Sulkijalihasrekonstruktio-milloin ja kenelle? LL Sinikka Salmenkylä HYKS Kirurgian klinikka

Sidonnaisuudet Gastroenterologisen kirurgian osastonlääkäri HYKS Kirurgian klinikka Yksityisvastaanotto Aava Kamppi Koulutusmatkoja Medtronic, Johnson &Johnson, Covidien

Sulkijalihasvaurion esiintyvyys Kliinisesti todettavissa oleva sfinktervaurio 1-9% alatiesynnytyksiä Herkkyys todeta? UÄ:llätodettavat vauriot yleisempiä, jopa 35% ensisynnyttäjistä?

Sulkijalihasvaurio synnytyksessä -riskitekijät Lapsen paino yli 4000g Imukuppi-tai pihtisynnytys Occipito-posteriorinen pään asento Keskiviivan episiotomia Ensisynnyttäjä Pitkittynyt toinen vaihe

Sulkijalihasvaurion luokittelu 1. vaginan epiteeli 2. perineumin lihakset 3a. Ulkoinen sulkijalihas < 50% 3b Ulkoinen sulijalihas >50% 3c. Sisäinen sulkijalihas 4. Anaalikanavan epiteeli Sultan AH. Clinical risk 1999;5:193-6

Sfinktervaurionluokittelu

Anaalikanvanlimakalvo Vicryl3-0

Sisäsulkijalihas 3-0 PDS

Ulkosulkijalihas 3-0 PDS

Ulkosulkijalihas

Pää-päätä vasten ompelu

Overlap-ompelu

Primaari korjaus Overlap-ompelumahdollista vain kun ulkosulkijalihas on revennyt koko korkeudeltaan Anteriorisesti ulkosulkijan korkeus noin 1,5 cm Sisäsulkijalihaksen ompelu tärkeää Transversus perinei-lihakset olisi apponoitava

Methods of repair for obstetric anal sphincter injury (Review) FernandoRJ, Sultan AH, KettleC, ThakarR. 2013 The Cochrane Collaboration End-to end vs overlap-korjaus Primaarikorjaus 6 hyväksyttyä tutkimusta 588 naista

Methods of repair for obstetric anal sphincter injury (Review) FernandoRJ, Sultan AH, KettleC, ThakarR. 2013 The Cochrane Collaboration Ei tilastollisesti merkittävää eroa 12 kk kohdalla: Perineumin kipu Yhdyntäkipu Kaasun karkailu elämänlaatu

Methods of repair for obstetric anal sphincter injury (Review) FernandoRJ, Sultan AH, KettleC, ThakarR. 2013 The Cochrane Collaboration 12 kk kohdalla tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kiireen tunnetta ja pienempi anaali-inkontinenssi score overlap-ryhmässä 36 kk kohdalla ei eroa kaasun pidätyskyvyssä tai ulosteen pidätyskyvyssä

Primaarikorjaus-milloinja missä? Mahdollisimman nopeasti Leikkaussalissa Yleisanestesiassa/epiduraalipuudutuksessa Ei paikallispuudutuksessa Punainen leikkaus (0-8h)

Kuka korjaa? Gynekologit korjaavat itse-suurin osaaminen heillä Gastrokirurgeistaharva ommellut sulkijalihaksia Sekundaarikorjauksia alle 10/vuosi HYKS:ssa Tunnettava anatomia

Primaarikorjauksen kontrollointi Oireeton-tarvitaanko? Synnytystapa seuraavassa raskaudessa Toimenpiteen onnistumisen kontrollointi Oppimista varten Oireinen Re-sfinkteroplastia >< SNM 6 kk endoanaali-uä

Seuraavan raskauden synnytystapa Elfaghi I. BJOG 2004;111:1361-4 Ruotsin syntymärekisteritutkimus. 3. ja 4. asteen repeämän jälkeen 5-7 x riski uuteen repeämään Spydlaug A.Obstet Gynecol 2005;105:307-13 Norjalaien tutkimus OR 4.3

Seuraavan raskauden synnytystapa Uuden repeämän riski alle 10% Synnytyksessä myös lantionpohjan venyttyminenja mahdollinen hermovaurio vaikuttaa pidätyskykyyn Oireeton ja todettavissa oleva defekti? Oireinen ja todettavissa oleva defekti (primaaristi korjattu tai ei) -> elektiivinen sektio

Pidätyskyky-anatomia Sulkijalihakset Eksterni sfinkteri Interni sfinkteri Puborektaalislihas Rektum Volyymi Komplianssi Lantionpohjan laskeuma Eksterni ja interni prolapsi rektoseele

Pidätyskyky-hermosto Perifeerinen hermotus Sensorinen ja motorinen, autonominen N pudendalis Selkäydintaso Täydellinen selkäydinvamma Aivot Dementia, aivoinfarktit

Pidätyskyky-toiminta Suolen peristaltiikka Infektioripuli Tulehdukselliset suolistosairaudet Toiminnallinen ripuli, IBS Ulosteen kiinteys

Anaali-inkontinenssin etiologia 5-8 % laitosten ulkopuolella elävistä 40-50% laitospotilaista Korreloi henkisen tason laskuun, ei ikään 40% inkontinenssipotilaista rakenteellisesti normaalit sulkijalihakset 6-13% synnytyksestä tulleesta sulkijalihasvauriosta johtuvaa

Vaikeusasteen arvioiminen Lievä inkontinenssi Tuhriminen (leakage, soiling, seepage) Kaasuinkontinenssi kiireen tunne (urgency) Vaikea inkontinenssi löysän tai kiinteä ulosteen karkaaminen

Cleveland ClinicFoundation-Fecal IncontinenceScoreCCF-FIS =Wexner-luokitus 0-20 pistettä Yli 9 pistettä pidetään elämänlaatua häiritsevänä Ei huomioi kiireentuntua eli urgea Yleisin käytössä oleva luokitus

CCF-FIS

Suolen toiminnan seurantakaavake

Elämänlaatukyselyt Yleiselämänlaatukyselyt SF-36 Tautispesifi elämänlaatukysely Fecal Incontinence Quality of Life Scale(FIQLS)

Kliininen tutkimus Perineumin arvet ja leveys Ihon kunto Anus auki/kiinni Anuksen symmetria Anuksentonuksen tunnustelu sekä levossa että maksimaalisessa supistuksessa Laskeumien ja prolapsien arvioiminen prolapsituoli

Sulkijalihasten tutkiminen Tuseeraus Endoanaalinen ultraäänitutkimus 3D (2D) Sulkijalihaksen eheys ja paksuus Sulkijalihaksen atrofianosoittamisessa MRI parempi

Endoanaali-UÄ

Anaalikanavan yläosa

Anaalikanavan keskiosa

Anaalikanavan alaosa

Lantionpohjan tutkiminen Kliininen tutkimus Rektoseele Lantionpohjan laskeutuminen ponnistaessa Gynekologinen asento Dynaaminen perineaalinen UÄ Lantionpohjan defektit Rektoseele, invaginaatio Dynaaminen MRI (defekografia)

Perineaalinen UÄ

Lepovaihe

Defekaatio

? REKTUMPROLAPSI PUUTTUVA PERINEAL BODY INTERNI PROLAPSI REKTOSEELE SULKIJALIHASVAURIO <180 >180 PÄÄTEAVANNE HUUHTELUAVANNE (KEINOSFINKTERI) INJEKTIOT SNM SFINKTEROPLASTIA

Lääkehoito Ulosteen kiinteyttäminen Kuitulisä (Vi Siblin, Agiocur ) Aloitus annosta nostaen Peristaltiikan hidastaminen ja ulosteen kiinteyttäminen Loperamidi 2mg Annostelu heti aamusta

Retrogradinen huuhteluhoito aamuisin huuhtelu 300-500ml vedellä Peristeen proktologisenhoitajan ohjauskäynti laite kunnan apuvälinejakelusta 2012 HYKS Kirurginen sairaala 37

Anaalitamponi

Lantionpohjan fysioterapia Huonoa onnistumista ennustaa: Dementia ja älyllisen tason lasku Anuksen deformiteetti Anuksen totaalinen tunnottomuus Huono motivaatio harjoitteluun

Injektiohoito eli bulking Passiivinen inkontinenssi Sisemmän sulkijalihaksen ongelma Pieni toimenpide Ei anestesiaa/puudutus Vähän komplikaatioita submukottisestitai intersfinkteerisesti Sormella ohjaten tai UÄohjatusti(intersfinkteeritila)

Injisoitavia täyteaineita Biologiset Autologinen rasva Lehmän kollageeni (Contigen ) Sian kollageeni (Permacol ) Hyaluronihappo(Solesta ) Synteettiset Teflon (PTFE eli polytetrafluoroetyleeni) Durasphere (hiilellä päällystetyt helmet) PTQ (silikoni) Bulkamid (hydrogeeli) Gatekeeper (Polyakrylonitriili)

Systemaattiset katsaukset MaedaY, LaurbergS, Norton C. Perianal injectable bulkingagentsas treatment for faecal incontinencein adults. Cochrane Database Syt Rev 2010:12;CD007959 Ei luotettavaa näyttöä hyödystä MaedaY, LaurbergS, Norton C. Päivitys edelliseen Cochrane-katsaukseen 2013

MaleskarS, Smith K, HarjiD et al. InjectableCollagenfor the Treatmentof FaecaIncontinence: Long-termResults. DCR 2013; 56:354-59 Kollageeni (Permacol ) 100 potilasta Seuranta-aika 36 kk Wexner-score14 -> 8 68% subjektiivinen paraneminen 53% sai sai toistuvia injektioita

Glasgow S, Lowry A.Long-Term Outcome of Anal Sphincter Repair for Fecal Incontinence. A Systematic Review. DCR 2012

Sekundaarista sfinkteroplastiaa puoltavia tekijöitä Perineal body puutteellinen Kloaakkimainen deformiteetti Matala rektoseele/perineoseele Osatekijä inkontinenssissa? Rektovaginaalinen fistelöinti Yhdynnän hankaloituminen

Sekundaarinen sulkijalihaskorjaus Yleisanestesia Gyn asento (linkkuveitsi) Kaariviilto perineumiin taakse kaartaen Ulkosulkija mobilisoidaan molemmista päistä varoen sivu- ja takasuuntaa Arpea ei ekskidoida Sisäsulkijaa ei yleensä saa enää erikseen ommeltua Ei vaadi yleensä avannetta

Sakraalinen neuromodulaatio SNM afferentin hermoradan modulaatio >145 000 laitetta implantoitu ulosteenpidätyskyvyttämyysindikaatiolla 40-50% täysin kontinentteja yli 80%:lla 50% vähenemä vahinkotapahtumissa

Ratto C, Lilla F, ParelloA et al. SacralNerveStimulationis a valid Approach in Fecal Incontinence due to Spincter lesions when compared to Sphincter Repair. DCR 2010;53:264-272

SNM><sfinkteroplastia SFINKTEROPLASTIA SNM + halpa + ei pysyvää implanttia -tulos huononee suurella osalla ajan kuluessa + säilyttää tehonsa + kustannukset liittyvät lähinnä aloitusvaiheeseen + vaikuttaa mahdollisesti usean eri mekanismin kautta + vähän vakavia sivuvaikutuksia -hinta

R.Collinson, C.Cunningham, H.D Costa and I. Lindsay.Rectal intussuceptionand unexplainedfecalincontinence:findingsof a proctographic study. Colorectal Disease 2008;11:77-83 Anaali-inkontinenssi, jolle ei selitystä UÄ:ntai anorektaalifysiologistentutkimusten perusteella 44 pt, 63 v(34-77) 7(17%) normaali defekografia 3(8%) rektorektaalinen intussuseptio 25(63%) rektoanaalinen intussuseptio Ventraalinen rektopeksia?

Muita kirurgisia hoitomuotoja Dynaaminen gracilisplastia Gracilis-lihas irroitetaan distaalisesti, tunneloidaan anaalikanavan ympärille ja aktivoidaan elektodillajoka kytketty tahdistimeen Pidätyskyky palautuu vain osittain Jäänyt pois käytöstä Keinosfinkteri Anaalikanavan ympärille synteettinen rengas, joka täytetään ja tyhjennetään ihon alaisella pumpulla. Infektiot ja eroosiot ongelmana Ei käytetty Suomessa Muutama keskus, Maastricht Hollanti

Muita kirurgisia hoitomuotoja Fenix-magneettisfinkteri sopiva määrä magneettihelmiä mitataan ketjuun Avautuu passiivisesti

Muita kirurgisia hoitomuotoja Tibiaalihermon stimulaatio Perkutaaninentai transkutaaninen polikliininen hoito Edullinen laitteisto Teho ei SNM-luokkaa Potilaat jotka eivät sovellu sakraaliseen neuromodulaatioon Ennen SNM? TNS