Laskeuman etiologiasta. LT Pia Heinonen Tyks, Naistenklinikka

Transkriptio

1 Laskeuman etiologiasta LT Pia Heinonen Tyks, Naistenklinikka

2 Sidonnaisuudet Teollisuuden järjestämät koulutustilaisuudet: Olympus, Astellas

3 Laskeuman etiologia Monitekijäinen Eri tekijöiden yhteisvaikutus vs. yksi yksittäinen tekijä Pitkä prosessi Osaan riskitekijöistä potilas voi itse vaikuttaa, osaan ei

4 Laskeumien etiologiaa Lantionpohja joutuu adaptoitumaan pitkin naisen elämän useita adaptoitumista vaativia tapahtumia hormonaalisia muutoksia Saattavat manifestoituvat muutoksina lantionpohjassa ikääntymisen myötä

5 Ikä On merkittävä riskitekijä primaarilaskeuman kehittymiseen (Progetto et al., 2000, Swift et al., 2005, Nygaard et al., 2008, Miedel et al., 2009) Ikääntyneillä normaalin anatomian muuttuminen; normaalin variaatio (Gilchrist et al., 2013) Joka vuosikymmenellä riskin lisääntyminen 100 %:lla (Swift et al., 2005)

6 Ikä ja laskeumat Laskeuma nuorella iällä perinnöllinen taipumus; sidekudos vaikeampi synnytystrauma suurempi riski laskeuman uusiutumiseen? (Diez-Itsa et al., 2007, Salvatore et al., 2009)

7 Menopaussi ja laskeumat Ei lisää riskiä (Swift et al., 2005, Lawrence et al., 2008) Estrogeenihoidosta ei apua POP estossa tai hoidossa (Ismail et al.,cochrane database 2010) Estrogeeni Lisää kypsän kollageenin ja elastiinin synteesiä, vähentää kollageenin hajoamista, vaginan seinämän paksuus (Ewies et al., 2003, Rahn et al., 2014) Postmenopausaalisilla elastiinin rakenne muuttuu, säikeet ohenevat, expressio vähenee (Karam et al., 2007, Sherrat et al., 2009 )

8 Ikä ja laskeuma Poikkijuovainen lihas merkittäviä morfologisia ja biokemiallisia muutoksia levator-kompleksin tonuksen ja lihasvolyymin lasku Lihasmassan väheneminen rasittaa sidekudosta Muut riskitekijät tavallisempia ikääntyneillä obesiteetti

9 Alatiesynnytys Merkittävä riskitekijä; alatiesynnytys vs. sektio (Nygaard et al., 2004, Whitcomb et al., 2009, Nygaard et al., 2008, HAnda et al., 2011, Glazener et al., 2013, Gyhagen et al., 2013) Laskeuman riski x 2 alatiesynnytys vs. sektio (Trutnovsky et al., 2015) Ei riskitekijä (Swift et al., 2005, Slieker-ten et al., 2009 )

10 Sektio ja laskeumat Ei lisää riskiä (Parazzini et al., 2000) ei eroa elektiivinen vs. kiireellinen sektio (Gyhagen 2013) Sektiolla suojaava vaikutus (Handa et al., 2011)

11 Pariteetti ja laskeumat Lisää riskiä (Nygaard et al., 2009) Riskin lisääntyminen 1.2 x jokaisen uuden synnytyksen jälkeen (Swift 2005) 8.4 x jos 2 synnytystä vs. ei synnytyksiä (Mant 1997)

12 Raskaus ja laskeumat Itsenäinen riskitekijä (Swift 2005) POPQ-stage kasvoi raskauden edetessä nullipara 48 %:lla stage 2 tai > ei raskauksia; kaikilla stage 1 tai < fysiologinen muutos? (O Boyle 2001, O Boyle 2003)

13 Kudosten adaptaatio Spontaania alatiesynnytystä ennustavat: 1. trimesterin elastaaniaktiivisuuden lisääntyminen 3. trimesterin lisääntynyt POP-Q stage (Oliphant et al., 2014) 1. raskauden aikana MRI; 8 % levator poikkeava (Boreham 2005) todellinen vaurio vai normaalin variaatio?

14 Operatiivinen alatiesynnytys ja laskeumat Operatiivinen alatiesynntys lisää riskiä Pihdit merkittävä riskitekijä (Handa et al., 2011, Trutnovsky et al., 2015) Ei vaikutusta episiotomia, imukuppi, pihdit, >II-asteen repeämä (Swift et al., 2005, Glazener et al., 2013, Gyhagen 2013) Vastasyntyneen koon kasvu lisää riskiä ( Nygaard et al., 2004, Swift et al., 2005)

15 Alatiesynnytys ja laskeumat pitkittynyt ponnistusvaihe lisää merkittävästi levator trauman riskiä ponnistusvaihe 78 min pidempi (Kearney et al., 2006, Shek et al., 2010), synnytystapahtuma kokonaisuutena, useampi tekijä mukana; makrosominen sikiö, pitkä ponnistusvaihe, pihtien käyttö

16 Alatiesynnytys ja laskeumat Sidekudos muokkautuu ja uudistuu synnytyksen jälkeen urogenitaali ja levator hiatus suurenee vrt. palautuminen 2 viikon jälkeen (Tunn 1999) Synnytys levator ani venyminen, repeämä hermo-, lihas ja sidekudosvaurioita iskeemiset vauriot levator trauma %:lle 1. synnytyksen jälkeen (DeLancey 2003)

17 Levator ani; puborectaalilihas (Dietz 2009)

18 Biomechanics Research Laboratory, Unversity of Michican, 2003

19 Alatiesynnytys ja laskeumat Alatiesynnytys merkittävä riski levator-vaurion syntymiselle Emättimen etuseinämän ja pohjukan laskeumat (DeLancey et al., 2007, Shek et al., 2009) Levator ani -repeämä Merkittävä korrelaatio emättimen takaseinämän laskeuman asteeseen 8 kk postpartum (Miller et al., 2015) Puborectalis-lihaksen repeämisvamma Merkittävä korrelaatio laskeumaoireisiin (Dietz et al., 2012, Trutnovsky et al., 2015)

20 Synnyttäjän ikä Ensisynnyttäjän ikä vaikuttaa riskiin saada merkittävä levator-vaurio 20-vuotiaan riski 15 % 40-vuotiaan riski 50 % (Dietz et al., 2007)

21 Ylipaino Merkittävä riskitekijä (Hendrix 2002 et al., Swift et al., 2005, Nygaard et al., 2008, Miedel et al., 2009, Whitcomb et al., 2009) Ei lisää riskiä, laskeuman oireet vaikeammat (Slieker-ten et al., 2009, Washington et al., 2010, Glazener et al., 2013) Obesiteetti ja uusiutumat kirurgisen hoidon jälkeen (Salvatore et al., 2009, Kawasaki et al., 2013)

22 Ylipaino ja laskeumat Intra-abdominaalinen paine kroonisesti koholla (Hunskaar 2008) Krooninen lantionpohjaan kohdistuva rasite

23 Tupakointi Puolet laskeumapotilaista olivat nykyisiä tai entisiä tupakoitsijoita (Olsen et al., 1997) Tupakointi suojaa laskeumalta (Swift et a., 2005, Slieker-ten et al., 2009, Kudish 2011) tupakoitsijoiden BMI matalampi

24 Rotu ja laskeumat Oireinen prolapsi riski 4-5 x valkoisella rodulla ja aasialaisilla vs. africanamerican valkoisella rodulla oireettoman laskeuman riski x 1.4 (Whitcomb 2009=16, Hendrix 2002) ei eroa rotujen välillä (Nygaard et al., 2008, Kudish et al.,2011)

25 Rotu ja laskeumat Kudosominaisuudet Anatomiset tekijät

26 Muita etiologisia tekijöitä Lisää laskeuman riskiä alhainen koulutustaso (Nygaard 2004) ummetus, krooniset keuhkosairaudet (Blandon et al., 2009, Rortweit et a., 2010, Lonnee-Hoffman et al., 2014) Ei lisää riskiä ummetus, krooniset keuhkosairaudet (Nygaard et al., 2004, Swift et al., 2005, Kudish et al., 2011) Kroonisen ummetuksen aiheuttama venytys hermovauriot DM merkitys?

27 Laskeumat ja aiempi kirurgia Riskiä lisäävät hysterectomia, etenkin vaginaalinen (Forsgren 2012) hysterectomian vaikutus vähäinen, jos ei operoitu laskeuman vuoksi laskeuma useimmin takaseinämään (Lykke et al., 2015) Burch kolposuspensio (Kjolhede 2005) Hysterektomialla ei vaikutusta (Swift et al., 2015)

28 Laskeumat ja perimä Äidin laskeuma posit. ennustearvo (Slieker-ten Hove 2009) Laskeumapotilaiden sukulaislla enemmän laskeumia, rectum prolapseja, nivelten yliliikkuvuutta, suonikohjuja (Lammers 2012) Laskeumaleikkaus < 45 v. vs. > 55 vuotiaalla jos < 45 v. perheessä 5 x useammin laskeuma kuin verrokeilla (46 % vs. 8 %, P < 0.01) (Alcalay et al., 2015) Ei ennustearvoa (Nygaard et al.,2004)

29 Laskeumat ja perimä Altman et al Verrattiin mono- ja dizygoottisten kaksosten riskiä joutua virtsankarkailu- tai laskeumaleikkaukseen 3376 monozygoottia vs dizygoottia perimä merkittävä riskitekijä ympäristöteköiden vaikutus huomattava varhainen puuttuminen esim. obesiteettiin?

30 Sidekudos ja laskeumat Sidekudos muokkautuu aktiivisesti kollageenit elastiini Tutkimustulokset ristiriitaisia Muutokset sekundaarisia vai lähtökohtaisesti sidekudoksen heikkous? Marfan, Ehlers-Danlosin syndrooma

31 Sidekudos ja laskeumat; kollageenit Kollageeni tyyppi III runsaasti vaginassa, vastaa venyvyydestä Laskeumapotilailla kollageeni tyyppi III lisääntynyt sakrouteriinisissa ligamenteissa (Gabriels et al., 2005) vaginan seinämissä (Moalli et al., 2005, Yucel et al., 2013) Kollageeni tyyppi I/III suhteen pieneneminen; merkittävä muutos kudoksen mekaanisissa ominaisuuksissa (Birk et al., 1990)

32 Kollageenit ja laskeuma Kollageenisynteesi lisääntyy laskeumapotilailla korjausreaktio? epäkypsä kollageeni hauraampaa (Word et al., 2009) Laskeumapotilaan ihon kollageenimuodostus poikkeava (Kotova et al., 2015)

33 Sidekudos ja laskeumat Elastiini lisääntynyt elastiinin määrä laskeumapotilaiden venyttyneessä kudoksessa (Zon et al., 2010, Kerhof et al., 2014) elastiinia vähemmän (Landsheere et al., 2014) muokattu elastiini haurasta (Yamamoto et al., 1997)

34 Preventio? Ikääntyminen Obesiteetti Obstetriset seikat Riskipotilaiden tunnistaminen

35 Take home message Laskeuman etiologia monitekijäinen Merkittäviä riskitekijöitä ikä, alatiesynnytys, obesiteetti Perimä, poikkeavuudet sidekudoksessa Preventio

36 Kiitos!