Katsaus Oili Kaipiainen-Seppänen Suomessa nivelreumaa sairastaa 0,8 % väestöstä. Taudin esiintyvyys lisääntyy iän mukana. Aiheuttaja on edelleen tuntematon. Nivelreuman esiintyminen väestössä ei kuitenkaan ole ajan eikä paikan suhteen vakaata, mikä viittaa ulkoisten tekijöiden vaikutukseen taudin synnyssä. Myös perimällä on sekä taudille altistumisessa että taudinkulussa oma merkityksensä. Tehostunut hoito on parantanut sairastuneiden ennustetta, mutta näyttöä hoidon vaikutuksesta kuolleisuuden vähentäjänä ei vielä ole. Kroonisten sairauksien ilmaantuvuuden ja ennusteen muutokset heijastuvat terveyspalvelujen kysyntään. Pitkäaikaisena, vain harvoin laantuvana tautina nivelreuma vaatii toistuvia terveydenhuollon palveluja. Vaikka taudin syy on edelleen tuntematon, on taudin ilmaantumisessa ja vasteessa hoitoon tapahtunut muutoksia, jotka ennakoivat nivelreumasta terveydenhuollolle aiheutuvan kuormituksen vähenemistä tulevina vuosikymmeninä. Esiintyvyys n muutoksia voidaan arvioida tarkastelemalla sairauden esiintyvyyden, ilmaantuvuuden ja kulun muutoksia (taulukko). Vuosina 1957 58 Heinolassa kerätyssä aineistossa reumatekijäpositiivisen nivelreuman esiintyvyys oli 0,7 % (Aho ym. 1961). Tampereella ja Kuusamossa 1980-luvun lopulla tehdyissä tutkimuksissa nivelreuman esiintyvyyden arvioitiin olevan 0,8 % (Hakala ym. 1993, Korpela 1993). Nivelreuman esiintyvyys Suomessa on pysynyt vuosikymmeniä melko vakaana ja vastannut muista Pohjoismaista, Englannista ja Yhdysvalloista raportoituja lukuja (Silman 2001). Esiintyvyys suurenee iän myötä; 65 84-vuotiaiden tamperelaisten ryhmässä se oli vuonna 1987 noin 2 % (Korpela 1993). Uusia esiintyvyyslukuja saadaan lähiaikoina Terveys 2000 -tutkimuksesta. Nivelreuman esiintyvyydessä on kuitenkin raportoitu väestökohtaisia eroja (Silman 2001). Tauti on tavallista yleisempi joissakin intiaaniheimoissa, kuten pima- ja chippewa-intiaaneilla. Etelä-Euroopassa esiintyvyysluvut ovat pienempiä kuin Keski- ja Pohjois-Euroopassa. Kaukoidän maissa nivelreuman esiintyvyys vastaa Etelä-Euroopan tilannetta. Afrokaribialaisten maahanmuuttajien joukossa Manchesterissa nivelreumaa on todettu vähemmän kuin ympäristön valkoisella väestöllä. Afrikan maaseudulla nivelreumaa esiintyy vähän, mutta Sowetossa Taulukko. Muuttujia nivelreuman epidemiologiassa. Esiintyvyys ja ilmaantuvuus Väestöryhmäerot riskitekijät perintötekijät Maantieteelliset erot Sairastumisaika Sairastumisikä Taudinkulun muutokset Radiologiset muutokset Toimintakyky Työkyky Avun tarve Komplikaatioiden hoidon tarve Kuolleisuus Duodecim 2004;120:283 7 283
kaupunkiolosuhteisiin muuttaneella mustalla väestöllä nivelreuma on yhtä yleinen kuin valkoisella kaupunkilaisväestöllä. Kuitenkin kaikissa väestöissä kaksi kolmesta nivelreumaa sairastavasta on naisia. Nivelreuman ilmaantuvuudeksi arvioitiin 1970- luvulla Heinolassa tehdyssä tutkimuksessa 42/ 100 000 (Isomäki ym. 1978). Myöhemmin on arvioitu lääkekorvausoikeusrekisteristä tehtyjen otosten perusteella kroonisten tulehduksellisten reumatautien ilmaantuvuutta Suomessa (Kaipiainen-Seppänen 2000). Nivelreuman ilmaantuvuus oli vuosina 1980 ja 1985 39/100 000. Vuoden 1985 jälkeen luku alkoi pienentyä. Vuonna 1990 reumatekijänegatiivisen nivelreuman ilmaantuvuus väheni, ja vuonna 1995 vähenemä kohdistui reumatekijäpositiiviseen tautiin. Nivelreuman ilmaantuvuus oli näinä vuosina 32/100 000. pieneni 35 54- vuotiaiden ikäryhmässä molemmilla sukupuolilla noin 50 % vuosien 1975 ja 1995 välillä. Sairastuneiden keski-ikä diagnoosivaiheessa nousi noin yhdeksän vuotta vuosien 1975 ja 1995 välillä. Ilmaantuvuuden huippu siirtyi vanhemmalle iälle ja oli vuonna 1995 molemmilla sukupuolilla 65 74-vuotiaiden ryhmässä (kuva). Kuopiossa vuonna 2000 tehdyn väestöpohjaisen niveltulehdustautien ilmaantuvuustutkimuksen mukaan nivelreuman ilmaantuvuus vastasi 1990-luvun lukuja, mutta ikäspesifinen ilmaantuvuus oli suurentunut naisilla edelleen vanhimmissa ikäryhmissä (Savolainen ym. 2003). Suomessa nivelreuman ilmaantuvuus vastaa muista valkoisista väestöistä raportoitua määrää 25 50/100 000 (Silman 2001). Erityisesti viime vuosina Englannista ja Norjasta raportoidut luvut ovat olleet lähellä suomalaisia, kun huomioidaan erot aineistojen keruussa (Uhlig ym. 1998, Wiles ym. 1999). Yhdysvalloissa on kuvattu nivelreuman ilmaantuvuuden vähentyneen vuosina 1955 94 minnesotalaisessa väestössä (Doran ym. 2002). oli suurin vuosina 1880 95 syntyneiden joukossa. Japanissa taas todettiin sairaalan poliklinikkaaineiston perusteella nivelreuman alkamisiän myöhäistyminen: vuosina 1960 65 tämä ikä oli 38 vuotta ja aikavälillä 1985 90 47 vuotta (Imanaka ym. 1997). Valkoisissa väestöissä naisten nivelreuma on yleistynyt Yhdysvalloissa ja Englannissa huomattavasti 45 54-vuotiailla, kun taas Norjassa ja Suomessa vastaava muutos on selkeämmin havaittavissa noin kymmenen vuotta vanhemmilla (Uhlig ym. 1998, Doran ym. 2002, Wiles ym. 1999, Kaipiainen-Seppänen ja Aho 2000). Miehillä ilmaantuvuuksissa ei ole todettu vastaavia eroja. Nivelreuma on harvinainen alle 40- vuotiailla miehillä, ja kaikissa edellä mainituissa tutkimuksissa sen on todettu yleistyvän tasaisesti iän myötä 65 74-vuotiaiden ikäryhmään saakka. Minnesotassa ilmaantuvuus on saavuttanut huippunsa vasta 75 84-vuotiailla. Norjassa nivelreuman ilmaantuvuus miehillä on ollut selvästi pienempi kuin muissa edellä mainituissa valkoisissa väestöissä. Suomessa on todettu nivelreuman ilmaantuvuudessa alueellisia eroja siten, että ilmaantuvuus on ollut Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä kolminkertainen Vaasan keskussairaalapiirin alueeseen verrattuna (Kaipiainen-Seppänen 2000). Nivelreuman ilmaantuvuudessa on todettu syntymäkohortti-ilmiö Suomessa ja Yhdysvalloissa sairastumisen keski-iän noustessa. Nuoremmat sairastuvat nivelreumaan harvemmin kuin vanhemmat saavuttaessaan saman iän. Pima-intiaaneilla on raportoitu nivelreuman ilmaantuvuuden pienentymistä ja syntymäkohortti-ilmiö reumatekijän esiintyvyydessä (Jacobsson ym. 1994, Enzer ym. 2002). Toistuvissa seulonnoissa reumatekijä on havaittu molemmilla sukupuolilla yleisimmäksi 1800-luvun lopulla ja 1900-luvun alussa syntyneissä kohorteissa. Nuorempiin ikäluokkiin siirryttäessä reumatekijän esiintyvyys pienenee, mutta naisilla esiintyvyys kasvoi tilapäisesti 1926 35 syntyneessä kohortissa. Suomessa syntymäkohortti-ilmiö on raportoitu myös Helicobacter pylorin aiheuttamassa infektiossa, jolle on myös ominaista varhainen altistus laukaisevalle tekijälle ja pitkä latenssivaihe ennen komplikaatioiden ilmaantumista (Sipponen 1997). Maassamme 1970-luvulla kuvatut syntymäkohortit, joissa sairastu- 284 O. Kaipiainen-Seppänen
A (/100 000) 100 1975 1980 80 1985 1990 60 1995 40 20 B 0 16 24 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85 94 Ikä diagnoosivaiheessa (v) (/100 000) 80 1975 1980 60 1985 1990 1995 40 20 0 16 24 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85 94 Ikä diagnoosivaiheessa (v) Kuva. Nivelreuman ikäspesifinen ilmaantuvuus suomalaisilla naisilla (A) ja miehillä (B) eri vuosina (Kaipiainen-Seppänen ym. 1996b, Kaipiainen-Seppänen ja Aho 2000). vuus tuberkuloosiin oli runsainta, ovat samat, jotka nykyään sairastuvat yleisimmin nivelreumaan (Kannisto 1974, Kaipiainen-Seppänen ym. 1996b, Kaipiainen-Seppänen ja Aho 2000). Riskitekijät Nivelreuman riskitekijöitä käsittelevät tässä numerossa Kimmo Aho ja Markku Heliövaara. Tupakoinnille altistuminen on yleisesti liitetty nivelreumaan (Wilson ja Goldsmith 1999). Tupakointi lisää reumatekijän ilmaantuvuutta, ja reumatekijäpositiivisuuteen liittyy noin 40-kertainen riski sairastua nivelreumaan (Aho ym. 1998). Naissukupuolen yliedustus nivelreumapotilaiden joukossa on saanut epäilemään hormonaalisten tekijöiden osuutta. Koska epidemiologian muutokset ovat olleet molemmilla sukupuolilla samansuuntaiset, selitystä on haettava myös muista tekijöistä. Perheessä esiintyvät useat sairaustapaukset johtuvat joko perinnöllisistä tai ympäristötekijöistä. Suomessa on todettu, että jos toinen kaksosista on sairastunut nivelreumaan, toisen parikin sairastumisriski on samamunaisilla kaksosilla 8,6-kertainen ja erimunaisilla 3,4-kertainen (Aho 1995). Nivelreuma liittyy myös HLA- DRβ1*04-alleeliin, joka on Suomessa noin 285
60 %:lla nivelreumapotilaista (Aho ym. 1998). HLA-alleeleilla lienee kuitenkin suurempi vaikutus taudin kroonistumiseen kuin taudille altistumiseen väestössä (Silman 2001). Ennuste Nivelreuman kulussa varhainen diagnoosi ja aktiivinen hoito vaikuttavat ennusteeseen. Tätä heijastavat toimintakyvyn hitaampi huononeminen ja se, että radiologiset muutokset, työkyvyttömyys, vammaisuus ja siitä johtuva avuntarve sekä taudista johtuvien komplikaatioiden aiheuttama hoitotarve ja kuolleisuus vähenevät. Suomessa vuonna 1989 kuolleiden nivelreumapotilaiden eliniän todettiin lyhentyneen miehillä 3,8 vuotta ja naisilla 3,4 vuotta, noin 15 20 % jäljellä olleen keskimääräisen eliniän ennusteesta (Myllykangas-Luosujärvi ym. 1995). Varhaisemman kuolleisuuden taustalla olivat kardiovaskulaariset syyt, infektiot, munuaissairaudet ja hoitoon liittyneet komplikaatiot. Myöhemmin eri tutkimuksissa on osoitettu, että varhain aloitettu tehokas hoito vähentää työkyvyttömyyttä ja radiologisten muutosten määrää (Möttönen ym. 2002, Puolakka ym. 2002). Nivelreumapotilaiden kuolleisuus on edelleen suurempi kuin muun väestön, mutta uusissa tutkimuksissa ero ei aineistojen pienuuden tai seuranta-ajan lyhyyden (7 14-vuotta) vuoksi ole ollut tilastollisesti merkitsevä (Sokka 1999, Peltomaa 2002). Yhdysvaltalaisesta valkoisesta väestöstä julkaistiin hiljattain seurantatutkimus, jonka aineistoon otettiin nivelreumapotilaita vuosina 1955 94 ja jota jatkettiin vuoden 2000 alkuun saakka. Kuolleisuus pysyi aineiston uusimmissakin kohorteissa aiempaan tapaan suurempana kuin vertailuväestössä (Abriel ym. 2003). Yhdysvalloissa on toisaalta todettu leikkausten tarpeen vähenemistä nivelreumaan 1980- ja 1990-luvulla sairastuneiden joukossa, mikä mahdollisesti viittaa taudin lievempään etenemiseen (da Silva ym. 2003). Suomessa nivelreuman vuoksi työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuus on pysynyt viimeisten kymmenen vuoden aikana samana. Uusien vammaistukien saajien määrä on samalla puolittunut. Alimpien, myös sairauden aiheuttamia kuluja korvaavien hoitotukien kokonaismäärä on lisääntynyt eläkeläisten joukossa, mutta uusien erityishoitotukien määrä on säilynyt ennallaan kymmenen vuotta. Tämä viittaa siihen, että iäkkäiden reumapotilaiden toimintakyky on parantunut, kun otetaan huomioon vanhusten lisääntynyt määrä (Kansaneläkelaitoksen tilastolliset vuosikirjat). Epidemiologian muutosten syitä ja seurauksia Nivelreuman taudinkuvan lievittyminen saattaisi selittää ilmaantuvuuden pienenemistä. Sairastuneet eivät ehkä täytäkään epidemiologisissa tutkimuksissa käytettyjä Yhdysvaltojen reumatologisen yhdistyksen hyväksymiä kriteerejä (Arnett ym. 1988). Omien tutkimustemme mukaan lääkekorvausoikeuden saajien määrä ei ollut merkitsevästi muuttunut ja muutaman nivelten tulehduksia sairastavien määrä hakijoiden joukossa oli vain hieman lisääntynyt vuoden 1995 kohortissa aiempiin otoksiimme verrattuna (Kaipiainen-Seppänen ja Aho 2000). Tuoreimman selvityksen perusteella näyttää siltä, että kaikkien niveltulehdustautien ilmaantuvuus ei ole pienentynyt Suomessa (Savolainen ym. 2003). Yhdysvaltaisessa seurantatutkimuksessa ei todettu nivelten ulkopuolisten löydösten vähentyneen neljän vuosikymmenen aikana diagnosoiduilla nivelreumapotilailla (Turesson ym. 2003). Suomesta on tosin raportoitu, että amyloidoosin suhteen positiivisten näytteiden määrä on vähentynyt sairaalassa hoidetuilla nivelreumapotilailla 1980-luvun loppupuolelta lähtien, mikä voi liittyä tehostuneeseen hoitoon (Laiho ym. 1999). Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa ei vielä tullut esiin kuolleisuuden vähenemää 1980-luvulla sairastuneiden ryhmässä. Hoidon aktiivisuus on kuitenkin lisääntynyt vasta 1990-luvulla, joten muutos ilmennee myöhemmissä seurannoissa. Myös uusimpien lääkitysten kuten tuumorinekroositekijän estäjien vaikutus pitkäaikaisennusteeseen on arvioitavissa tulevina vuosina. Lopuksi Viime vuosikymmeninä nivelreuman ilmaantuvuus on siirtynyt vanhempiin ikäryhmiin, ja vuo- 286 O. Kaipiainen-Seppänen
den 1985 jälkeen se on Suomessa vähentynyt. Vähenemä on kohdistunut toisen maailmansodan jälkeen syntyneisiin, joiden elämänolot ovat olleet erilaisia kuin aiemmilla sukupolvilla. Joiltakin bakteeri- ja virustaudeilta on pystytty suojautumaan rokotuksin, ja bakteerien aiheuttamia tauteja on hoidettu yleisesti antibiooteilla. Elintason nousun myötä ravitsemus ja hygienia ovat parantuneet. Väestön vastustuskykyä infektioita vastaan on pystytty lisäämään, ja altistumista joillekin infektioille on saatu vähennetyksi. Myös miesten tupakointi ja siitä johtuva naisten passiivinen tupakointi ovat vähentyneet. Nivelreuman ilmaantuvuuden on kuvattu muuttuneen samaan tapaan useissa kehittyneissä maissa, mikä viittaa siihen, että niissä on tapahtunut samansuuntaisia muutoksia joko nivelreumalle altistavissa tai siltä suojaavissa tekijöissä. Kun sairauden kesto lyhenee ja hoito tehostuu, taudin vaikutus toimintakykyyn jää aiempaa vähäisemmäksi. Nivelreuman ilmaantumisajankohdan myöhentyminen, tehostunut hoito ja ammattien keventyminen vaikuttavat siihen, että sairauden merkitys työkyvyttömyyden aiheuttajana vähenee. Toisaalta sairastuminen toimintakykyä huonontavaan tautiin iäkkäänä lisää avun tarvetta vanhuksilla. Kirjallisuutta Aho K, Julkunen H, Laine V, Ripatti N, Wager O. Clinical evaluation of the serological tests in rheumatoid arthritis. I. Normal series collected by random sampling. Acta Rheum Scand 1961;7:201 8. Aho K. Kaksostutkimusten opetukset reumataudeissa. Duodecim 1995; 11:1002 4. Aho K, Kaipiainen-Seppänen O, Heliövaara M, Klaukka T. Epidemiology of rheumatoid arthritis in Finland. Semin Arthritis Rheum 1998; 27:325 34. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315 24. Doran MF, Pond GR, Crowson CS, O Fallon WM, Gabriel SE. Trends in incidence and mortality of rheumatoid arthritis in Rochester, Minnesota, over a forty-year period. Arthritis Rheum 2002;46:625 31. Enzer I, Dunn G, Jacobsson L, ym. An epidemiologic study on trends in prevalence of rheumatoid factor seropositivity in Pima Indians. Arthritis Rheum 2002;46:1729 34. Gabriel SE, Crowson CS, Kremers HL, ym. Survival in rheumatoid arthritis. A population-based analysis of trends over 40 years. Arthritis Rheum 2003;48:54 8. Hakala M, Pöllänen R, Nieminen P. The ARA 1987 revised criteria select patients with clinical rheumatoid arthritis from a population based cohort of subjects with chronic rheumatic diseases registered for drug reimbursement. J Rheumatol 1993;20:1674 8. Imanaka T, Shichikawa K, Inoue K, Shimaoka T, Takenaka Y, Wakitani S. Increase in age at onset of rheumatoid arthritis in Japan over a 30 year period. Ann Rheum Dis 1997;56:313 6. Isomäki H, Raunio J, von Essen R, Hämeenkorpi R. Incidence of inflammatory rheumatic diseases in Finland. Scand J Rheumatol 1978; 7:188 92. Jacobsson LTH, Hanson RL, Knowler WC, ym. Decreasing incidence and prevalence of rheumatoid arthritis in Pima Indians over a twenty-five-year period. Arthritis Rheum 1994;37:1158 65. Kaipiainen-Seppänen O. Krooninen niveltulehdus Suomessa. Duodecim 2000;116:1445 51. Kaipiainen-Seppänen O, Aho K, Isomäki H, Laakso M. Incidence of rheumatoid arthritis in Finland during 1980-1990. Ann Rheum Dis 1996(a);55:608 11. Kaipiainen-Seppänen O, Aho K, Isomäki H, Laakso M. Shift in the incidence of rheumatoid arthritis towards elderly patients in Finland during 1975-1990. Clin Exp Rheumatol 1996(b);14:537 42. Kaipiainen-Seppänen O, Aho K. Incidence of chronic inflammatory joint diseases in Finland in 1995. J Rheumatol 2000;27:94 100. Kannisto M. Tuberkuloosin epidemiologiaa. Duodecim 1974;90:1575 85. Korpela M. Nivelreuma ja munuaiset. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja 1993; ML122:1 210. Laiho K, Tiitinen S, Kaarela K, Helin H, Isomäki H. Secondary amyloidosis has decreased in patients with inflammatory joint disease in Finland. Clin Rheumatol 1999;18:122 3. Myllykangas-Luosujärvi R, Aho K, Kautiainen H, Isomäki H. Nivelreuma lyhentää ikää. Duodecim 1995;11:1209 15. Möttönen T, Hannonen P, Ilonen J, ym. Delay to institution of therapy and induction of remission using single-drug or combination DMARD therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;4:894 8. Peltomaa R. Outcome of early rheumatoid arthritis With special reference to early institution of drug treatment. Väitöskirja. Helsingin yliopisto, 2002. http://ethesis.helsinki.fi/julkaisut/laa/kliin/vk/ peltomaa2/ Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T, ym. Initial aggressive drug treatment with DMARDs prevents work disability in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:S375. Savolainen E, Kaipiainen-Seppänen O, Kröger L, Luosujärvi R. Total incidence and distribution of inflammatory joint diseases in a defined population: results from the Kuopio 2000 Arthritis Survey. J Rheumatol 2003;30:2460 8. Silman AJ. Rheumatoid arthritis. Kirjassa: Silman AJ, Hochberg MC, toim. Epidemiology of the rheumatic diseases. Oxford: Oxford University Press, 2001, s. 31 71. da Silva E, Doran MF, Crowson CS, ym. Declining use of orthopedic surgery in patients with rheumatoid arthritis? Results of a longterm, population-based assesment. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res) 2003;49;216 20. Sipponen P. Helicobacter pylori gastritis epidemiology. J Gastroenterol 1997;32:27 7. Sokka T. Extensive use of antirheumatic drugs improves long-term outcomes in patients with rheumatoid arthritis. Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 181, Kuopio 1999. http:// www.uku.fi/tutkimus/vaitokset/1999/ Turesson C, O Fallon WM, Crowson CS, ym. Extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthitis: incidence trends and risk factors over 46 years. Ann Rheum Dis 2003;62:722 7. Uhlig T, Kvien TK, Glennås A, ym. The incidence and severity of rheumatoid arthritis. Results from a county register in Oslo, Norway. J Rheumatol 1998;25:1078 84. Wiles NJ, Symmons DP, Harrison B, ym. Estimating the incidence of rheumatoid arthritis: trying to hit a moving target? Arthritis Rheum 1999;42:1339 46. Wilson K, Goldsmith CH. Does smoking cause rheumatoid arthritis? J Rheumatol 1999;26:1 3. OILI KAIPIAINEN-SEPPÄNEN, dosentti, erikoislääkäri oili.kaipiainen-seppanen@kuh.fi KYS:n sisätautien klinikka PL 1777, 70211 Kuopio 287