Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Palvelutarjonta ja sen kohdentumien sekä Kuntoutus ja ennaltaehkäisy Työpajapäivä Keuruulla 16.5.2017: Toimintamallit
Keski-Suomen maakunnallisen neuvonnan ja palveluohjauksen visio Kevyet palvelut/neuvonta/tuki Asiakas Neuvonta/tuki/ohjaus Maakunnallinen puhelinnumero palvelutarpeen arviolle, kevyitä matalan kynnyksen palveluita paikallisesti Asiakkaan suuntaan yhden luukun palvelu Matalan kynnyksen paikalliset neuvontapisteet Neuvontaa, vanhuuteen varautumisen tukea ja ohjausta Matalan kynnyksen palveluita Palvelutarpeen arvio Maakunnallinen yhteinen puhelinneuvonta Maakunnallinen puhelinneuvonta ja ohjaus Keskitetyllä maakunnallisella puhelinohjauksella ei tarvitse olla täydellistä osaamista paikallisista palveluista mutta perustuntemus palveluista koko maakunnan tasolla tulisi olla Palvelutarpeen arvio Palveluohjaus - siellä missä asiakkaat ovat Esim. palvelupiste palvelukeskusten, sote-keskusten yhteydessä jalkautuvien etätyöntekijöiden toimesta Paikallinen osaaminen ja palvelutuntemus, ymmärrys maakunnan palveluverkosta Tehtävänä: Neuvontapalvelut, palveluohjaus, palvelutarpeen arviointi, palvelusuunnitelmat, päätökset palveluista ja koordinointi Puhelinneuvonnan ylläpidon lisäksi maakuntatason tehtäviä mm.: Yhtenäisten ohjeistusten ja kriteerien ylläpito Koulutusten järjestäminen Palveluvalikoiman hallinta, tuottajanhallinta Palveluiden kehittäminen: ml. henkilökohtainen budjetti ja monialaiset palvelukokonaisuudet (pois siilomaisesta ajattelusta, esim. henkilökohtaisen budjetin myötä) Maakunnallisen neuvonta- ja palveluohjaustoiminnan johtaminen ja hallinnointi Erittäin tärkeää on asiakastapauksen hallinta ja tiedonkulku palveluohjauksen ja maakunnallisen puhelinneuvonnan välillä Tavoitteena on, ettei asiakkaan tarvitse soittaa useaa puhelua, vaan hänen asiansa otetaan hoidettavaksi ensimmäisestä yhteydenotosta ja jatkoyhteydenotot tehdään asiakkaan suuntaan Asiakkaan asia ei unohdu tai joudu hukkaan nimetyt vastuut Palveluohjauksen henkilöstöllä selkeä rooli ja tehtävät Asiakkaan palvelutarpeen miettiminen kokonaisvaltaisesti ja vastuu asiakastapauksen hoitamisesta loppuun Ohjaus palveluiden piiriin Seuranta! Palvelut (Julkinen, yksityinen ja 3. sektori) Asiakkaiden seuranta palveluohjauksen jälkeen 2
Keski-Suomen maakunnallisen neuvonnan ja palveluohjauksen visio Kommentit Yleisiä kommentteja: Ennaltaehkäisyn ja palvelunumerosta sekä kevyistä palveluista tiedottamisen rooli huomioitava (Palveluohjaajien tunnettava kunnan omat palvelut) Vaatii lisäresursseja palveluohjaukseen Muiden tahojen (yritykset, 3. sektori yms.) koordinointi osana palveluohjauksen tehtäviä? Eettinen tietoisuus Tietosuojaan ja tiedon jakamiseen liittyvät linjaukset: Miten omaiset yms. Tahot voivat saada asiakkaasta tietoja tarvittava tietosuoja ja eettisyys säilyttäen? Etäyhteyksien ja etätoimipisteiden hyödyntäminen Puhelinneuvonnasta ohjaus myös matalan kynnyksen palveluihin Riittääkö takaamaan asiakkaan oikean ja riittävän palvelun Kuka turvaa, jos omaan kuntaan ei saa yhteyttä? + Ennaltaehkäisy (ensimmäiset käynnit) osana palveluohjauksen vastuualuetta? Miten määritellään? Laaja termi! Miten varmistetaan, ettei näin käy? Ohjaako / kertooko vaihtoehdoista koko tuottajakentässä? (Nykyisellään ei kerrota yritysten toiminnasta) Mitä seuranta tarkoittaa? 3
Palveluohjaus paljon tukea tarvitsevien omatyöntekijänä/case managerina Case managerin päätehtävänä on auttaa ja tukea asiakasta selviytymään arjessa 3 ESH+PTH vos 4 Asiakas Vaihe ennen säännöllisten palveluiden alkua 1 2 Säännöllisten palveluiden vaihe 4 Tehostettu palveluasuminen Asiakas kevyiden neuvontapalveluiden piirissä Palveluohjauksen rooli asiakkaan case managerina 1 2 3 4 Järjestää yleistä neuvontaa ja ohjausta asiakkaille, jotka eivät vielä tarvitse kotihoidon palveluita Vastaa palveluiden ja hoidon tarpeen selvittämisestä (tekee laaja-alaisen palvelutarpeen arvioinnin) Mikä asiakas ei tarvitse sään. palveluita, ohjaa asiakkaan muiden palveluiden piiriin Mikäli asiakas tarvitsee sään. palveluita, tekee tarvittavat päätökset ja ohjaa asiakkaan ko. palveluiden piiriin* Toimii paljon palveluita tarvitsevien omatyöntekijänä /case-managerina Vastaa palveluiden ja hoidon tarpeen uudelleen arvioinneista ja tavoitteiden asettamisesta yhdessä asiakkaan kanssa, tekee tarvittavat päätökset Koordinoi nimettyjen asiakkaiden palvelukokonaisuutta ja tuottajaverkostoa Reagoi nimettyjen asiakkaiden akuutteihin tilanteisiin (esim. osastojaksot) Saa tiedon nimetyistä asiakkaista, kun nämä joutuvat osastolle Vastaa asiakkaiden kotiutusprosessien koordinoinnista Osallistuu kotiutusjärjestelyihin ja järjestää tarvittavat tukitoimet kotiin kotiutushetkellä Vastaa tarvittavien muutosten tekemisestä palvelusuunnitelmaan asiakkaiden tavoitteiden ja tarpeiden mukaisesti Vastaa SAS työryhmän koolle kutsumisesta tilanteessa, jossa sään. palveluiden piirissä olevan asiakkaan toimintakyky heikkenee siten, ettei tämä enää pärjää kotona tarvittaessa myös kotiutustilanteissa Toimii SAS työryhmän kokouksessa esittelijänä yhdessä kotihoidon omahoitajan kanssa Tekee tarvittavat päätökset työryhmän lopputuloksen perusteella *Asiakkaalle laaditaan palvelusuunnitelma 4
Palveluohjaus paljon tukea tarvitsevien omatyöntekijänä/case managerina Kommentit Käsitteet / termit: Yleisiä kommentteja: Osalta kunnista puuttuu keskitetty malli, miten järjestetään tulevaisuudessa? Yhtenäiset tietojärjestelmät tiedonkulku varmistettava Työnkuvat nykyisellään sirpaleisia, tarvitaan yhdenmukaisuutta ja yhtenäiset päämäärät työlle Palveluohjauksen resursointi on oleellinen onnistumisen kannalta esim. mikä on sopiva taso sään.kh asiakasta per palveluohjaaja? Palveluohjauksen osaaminen avainasemassa Palvelu/asiakasohjaus Case manager / omatyöntekijä Paljon tukea tarvitseva asiakas Ristiriita: Kevyet neuvontapalvelut laaja-alainen palv.tarpeen arviointi Tarvitaanko välttämättä? Sijoitukset palveluohjauksen kautta on karkea systeemi Tiedottaminen ja neuvonta ensiarvoisen tärkeitä palveluiden hyödyntämiseksi Erilaisia palveluita myös pienissä kunnissa Riskikartoitus kevyen palvelun keinona Miten organisoidaan? Koko maakunnan tasoinen? Kaikki sijoitukset tätä kautta? 5
Keski-Suomen maakunnallisen ympärivuorokautisen kotihoidon organisointi ja järjestäminen Kotihoidon 24/7 palveluiden organisoinnin ja järjestämisen visio Kenelle ja millä perusteella yöhoitoa tulisi myöntää? Miten yöhoito ja kotihoidon turvapalvelu tulisi organisoida ja järjestää? Miten digitalisaatiota voisi hyödyntää yöhoidon ja kotihoidon turvapalvelun järjestämisessä? Mitä osaamista yöhoidon toteuttaminen vaatii? Asiakkaan hoidollinen tarve määrittää yöhoidon tarpeen (ei tarkkoihin kriteereihin sidottuja rajoja) Riskiryhmät: Yöhoidolla voidaan korvata raskaammat palvelut Voidaan myöntää tilapäisesti tai jatkuvana (esim. seurantajaksot kotiutumisen yhteydessä, akuutit tilanteet) Maakunnan palvelulupaus asettaa raamit toiminnalle Maakunnan toimijoiden yhtenäinen koordinointi (yksi päivystys ) Isommissa kunnissa toiminta voidaan järjestää yöpartiolla Alueellisesti toimintaa voidaan järjestää myös moniammatillisia resursseja hyödyntämällä (esim. hoitaja-vartija, tehostettu palveluasuminen, ensihoito, koulutus) Kotihoito on 24/7 ei eritytellä kotihoitoa ja yöhoitoa eri tiimeihin Vasteajat palvelun takaamiseksi Hyödynnetään teknologisia ratkaisuja mahdollisimman laajasti (esim. etäkonsultaatiot, - monitorointi, hälytysjärjestelmät jne.) Tukea hoidon kiireellisyyden arviointiin ja konsultaatiomahdollisuus hoitajille Tarkistuskäyntien korvaaminen ja vähentäminen sekä tarpeen oikea-aikainen tunnistaminen etäteknologian avulla Kyky asiakkaan tarpeen tunnistamiseen nopeasti Tilannetajua ja luovuutta asiakkaan tilanteeseen sopivimman ratkaisun löytämiseksi Yöhoitoon käytettävissä olevaa resurssipohjaa voidaan laajentaa koulutuksen avulla Minimivaatimuksena lh-koulutus, usein sairaanhoidollinen osaamisen tarve 6
Keski-Suomen maakunnallisen ympärivuorokautisen kotihoidon organisointi ja järjestäminen Kommentit Yleisiä kommentteja: Tiedonkulku ja yhteistyö kotihoidon ja yöhoidon välillä varmistettava Kokonaisuuden hahmottaminen: 3-vuorotyö vs. erillinen yöhoito Uhkana kustannusten liiallinen nousu hyötyihin nähden pienissä kunnissa Kuntien yhteistyö kuntien rajoilla asuvien asiakkaiden hoidon optimoimiseksi (yöhoito + kotihoidon käynnit yleisesti) Voidaanko kuntien välistä yhteistyötä hyödyntää myös pienten kuntien yöhoidon järjestämisessä? Varmistetaan, ettei jää päälle. Selkästi määritetty ajanjakso Miten taataan syrjäseuduille yhdenmukaiset palvelut Miten varmistetaan asiakastuntemus keskitetyssä päivystyksessä? Digitaaliset ratkaisut sekä asiakkaiden että työntekijöiden käyttöön Välimatkat pohjana vasteaikojen määrittämiselle Keino: Yökäyntien kohdentaminen esim. aktiivisuusrannekkeiden avulla Vaatii rohkeutta ja oikeaa asennetta Riittävä koulutus Miten yöhoitajan osaaminen varmistetaan (esim. toimenpiteet) 7
Riskimittarin prosessimalli pilotoinnin pohjaksi Hoitoon osallistuvat tahot 1. Tarpeen tunnistaminen ja heräte 2. Tietojen keruu ja syöttäminen exceltyökaluun 3. Toimenpiteiden suunnittelu 4. Toimenpiteiden toteutuksen seuranta ja arviointi Asiakas Huoli omasta tilanteesta Toimintakyvyn heikkeneminen, väsymys, masennus, tms. Osallistuu oman tilanteen arviointiin ja kuntoutus- ja hoitosuunnitelman päivittämiseen Edistymisen ja tuntemusten kommunikointi, osallistuminen arviointiin ja uudelleen arviointin Omahoitaja Havaitsee muutoksen toimintakyvyssä tm. RAI-arvioinnin teko ja analysointi Kotiutumisen jälkeen asiakkaan muuttunut tilanne Tietojen keruu järjestelmistä ja syöttäminen yhdessä asiakkaan kanssa riskimittariin tehdyn RAIarvioinnin perusteella Kuntoutus- ja hoitosuunnitelman päivitys asiakkaan ja omaisen kanssa riskimittarin tuloksen ja tilannearvion perusteella Vaikutusten ja tulosten arviointi Rai-arvioinnit Hoito- ja palvelusuunnitelman päivitys arviointien jälkeen Joku muu kh:n työntekijä Havaitsee kotihoidon käyntien lisääntymisen Tuo huolen esille Mukana suunnittelussa: fysioterapeutti, toimintaterapeutti, kuntoutustiimi, kotihoidon lääkäri Kuntoutustiimi mukana arvioinnissa, tarvittaessa konsultoidaan muita asiantuntijoita Palveluohjaus Saa yhteydenoton mahdollisesta riskiasiakkaasta kotihoidosta tai osastolta (kotiutusten yhteydessä) Excel-tietojen ja muiden taustatietojen läpikäynti yhdessä oma-oitajan kanssa Mukana tavoitteiden asettamisessa ja suunnitelmien laatimisessa Tekee tarvittavat päätökset (pl. Lääkärin lähetettä vaativat) Osallistuu arviointiin Palvelutarpeen muuttuessa palveluohjauskäynti ja uudelleenarviointi Joku muu, kuka Omaisen huoli asiakkaan tilanteesta Omaisen osallistuminen kuntoutus- ja hoitosuunnitelman päivittämiseen ja tavoitteiden asettamiseen Edistymisen ja tuntemusten havainnointi ja kommunikointi, osallistuminen arviointiin 8
Riskimittarin prosessimalli pilotoinnin pohjaksi Kommentit Yleisiä kommentteja: Onko liian jäykkä? Kannustaako omatoimisuuteen vai surkeuteen? Mittarin kehittäminen: o Huomioiko riskitekijät tarpeeksi kokonaisvaltaisesti? Nykyään terveys- /sairauspainotteinen myös sosiaaliset ja elämäntilanteen tekijät tulisi huomioida Haaste: mistä tiedot luotettavasti? o Ovatko kaikki mittarin kohdat (13) tarpeellisia? o Pitäisikö/voisiko sisältää myös lääkityksen riskiarvioinnin? o Mitä, jos ei ole RAI käytössä? voiko mittari olla riippumaton tietojärjestelmistä? o Nykyinen manuaalinen täyttäminen liian raskas pitäisi automatisoida ja liittää potilastietojärjestelmään Miten reagoidaan punaisiin / oransseihin asiakkaisiin? Miten puututaan tunnistettuihin haasteisiin? Cheklist mihin puututaan? Riskimittari osaksi potilastietojärjestelmää automaattiset hälytykset raja-arvojen täyttyessä kaatuilu, eksyminen farmaseutti, ravitsemuster. Muistikoord./hoitaja Ehtiikö omahoitaja tehdä arvioinnit muun työn ohessa? Tarvitsisiko laajan po. tueksi jo tehdä? Omaisen (tai muun tuttavan) osuus korostuu 9
Maakunnallisen kuntouttavan arviointijakson visio Asiakas Alkuarvio ja tavoitteiden asettaminen yhdessä asiakkaan kanssa Asiakkaan tarpeiden ja tavoitteiden mukaan räätälöity kuntouttava arviointijakso Jakson keston mukauttaminen tarpeen mukaan Loppuarvio tavoitteiden näkökulmasta Asiakkaan palvelutarpeen arvio Kohderyhmät Uudet, palveluohjauksen kautta säännöllisen palvelun piiriin tulossa olevat asiakkaat (pl. selkeästi yksittäistä palvelua tarvitsevat) Kotihoidon asiakkaat, joilla muutoksia toimintakyvyssä Osastolta kotiutuvat uudet/vanhat asiakkaat Etukäteen tunnistetut asiakkaat, joiden säännöllisten palveluiden tarve tulevaisuudessa voitaisiin ennaltaehkäistä kuntoutusjakson avulla Toteutus ja resurssit Toteutetaan osana kotihoitoa moniammatillisen tiimin tukemana Mahdollisuus räätälöidä arviointi/kuntoutusjakso ja osallistuva tiimi asiakkaan tarpeiden mukaisesti Moniammatillisen osaamisen hyödyntäminen (sh, lh, tt, ft, po, muistihoitaja/-koordinaattori) Maakunnallinen erityisosaaminen tukena esim. lääkitykseen ja ravitsemukseen liittyvissä asioissa Aktiivinen arviointi kuntoutusjakson aikana + jatko tarpeen mukaan (esim. 2+1+1 vko) Hyödynnetään teknologiaa ja uusia palvelumuotoja toteutuksessa (esim. etäkonsultaatiot, etäkuntoutus, asiakkaan toimintakyvyn/aktiivisuuden reaaliaikainen seuranta) Toimintakykyisempi asiakas Vähentynyt/poistunut säännöllisten palveluiden tarve Asiakkaiden sitouttaminen, motivoiminen ja tiedottaminen Työntekijöiden koulutus, asennemuutos ja uudenlaisten toimintatapojen oppiminen Juurruttamisessa huomioitavia avaintekijöitä Yhteinen tavoite ja siihen tähtäävät yhtenäiset toimintatavat koko palveluketjun toimijoiden kanssa (esim. sairaala, tk-osastot, sosiaalitoimi jne.) 10
Maakunnallisen kuntouttavan arviointijakson visio Kommentit Käsitteet / termit: Onko sama asia kuin tehostettu kotikuntoutus? Pienten kuntien näkökulmasta ei järkeä eriyttää Varmistetaan kuntoutumisen jatkuminen jakson jälkeenkin! Eri ammattiryhmien työnkuvien selkeyttäminen + Psykologi, sos.työntekijä, farmaseutti, mt/päihdetyöntekijä, Lääkäri Lyhyt? Kuntouttava ote jakson aikana kaikissa kotihoidon palveluissa Lääkäriresurssin tarve lisääntyy kotihoidossa Omaisten osallistaminen ja sitouttaminen Mitä, jos omaisia ei ole? Vapaaehtoisten määrä vaihtelee + Osaamisen kohdentaminen oikein, asenne 11
Yhteistyö eri tahojen välillä Keski-Suomen maakunnallisen asiakaslähtöisen ja tavoitteellisen toimintamallin visio (prosessikuvan muodossa) Yhteenveto eri tahojen tehtävistä ja vastuista maakunnallisesti organisoitavan asiakaslähtöisen toimintamallin eri vaiheissa Hoitoon osallistuvat tahot Asiakas Omainen Omahoitaja/ kotihoitaja/ koti-sh Palveluohjaus 1. Palveluiden ja hoidon tarpeen määrittäminen Kertoo omasta tilanteestaan tarpeistaan ja Antaa rehellisen kuvauksen omasta niiden muutoksista tilanteestaan ja tarpeistaan Tuo aktiivisesti esille myös omia toiveitaan Osallistuu tavoitteiden määrittämiseen Sitoutuu tavoitteisiin Jos useampi, sovitaan asiakkaan kanssa ns. yhteyshenkilö On mukana palvelun ja hoidontarpeen määrityksessä Ilmaisee huomionsa ja näkemyksensä asiakkaan tilanteesta Omahoitajlalla päävastuu palveluiden ja hoidon tarpeen määrittämisestä yhteistyössä asiakkaan, omaisen ja palveluohjauksen kanssa Voimavarahoitajia (tietyillä asiakasryhmillä) alkuvaiheen kartoituksen tukena Hyödynnetään erilaisia mittareita asiakastarpeen mukaisesti Arvioi palvelutarpeen kokonaisvaltaisesti ja asettaa päätavoitteen palveluille Hyödyntää arvioinnissa yhteisesti sovittuja toimintamalleja 2. Hoidon suunnittelu 3. Hoidon toteutus 4. Hoidon arviointi Motivoi ja sitouttaa asiakasta Ideoi omaa rooliaan hoidossa Osallistuu hoitosuunnitelman tekemiseen Ei passivoidu ja siirrä vastuuta yksin hoitohenkilökunnalle hoidon alkaessa Asiakkaan ja omaisen sitouttaminen tavoitteisiin Asiakkaan kodin kunnioitus ja ympäristön huomioiminen Asiakkaan voimavarojen kartoitus ja hyödyntäminen, yksilöllisyyden tukeminen arvioinnissa ja hoidon suunnittelussa Asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukainen palveluiden kokonaisvaltainen suunnittelu ja koordinointi Tavoitteiden kokonaisvaltainen huomioiminen palvelusuunnitelmassa Osallistuu ja sitoutuu hoidon toteuttamiseen yhdessä sovitusti Säilyttää aktiivisen ja motivoituneen otteen Antaa jatkuvaa ja suoraa palautetta (hyödynnetään mahdollisuudet kerätä suoraa asiakaspalautetta sähköisesti) Osallistuu tavoitteiden toteutumisen arviointiin Mukana hoito- ja palvelusuunnitelman päivittämisessä Osallistuu sovitusti hoitoon Pyrkii osaltaan aktivoimaan ja motivoimaan Mukana soveltuvin osin hoidon arvioinnissa asiakasta Toteuttaa kuntouttavaa ja toimintakykyä tukevaa työotetta Sitoutuu suunnitelman mukaiseen hoitoon Kuvailevan ja tarkan kirjaamisen toteuttaminen Kokonaisvaltainen havainnointi työn tekemisen lomassa Tiedonkulun varmistaminen ja reagointi erilaisiin tilanteisiin Hoidon näkeminen jatkumona yksittäisten palvelutoimenpiteiden sijasta Asiakkaan tilan monipuolinen ja kokonaisvaltainen seuranta arvioinnin tueksi Yhteistyö palveluohjauksen kanssa tavoitteiden toteutumisen arvioimiseksi, asiakkaan palvelusuunnitelman muutoksissa ja uusien tavoitteiden asettamisessa Proaktiivinen ja nopea reagointi asiakkaan tilan muutoksiin Yhteistyö kotihoidon kanssa tavoitteiden toteutumisen arvioimiseksi, asiakkaan Palveluiden (esim. tukipalvelut) koordinointi palvelusuunnitelman muutoksissa ja uusien tavoitteiden asettamisessa Eri tietolähteiden hyödyntäminen seurannassa Muut toimijat Päihde ja mt ammattilaiset ja 3. sektorin yhteistyökumppanit tuovat esiin omaa näkemystään asiakkaan tilanteesta ja tarpeesta tarvittaessa Kuntoutuksen yms. erityisosaajat osallistuvat hoidon suunnitteluun tarvittaessa Yksityiset palvelut sekä erityistyöntekijät tuottavat palveluitaan yhteisen suunnitelmien mukaisesti (tiedonsiirto kriittistä hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi) Arvioinnin mahdollinen toteutus 3. osapuolen toimesta Tiedonsiirto eri toimijoiden välillä kriittistä hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi 12
Keski-Suomen maakunnallisen asiakaslähtöisen ja tavoitteellisen toimintamallin visio (prosessikuvan muodossa) Kommentit Yleisiä kommentteja: Käsitteiden ja termien selvennys Vaatii o Joustavuutta työajoissa ja etäyhteyksien hyödyntämistä (esim. hoitopalaverit omaisten kanssa) o Tiivistä yhteistyötä kotihoidon ja po. Välillä o Yhtenäisyys ja yhteensopivuus tietojärjestelmissä (myös sairaalat, terveyskeskukset) o Riittävän resurssin / aikaa arviointikäynneille kokonaisvaltainen tutustuminen ja kuva asiakkaan tilanteesta, luottamus yms. o Palveluohjauksen osaaminen o Motivointi- ja vuorovaikutustaitoja (asiakkaiden ja omaisten suuntaan) o Kirjaamiskäytäntöjen kehittämistä ja ymmärrystä niiden tärkeydestä Mahdollistetaan omaisten osallistuminen Tiivis yhteistyö kotihoidon ja po. välillä Ei kysytä mihin tarvitset apua vaan mitkä ovat tavoitteesi? Kirjaamisen laatu ja yhtenäisyys Mobiilin myötä kirjausten listamaisuus ongelmana Mikä on realistista 3.sektorin hyödyntämisessä? Tiedon jakaminen ja vaitioloasiat? 13
Keski-Suomen maakunnallinen tehostetun kotikuntoutuksen ideaalimalli Kenelle kohdennetaan? Kuntoutusprosessin toteutus Kuntoutusprosessiin osallistuvat tahot Jakson kesto ja käyntimäärät Sairaalasta kotiutuvat asiakkaat Asiakkaat, joilla äkillinen toimintakyvyn heikkeneminen tai uhka sille (sekä kotihoidon että omaishoidon asiakkaat + omaishoitajat) o Riskimittarilla tunnistetut Uudet kotihoidon asiakkaat Asiakkaan kanssa suunnitellut, aikaan sidotut ja konkreettiset tavoitteet ohjaavat kuntoutusta Joustavasti räätälöity kuntoutusjakso asiakkaan tarpeiden mukaisesti Aikajana, jossa tavoitteet ja mahdolliset arviointiajankohdat jatkuvasti näkyvillä asiakkaan kotona Kuntoutukseen osallistuvan verkoston roolit selkeästi määritelty Lähihoitajat, sairaanhoitajat, fysioterapeutit, toimintaterapeutit, päihde- ja mt-työntekijät, 3. sektori, muistikoordinaattori/-hoitaja, omaisen ja asiakas itse o o Lähihoitajat päävastuussa päivittäisestä toteutuksesta, muut asiantuntijat enemmän arvioivassa ja ohjaavassa roolissa 3. sektoria hyödynnetään erityisesti kodin ulkopuolisen toiminnan organisoimisessa Eri henkilöillä eri rooli jakson aikana Rajattu kesto esim. 4-8 vkoa Kesto ja käyntimäärät kuitenkin joustavia toimintakyvyn mukaan Arviointimenetelmät ja -ajankohdat Tavoitteiden mukaisesti määritellyt mittarit, huomioidaan laajasti sekä fyysistä toimintakykyä että elämänlaatua kuvaavia elementtejä Ennalta määrätyt alku- ja loppuarvio sekä jatkuva kehityksen arviointi jakson aikana o Jakson loppumisen jälkeen esim. 3kk jälkeen seuranta-arvio 14
Keski-Suomen maakunnallinen tehostetun kotikuntoutuksen ideaalimalli Kommentit Yleisiä kommentteja: Valmistautuminen tulevalle jaksolle Omainen yksi aktiivinen moniammatillsen ryhmän jäsen Asiakkaan tukeminen keskeistä, kotona pärjääminen erilaista vrt. laitos/kuntoutusyksikkö Palveluohjaajan tehtävän kuvaus vaatii selvennystä Mitä po tekee vs. mitä muu henkilöstö tekee? Mahdollisuus ja resurssit nopeaan reagoimiseen/asiakkaan tarpeisiin Mistä tulee pyyntö? Ennen jaksoa määritettävä etukäteen: Selkeä toimintakyvyn kuvaus/kirjaus Apuvälinetarpeen arviointi Aktiivisuusresepti Ennakoiva kotikäynti Käsitteet / termit: Mikä on arviointijakso? Mitä tarkoitetaan tehostetulla kotikuntoutuksella? Muistikuntoutus? Vaatii o Joustavuutta työajoissa ja etäyhteyksien hyödyntämistä (esim. hoitopalaverit omaisten kanssa) o Tiivistä yhteistyötä kotihoidon ja po. Välillä o Yhtenäisyys ja yhteensopivuus tietojärjestelmissä (myös sairaalat, terveyskeskukset) o Riittävän resurssin / aikaa arviointikäynneille kokonaisvaltainen tutustuminen ja kuva asiakkaan tilanteesta, luottamus yms. o Palveluohjauksen osaaminen o Motivointi- ja vuorovaikutustaitoja (asiakkaiden ja omaisten suuntaan) o Kirjaamiskäytäntöjen kehittämistä ja ymmärrystä niiden tärkeydestä Mittarit kirjattava auki! Mittareiden tulee olla herkkiä Riittääkö 8vkoa? Mistä valitaan asiakkaalle soveltuvat mittarit? Yhteistyö terveydenhuollon fysioterapian kanssa? +sosiaalityöntekijä, farmaseutti jne. 15
Kiitos! stm.fi #IKIOMAT stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito