Turvallisuus ja riskienhallinta terveydenhuollossa - miksi onnettomuuksia kuitenkin tapahtuu? Aaro Toivonen turvallisuuspäällikkö
Tervetuloa epämukavuusvyöhykkeelle!
Sisällys 1. Organisaatioturvallisuuden kokonaisuus 2. Vaara- ja uhkatilanteiden toteutuminen 3. Riskitekijöistä 4. Päätelmiä
1. Organisaatioturvallisuuden kokonaisuus A.SHP B.Sairaanhoitoalue C.Toimipaikka Sektorit: 1. Henkilöturvallisuus (potilaat, asiakkaat, vierailijat) 2. Pelastus/paloturvallisuus (hälytykset, alkusammutus, hätäpoistuminen) 3. Rikosturvallisuus (esim. lääkkeet ja potilasvarat) 4. Tietoturvallisuus (ei vain sähköiset tietojärjestelmät vrt. tietosuoja) 5. Toimitilaturvallisuus (turvajärjestelmät, kiinteistötekniikka) 6. Potilasturvallisuus (vrt. lääke-, hoito- ja laiteturvallisuus) 7. Työsuojelu/työturvallisuus (fyysinen työturvallisuus) 8. Varautuminen (toiminta erityistilanteissa ja poikkeusoloissa) 9. Ympäristöturvallisuus (esim. jätteet, hajut, melu) (Turvallisuusjohtaminen) =
2. Kuinka vaara- ja uhkatilanteet toteutuvat? Keskeiset käsitteet Uhka = tärkeiksi koettujen arvojen ja/tai tavoitteiden kannalta potentiaalinen haitallinen tapahtuma tai kehityskulku; Vaara = tärkeiksi koettujen arvojen ja/tai tavoitteiden kannalta tapahtunut/realisoitunut uhka; Riski = suure, jolla kuvataan haitallisen tapahtuman/ilmiön esiintymistaajuuden ja tapahtuman seurausten/vaikutusten yhdistelmää (Riski = todennäköisyys x vaikuttavuus); Kriisi = kärjistynyt ja/tai vaarallinen tilanne, käännekohta tai murros; (vrt. käsite kriittinen) Vahinko = ei-toivottu tapahtuma tai kehityskulku, josta seuraa kielteisiä vaikutuksia tärkeiksi koetuille arvoille (terveys, turvallisuus, raha, aika jne.) eli kriittisille menestystekijöille!!
2. Kuinka vaara- ja uhkatilanteet toteutuvat? Mallin kehittänyt prof. James Reason Ilmailun turvallisuuden kehittämisen alalta Lähestymiskulmaa käytetty onnettomuustutkinnassa -> riskialttiit toimintatavat -> paikalliset työpaikan olosuhteet -> organisatoriset tekijät Inhimillisen toiminnan vaikutus Suuret organisaatiot Riskitason vaihtelu ajankohdasta riippuen Malli toimii erityisen hyvin laajoissa palveluntuotanto-organisaatioissa
Organisaatioriskien realisoituminen VAIKUTUKSET ARVOILLE TAI STRATEGISILLE PÄÄMÄÄRILLE UHKA Lähde: Reason, James (1997), Managing the Risks of Organizational Accidents muokannut Aaro Toivonen
Organisaatioriskien realisoituminen VAIKUTUKSET VAARA UHKA Lähde: Reason, James (1997), Managing the Risks of Organizational Accidents muokannut Aaro Toivonen
Organisaatioriskien realisoituminen VAIKUTUKSET 1. Johtaminen UHKA Puutteita organisaation johtamisessa. Kyvyttömyys tunnistaa uhkia ja arvioida omaan johtamisjärjestelmään liittyviä heikkouksia Lähde: Reason, James (1997), Managing the Risks of Organizational Accidents muokannut Aaro Toivonen
Organisaatioriskien realisoituminen VAIKUTUKSET 1. Johtaminen 2. Organisaatio UHKA Puutteita organisaation johtamisessa Puutteita työn organisoinnissa, sillä uhkia ei ole tunnistettu ja tilannearvio on väärä Lähde: Reason, James (1997), Managing the Risks of Organizational Accidents muokannut Aaro Toivonen
Organisaatioriskien realisoituminen VAIKUTUKSET 1. Johtaminen 2. Organisaatio 3. Ympäristö UHKA Puutteita organisaation johtamisessa Virheellisestä tilannearviosta ja väärästä organisoitumisesta Puutteita seuraava kyvyttömyys työn reagoida ympäristössä organisoinni tapahtuviin tilannekohtaisiin ssa tekijöihin Lähde: Reason, James (1997), Managing the Risks of Organizational Accidents muokannut Aaro Toivonen
Organisaatioriskien realisoituminen VAIKUTUKSET 3. Ympäristö 4. Ihmiset 1. Johtaminen UHKA 2. Organisaatio Puutteita organisaation johtamisessa Puutteita työn organisoinni ssa Virheitä ja uhkia lisäävät olosuhteet Virheellinen toiminta, joka seuraa puutteellisesta tai väärästä koulutuksesta ja ohjeistuksesta. Lähde: Reason, James (1997), Managing the Risks of Organizational Accidents muokannut Aaro Toivonen
Organisaatioriskien realisoituminen VAIKUTUKSET 4. Ihmiset 5. Suojaukset 1. Johtaminen UHKA 2. Organisaatio 3. Ympäristö Puutteita organisaation johtamisessa Puutteita työn organisoinni ssa Virheitä ja uhkia lisäävät olosuhteet Virheelli nen toiminta Aukot suojauksissa ja/tai järjestelmissä (turvajärjestelmät, tietojärjestelmät jne.) Lähde: Reason, James (1997), Managing the Risks of Organizational Accidents muokannut Aaro Toivonen
MTV3: Onko sinunkin lääkärisi valelääkäri? Näin selvität tilanteen IL: Helsinkiläinen valelääkäri oli töissä 13 vuoden ajan YLE: Hoitovirhekorvaukset maksaa lopulta valelääkäri
Meilahden sairaala 20.10.2009 (ls 4)
3. Riskitekijöistä: Johtaminen Henkilökunnan ammatillinen peruskoulutus -> valmiudet turvallisuusasioissa -> ei yhtenäistä koulutussisältöä -> työnantajalla nyt sekä peruskoulutus- että perehdytysvelvoite -> tältä osin koulutuspohja on puutteellinen suhteessa työelämän haasteisiin Lainsäädäntö vetää eri suuntiin -> järjestyslaki (päivystyspoli julkinen paikka?) -> laki potilaan oikeuksista (hoito annettava yhteisymmärryksessä potilaan kanssa) -> työturvallisuuslaki (varmistettava työntekijän turvallisuus) -> perusoikeudet ja erittäin vahva tietosuoja -> missä laki potilaan velvollisuuksista!?
3. Riskitekijöistä: Organisaatio Monimutkaiset organisaatiorakenteet ns. hallintohimmelit -> vastuiden määrittely vaikeutuu -> vastuut liudentuvat -> syy-seuraussuhteiden seuraaminen ja riskien arvioiminen vaikeutuvat -> tilaaja-tuottaja ratkaisut sekä erilaiset sopimusjärjestelyt -> organisaatiorakenteet pirstaloituvat -> muodostuu vastuiden määrittelyjen kannalta kuolleita kulmia
3. Riskitekijöistä: Ympäristö turvallisuuden yksityistyminen -> poliisin ja pelastustoimen säästöt -> yhä enemmän yksityisiä turvapalveluja ja suurempi vastuu toiminnan harjoittajalla klientilismi -> minulla on oikeus (veronmaksaja-asiakas) -> kuningaskuluttaja -> eikö täällä olekaan ehtimisjärjestys? moniongelmaisuus -> psyykkiset, somaattiset, sosiaaliset ja päihteisiin liittyvät ongelmat kasautuvat suuntaus kotihoitoon -> yhä vaikeampihoitoisia potilaita hoidetaan kotona -> henkilökunnan turvallisuuden varmistamisen kannalta erittäin haasteellinen suuntaus
3. Riskitekijöistä: Ihmiset Lyhyet työsuhteet -> paljon sijaisia ja muuttuvaa henkilökuntaa -> perehdytys ja vastuiden selvittäminen -> ohjeistus Kommunikaatio -> yhä useammin sekä henkilökunnalla että potilaalla on erilainen sosiaalinen ja/tai etninen tausta -> ei enää yhtä vahvaa suomalaista yhtenäiskulttuuria Luotettavan ja motivoituneen henkilökunnan saatavuus -> rekrytoinnin merkitys keskeinen -> sisäinen valvonta
3. Riskitekijöistä: Suojaukset Yhä teknisempi toimintaympäristö -> ihmisten ja tekniikan yhteistoiminta -> ei saa luottaa tekniikkaa sokeasti -> harkinta ja suhteellisuudentaju -> miksi mitäkin asioita tehdään? Liian fiksu järjestelmä vai liian tyhmä käyttäjä? -> tekniikan maksimoinnista tekniikan optimointiin -> mikroaaltouuni -> muurahaispolut ja harjanvarret
4. Päätelmiä 1(2) Johtamisen ja riskien tunnistamisen merkitys -> läheltä piti tilanteiden analyysi -> jossittelun ansiot Inhimillisen toiminnan merkitys -> terveydenhuollossa erityisesti, sillä työintensiivinen toimiala -> sekä toimialan vahvuus että heikkous -> henkilöstön saatavuus ja laatu/koulutus keskeisen tärkeä tekijä (vrt. panostus rekrytointiin) Riskitason vaihtelevuus ajassa -> turvallisuus tulee uusintaa joka päivä Monien ulottuvuuksien yhteisvaikutus -> ei yksinomaan tekniikka -> sosiotekniset järjestelmät
4. Päätelmiä 2(2) Päällekkäisyyksien poistaminen aina järkevää!? -> redundanssista eli päällekkäisistä järjestelmistä tullut kirosana -> tarkoittaa ettei ole varajärjestelmiä -> onko jokin järjestelmä alun perin tarkoitettukin kahdennukseksi? Keskitettyjen järjestelmien haavoittuvuus -> varautujalla epäkiitollinen tehtävä -> mitkä järjestelmät voidaan integroida ja mitä ei missään tapauksessa tule integroida samaan vikaketjuun
On todennäköistä, että jotain epätodennäköistä tulee tapahtumaan (Aristoteles)
Kiitos