Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset"

Hannele Kapulainen
10 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset Liisa-Maria Voipio-Pulkki Raportointitvk:n puheenjohtaja Hallintoylilääkäri, Kuntaliitto Kiitokset: Juhani Ojanen 1

2009 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Raportointitvk:n

2 TURVALLI- SUUS- KULT- TUURI JOHTAMI- NEN VASTUU SÄÄ- DÖKSET Asiakas, potilas - Informointi - voimaannuttaminen Ennakointi ja laadun hallinta - rakenteet - prosessit - tiedonkulku - tutkimukseen ja kokemukseen perustuvat käytännöt Raportointi ja oppiminen - raportointikanavat - tietovarannot - palaute - oppiminen virheistä Potilasturvallisuusresurssit ja osaaminen - koulutus - työnjako - tilat - laitteet Potilasturvallisuusosaaminen - työkalut -koulutus ja perehdytys HOITO ON TURVAL- LISTA JA VAIKUT- TAVAA

oppiminen - raportointikanavat - tietovarannot - palaute - oppiminen virheistä Potilasturvallisuusresurssit ja osaaminen -

3 VALMISTELEVA TYÖ Ulla Idänpää-Heikkilä, HaiPro/VTT, Stakesin sanastotyö ym. KANSALLINEN POTILASTURVALLISUUSSTRATEGIA RAPORTOINTISTRATEGIA paikallinen raportointimenettely KANSAIN- VÄLISEN KEHITYKSEN JATKUVA HUOMIOIMINEN (erityisesti EU ja WHO) kansallinen tiedonkeruu paikallinen vakavien vahinkojen käsittely 2010 RAPORTOINNIN TOIMEENPANO-OPAS TERVEYDENHUOLTOLAKI POTILASTURVALLISUUSASETUS Toimenpano-oppaan päivitys

VÄLISEN KEHITYKSEN JATKUVA HUOMIOIMINEN (erityisesti EU ja WHO) kansallinen tiedonkeruu paikallinen vakavien

4 10: Vertailevaan tilastotietoon (Hilmo ja indikaattorit) perustuva ohjaus (potilasturvallisuuden vuosiraportti) PALVELUN- TUOTTAJAT PALVELUN- TUOTTAJAT 8: Mahdollinen vakavien vahinkojen tutkintamenettely 1: Paikallinen raportointimenettely RAPORTOINTI JÄRJESTELMÄ 7: Muistutus ja palaute 2: Luokiteltu ja anonymisoitu tieto HILMO 4: Laite- ja lääkehaitat 5: Säteilypoikkemat 6: Organisaatiot ja ammattihenkilöt POTILAS 9: Nopea reagointi ja tiedotus tarvittaessa (alert) = Nopea organisaation sisäinen palaute 3: Haittavaikutus- HILMO THL/Tieto Fimea STUK Valvira Lääninhallitus / Valvira 11: Potilasvakuutuskeskus ja Potilasvahinkolautakunta

anonymisoitu tieto HILMO 4: Laite- ja lääkehaitat 5: Säteilypoikkemat 6: Organisaatiot ja ammattihenkilöt POTILAS 9: Nopea reagointi ja tiedotus tarvittaessa

5 1. Paikallinen raportointimenettely omaan käyttöön / indikaattorit 2. THL/Tieto analysoi (luokiteltu ja anonymisoitu tieto) 3. Haittavaikutus Hilmo 4. Laite- ja lääkehaitat Fimea 5. Säteilypoikkemat - STUK 6. Organisaatiovalvonnan ohjaus ja ammattihenkilövalvonta Valvira 7. Potilaan ja omaisen oikeussuojakeinot 8. Mahdollinen vakavien vahinkojen tutkintamenettely 9. Nopeat kansalliset alertit (nopea kansallinen ohjeistus uuden uhkaavan vaaratilanteen mahdollisuuden torjumiseksi) Fimea, Valvira, STUK) 10. Potilasturvallisuuden kansallinen vuosiraportointi (THL) 11. Potilasvakuutuskeskus ja potilasvahinkolautakunta tilastot, tapausesimerkit Raportointityövaliokunta / Juhani Ojanen

Mahdollinen vakavien vahinkojen tutkintamenettely 9.

6 Vertailukelpoisen tiedon tuottaminen edellyttää, että vaaratapahtumien raportoinnilla on kansallisesti yhteiset perusmääritykset. Tieto lähtee organisaatiosta Paikallinen toteutus Paikallinen toteutus RAPORTOINNIN PERUSMÄÄRITYKSET KANSALLINEN STRATEGIA ja kansalliset indikaattorit WHO, OECD, EU-TASON MÄÄRITYKSET kansainväliset indikaattorit Paikallinen toteutus Paikallisesti erilaisia toteutustapoja, mutta eteenpäin yhteensopivaksi määritelty järjestelmä TIEDON LIIKESUUNTA eteenpäin standardisoidussa, yhteensopivassa muodossa. Raportointityövaliokunta / Juhani Ojanen

indikaattorit WHO, OECD, EU-TASON MÄÄRITYKSET kansainväliset indikaattorit Paikallinen toteutus Paikallisesti erilaisia toteutustapoja, mutta

7 Velvoite potilasturvallisuuden keskeisten menettelytapojen yhdenmukaiseen noudattamiseen luodaan säädöksin Raportointityövaliokunta / Juhani Ojanen

8 Kolme tasoa LAKI sitova säädös ASETUS / OHJE SUOSITUS ei sitova TERVEYDEN- HUOLTO- LAKI - potilasturvallisuussuunnitelma SosTMA - Indikaattorien asettaminen THL:n ohje Raportointityövaliokunta / Juhani Ojanen SosTMA potilasturvallisuudesta - potilasturvallisuussuunnitelma - terminologia THL:n ohje kansallisen indikaattoritiedon keräämiseksi päivitetään tarvittaessa THL:n oppaan muotoinen suositus potilasturvallisuussuunnitelmasta, sen sisällöstä ja toimeenpanosta päivitetään tarvittaessa

9.2009 SosTMA potilasturvallisuudesta - potilasturvallisuussuunnitelma - terminologia THL:n ohje kansallisen

9 POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ SosTMA potilasturvallisuudesta säätäisi potilasturvallisuusjärjestelmän pakollisista komponenteista, kuten: sisäinen vaaratapahtumien raportointimenettely, potilasturvallisuustapahtumien käsittely ja niistä oppimisen järjestelyt, potilasturvallisuustilanteen seuranta, koulutus vastuut Pakolliseksi säädettäisiin vain se, mikä kansallisen standardisoinnin takia on välttämätöntä säätää yhdenmukaiseksi. Organisaatioilla olisi mahdollisuus muilta osin kehittää omia sisäisiä toimintamalleja ja ratkaisuja, joita keskenään vertailemalla parhaat käytännöt voisivat kehittyä ja yleistyä. Raportointityövaliokunta / Juhani Ojanen

säädettäisiin vain se, mikä kansallisen standardisoinnin takia on välttämätöntä säätää yhdenmukaiseksi.

10 POTILASTURVALLISUUSUUNNITELMA Potilasturvallisuussuunnitelmassa kuvataan organisaatiokohtainen ohjeistettu, toiminnallinen kokonaisuus, joka käsittää kaikki ne menettelyt ja vastuiden määrittelyt, joiden kautta kerätään potilasturvallisuustietoa ja hallitaan potilasturvallisuutta ja siihen tähtäävää oppimista. Potilasturvallisuussuunnitelman pakollisuus olisi säädettävä terveydenhuoltolaissa. Potilasturvallisuussuunnitelman pakollisista komponenteista säädettäisiin asetuksella. Raportointityövaliokunta / Juhani Ojanen

hallitaan potilasturvallisuutta ja siihen tähtäävää oppimista.

11 1. TUNNISTAMINEN VÄLITTÖMÄT KORJAAVAT TOIMENPITEET 2. ILMOITTAMINEN A: Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä (esim. HaiPro) B: Terveyshaittaan johtavien haittatapahtumien koodaaminen poistoilmoitusjärjestelmään (Hilmo) C: Säädösten mukainen ilmoitus vakavasta tapahtumasta ao. viranomaiselle 3. KÄSITTELY 5. PALAUTE Seuranta, kehitys- ja korjaustoimet Oppiminen 4. TUTKINTA A: Yksittäisen tapahtuman tarkastelu systeeminäkökulmasta B: Trendien tarkastelu tapahtumajoukosta C: Vakavien vahinkojen tutkintamenettely Seuranta, kehitys- ja korjaustoimet Oppiminen

vakavasta tapahtumasta ao. viranomaiselle 3. KÄSITTELY 5. PALAUTE Seuranta, kehitys- ja korjaustoimet Oppiminen 4.

12 PAIKALLINEN NÄKÖKULMA organisaation johdon kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta korostuu luotava vaaratapahtumien aloitteellista ilmoittamista suosiva ilmapiiri (ei käytetä hallinnollisiin toimiin yksilöitä vastaan) vaaratapahtumailmoitusten käsittelyn vastuut ja tehtävät on ohjeistettava vaaratapahtumailmoitusten käyttäminen organisaation oppimisessa ja sisäisessä kehittämisessä organisaatioissa sovitaan luokittelukriteerit, jotka palvelevat organisaation kehittämistarpeita ja sisältävät kansallisesti yhtenäisesti määritellyt kansallisessa tiedonkeruussa käytetyt luokitukset / indikaattoritiedon myös potilaalla / läheisellä oltava mahdollisuus ilmoittamiseen Hilmon haittavaikutuskoodiston käytön tehostaminen perehdytys ja henkilöstön kouluttaminen Raportointityövaliokunta / Juhani Ojanen

organisaatioissa sovitaan luokittelukriteerit, jotka palvelevat organisaation kehittämistarpeita ja sisältävät kansallisesti yhtenäisesti määritellyt kansallisessa tiedonkeruussa käytetyt luokitukset

13 POTILASTURVALLISUUDEN INDIKAATTORIT Kansallinen potilasturvallisuuden indikaattoritieto on keskitetysti kaikilta toimijoilta määrämuotoisena koottavaa tilastolliseen käsittelyyn soveltuvaa standardoitua tietoa, joka kuvaa potilasturvallisuuden tasoa. Velvoite tämän tiedon tuottamiseen täytyy olla kaikilla, joita koskee velvoite potilasturvallisuusjärjestelmään (joko terveydenhuoltolain tai muiden lakien kautta). Koska indikaattorit voivat muuttua ja täydentyä, on tarkoituksenmukaista, että niistä säädetään helposti päivitettävän, mutta asetuksen tavoin velvoittavan ohjeen muodossa. Raportointityövaliokunta / Juhani Ojanen

Velvoite tämän tiedon tuottamiseen täytyy olla kaikilla, joita koskee velvoite potilasturvallisuusjärjestelmään (joko terveydenhuoltolain tai muiden lakien

14 NOPEA REAGOINTI VUOSI- RAPORTOINTI POTILAS Sosiaali- ja terveydenhuollon PALVELUNTUOTTAJA Toimijakohtainen potilasturvallisuussuunnitelma (sisältäen vaaratilanteiden raportointimenettelyn) Hilmo (kansallinen taso) STM ja sen alaiset virastot Kansallinen koordinointi REKISTERIT TIETOVARASTO OPPIMI- NEN JÄRJES- TELMÄN SISÄLLÄ FILTTERIT JA LUOKITTELU- OHJEISTO JULKI- SUUS KANSAINVÄLINEN RAPORTOINTI SÄÄDÖKSET ARVIOINTI (ulkopuolinen riippumaton taho) Raportointityövaliokunta / Juhani Ojanen

alaiset virastot Kansallinen koordinointi REKISTERIT TIETOVARASTO OPPIMI- NEN JÄRJES- TELMÄN SISÄLLÄ FILTTERIT JA

15 POTILASTURVALLISUUS JA YKSITYINEN TERVEYDENHUOLTO Raportointityövaliokunta pitää tärkeänä, että myös yksityinen terveydenhuolto ja velvoitetaan potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseen ja siitä säädettyihin toimiin sekä antamaan indikaattoritietoa. Tarvitaan siten muutoksia muuhun lainsäädäntöön (yksityisestä terveydenhuollosta annettu laki). Pohdintaa tarvitaan sen suhteen - koskisiko velvoite kaikkia yksityisiä toimijoita - terveydenhuoltoa lähellä olevia yksityisiä sosiaalialan toimijoita. Raportointityövaliokunta / Juhani Ojanen

Tarvitaan siten muutoksia muuhun lainsäädäntöön (yksityisestä terveydenhuollosta annettu laki).

16 1. Vakavien vahinkojen tutkintamenettely (pilotoitu liikennevahinkojen tutkintalautakuntien työskentelytavan pohjalta kehitetyllä työskentelyotteella Kuopion yliopistollisessa sairaalassa) 2. THL:n suositus / opas hyvistä potilasturvallisuuden käytännöistä 3. THL kokoaa ja ylläpitää ja tarvittaessa hyödyntää asioiden valmistelussa asiantuntijoista ja sidosryhmien edustajista koottua potilasturvallisuusverkostoa 4. Potilasturvallisuustutkimuksen edistäminen mm. perustamalla määräaikainen potilasturvallisuuden professuuri Raportointityövaliokunta / Juhani Ojanen

THL kokoaa ja ylläpitää ja tarvittaessa hyödyntää asioiden valmistelussa asiantuntijoista ja sidosryhmien edustajista koottua

Samankaltaiset tiedostot

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille