä yleistyvät (obesiteetti) Diabeteksen aiheuttamat komplikaatiot lisääntyvät Diabetespotilaiden hoito- ym kustannukset lisääntyvät
SLL 3/2006, s. 163 170 Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke (D2D) Markku Peltonen, Eeva Korpi-Hyövälti, Heikki Oksa, Hannu Puolijoki, Juha Saltevo, Mauno Vanhala, Timo Saaristo, Liisa Saarikoski, Jouko Sundvall, Jaakko Tuomilehto Yli 50% löytyi pelkän 2h arvon perusteella Aiemmin diagnosoituja diabeetikkoja oli 7,4 % miehistä ja 4,3 % naisista, mutta tutkimuksessa löytyi uusia tapauksia niin, että diabeteksen kokonaisesiintyvyys oli miehillä 16 % ja naisilla 11 %. Jonkinasteinen glukoosiaineenvaihdunnan häiriö oli 42 %:lla miehistä ja 33 %:lla naisista. 6
DIABETESBAROMETRI 2010 7 DIABETESBAROMETRI 2010 8
DIABETESBAROMETRI 2010 9 DIABETESBAROMETRI 2010 10
Joka 10. suomalainen sairastaa diabetesta 11 Suomessa on jo lähes 500 000 diabeetikkoa, eli noin joka 10. suomalainen sairastaa diabetesta. Diabetes on voimakkaasti lisääntyvä kansansairaus, joka on saavuttanut epidemian mittasuhteet. Suomessa on jo lähes 500 000 diabeetikkoa, eli noin joka 10. suomalainen on sairastaa diabetesta. Tyypin 1 diabetesta (ns. nuoruusiän diabetes) sairastaa noin 40 000 ja tyypin 2 diabetesta (ns. aikuistyypin diabetes) noin 460 000 suomalaista. Tällä hetkellä vain noin puolet tyypin 2 diabeetikoista on diagnosoitu ja hoidon piirissä. Ennusteen mukaan hoidossa olevien tyypin 2 diabetesta sairastavien määrä tulee kaksinkertaistumaan noin 12 vuoden välein. Diabetes ei vaikuta pelkästään veren sokeripitoisuuksiin, vaan siihen liittyy usein vakavia lisäsairauksia, kuten esimerkiksi: Sydäninfarktit Aivoinfarktit Alaraajan verenkiertohäiriöt ja haavat Diabeettinen munuaistauti Diabeettinen silmäsairaus Diabeettinen hermosairaus (neuropatia) Masennus Ryan JG. Cost and policy implications from the increasing prevalence of obesity and diabetes mellitus. Gend Med. 2009;6 Suppl 1:86-108. Obesiteetti ja DM edustavat kriisiä terveydenhuollolle sekä väestön terveydelle. N. 2/3 DM-komplikaatiokuluista voitaisiin välttää asianmukaisella perusterveydenhuollon toiminnalla. 12
13 BMI +1,9 14
5xsääntö : BMI+5 => 5x Diabeteksen vaara 100 93,2 Suhteellinen vaara 80 60 40 20 0 1,0 2,9 4,3 <22,5 22-23 23-24 24-25 Normaali paino 5,0 8,1 25-27 15,8 27,6 27-29 29-31 Lievä ylipaino 40,3 54,0 31-33 33-35 >35 BMI Lihavuus M Savolainen 2005 DIABETESBAROMETRI 2010 16
Diabetes-terveys-haaste 17 Prediabetes 1.3xkardiovaskulaaririski Diabetes DM2 = sepelvaltimotautiekvivalentti Miehet 2-4x ja naiset 10x kardiovaskulaaririski Jos <40 vuoden iässä oli puhjennut T2DM (USA): Odotuselinikä lyheni miehillä 12v ja naisilla 19v Hyvä Huono hoitotasapaino (GHbA1c) => 3xkuolleisuus ja sairastuvuusero Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt Selvä diabetes Akuutti sydäninfarkti -Näemme vain jäävuoren huipun =10% ilmiöstä Jos <40 vuoden iässä oli puhjennut T2DM (USA): Odotuselinikä 18 lyheni miehillä 12v ja naisilla 19v
Lisäsairaudet kuormittavat terveydenhuoltoa 19 Diabetes lyhentää eliniän odotetta 5-10 vuotta. Diabetesta sairastavilla on merkittävä ylikuolleisuus saman ikäisiin eidiabeetikoihin verrattuna. Tyypin 2 diabeteksen ja sen lisäsairauksien ehkäisyn kulmakivi on diabetekseen kytkeytyvän valtimotaudin vaaratekijöiden hallinta (etenkin ylipaino, liikunnan vähäisyys, epäterveellinen ravinto sekä tupakointi). Diabeetikoiden ylikuolleisuutta ja sairastuvuutta voidaan pyrkiä vähentämään ainakin diabeteksen varhaisemmalla diagnosoinnilla, laadukkaalla hoidolla sekä alkoholinkäyttöä, tupakointia, ravintoa ja liikuntaa koskevilla elintapojen muutoksilla. Pelkkä yhden taudin hoito uhkaa viedä yli neljänneksen koko terveyssektorin rahoista (Tero Kangas 2007). Puolella on jo diagnosoitaessa jokin sydän- ja verisuonitauti. Niihin kuolee 85 prosenttia diabeetikoista. Parasta diabeteskomplikaatioiden ehkäisyä on ehkäistä koko diabetes, toiseksi 20 parasta varhainen hyvä hoito
Kallis-kalliimpi-kallein 21 Avainasia: -Ehkäisy -Ehkäisy -Ehkäisy Sydän- ja verisuonisairaudet Nefropatia: - dialyysihoito; 50 000-70 000 /v Amputaatiot: Nilkan yläpuolinen amputaatio yli 25 000 /v Retinopatia/makulopatia (näkövammaisuus) Kustannusnäkökulma 22
DIABETESBAROMETRI 2010 Kuvio 32. Diabeteksesta aiheutuneet sairaanhoidon lisäkustannukset 1998 2007 23 24
Diabetes yleistyy, kustannukset uhkaavat karata 25 Diabeetikkojen sairaanhoidon kokonaiskustannukset ja diabeteksen aiheuttamat lisäkustannukset ovat kasvaneet rajusti. Sairaanhoidon kokonaiskustannukset nousivat 83 prosenttia kymmenessä vuodessa vuosina 1998 2007. Vuonna 2007 diabeteksen hoito maksoi 1 350 miljoonaa euroa, kun sen kustannukset vuonna 1998 olivat 738 miljoonaa euroa. Nousu selittyy diabeetikkojen määrän rajulla kasvulla: vuonna 1998 diabeetikoita oli 192 831 mutta vuonna 2007 jo 306 949. Lisäksi väestötutkimusten mukaan noin 200 000 henkilöä sairastaa diabetesta tai sen esiastetta tietämättään. Diabeetikkoa kohti kustannukset ovat kuitenkin hieman laskeneet viime vuosina. Diabeteksen tehostunut diagnosointi on tuonut uusia diabeetikoita ajoissa hoidon piiriin ennen sairastumista diabeteksen kalliisiin lisäsairauksiin, kuten sydän- ja aivoinfarkteihin tai munuaistautiin. Diabeteksen aiheuttamat lisäsairaudet kuormittavat sairaanhoitoa merkittävästi verrattuna diabeetikoihin, jotka ovat välttyneet lisäsairauksilta. Diabeteksen lisäsairaus lähes kolminkertaistaa diabeetikon hoitokustannukset. Diabeteksen hoito vei vuonna 2007 noin 10 rosenttia Suomen terveydenhuollon menoista. Diabetesta kannattaa ehkäistä ja hoitaa hyvin. Kokonaiskustannukset diabeetikkoa kohti olivat vuonna 2007 26 Jos nämä olivat välttyneet lisäsairauksilta noin 2 300 euroa tyypin 1 diabeetikoilla ja noin 1 900 tyypin 2 diabeetikoilla Lisäsairaudet nostivat kustannukset tyypin 1 diabeetikkoa kohti noin 5 500:een (2,4x) ja tyypin 2 diabeetikkoa kohti noin 6 000 euroon (3,2x) Diabeetikkoa kohti kustannukset ovat kääntyneet laskuun Suuret alueelliset erot, riskitekijät vaativat hoitoa
Diabetes yleistyy, hoito- ja lääkekulut jyrkässä kasvussa Diabetekseen liittyvät terveydenhuollon menot ovat nopeassa kasvussa. Erityisesti lääkekustannukset ovat kasvaneet tyypin 2 diabeetikkojen määrän lisääntymisen vuoksi jyrkästi vuosien 1998 2007 aikana. lääkekulut yli kaksinkertaistuivat Suomessa oli vuoden 2007 lopussa noin 300 000 diagnosoitua diabetesta sairastavaa henkilöä. Aiemmat tutkimukset ovat jo osoittaneet, että diabeteksen tai sen esiasteiden diagnoosia ja siten hoitoa vailla väestöstä on lisäksi noin 200 000 henkilöä. 27 kustannustutkija Tiina Tampsi-Jarvala Diabetesliitto/TAY/DEHKO 2009 tiedote DIABETESBAROMETRI 2010 Kuvio 34. Lisäsairauksia saaneen ja niiltä välttyneen diabeetikon vuodeosastohoidon, erikoissairaanhoidon avohoidon ja lääkeostojen aiheuttamat lisäkustannukset (euroissa) diabeetikkoa kohden 2007 Lisäsairauksien ilmaantuminen moninkertaistaa diabeteksen aiheuttamat kustannukset. Ne nousevat tyypin 1 diabetesta sairastavilla 6- kertaisiksi ja tyypin 2 diabetesta sairastavilla 4,4- kertaisiksi (Jarvala ym. 2010). 28
Kokonaiskustannukset diabeetikkoa kohti 1998 2007 (vuoden 2007 rahana) 29 Diabeteksen sairaanhoitokustannukset kustannuserittäin vuonna 2007 Erikoissairaanhoidon vuodeosastohoito suurin kustannuserä 30 Hoitovälineet pienin kustannuserä, niistä säästäminen ei kannata
Hoidosta säästäminen on kallista 31 Suurin osa diabeteksen hoidon kustannuksista syntyy lisäsairauksien hoidosta, joten niiden ennaltaehkäisyyn on kiinnitettävä huomiota aiempaa paremmin. Diabeteksen kustannukset vievät Suomessa jo 15 % terveydenhuollon menoista ja esimerkiksi vuonna 2007 diabetes maksoi 1,3 miljardia euroa. Diabeetikkojen sairaanhoidon ja diabeteksen aiheuttamat kustannukset ovat kasvaneet rajusti: 72 % kymmenessä vuodessa (1998 2007). Tulevina vuosina kustannukset tulevat kasvamaan entisestään, sillä maassamme on jo nyt ainakin 250 000 diagnosoimatonta potilasta. Sairauskulut (komplikaatiot) >> Lääkekulut Hyperglykemian lääkekulut/vrk 32
Henkilökohtainen tiedonanto 16.9.2011: Oyl Risto Ikäheimo/nefrologia PPSHP uudet dialyysipotilaat 2003-2010 33 Aktiivihoidon ilmaantuvuus diagnoosiryhmittäin Suomen munuaistautirekisteri 1965-2009 34
Henkilökohtainen tiedonanto 16.9.2011: Oyl Pekka Romsi/verisuonikirurgia OYS reisiamputaatiot (ASO valtaosassa, DM-diagnoosi ±) 35 DIABETESBAROMETRI 2010 1. sydäninfarkti 36
DIABETESBAROMETRI 2010 1. aivoinfarkti 37 DIABETESBAROMETRI 2010 1. amputaatio 38
Lopuksi 39 Loppuraportti Dehkon 2D -hanke (D2D) 2003 2007 Kuva 2. Dehkon 2D -hankkeessa käytettyjen strategioiden kohdistuminen tyypin 2 diabeteksen kehityskaaren eri vaiheisiin. 40 5 v taaksepäin
Tyyppi 2 diabeteksen luonnollinen kulku Voiko sokeriaineenvaihdunnan kelloa kääntää taaksepäin? Diabetes Insuliiniresistenssi Maksan glukoosituotanto Insuliinierityksen väheneminen Prediabetes Metabolinen oireyhtymä Insuliinieritys Aterianjälkeinen glukoosig Paastoglukoosi IGT, IFG Mikrovaskulaariset komplikaatiot Sydän- ja verisuonitaudit Vuosia tai vuosikym- meniä Diabetesdiagnoosi Aika Early bird catches the worm DM-toteaminen (systemaattisuus, luovuus) Diabetesriskitesti + glukoosirasitus tarv. Raskausdiabeetikot, valtimotautipotilaat GHbA1c > 6,5% =DM, kuitenkin epäherkkä Aterianjälkeinen 2h glukoosi (Jaakko Tuomilehto henk.koht.tiedonanto) 42
Vaikuttavia hoitoja 43 DM2 ehkäisy elintavoin (58% 4v) Hyperglykemian hoito UKPDS mikroangiopatia, myös makroangiopatia DCCT mikroangiopatia, myöhemmin myös makro- Kokonaisvaltainen hoito (50%;Steno-2+jatko) Nefropatian ehkäisy (mikroalbuminuria,acei) Retinopatia (seulonta, laserhoidot, muut hoidot) Liikunta on lääkettä, palloile jo muodon vuoksi 30% alhaisempi diabetesriski, vaikkei itse ylipaino korjautuisi 44
Kokonaisvaltainen hoito - glukoositasapaino/oheisvaikutukset - muiden riskitekijöiden kattava hoito Mikrovaskulaarisairaudet Makrovaskulaarisairaudet Varhainen toteaminen ja hoidon aloitus Hyperglykemian korjaaminen Painonnousu Hypoglykemiat Muut haitat 45 Muut riskitekijät: RR < 130/80; tupakoimattomuus, LDL-kol <2.5. ASA DM2; DM1+mikroalbuminuria Bypassin takaisinmaksuaika tässä arviossa oli n. 6 v kun oletuksina olivat BMI 47 ja 55% potilaista DM. Original article. Cost utility of bariatric surgery for morbid obesity in Finland S Mäklin, A Malmivaara, M Linna, M Victorzon, V Koivukangas and H Sintonen. British Journal of Surgery 2011; 98: 1422 1429 Vähän lihavuuskirurgiasta 46 Laskelmallisessa mallissa lihavuuskirurgia oli tehokkaampaa ja kulut vähäisemmät kuin konservatiivisessa hoidossa (keskimääräiset kulut 33 870 vs 50 495 ja laatu-adjustoidut elinvuosien keskiarvot 7,63v vs 7,05v) DM2 ja uniapnea! Johtopäätös: Lihavuuskirurgia morbidissa obesiteetissa lisää elämänlaatua (health-related quality of life) ja vähentää muun hoidon tarvetta ja terveydenhoitokuluja Kulujen välinen ero kirurgian hyväksi todetaan n. 5-6v leikkauksesta
Mikä tärkeintä hoidossa? 47 Diabeteksen ehkäisy, kansanterveydelliset toimenpiteet, ehkäisy, ehkäisy, ehkäisy Lyhyellä aikavälillä hyperlipidemian hoito Verenpaineen hoito Pitkällä jänteellä glukoositasapaino vältetään raihnaisuutta ja pitkäaikaiskomplikaatioita Tero Kangas: Hyvällä, kokonaisvaltaisella hoidolla 5v aikajänteellä 25% säästöt (kunhan hyvään hoitoon panostettu) 7-8v kuluessa 50% vähemmän komplikaatioita (Steno-2-tutkimus)