HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2014

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2014 HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 13.4.2015 HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä HUS potilasturvallisuusraportin käsittelee 27.4.2015 HUS Sairaanhoidon johtoryhmä HUS potilasturvallisuusraportin käsittelee 1.6.2015 HUS hallitus

SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ... 3 1. POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN TOIMINTA VUONNA 2014... 4 1.1 POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN KOKOONPANO VUONNA 2014... 4 1.2 POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA... 4 1.3 OHJAUSRYHMÄN KÄSITTELEMÄT ASIAT... 5 2. POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKÖN JA LAATUPÄÄLLIKÖIDEN TOIMINTA... 6 3. POTILASTURVALLISUUSKOULUTUKSET... 7 4. LAATU JA POTILASTURVALLISUUS -INTRANETSIVUSTO... 8 5. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI... 8 5.1 TAUSTA... 8 5.2 POTILASTURVALLISUUSKULTTUURI... 9 5.3YLEISKATSAUS JA YLEISET JOHTOPÄÄTÖKSET VUODEN 2014 TULOKSISTA...10 5.4 MUUTTUJAKOHTAISET TULOKSET...11 5.4.1 Lomakkeen täyttäjä...11 5.4.2 Tapahtuman luonne...11 5.4.3 Tapahtuman tyyppi...11 5.4.4 Seuraus potilaalle...14 5.4.5 Seuraus hoitavalle yksikölle...14 5.4.6 Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät...14 5.4.7 Korjaavat toimenpiteet...14 5.5 VAKAVAT VAARATAPAHTUMAT...15 6. POTILASVAHINGOT... 15 7. MUUT POTILASVALITUKSET... 18 7.1 VALVOVIEN VIRANOMAISTEN KANNANOTOT...18 7.2 POTILAIDEN TEKEMÄT MUISTUTUKSET...19 8. LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS... 20 8.1 LÄÄKETURVALLISUUS...20 8.2LÄÄKEHOITOON LIITTYVÄT HAIPRO-ILMOITUKSET...21 9. POTILAIDEN INFEKTIOTURVALLISUUS HUS:SSA 2014... 22 9.1 EPIDEMIATILANNE VUONNA 2014...23 9.1.1 Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta...23 9.2 HUS:N TYÖNTEKIJÖIDEN KAUSI-INFLUENSSAROKOTUKSET...25 9.2.1 Henkilöstön influenssarokotuksille on vahvat perusteet...25 9.2.2 Influenssarokotukset ovat tärkeä osa potilas- ja työturvallisuutta...25 9.2.3 Tavoitteet ja toimenpiteet rokotuskattavuuden nostamiseksi...25 9.2.4 HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuuksien tulokset...26 10. POTILAIDEN OSALLISTAMINEN POTILASTURVALLISUUSTYÖHÖN... 28 11. LAITTEISIIN LIITTYVÄT VAARA- JA VAHINKOTILANTEET... 29 12. SÄTEILYTURVALLISUUS... 31 13. SAIRAALAKUOLLEISUUS JA SAIRAALAAN PALUU... 32 14. OECD:N POTILASTURVALLISUUTTA KUVAAVAT LAATUINDIKAATTORIT... 35 1

15. JOHTOPÄÄTÖKSET POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN 2014 TOTEUTUMISESTA... 36 16. KEHITTÄMISALUEET... 37 LIITTEET LIITE 1 POTILASTURVALLISUUSKOULUTUKSET VUONNA 2014 LIITE 2 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN HAIPRO-ILMOITUKSET 2014 LIITE 3 LEIKKAUSSALIN TARKASTUSLISTAN (WHO SURGICAL SAFETY CHECKLIST) KÄYTTÖASTE HUS:SSA 2013 JA 2014 LIITE 4 HAIPRO: MERKITTÄVÄN JA VAKAVAN RISKIN TAPAHTUMAN TYYPPIEN LUKU- MÄÄRÄ 2014 LIITE 5 TAULUKKO HUS:N 2014 HAITTAVAIKUTUSILMOITUKSISSA ESIINTYNEISTÄ LÄÄKEAINEISTA LIITE 6 RISKILÄÄKKEISIIN JA VAKAVIIN TILANTEISIIN LIITTYVIÄ ONGELMIA LIITE 7 POTILAIDEN INFEKTIOTURVALLISUUS- JA HENKILÖSTÖN INFLUENSSAROKO- TUSKATTAVUUSTILASTOJA 2

TIIVISTELMÄ Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista järjestämistä ja kehittämistä. Vuoden 2014 Potilasturvallisuussuunnitelman hyväksyi HUS:n hallitus 9.6.2014 ja painopistealueiden toteutus aloitettiin elokuussa 2014. Osassa painopisteitä kehittämistyötä jatketaan vielä vuoden 2015 aikana. HYKS-alueen organisaatiomuutoksen valmistelun aikana kustakin tulosyksiköstä nimettiin edustaja potilasturvallisuuden ohjausryhmään. Lisäksi kuhunkin tulosyksikköön nimettiin oma laatupäällikkö. Ohjausryhmän työskentely jatkui aiemman tavan mukaisesti ja HYKS-alueen organisaatiomuutoksen myötä Potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenmäärä ja jäsenet samoin kuin laatupäälliköiden määrä ja henkilöt muuttuivat merkittävästi vuoden 2015 alussa. Uusien laatupäälliköiden kouluttamiseen ja uuteen tehtävään perehdyttämiseen panostettiin ennakoivasti jo loppuvuodesta 2014. Perehdyttäminen on jatkunut vuoden 2015 aikana. Potilasturvallisuuskulttuurimittausta on pilotoitu aiemmin tieteellisesti validoidulla mittarilla (Hospital Survey on Patient Safety Culture, HSOPSC) Hyksin Medisiinisessä tulosyksikössä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä perehtyi yksityiskohtaisesti mittarin sisältöön ja tulostulkintaan, ja tämä mittaus toteutettiin keväällä 2014 ohjausryhmän päätöksen mukaisesti koko HUS:in henkilöstölle. HUS:ssa toteutettuun kyselyyn vastasi yhteensä 5 327 henkilöä, vastausprosentin ollessa 26 %. Kyselyssä olivat mukana myös kaikki liikelaitokset ja hallintohenkilöstö AHRQ:n ohjeistuksen mukaisesti. Vastaajista noin 20 % ei ollut mukana välittömässä potilastyössä. HUS-tasolla vastaajista 60 % oli tutustunut HUS:n potilasturvallisuussuunnitelmaan ja 42 % oli viimeisen 12 kuukauden aikana raportoinut vaaratapahtumasta. Vastauksissa sairaanhoitopiirin vahvuuksiksi nousivat mm. seuraavat seikat: yksiköissä työntekijöiden tuki ja kunnioitus toisiaan kohtaan, kiiretilanteessa tiimityön onnistuu hyvin, yksiköiden välinen yhteistyö koettiin myönteiseksi, esimies puuttuu toistuviin potilasturvallisuusongelmiin, henkilöstö uskaltaa tuoda esiin potilasturvallisuutta uhkaavia tekijöitä ja sattuneista haittatapahtumista raportoidaan. Kyselyn vastauksista on suosituksen mukaisesti analysoitu tulokset sekä organisaation tasolla että yksikkötasolla, jos yksiköstä on annettu yli kymmenen vastausta. Kyselyn tulokset on annettu valmiiksi analysoituina yksikköjen käyttöön ja hyödynnettäviksi. Hyksin tulosyksiköissä, sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa näitä tuloksia on käsitelty syksyn 2014 ja alkuvuoden 2015 aikana johtoryhmissä sekä jalkautettu mm. osastotasolle saakka. Seuraavan kerran HSOPSC-potilasturvallisuuskulttuurikysely tehdään vuonna 2016. HaiPron käyttöä on laajennettu vuoden 2014 aikana ja vaaratapahtumista ilmoittaminen on edelleen lisääntynyt HUS:ssa. Raportoitavalla potilasturvallisuussuunnitelmakaudella on vakioitu potilaan voimassa olevan lääkityksen selvittäminen ja kirjaaminen tietojärjestelmään, edistetty sairaanhoitopiirin laiteturvallisuutta ja parannettu henkilöstön rokotuskattavuutta, minkä osalta saavutettiin EU:n suosituksen mukainen 75 % rokotuskattavuus. Vaaratapahtumien yhteisraportointia on laajennettu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Vuonna 2015 kaikki HYKS-alueen ulkopuoliset sairaanhoitoalueet ja niiden kuntien perusterveydenhuolto liittyvät vaaratapahtumien yhteisraportointiin. HYKS-alueen organisaatiomuutoksesta johtuen rajapinta-avausta koskeva selvitys laaditaan vasta organisaatiorakenteen vakiinnuttua. 3

1. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta vuonna 2014 1.1 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano vuonna 2014 Potilasturvallisuuden ohjausryhmä on potilasturvallisuustyötä ohjaava taho, jonka tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta kehittämisellä ja seurannalla. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin johdolle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa myös sairaanhoitoalueiden, Hyksin tulosyksiköiden sekä liikelaitosten vastuuhenkilöille suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset järjestelmän kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia. Ohjausryhmän jäseninä on eri sairaanhoitoalueiden tulosyksiköiden ja liikelaitosten nimeämät edustajat, ja se voi kutsua kuultavakseen potilasturvallisuustyön osa-alueiden asiantuntijoita. Johtajaylilääkärin nimeämän potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet vuonna 2014 olivat: Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, HUS yhtymähallinto, puheenjohtaja Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö, vpj Nina Ahola, osastoryhmän päällikkö, Porvoon sairaanhoitoalue Pirkko Brander, ylilääkäri, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Marianne Gripenberg-Gahmberg, johtaja, Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Sari Isokirmo, vastaava proviisori, HUS-Apteekki Asko Järvinen, ylilääkäri, HYKS Medisiininen tulosyksikkö Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö Mika Kortesniemi, ylifyysikko, HUS-Kuvantaminen Tom Löfstedt, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue Petri Näätänen, kehittämispäällikkö, HYKS Psykiatrian tulosyksikkö Kimmo Mattila, ylilääkäri, HUS yhtymähallinto Tarja Randell, ylilääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö Tiina Saarto, ylilääkäri, HYKS Syöpäkeskus Maria Sinivaara, ylihoitaja, HYKS Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue Kaarina Torppa, hallintoylihoitaja, HUS yhtymähallinto Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, HUS yhtymähallinto, sihteeri Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontui vuoden 2014 aikana yksitoista kertaa. 1.2 Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuuden ohjausryhmä valmisteli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman 2014, joka hyväksyttiin kuntayhtymän johtoryhmäkäsittelyn jälkeen HUS:n hallituksessa 9.6.2014. Potilasturvallisuussuunnitelman hyväksymisen jälkeen käynnistettiin ja jatkettiin suunnitelman yhteenvedossa olevien potilasturvallisuutta edistävien toimenpiteiden täytäntöönpanoa. Osa kehittämistoimista on jatkumoa aiemman kauden kehittämistyölle ja osa kokonaan uusia painopistealueita. 4

1.3 Ohjausryhmän käsittelemät asiat Ohjausryhmä käsitteli syyskauden alussa kutakin sairaanhoitoaluetta, tulosyksikköä ja liikelaitosta koskevat HaiPro-vaaratapahtumien puolivuotistiedot ja kehittämistoimet loppuvuoden osalta (1.1.- 30.6.2014) ja kevätkauden 2015 alussa käsiteltiin koko vuoden vastaavat tiedot. HUS:ssa vakavien vaaratapahtumien selvittäminen tapahtuu potilasturvallisuustyön periaatteiden mukaisesti anonyymisti keskittyen tapahtuman synnyn taustalla oleviin tekijöihin. Vakavien vaaratapahtumien käsittelyn tietoteknisen toiminnallisuuden tuotantokäyttö alkoi vuoden 2014 alusta HUS-laajuisesti. Vakavien vaaratapahtumien käsittelyn toteutumista seurattiin säännöllisesti suunnittelukauden aikana. Keväällä 2014 HUS:ssa toteutettiin syyskuussa 2013 ohjausryhmän kokouksessa sovitusti koko sairaanhoitopiirin käsittävä Hospital Survey on Patient Safety Culture mittaus. Kysely lisää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuudesta, mahdollistaa kehittämisalueiden tunnistamisen ja lisäksi mittarin avulla voidaan seurata muutoksia organisaation potilasturvallisuuskulttuurissa. HUS:n yhtymähallinto järjesti 29.10.2014 HUS:n ja erityisvastuualueen laatu- ja potilasturvallisuuspäivän Biomedicumissa. Päivän teemana oli laatu ja potilasturvallisuus muuttuvassa toimintaympäristössä. OECD:n suosittamien potilasturvallisuuden mittareiden kuukausittainen seuranta tapahtuu HUS- ToTal-raportointijärjestelmän kautta. Mittareiden validointi on edelleen osa seuraavan kauden potilasturvallisuussuunnitelmaa. Ohjausryhmä käsitteli potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti potilaan potilasturvallisuustyöhön osallistamisen keinoja. Yhteistyössä Fountain Park Oy:n kanssa toteutettiin potilaiden osallistamisjakso vuodenvaihteessa 2013-2014 ja syksyllä 2014. HUS Yhtymähallinto solmi tammikuussa 2014 Kustannus Oy Duodecimin kanssa yhteistyösopimuksen erityisesti lääkäreille suunnattavan potilasturvallisuusverkkokoulutuksen toteuttamisesta. Verkkokoulutusympäristö toteutettiin vuoden 2014 aikana ja koulutus julkaistiin Lääkäripäivillä tammikuussa 2015. Potilasturvallisuusorganisaation tietoon tulleet tietojärjestelmiin liittyvät potilasturvallisuusasiat käsiteltiin Tietohallinnon taseyksikön laatupäällikön kautta. Haasteita tuottivat erityisesti syksyllä 2014 toteutetun Uranus-potilastietojärjestelmän versiopäivityksen aiheuttamat ennakoimattomat käyttökatkot. Laissa terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (TLT-laki, 629/2010) määriteltyihin ammattimaisen käyttäjän velvollisuuksiin liittyvien toimintamallien uudistamishanke jatkuu johtajaylilääkärin ohjeen valmistelulla kevään 2015 aikana. Ohjausryhmä hyväksyi potilassiirtojen tarkistuslistan käyttöönotettavaksi osana Miranda-potilastietojärjestelmää, mutta ohjausryhmän päätöksen mukaisesti siitä ei laadittu johtajaylilääkärin ohjekirjettä, mikä on vaikeuttanut tarkistuslistan implemetointia. HUS:n laatupäälliköille helmikuussa 2015 tehdyn kyselyn perusteella potilassiirtojen tarkistuslistan käyttö ei ole vakiintunutta toimintaa ja sen käytön laajentaminen vaatii tulevalla suunnittelukaudella lisätoimenpiteitä. Johtajaylilääkärin ohje Potilaan tunnistaminen ja tunnisterannekkeen käyttö HUS:ssa (1/2014) julkaistiin 1.2.2014. 5

Komplikaatiotietojen raportointia (HILMO) ja HaiPron käyttöä tietojen seurantaan liittyen on käsitelty yhtenä vuoden 2014 painopistealueena ohjausryhmässä. Kevään 2015 aikana käsiteltiin ehdotusta komplikaatiotietojen kirjaamisen lisäämiseksi potilastietojärjestelmään ja samalla raportoinnin kattavuuden parantamiseksi. Vuoden 2014 aikana tehtiin päätös sähköisen tunnisterannekeratkaisun pilotin käynnistämisestä, HUS:n yhtymähallinto käynnisti pilotin yhteistyössä Tietohallinnon kanssa. Pilottiprojekti päättyi 5.3.2015 ja sen tulokset ovat käytettävissä keväällä 2015. 2. Potilasturvallisuuspäällikön ja laatupäälliköiden toiminta HUS:n yhtymähallinnon potilasturvallisuuspäällikkönä toimii Sari Palojoki. Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi osaltaan sairaanhoitopiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia HUS:ssa, toimii ohjausryhmän valmistelijana ja asiantuntijasihteerinä, kouluttaa, tekee potilasturvallisuustutkimusta, kehittää HUS:n valvontayhteistyötä sekä toimii verkostoyhteistyössä niin alueellisella, kansallisella kuin kansainväliselläkin tasolla. Lisäksi hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä. Sairaanhoitoalueiden, tulosyksiköiden ja liikelaitosten laatupäällikön tehtäviä hoitivat 2014 seuraavat henkilöt: Kirsi Huttunen, osastoryhmän päällikkö, HYKS Medisiininen tulosyksikkö* Petri Näätänen, kehittämispäällikkö, HYKS Psykiatrian tulosyksikkö* Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Naisten- ja lastentautien tulosyksikkö* Pirkko Brander, ylilääkäri, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus* Virpi Lusenius, kliininen asiantuntija, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus* Birgit Paajanen, laatupäällikkö, HYKS Syöpäkeskus* Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö (tulosyksikön vastaava laatupäällikkö)* Margit Pesonen, osastonhoitaja, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö (tulosyksikön koordinoiva laatupäällikkö)* Susan Arminen, kliininen asiantuntija, HYKS Operatiivinen ty*/pää ja kaula Leila Niemi-Murola, erikoislääkäri, lääketieteen kliininen opettaja, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö*/anestesia- ja tehohoito Mika Paavola, osastonylilääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö*/tukielinkirurgia Kaisa Virtanen, erikoislääkäri, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö*/tukielinkirurgia Netta Pohjamies-Molander, hoitotyön kliininen opettaja, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö*/tukielinkirurgia Anne-Marjo Toppari-Huttunen, apulaisosastonhoitaja, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö*/vatsan alueen sairaudet Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue* Jaana Inkilä, potilasasiamies, Hyvinkään sairaanhoitoalue* Kaija Backas, kehittämispäällikkö ja työsuojelupäällikkö, Länsi-Uudenmaan sh-alue* Tom Löfstedt, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue* Nina Ahola, osastoryhmän päällikkö, Porvoon sairaanhoitoalue* Maarit Bergman, kehittämispäällikkö, Porvoon sairaanhoitoalue* Eija Skarp, laatupäällikkö, HUS-Kuvantaminen Tommi Jokiniemi, kehittämispäällikkö, HUSLAB* Marita Saanila-Sotamaa, kehittämispäällikkö, HUS-Apteekki* * Henkilöt toimivat laatupäällikön tehtävissä oman toimensa ohella. 6

Laatupäälliköiden tehtäviä vuonna 2014 ovat olleet sairaanhoitoalueen/hyksin tulosyksikön/liikelaitoksen vaaratapahtumailmoitusmenettelyyn liittyvä kouluttaminen, koordinointitehtävät ja tietojen kokoaminen määräaikaisraporteiksi sekä yksiköiden HaiPro-vastuuparien nimittämisestä ja perehdyttämisestä huolehtiminen. Laatupäälliköt vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisen koordinoinnista ja alueella tarvittavista tiedottamistoimista. Laatupäälliköt vastaavat ohjausryhmän hyväksymien potilasturvallisuus-menettelytapojen (esim. tarkistuslistojen) jalkauttamisesta alueellaan. Ohjausryhmä seuraa laatupäälliköiden toimintaa. Sairaanhoitoalueilla, Hyksin tulosyksiköissä ja liikelaitoksissa toimii lisäksi erillisiä laatua, vaikuttavuutta ja potilasturvallisuutta kehittäviä moniammatillisia työryhmiä, jotka osaltaan jalkauttavat HUS:n yhtymähallinnon linjauksia potilasturvallisuuden kehittämiseksi. HUS:ssa toimii myös säännöllisesti kokoontuva HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan laatupäälliköt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmän puheenjohtajana toimii Lasse Lehtonen ja valmistelijana/sihteerinä Sari Palojoki. Ryhmä kokoontui kolme kertaa vuonna 2014. Ryhmä tuotti HaiProon useita kehitysehdotuksia mm. lääketietokannan käyttöönottoon, luokituksiin ja raportointiin liittyen. Ohjelmistoon kehitetty vakavien vaaratapahtumien selvittämistä tukeva toiminnallisuus oli käytössä HUS:n sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa vuonna 2014. 3. Potilasturvallisuuskoulutukset HUS:ssa on järjestetty potilasturvallisuuskoulutuksia niin yhtymähallinnon, sairaanhoitoalueiden, Hyksin tulosyksiköiden kuin HUS-Servis -liikelaitoksenkin toimesta. Yhtymähallinto on järjestänyt yhteistyössä Hyksin tulosyksiköiden kanssa koko HUS:n henkilöstölle ilmaisia HUS Potilasturvallisuuskoulutus -päiviä neljä kertaa, joista vuoden 2014 aikana toteutuivat 17.3.2014, 19.11.2014 ja 8.12.2014 päivät. Vastaava päivä järjestettiin myös 11.3.2015 ja 11.5.2015 järjestetään seuraava HUS Potilasturvallisuuspäivä. HaiPro-koulutuksia ilmoituksen laatijoille ja käsittelijöille on järjestetty säännöllisesti. HUS-Servis on toteuttanut Turvallisen lääkehoidon koulutuspäiviä ja riskienhallintaan liittyvän koulutuksen FlyWell Ky:n kanssa. Ohjausryhmän jäsenet ja laatupäälliköt ovat pitäneet kymmeniä potilasturvallisuuteen liittyviä alustuksia, osastotunteja ja luentoja eri yksiköissä. Potilasturvallisuuspäällikkö on lisäksi pyynnöstä luennoinut mm. Valviran ja Rikosseuraamusviraston sisäisissä koulutuksissa sekä lukuisissa valtakunnallisissa tapahtumissa. Vakavien vaaratapahtumien selvittämisessä käytettävän Ishikawa-menetelmän käyttöä on opetettu HUS:n henkilöstölle keväällä 2014 kolmessa ja keväällä 2015 yhdessä työpajakoulutuksessa. Työpajakoulutus on suunnattu ensisijaisesti laatupäälliköille. HUS:n yhtymähallinto on organisoinut ja kustantanut koulutukset. Koulutus on sisältänyt lyhyen teoriaosuuden, minkä jälkeen analyysin laatimista on harjoiteltu todellisilla HUS:n HaiPro-tapauksilla. HUS:n yhtymähallinto järjesti 29.10.2014 HUS:n ja erityisvastuualueen laatu- ja potilasturvallisuuspäivän Biomedicumissa. Päivän teemana oli laatu ja potilasturvallisuus muuttuvassa toimintaympäristössä. Päivä oli osanottajille maksuton. Päivään osallistujista enemmistö oli HUS:n jäsenkuntien perusterveydenhuollosta sekä erityisvastuualueen erikoissairaanhoidosta ja perusterveydenhuollosta. Lisäksi päivään osallistui yksityisten palveluntuottajien työntekijöitä. HUS:sta päivään osallistus 62 henkilöä ja yhteensä osallistujia oli 148 henkilöä. THL:n Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutuksen on vuoden 2014 aikana aloittanut yhteensä 2 646 henkilöä, joista koulutuksen on suorittanut loppuun 2 150 henkilöä. Vuosien 2012-2014 aikana Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutuksen on suorittanut yhteensä 5 906 työntekijää. Koulutuksen hankintasopimuskausi päättyi vuoden 2014 lopussa, koska THL ei jatkanut koulutuksen ylläpitoa. 7

Laiteturvallisuuteen liittyviä luentoja on pidetty henkilökunnan koulutus- ja kehityspäivillä 17.3., 13.6., 14.10., 23.10. ja 19.11.2014. Luentojen pääasiallinen teema on ollut TLT-lain sisältö sekä ilmoitettavien vaaratilanteiden tunnistaminen ja ilmoittamismenettely. HUS on valmistanut yhdessä Kustannus Oy Duodecimin kanssa erityisesti lääkärikunnalle soveltuvan potilasturvallisuusverkkokoulutuksen osana potilasturvallisuussuunnitelman painopistealueita joulukuussa 2013 tehdyn päätöksen mukaisesti. Valmistelu aloitettiin suunnitelmakauden alussa potilasturvallisuuspäällikön johdolla. Koulutuskokonaisuus valmistui joulukuussa 2014 ja se lanseerattiin Lääkäripäivillä tammikuussa 2015. HUS:n sisäinen ohjeistus koulutuksen suorittamisesta ja suoritusten rekisteröinnistä koulutustietoihin annetaan kevään 2015 aikana. Liitteessä 1 on tarkemmin kuvattu ja tilastoitu potilasturvallisuuskoulutuksiin liittyviä tietoja. 4. Laatu ja potilasturvallisuus -intranetsivusto Laatu ja potilasturvallisuus -intranetsivut avattiin uuden intranetin käyttöönoton yhteydessä syksyllä 2012. Tulosyksiköiden omien laatu ja potilasturvallisuus sivustojen aineiston siirrossa yhteiselle alustalle syyskaudella 2013 Yhtymähallinnossa havaittiin tarve selkeyttää sivuston rakennetta ja sisältöä. Tällöin päätettiin laatia HUS-tasoinen rakenne, johon sisällytetään koko sairaanhoitopiiriä koskevat tiedostot. Jokaiselle tulosyksikölle/sairaanhoitoalueelle muodostettiin oma työtilansa, joka noudattaa yhtenäistä rakennetta. Uuden rakenteen mukaisten sivustojen rakentaminen on käynnissä. Samalla HUS-tasoista rakennetta on päivitetty mm. valmiiden hakujen osalta. 5. Vaaratapahtumien raportointi 5.1 Tausta HaiPro-järjestelmä on ollut käytössä HUS:ssa vuodesta 2007. Kaikki tulosyksiköt kattavaksi se saatiin 2011 syksyyn mennessä. HUS-Kuvantaminen liittyi HaiPron käyttöön kesällä 2012 ja HUS- Logistiikka kesän 2013 jälkeen. HUSLAB, HUS-Servis ja HUS-Desiko sekä Tietohallinnon taseyksikön ottivat HaiPron käyttöön alkuvuoden 2013 aikana. HUS-Ravioli on ottanut HaiPron käyttöön vuoden 2014 lopulla. HUS-Raviolissa HaiProa tullaan käyttämään mm. kliinisen ravitsemusterapian ja äidinmaitokeskuksen toiminnoissa. Joulukuussa 2014 HaiPron organisaatiorakenteeseen toteutettiin mittava muutostyö. Ohjelmisto päivitettiin vastaamaan vuoden 2015 HUS organisaatiorakennetta mm. HYKS-sairaanhoitoalueen uuden tulosyksikköjaon osalta. Samalla HUS:n laatupäälliköt päivittivät organisaatioon potilasturvallisuuden vastuuhenkilöiden eli potilasturvallisuusparien tiedot. HaiPro-järjestelmässä siirryttiin käyttämään Potilasturvallisuuden ohjausryhmän linjausten mukaisesti uutta HUS:n tilikartan mukaista rakennetta. Sairaanhoitopiirissä annettiin Johtajaylilääkärin ohje (1/2014) Potilaan tunnistaminen ja tunnistusrannekkeen käyttö HUS:ssa, jossa ohjeistetaan mm. potilaan tunnistamiskäytännöistä potilaan sairaalaan tulotilanteessa, hoidon aikana sekä potilaan tunnistusrannekkeen käytön pakollisuudesta. 8

5.2 Potilasturvallisuuskulttuuri HaiPron käytön edistäminen on tärkeää potilasturvallisuuskulttuurin parantamisen kannalta. Potilasturvallisuuskulttuurimittausta on pilotoitu aiemmin tieteellisesti validoidulla mittarilla (Hospital Survey on Patient Safety Culture, HSOPSC) HYKS Medisiinisessä tulosyksikössä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä perehtyi yksityiskohtaisesti mittarin sisältöön ja tulostulkintaan, ja koko HUS:ssa tämä mittaus toteutettiin keväällä 2014 ohjausryhmän päätöksen mukaisesti. HSOPSC on kansainvälisesti validoitu työkalu, jonka avulla on mahdollista arvioida potilasturvallisuuskulttuurin nykytilanne ja tunnistaa vahvuudet ja kehittämiskohteet potilasturvallisuuskulttuurin parantamiseksi. Lokalisaatiosta Suomeen on vastannut Itä-Suomen yliopisto, joka luovutti mittarin suomennoksen HUS:n käyttöön. Kysely lisää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuudesta ja lisäksi mittarin avulla voidaan seurata muutoksia organisaation potilasturvallisuuskulttuurissa. Esimerkiksi Euroopan komissio ja AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality, USA) suosittelevat Hospital Survey on Patient Safety Culture -mittarin käyttöä. Mittari on käytössä ainakin 12 maassa, mm. Ruotsissa, Norjassa ja Iso-Britanniassa. Suomessa mittaria käyttävät ainakin Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri ja Carea, mikä mahdollistaa mittaustulosten vertailun tulevaisuudessa. HUS:ssa kyselyyn vastasi yhteensä 5 327 henkilöä, vastausprosentin ollessa 26 %. Kyselyssä olivat mukana myös kaikki liikelaitokset ja hallintohenkilöstö AHRQ:n ohjeistuksen mukaisesti. Vastaajista noin 20 % ei ole mukana välittömässä potilastyössä. HUS-tasolla vastaajista 60 % oli tutustunut HUS:n potilasturvallisuussuunnitelmaan ja 42 % oli viimeisen 12 kuukauden aikana raportoinut vaaratapahtumasta. Kyselyssä arviointiin mm. lähijohdon toimintaa potilasturvallisuuden edistämisessä, oppimista ja jatkuvaa kehittämistä organisaatiossa, tiimityöskentelyä työyksikössä, kommunikaation avoimuutta, palautetta ja kommunikaatiota vaaratapahtumiin liittyen, ei-rankaisevaa virheiden käsittelyä, henkilöstömitoitusta, johdon tukea potilasturvallisuudelle, yksiköiden välistä tiimityötä, työvuorojen vaihtoja ja siirtymisiä sekä vaaratapahtumien raportointia. Vastauksissa sairaanhoitopiirin vahvuuksiksi nousivat mm. seuraavat seikat: yksiköissä työntekijöiden tuki ja kunnioitus toisiaan kohtaan ja kiiretilanteessa tiimityön onnistuminen hyvin, yksiköiden välinen yhteistyö koetaan myönteiseksi, esimies puuttuu toistuviin potilasturvallisuusongelmiin, henkilöstö uskaltaa tuoda esiin potilasturvallisuutta uhkaavia tekijöitä ja sattuneista haittatapahtumista raportoidaan. Kehittämiskohteiksi nousivat mm. se, että potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen tietoja katoaa, vaaratapahtumia estävistä toimintatavoista ei keskustella riittävästi (palautteen puute), yksiköiden välisen yhteistyön koordinaatiota pitää parantaa ja toimintaprosesseja kehittää ja johdon ei nähdä sitoutuvan ennaltaehkäisevään potilasturvallisuustyöhön. Kyselyn vastauksista on suosituksen mukaisesti analysoitu tulokset sekä organisaation tasolla että yksikkötasolla, jos yksiköstä on annettu yli kymmenen vastausta. Kyselyn tulokset on annettu valmiiksi analysoituina yksikköjen käyttöön ja hyödynnettäväksi. Hyksin tulosyksiköissä, sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa näitä tuloksia on käsitelty syksyn 2014 ja alkuvuoden 2015 aikana johtoryhmissä sekä jalkautettu mm. osastotasolle saakka. Tulosten jalkauttaminen yksikkötasolle on vielä osittain kesken mm. HUS:ssa vuoden 2015 alussa tapahtuneesta organisaatiomuutoksesta johtuen. Esimerkiksi HYKS Syöpäkeskuksessa ja HYKS Sydän- ja keuhkokeskuksessa tuloksia on käsitelty johtoryhmässä ja yksikkötasolla, kuten myös HYKS Medisiinisessä ja HYKS Operatiivisessa tulosyksikössä sekä HYKS Psykiatrian tulosyksikössä. HUS-Kuvantamisessa tuloksia on käsitelty liikelaitoksen johtoryhmässä ja tulosten jalkauttaminen yksikköihin on parhaillaan käynnissä olemassa olevan suunnitelman mukaisesti. HYKS Naisten- ja lastentautien tulosyksikössä tuloksia on käsitelty johtoryhmässä syksyllä 2014. Tulokset tullaan jalkauttamaan osastotasolle kevään 2015 aikana. Sairaanhoitoalueilla tuloksia on käsitelty johtoryhmissä ja tulosten jalkauttaminen tapahtuu kuluvan vuoden 2015 aikana. 9

Seuraavaksi HSOPSC-potilasturvallisuuskulttuurikysely tehdään suositusten ja suunnitelmien mukaisesti vuonna 2016. HaiPron käyttöä on laajennettu vuoden 2014 aikana ja vaaratapahtumista ilmoittaminen on lisääntynyt HUS:ssa. Ilmoitusten lisääntynyt määrä viittaa potilasturvallisuuskulttuurin kehittymiseen yksiköissä, koska vaaratapahtumien aktiivinen ilmoittaminen kuvastaa mm. yksiköiden avointa toimintakulttuuria, jossa havaittuihin riskeihin puututaan ja niitä käsitellään syyllistämättä. 5.3 Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2014 tuloksista HaiPro-raportointia käyttävät jo lähes kaikki HUS:n yksiköt, joskin käyttöaktiivisuus vaihtelee vielä yksiköittäin. Vuonna 2014 on ilmoitusten laatimiseen ja käsittelyyn suunnattu edelleen koulutusta ja asian painoarvoa on korostettu mm. HUS:n johdon tilaisuuksissa. HUS:n ja perusterveydenhuollon välinen rajapinta otettiin vuonna 2014 tuotantokäyttöön Hyvinkään sairaanhoitoalueen ja sen kuntien perusterveydenhuollon välillä. Rajapinta on käytössä alueella Järvenpään ja Hyvinkään kaupunkien ja Nurmijärven kunnan kanssa. Mäntsälän ja Tuusulan kuntien perusterveydenhuollon kanssa rajapinta otetaan käyttöön kevään 2015 aikana. Muiden sairaanhoitoalueiden projektisuunnitelmia valmisteltiin 2014 ja käyttöönotto tapahtuu vaiheittain vuoden 2015 aikana. HYKS-sairaanhoitoalueen osalta suunnittelu käynnistyy vuonna 2015 uuden organisaatiorakenteen vakiintumisen jälkeen. Osassa HUS:n ja Espoon kaupungin toimintoja HaiPro yhteisraportointi on ollut käytössä jo pidemmän ajan. Hyvinkään sairaanhoitoalueen ESH-PTH-rajapinnan käyttöön liittyviä kehittämiskohteita on ilmoitusten luokittelun parantaminen ja ilmoitusmäärien lisääminen. Tehdyissä ilmoituksissa esiin tulleet kehittämiskohteet liittyvät tiedonkulkuun ja lääkehoitoon. HaiPro-ilmoituksia tehtiin HUS:ssa vuonna 2011 noin 7 000, vuonna 2013 noin 13 000 ja vuonna 2014 noin 14 000. Koko HUS:ia ja kutakin tulosyksikköä, sairaanhoitoaluetta ja liikelaitosta koskevat luvut on esitetty raportin liitteessä 2. HUS:n HaiPro-raportointi on moniammatillista ja kaikki ammattiryhmät osallistuvat raportointiin. Läheltä piti -tilanteiden ilmoittaminen on lisääntynyt muutaman prosentin vuoden 2013 tasosta (40,4 %) ollen 43,9 % vuonna 2014. Läheltä piti -tilanteiden raportointi on tärkeää hyvän turvallisuuskulttuurin näkökulmasta ja se mahdollistaa potilasturvallisuuteen liittyvien epäkohtien poistamisen ennen kuin vahinkoja on syntynyt. Vaaratapahtuman tyypin kirjaaminen on edistynyt vuodesta 2013, jolloin tyyppiin muu hoitoon ja seurantaan liittyvä vaaratapahtuma kuului 4,5 % ilmoituksista (2014 3,9 %). Yleisin vaaratapahtumatyyppi oli edelleen lääke- ja nestehoitoon/verensiirtoon liittyvä, mutta sen prosentuaalinen osuus oli laskenut vuodesta 2013 (42,3 %) vuoteen 2014 (37 %). Muutoksen taustalla on HUS-tason lääkehoidon ohjeistuksen päivitykset mm. tarkistusmenettelyihin liittyen. Tiedonkulkuun liittyvien vaaratapahtumien osuus on hieman lisääntynyt ollen 22 %. Kolmanneksi yleisin tapahtumatyyppi oli laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä (21,6 %). Tapahtumatyypin osuus on noussut vuodesta 2013 (13,2 %). Muutosta selittää mm. HUSLABin HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöönotto koko toiminnassa ja laboratorion toimintakulttuuriin jo pitkään kuulunut poikkeamien kirjaamiskäytäntö. HUS-Kuvantaminen ja HUSLAB tuottavat tutkimuspalvelut myös sairaanhoitopiirin jäsenkunnille. Operatiivisiin toimenpiteisiin liittyvien vaaratapahtumien määrä on vähentynyt vain noin 1 %:iin (vuonna 2013 2 %), mikä saattaa osittain aiheutua raportointikäytännöistä. Kaikissa HUS:n operatiivisissa yksiköissä on käytössä WHO:n leikkaussalin tarkistuslista. Tarkistuslistojen käyttöasteessa oli tapahtunut huomattavaa edistymistä vuodesta 2012 vuoteen 2013. 10

Leikkaussalien tarkistuslistan käytössä on edelleen toimenpideyksikköjen välistä vaihtelua. Listan käyttöä edellytetään myös HYKS Operatiivisen tulosyksikön ostopalvelutoimittajilta. Liitteessä 3 on kuvina tiedot leikkaussalien tarkastuslistojen käyttöosuuksista eri leikkausosastoilla vuonna 2013 ja 2014. Ilmoitetuista vaaratapahtumista arvioitiin olevan harvoin haittaa potilaille. Miltei 77 %:ssa haittaa ei seurannut tai haitta arvioitiin lieväksi. Vakavaksi haitaksi määriteltyjen seurausten määrä on vähentynyt 0,4 %:iin (vuonna 2013 0,7 %). Potilaalle aiheutunut seuraus oli jätetty arvioimatta noin 7,5 %:ssa ilmoituksista. Korjaavat toimenpiteet olivat tavallisimmin vaaratapahtumaan liittyvistä asioista informointia (69,8 %). Tapaukset, joissa toimenpiteitä ei seurannut tai asiaan ei ollut otettu kantaa lisääntyivät ollen noin 16,8 % (vuonna 2013 noin 13,7 %). Tähän täytyy kiinnittää huomiota seuraavalla raportointikaudella. Tapahtumia oli siirretty ylemmälle tasolle päätettäväksi noin 2,3 %:ssa tapauksia. Vaaratapahtumien raportoinnissa tulee kiinnittää huomiota avoimuuteen, ilmoitusten käsittelyyn, nopeaan reagointiin ja kehittämistoimiin. 5.4 Muuttujakohtaiset tulokset 5.4.1 Lomakkeen täyttäjä HUS:n henkilöstömäärä on noin 22 000. HaiPro-ilmoituksia laadittiin yli 14 000 kappaletta vuonna 2014. Eniten HaiPro-ilmoituksia tekivät sairaanhoitajat (72 %). Muiden henkilöstöryhmien tekemien ilmoituksien määrään tulee edelleen kiinnittää huomiota. Ilmoitusten loppuun käsittelemistä on edistetty HUS:ssa lisäämällä ohjelmistoon syksyllä 2012 toiminto, joka muistuttaa ilmoituksen käsittelyn keskeneräisyydestä. Esimiesten, laatupäälliköiden ja yhtymähallinnon on myös helpompi seurata käsittelytilannetta seurantatoiminnallisuuden avulla. Keskeneräisten ilmoitusten määrä on vähentynyt. Asiaan tulee edelleen kiinnittää huomiota ja keskeneräisiin ilmoituksiin puuttua. 5.4.2 Tapahtuman luonne Tapahtui potilaalle -vaihtoehto oli valittu noin 56 %:ssa ilmoituksista ja läheltä piti noin 43,9 %:ssa ilmoituksista, tilanne oli pysynyt ennallaan edellisvuoteen verrattuna. Edelleen tulisi saada enemmän ilmoituksia läheltä piti -tapahtumista, koska ne mahdollistavat ennakoivan turvallisuuskulttuurin kehittymisen. 5.4.3 Tapahtuman tyyppi HUS:n HaiPro-raportointimenettelyssä käytetään seuraavaa vaaratapahtumien luokittelua: 1. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä 2. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 3. Diagnoosiin liittyvä 4. Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 5. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 6. Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 7. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä 8. Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 9. Aseptiikkaan liittyvä 10. Tapaturma, onnettomuus 11. Väkivalta 11

12. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 13. Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvät 14. Muu Kolme yleisintä tapahtumatyyppiä vuonna 2014 olivat: Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä (37 %) Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyvä (22,6 %) Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä (21,6 %). Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvät vaaratapahtumat Lääkehoitoon liittyvien ilmoitusten suhteellinen osuus samoin kuin niiden lukumäärät ovat vähentyneet vuodesta 2013, mutta lääkehoitoon liittyvien ilmoitusten ryhmä on edelleen suurin ja asia vaatii yhä kehittämistä. Vuoden 2014 aikana on toteutettu lääkehoitoon liittyvää sekä HUS-tasoista että yksikköjen omaa koulutusta. Koulutukset ovat jatkuneet vuoden 2015 aikana. HUS:n strategiseen avaintavoitteeseen laadukkaasta ja turvallisesta hoidosta liittyy kiinteästi lääkehoidon turvallinen toteuttaminen. Hoitohenkilökunnan lääkehoidon osaamisen täydennyskoulutus HUS:ssa toteutetaan LOVe lääkehoidon osaaminen verkossa -oppimateriaalin avulla. Niin sanotun iv-koulutuksen, joka antaa valmiuden suonensisäisen neste- ja lääkehoidon sekä verensiirron ja epiduraalisen lääkehoidon toteuttamiseen, suoritti LOVe-ympäristössä hyväksytysti 1 587 henkilöä. Toisen asteen koulutetun hoitohenkilökunnan lääkehoidon täydennyskoulutuksen suoritti kaikkiaan 220 henkilöä. Akutologian erikoisosion, joka on suunnattu päivystyspoliklinikoilla ja -osastoilla, leikkaus- ja anestesiaosastoilla sekä teho-, tehovalvonta- ja valvontaosastoilla sekä päiväkirurgian yksiköissä työskenteleville sairaanhoitajille, suoritti 293 henkilöä. Kontrastiaineiden erikoisosion suoritti 111 henkilöä. Lisäksi hoitohenkilöstön lääkehoidon ohjausryhmä järjesti kaikkiaan kahdeksan lääkehoidon ajankohtaisiltapäivää ja kolme puolen päivän koulutustilaisuutta lääkehoidon turvalliseen toteuttamiseen liittyen. Johtajaylilääkärin vuonna 2013 nimeämä Hoitohenkilöstön lääkehoidon ohjausryhmä jatkaa johtajaylilääkärin ohjekirjeen valmistelua henkilöstön nykyistä laajemman ja systemaattisen lääkehoidon osaamisen varmistamiseksi. Työtä on viivästyttänyt samanaikainen kansallisen Turvallinen lääkehoito oppaan (STM 2005) päivitys THL:n toimesta. HUS:n ohjeistus on jo pitkällä, mutta sitä halutaan ennen julkaisua peilata kansallisiin ohjeisiin. Johtajaylilääkärin ohje (1/2014) Potilaan tunnistaminen ja tunnistusrannekkeen käyttö HUS:ssa julkaistiin 1.2.2014. Tiedonkulkuun liittyvät vaaratapahtumat Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyvien ilmoitusten suhteellinen osuus (22,6 %) on samalla tasolla kuin vuonna 2013. HUS:ssa käytössä olevat, epäyhtenäiset tietotekniset ohjelmat vaikuttavat edelleen tiedon käsittelyyn ja hallintaan koko organisaatiossa. Käytössä olevan Uranus-potilastietojärjestelmän päivitys syksyllä 2014 aiheutti haasteita mm. toistuvien, ennakoimattomien käyttökatkojen vuoksi. Kehittämistoimien suunnittelu vaatii panostusta ja ennakointia erityisesti Apottihankkeen myötä koko kuntayhtymän tasolla tapahtuvaan potilastietojärjestelmän muuttumiseen liittyen. HUS:n Tietohallintoon nimettiin vuonna 2014 potilasturvallisuuden vastuuhenkilö. Aivoinfarktin oireiden tunnistamiseen liittyviä herätepostereita on valmisteltu Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toimeksiannosta vuoden 2014 aikana. Valmistelu tapahtui yhteistyössä yhtymähallinnon, Hyksin neurologian klinikan ja päivystyalueen asiantuntijoiden kanssa. Suomen-, ruotsin- ja englanninkieliset posterit saadaan käyttöön kevään 2015 aikana. 12

Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvät vaaratapahtumat Kolmanneksi yleisin ryhmä on Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvät ilmoitukset (21,6 %). HUSLAB aloitti HaiPron käytön vuoden 2013 aikana ja tämä vaikuttaa vaaratapahtumatyypin osuuden korostumiseen. Ilmoituksista laboratoriotutkimukseen liittyvä (HUSLAB:n ulkopuolinen yksikkö) -alaryhmä oli suurin 23,5 %:n suhteellisella osuudella (vuonna 2013 63 %) ja 745 ilmoituksella (vuonna 2013 1 100). Laitteisiin ja väkivaltatilanteisiin liittyvät vaaratapahtumat Laitteeseen/laitteen käyttöön liittyviä HaiPro-tapauksia on kirjattu 4,9 % (714 tapausta). Laitteeseen/laitteen käyttöön liittyvän tapahtumatyypin suurin yksittäinen alaryhmä on laitteen toimintahäiriö (36 %). Laitteeseen/laitteen käyttöön liittyviä ilmoituksia raportoidaan edelleen liian vähän verrattuna siihen, miten paljon näitä ilmoituksia tehdään lakisääteisesti HUS-Riskit-ohjelmaan. Henkilöstön tulee kirjata terveydenhuollon laitetta tai tarviketta koskeva ilmoitus ensisijaisesti HUS-Riskit-ohjelmaan. Kyse on lakisääteisestä pakollisesta viranomaisraportoinnista. Vuoden 2014 koulutuksissa on korostettu kirjaamista molempiin järjestelmiin, vaikka useaan paikkaan kirjaamisen velvoite nostaakin raportointikynnystä. Vuoden 2014 aikana on linjattu, että teknistä ratkaisua, jonka avulla HUS-Riskit-ohjelmaan raportoitua tietoa siirtyy suoraan HaiProon, ei toistaiseksi tulla toteuttamaan HUS-Riskit-ohjelmaan uudistamisesta johtuen. Väkivaltatapahtumia on ilmoitettu edellisvuoden tapaan noin 2,3 % (344 tapahtumaa) koko HUSalueella. Tapahtumista, joissa kohteena on ollut henkilökunta, tulee tehdä ensisijaisesti ilmoitus HUS-Riskit-ohjelmaan, jonka kautta seurataan työturvallisuuteen liittyvien riskien toteutumista. Väkivaltatapauksina HaiPro-järjestelmään on ilmoitettu potilaiden itsemurhayritykset sekä itsemurhat. Hyvinkään sairaanhoitoalueen Psykiatrian tulosyksikössä kirjaamistapaa on käytetty systemaattisesti vuoden 2014 aikana. Kirjaamistavan käyttöönottoa HUS-laajuisesti tullaan kehittämään vuoden 2015 aikana. Tapaturmiin ja onnettomuuksiin liittyvät vaaratapahtumat Potilaiden kaatumisten ja putoamisten ehkäisy on otettu vuoden 2014 potilasturvallisuussuunnitelman painopistealueeksi. Jokainen potilas on kaatumisriskissä, mutta on oleellista tunnistaa ne potilaat, joilla riski on erityisen korkea. Sairaaloissa tapahtuu potilaskaatumisia ja -putoamisia 1-9 kappaletta 1 000 hoitopäivää kohden riippuen toimintaympäristöstä. 30-50 %:lle kaatuneista syntyy haittaa ja lonkkamurtuma syntyy 1-2 %:lle. Kaatumisten ehkäisy sisältyy HUS:n strategian (2013-2016) toiminnallistamisohjelmassa olevan hoitotulosten vertailtavan laadun kehittämiseen. Tavoitteena on ehkäistä potilaskaatumisia eri toimintaympäristöissä varmistamalla yhtenäiset toimintatavat riskipotilaan tunnistamisessa, interventioissa, kirjaamisessa ja seurannassa. Kaatumisten ehkäisymalli on suunniteltu moniammatillisessa työryhmässä perustuen näyttöön, tutkittuun tietoon sekä pilottiin. Kaatumisten ehkäisyn toimintamallin käyttöönottoja jatkettiin vuonna 2014. Aiheeseen liittyen on pidetty useita alueellisia tilaisuuksia ja koulutuksia. HaiProon on vuonna 2014 kirjattu 465 kaatumista/putoamista eli 0,57 kappaletta 1 000 hoitopäivää kohden. Potilasasiakirjoissa oli yhteensä 108 merkintää kaatumisesta/putoamisesta, joista 39 %:lle oli aiheutunut tapahtumasta haittaa. Lukumäärät ovat kasvaneet edellisiin vuosiin nähden, koska kaatumisten kirjaaminen on tiedostettu kirjattavaksi haittatapahtumajärjestelmään sekä potilasasiakirjoihin. Jokainen hoitoon tuleva potilas, joka on yli 65-vuotias tai hänellä on aiempia kaatumisia, tulisi arvioida kaatumisriskimittarilla (FRAT/IKINÄ). Vuonna 2014 arvioita tehtiin 784 kappaletta eli 0,7 %:lle vuodeosastohoidossa olleista potilaista. 13

5.4.4 Seuraus potilaalle Yleisimmin haittatapahtumista ei ole seurausta potilaalle tai haitta on vain lievää. Melkein 680 tapahtumasta on kuitenkin aiheutunut kohtalaista tai vakavaa haittaa potilaalle. Määrä on hieman laskenut vuodesta 2013, mutta on edelleen HUS-organisaation näkökulmasta huomattava. Jokainen pidentynyt hoitojakso tuo lisäkustannuksia organisaatiolle ja aiheuttaa resurssien väärinkäyttöä. Yksittäiselle potilaalle ja hänen perheelleen kohtalainen tai vakava haitta on aina merkittävä asia. Potilaalle tulee kertoa hänelle sattuneesta konkreettisesta vaaratapahtumasta, mutta läheltä piti - tilanteista ei tarvitse kertoa potilaalle. Viimeksi mainittujen raportoinnilla on kuitenkin tärkeä merkitys organisaation toimintojen kehittämisen kannalta, koska ne kertovat toimintaprosessien heikoista kohdista ennen vaaratapahtumaa. 5.4.5 Seuraus hoitavalle yksikölle Suurin osa HUS:n vaaratapahtumista on sellaisia, ettei niistä ole haittaa tai tapahtumasta on aiheutunut imagohaittaa. Imagohaittaan tulee kiinnittää huomiota, sillä se vaikuttaa siihen millaisen mielikuvan luomme organisaatiosta laadukkaana ja turvallisena toimintayksikkönä. HaiPro-järjestelmän tuottaman tiedon avulla ei voida tarkasti arvioida tapahtumien taloudellisia vaikutuksia, mutta HUS:n johtamisessa tulee erityisesti kiinnittää huomiota niiden tapahtumien käsittelemiseen, joilla on taloudellista merkitystä organisaation kannalta (materiaalivahinko, lisäkustannuksia, lisätyötä, pidentynyt hoito, henkilöstölle aiheutunut vahinko tai muille henkilöille koitunut vahinko). 5.4.6 Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Yleisin myötävaikuttava tekijä, joka on pysynyt suhteellisesti samalla tasolla kuin vuonna 2013, on kommunikointi ja tiedonkulku. Melkein samalla tasolla myötävaikuttavana tekijänä ovat toimintatavat. Seuraavaksi yleisimpinä tapahtuman syntyyn myötävaikuttavina tekijöinä ovat työympäristö, välineet ja resurssit. Edellisvuoteen verrattuna potilaan/läheisten osuus tapahtuman synnyssä on pysynyt suhteellisesti samalla tasolla. Raportin antama tulos osoittaa, että edelleen tulee kiinnittää huomiota tiedonkulkuun yksiköissä ja yksiköiden välillä sekä toimintatapoihin. 5.4.7 Korjaavat toimenpiteet Korjaavat toimenpiteet -osio on HaiPro-järjestelmän haasteellisin kohta. Järjestelmä ei teknisesti tuo selkeästi esille ehdotuksia korjaavista toimenpiteistä. Korjaavia toimenpide-ehdotuksia on edelleen kirjattu käsittelyvaiheessa liian vähän. Osa korjausehdotuksista on sisällytetty vapaan tekstin kenttään, jolloin niitä ei saada helposti näkyviin. Awanic Oy:n tulee kehittää raportointijärjestelmää teknisesti niin, että kehittämisehdotukset saadaan helpommin esille. Kertyneiden tietojen tulee olla siirrettävissä Excel-tiedostomuotoon datan analysointia varten. Ilmoituksia on siirretty aiempaa suurempi määrä ylemmälle tasolle käsiteltäväksi (338 kpl, vuonna 2013 270 kpl). Luokassa Suunnitellaan kehittämistoimenpide on suhteellisesti sama määrä, noin 3,5 %, tapauksia kuin vuonna 2013 (3,3 %), mikä edellyttää henkilöstön kouluttamista. Luokan Informoidaan/keskustellaan tapahtuneesta suhteellinen osuus (n. 70 %) on pysynyt samalla tasolla kuin vuonna 2013. Tapahtumasta informointi ja keskustelu ovat yksiköissä tärkeitä oppimisnäkökulmasta ja totuttujen toimintatapojen uudelleen arvioimiseksi sekä niihin liittyvien riskitilanteiden tunnistamiseksi ja ennakoimiseksi. 14

5.5 Vakavat vaaratapahtumat HUS:ssa on otettu vakavien vaaratapahtumien analysoinnissa käyttöön ns. Ishikawa-menetelmä, joka on lisätty myös HaiPron vakavien vaaratapahtumien käsittelyn osaksi. Ilmoituksen käsittelyvaiheessa tehtävä Ishikawa-analyysi kirjataan myös järjestelmään ilmoituksen käsittelytietoihin. Laatupäälliköille on järjestetty yhtymähallinnon toimesta Ishikawa-menetelmän työpajatyyppisiä käyttökoulutuksia vakavien vaaratapahtumien käsittelemisen tueksi. HUS:ssa noudatetaan käytäntöä, jossa kaikki HaiPron riskiluokkien IV-V vaaratapahtumat käsitellään säännöllisesti kunkin alueen edustajan esittelystä Potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, joka päättää tarvittavista kehittämistoimista. Mikäli tapauksen luonne sitä edellyttää, voidaan vakavat vaaratapahtumat tuoda nopeasti ohjausryhmän tietoon ja käsiteltäväksi. Tapaukset käsitellään anonyymisti potilasturvallisuustyön periaatteita noudattaen ja analysoinnissa käytetään HUS:iin soveltuvaa RCA (root cause analysis eli juuri-syy) menetelmää (Ishikawa-malli). HUS:iin ei perusteta erillistä tutkintaryhmäkäytäntöä, vaan laatupäällikkö kokoaa tarvittavan ryhmän ja vastaa siitä, että vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn osallistuu tapahtumayksikön työntekijöitä ja tarvittaessa muiden tapahtumassa mukana olleiden toimintojen edustajia. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kehittää toimintamallia edelleen. Vakavien vaaratapahtumien anonyymi käsittelykäytäntö on koettu yksiköissä positiiviseksi ja syylistämätöntä potilasturvallisuuskulttuuria edistäväksi asiaksi. Vakavien vaaratapahtumien käsittelytapa on tuottanut uutta tietoa, kehittämistoimenpiteitä sekä konkreettisia muutostoimenpiteitä vastaavien tapahtumien ennaltaehkäisemiseksi. Liitteeseen 4 on listattu merkittävän ja vakavan riskin tapahtumien lukumäärät vuonna 2014. Vakavaksi vaaratapahtumaksi luokitettuja tapahtumia oli vuonna 100, joista riskiluokkaan II luokiteltuja tapahtumia oli viisi ja riskiluokkaan III luokiteltuja 10, riskiluokkaan IV luokiteltuja 73 ja riskiluokkaan V luokiteltuja 12 tapahtumaa. Vakavia riskiluokan IV ja V tapahtumia on ollut kaikissa Hyksin tulosyksiköissä Syöpäkeskusta lukuun ottamatta, yhteensä 41 tapahtumaa. Liikelaitoksissa ei ole ollut riskiluokkien IV ja V vaaratapahtumia. Tietohallinnon taseyksikössä on ollut yksi vakava vaaratapahtuma. Uranus-potilastietojärjestelmän versiovaihtoon liittyneet virheet ja vaaratilanteet on käsitelty Potilastietojärjestelmien ohjausryhmässä ja yhdessä muiden versiovaihtoon liittyneiden vastaavien ilmoitusten kanssa. Muilla sairaanhoitoalueilla on ollut riskiluokkien IV ja V vaaratapahtumia Lohjan sairaanhoitoaluetta lukuun ottamassa. Hyvinkään sairaanhoitoalueella on vuoden 2014 aikana aloitettu potilaiden itsemurhayrityksien (riskiluokka IV ja III) ja itsemurhien (riskiluokka V) seuranta HaiPro-ilmoitusten avulla. HaiPron on ilmoitettu kaikki sairaalassa tapahtuneet tilanteet sekä avohoidossa olevien potilaiden sairaalan ulkopuoliset tapahtumat. Hyvinkään sairaanhoitoalueen 19 vakavasta vaaratapahtumasta 13 liittyi psykiatriaan. 6. Potilasvahingot Potilasvahinkojen seurantajärjestelmä perustuu Potilasvakuutuskeskukselta potilasvakuutusportaalin kautta saatuihin tietoihin. Portaalin kirjaamisjärjestelmä oli vuonna 2014 edelleen kiinteistökohtainen (so. sairaalakohtainen), mikä vaikeuttaa vahinkotietojen kohdentamista HUS:n vastuuyksikköjaon mukaisesti. Myös alueen terveyskeskusten potilasvahingot kirjautuvat oman sairaanhoitopiirinsä tilastoon. Lisäksi Potilasvakuutuskeskus tilastoi vahinkoilmoitukset ratkaisuvuoden eikä vahingon tapahtumisajankohdan mukaisesti. HUS-alueen potilasvahinkoilmoitukset tilastoidaan Potilasvakuutuskeskuksessa ilmoitusvuoden ja ratkaisut ratkaisuvuoden mukaan. Tehdyistä ilmoituksista korvattiin vuonna 2014 yhteensä 349 kappaletta potilasvahinkoina. Vahinkokehitys vuosina 2011 2014 on esitetty kuvassa 1. 15

Vuonna 2014 korvattavaksi katsottujen potilasvahinkojen määrä pysyi kaikilla erikoisaloilla samalla tasolla vuoteen 2013 verrattuna. Kliinisen hammashoidon potilasvahinkojen määrä palautui vuonna 2014 vuoden 2013 voimakkaan nousun jälkeen aikaisempien vuosien tasolle 17 vahinkoon. Kuva 1. Ilmoitetut ja korvatut potilasvahingot HUS:ssa 2011-2014. Vuonna 2014 korvatuista vahingoista 185 oli kirurgian erikoisaloilla, 61 yleislääketieteen erikoisalalla ja 20 hammaslääketieteen alalla. Eniten HUS-alueella korvattuja vahinkoja oli Helsingin terveyskeskuksessa (41 kpl), Peijaksen sairaalassa (39 kpl) ja Töölön sairaalassa (34 kpl). Potilasvakuutuskeskus käyttää vahinkojen luokittelussa omaa toimenpideluokitustaan. Sen mukaan yleisimmin korvattu potilasvahinko vuonna 2014 liittyi potilaan kliiniseen tutkimukseen, tuki- ja liikuntaelimistön toimenpiteeseen tai ruuansulatuskanavan tai sen oheiselinten toimenpiteeseen. Kymmenen yleisimmän vahinkoryhmän lukumäärät on esitetty alla olevassa taulukossa: TOIMENPIDE(B) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 YHT YHT 374 378 361 353 313 331 300 352 349 3111 KLIININEN TUTKIMUS 123 152 125 99 109 107 91 104 120 1030 TUKI- JA LIIKUNTAELINTEN 82 75 77 77 78 77 76 86 83 711 TP RUOANSUL.KANAVAN JA SEN OHEISELINTEN TP 30 22 28 34 21 28 23 21 21 228 NAISEN SUKUPUOLIELINTEN TP 17 20 16 11 17 15 7 12 10 125 HERMOSTON TP 21 8 17 14 6 15 10 11 10 112 HAMPAAN JUURIHOITO 12 5 5 13 6 15 11 29 8 104 SAIRAALAHOITO 7 4 4 4 6 6 7 10 6 54 VIRTSATEIDEN, MIEHEN SU- KUP.ELINTEN YM TP 9 3 5 9 2 6 8 6 5 53 RASKAUTEEN JA SYNNY- TYKSEEN LIITTYVÄ TP 2 8 9 9 8 4 2 5 6 53 TÄHYSTYSTOIMENPIDE 5 3 5 8 7 1 8 3 6 46 Alla olevassa taulukossa on esitetty HUS-alueen korvatut potilasvahingot erikoisaloittain ratkaisuvuoden mukaan: 16