MYOOMARESEKTIO GKS 22.9.2016 Merja Vainio Kanta-Hämeen keskussairaala
Sidonnaisuudet Päätoimi: Kanta-Hämeen keskussairaala, synnytys- ja naistentaudit, ylilääkäri Sivutoimet: Yksityisvastaanotto : Lääkärikulma, Linnan klinikka Koulutusmatkat: Astellas Pharma UpViser Oy
Kohdun myoomat Esiintyvyys jopa 70-80%:lla 50 v iässä Oireettomilla 33-40 v naisilla skandinaavit 7.8% USA valkoiset naiset 40% USA Afrikkalaistaustaisilla 60%:lla Riskiä lisäävät: ikä, musta ihonväri, ylipaino, sukutaipumus, synnyttämättömyys, AAGL Practice report:practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas. The Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2012
Myooma ja maligniteettiriski Yleensä hyvänlaatuisia Kohtusarkoomia hysterektomoiduissa myoomakohduissa 0.23-0.49% Sarkoomariski fertiili-ikäisellä 0.1% Yli 60 vuotiailla ad 1 % Resektoskopioissa 0.13 %:ssa
Myoomien luokittelu- FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics, Munro et al. 2001
Submukoottiset myoomat luokittelu - Tyyppi 0-täydellisesti kohtuontelossa Tyyppi 1- alle 50% myometriumin puolella Tyyppi 2- yli 50 % myometriumin puolella Suositus: vain tyyppi 0 ja 1 suositellaan poistettaviksi hysteroskopiateitse European Society of gynecological endoscopy, Wamsteker et al.1993
- Resektion onnistuminen Tyyppi 0 96-97 % Tyyppi 1: 86-90 % Tyyppi 2: 61-83 % Wamsteker et al. Obstet Gynecol 1993 Van Dongen et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2006
Myoomien luokittelu- STEPW Lasmar Lasmar et al;; J Minim Invasive Gynecol 2005
Submukoottisen myooman diagnoosivaginaalinen ultraääni, SIS Myoman sijainti < 5 mm seroosapinnasta lisää perforaatioriskiä, neste laskimoihin helposti Myoman koko Koon kasvaessa toimenpideaika, kulutetun nesteen määrä ja komplikaatioriski kasvavat < 5 cm > 3 cm: 2 erässä poisto < 3cm verrattuna myoomat > 4 cm, riski uuteen toimenpiteeseen 4 v kuluessa oli 10% vs 60 % Myomien lukumäärä Jos useita, riski uusintatoimenpiteeseen kasvaa Diffi: adenomyoosi Verisuonitus, epätarkat rajat www.uptodate.com 2016
Indikaatiot myoomaresektioon Vuotohäiriöt;; runsaat vuodot, pitkittyneet vuodot, tiputteluvuodot Infertiliteetti Toistuvat keskenmenot AAGL Practice Report: The Journal of Minimally Invasive Genecology 2011
Kontraindikaatiot Akuutti lantion tulehdus, raskaus, cervix- tai korpuskarsinooma Muut sairaudet: esim. vaikea koronaaritauti tms, hemostaasiongelmat
Submukoottinen myooma ja hypermenorrea Endometriumin hemostaasin häiriintyminen, verisuonet myooman ympärillä vuotavat 7.5-23.4 %:lla vuotohäiriöisistä on todettu submukoottinen myooma Myooman poiston jälkeen potilastyytyväisyys 70-80% Uusintakirurgian riski 5 v:ssa Normaalikok. kohtu ja < 2 submuk. myoomaa 9.7% Suuri kohtu ja > 3 submuk. myoomaa, riski > 35% Emanuel et al. Obstet Gynecol 1999 Fernandez et al. Hum Reprod 2001
Myoomaresektio ja endometriumin ablaatio Case-control-tutkimus, seuranta 6.5 v Myoomaresektio + endometriumablaatio (n= 53) jokin tmp 34.6 % 39.6 % hysterektomia 26.9 % 17 % Endometriumablaatio (ei myoomia) Endometriumin resektio voidaan yhdistää myoomaresektioon ilman että hysterektomiamäärät merkitsevästi vähenevät tai kasvavat pitkän seurannan aikana Rovio;; Arch Gynecol Obstet 2009
Retrospektiivinen kohorttitutkimus Loffer;; J MinimInvasiveGynecol2005 Myoomaresektio (n= 104) Myoomaresektio+ endometriumablaatio (n= 73) p Myooma resektio täydellinen Vuotokontrolli Hysterektomia 84.4% 16.9 % 96.7 % 18.3 % 0.02 Myooma resektio epätäydellinen Vuotokontrolli Hysterektomia 70.4 % 37 % 92.3% 15.4 % 0.23 Endometriumablaatio myoomaresektion yhteydessä paransi vuotokontrollia Ei vaikuttanut hysterektomioiden määrään
Submukoottinen myooma ja infertiliteetti 5-10 % infert.potilaista on sub.muk.myoomia 1-2.4 % :lla ainoa poikkeava löydös, lisää infertiliteetin riskiä 1,3 kertaisesti Endometriumin verenkierto heikkenee, implantaatio häiriintyy, kohdun supistelu lisääntyy Buttram ;; Fertil Steril 1981, Verkauf ;; Fertil Steril 1992, Donnez;; Hum Reprod 2002 Pritts;; Fertil Steril 2009
Parantaako myoomaresektio raskauslukuja? RCT (n= 215) Prim infertiliteettipotilaat Myoomaresektio (1-5 cm) vrs dg-skopia: raskaudet 63% vrs. 28% 12 kuukauden aikana Myooman koolla, määrällä tai sijainnilla ei ollut merkitystä Tulos merkitsevä vain tyypin 0 ja 1 myoomissa Tyyppi 2 myoomissa ei tilastoll. merkittävää eroa Shokeir;; Fertil Steril 2010
Cochrane 2015 (Bosteels et al.) Hysteroscopy for treating suspected abnormalities of the cavity of the womb in women having difficulty becoming pregnant Primaari päätetapahtuma: elävänä syntyneet, ja toimenpidekomplikaatiot Sekundaari päätetapahtuma: raskaus ja keskenmeno RCT: infert.potilaat, joilla sub.muc.myooma alle 4 cm, ikä alle 35 v., infert. kesto 12 kk (Casini ;; Gynecol Endocrinol. 2006) 52 resektio 42 kontrollia Kontrolli Sen jälkeen yhdynnän sallittu 3 kk kuluttua Yhdynnät sallittu heti 12 kk 43 % spont. raskaus alkoi 27 % Myoomaresektion hyötyä infertiiileillä ei voida poissulkea. Lisää randomoituja tutkimuksia tarvitaan. 8 tutkimusta meneillään.
Myoomaresektio ja IVF Submucoottiset myoomat vähensivät kliinisiä raskauslukuja ja implantaatioita, niiden poisto paransi fertiliteettiä Pritts;; Fertil Steril 2009 Jos selittämätön lapsettomuus, niin sub.mukoottiset myoomat pitäisi poistaa Carranza-Mamane 2015 (SOGC), clinical practice guideline:
Submukoottinen myooma ja toistuvat keskenmenot Endometriumilla rauhasatrofiaa, joka heikentää implantaatiota ja kehittyvän alkion ravinnonsaantia Submukoottinen myooma lisää keskenmenoriskiä (RR 1.68-3.9) Pritts;; Fertil Steril 2009, Klatsky;; Am J Obstet Gynecol 2008 Submukoottisen myoman resektio vähensi keskenmenoriskiä q RR 0.77 (myooman poisto) vrs 1.24 (myooma paikoillaan) Pritts Fertil Steril 2009
Hysteroskooppinen myooman resektio Ensimmäiset tehtiin 1976 urologien resektoskoopilla leikkaaminen sähköloopilla, morsellaatio, vaporisaatio, Voidaan poistaa jopa 4-5 cm myoomia Kliinikon taidot määrittävät kuinka isoja ja kuinka monta myoomaa voi poistaa Tyyppi 2 vaatii usein uusinta toimenpiteen
Perinteinen resektoskopia Tehdään yleensä leikkaussalissa ya:ssa tai spinaalissa
Instrumentaatio Resektoskooppi Valolähde Kamera Monitori Painepussi ja huuhtelu-imusysteemi Monopolaarivirta: glysiini, sorbitoli, mannitoli Bipolaarivirta, morsellaatio, vaporisaatio: keittosuolaliuos, Ringer
Virtalähde Leikkaava: 80-100W Koaguloiva 30-40W sekoitevirta Penetraatio heikkenee, jos leikkaava virta alle 90W tai yli 120W Farrugia;; Modern Operative Hysteroscopy 2009 Jos koaguloiva virta yli 50 W, niin kertyy karstaa ja tulee kuplia
Resektoskopia Cervixin dilataatio ad 9-10 mm Myomalastut höylätään, varotaan höyläämästä endometriumia Poistetaan lopuksi loopilla näkökontrollissa tai polyyppimyoomapihdillä Useita skoopin sisään ja ulosvientejä, cercixvaurion riski kasvaa
Preoperatiivinen valmistelu Myooman koon pienentäminen GnRHa 2 kk ennen tmp pienensi 35% myomaa Ei näyttöä, että tmp-aika lyhenisi, nesteen kulutus vähenisi, toistetun operaation tarve vähenisi Saattaa supistaa kohtua ja aiheuttaa cervixin ahtautumista pidentää toimenpideaikaa Anemia korjaantuu, rautavarastot paranevat www.uptodate.com 2016
Kohdunsuun pehmentäminen: Tavoite vähentää kohdunsuun repeämiä ja perforaatioita Postmenopaussi, nulliparat, aikaisempi cx-kirurgia Laminaarit 1 vrk ennen toimenpidettä Laitto voi olla hankalaa, potilaista epämiellyttävää Pc-puudutus Kohdun supisteluun voi käyttää anti-inflammatorisia analgeettejä AAGL Practice reportthe Journal of MinimallyInvasive Genecology 2012
Prostaglandiinit (misopristol) 200-400 ug p.os/ vagin. 12-24 t ennen tmp Ø helpotti cervixin laajentamista ja minimoi cervixin vaurioitumista premenop. naisilla Postmenop. naisilla 2 viikon ajan estradioli 25ug/vrk vaginaalisesti ja 1000ug misoprostolia edellisenä iltana Ø merkitsevästi parempi kuin misoprostoli yksinään AAGL Practice report The Journal of Minimally Invasive Genecology 2012
Vasopressiini 4 IU / 80ml NaCl, 20 ml klo 3 ja klo 9 cervixiin 20IU /100ml NaCL 5ml 4 kohtaan cervixiä Helpottaa cervixin dilataatiota Lisäetuna vähentää verenvuotoa Varovaisuutta (aspiroi!) voi aiheuttaa hypertensiota, badykardiaa ja lisätä toimenpiteisiin liittyvää kuolleisuutta AAGL Practice report The Journal of Minimally Invasive Genecology 2012
Komplikaatiot Kiinnikkeiden muodostuminen Kohtuonteloon syntyy haavapinta polttovaurioineen, jolloin voi muodostua kiinnikkeitä Tärkein pitkäaikaiskomplikaatio fertiili-ikäisillä naisilla Esiintyvyys vaihtelee 0-46% 1.5 % jos yksittäinen myooma, yleisiä, jos 2 myoomaa vastakkain Kiinnikkeiden estoon tarkoitetut geelit : Vähentävät de novo kiinnikkemuodostusta (heikko tutkimusnäyttö) Kiinnikkeet lievempiä vs. jos ei käyttäisi geeliä Geelin käyttö ei lisää raskauslukuja tai elävänä syntyneiden määrää Bosteels 2014 review Gynecol Surg
Kohtukiinnikkeiden esto Yang Fertil Steril 2008 153 naista, joille resektoskopia Ryhmä 1: yksittäinen myoooma Ryhmä 2: 2 myoomaa, mutta ei vastakkain + IUD Ryhmä 3: >2 myoomaa vastakkain+ IUD Ryhmä 4: >2 myoomaa vastakkain, office hysteroskopia ja kiinnikkeiden irrottelu 2 viikon kuluttua Diagnostinen hysteroskopia 1-3 kk kuluttua Ryhmä 1: 1,5 % kiinnikkeitä Ryhmä 2: ei kiinnikkeitä Ryhmä 3: 78 % kiinnikkeitä Ryhmä 4: ei kiinnikkeitä Ø Kiinnikkeet yleisiä myoomaresektion jälkeen, jos useita myoomia. Ø Office hysteroskopia 2 viikon kuluessa on helppo ja tehokas toimenpide estämään pysyviä kiinnikkeitä
Haastavat tilanteet Isot yli 3 cm myoomat, myometriumiin penetroituvat Ø Verenvuoto lisääntyy, nesteabsorptio kasvaa, myometriumiin arpikudosta, perforaatioriski kasvaa Ø Kokenut tekijä, oppimiskäyrä hidas (Emanuel;; Obstet Gynecol 1999) Vaikeasti saavutettavat myoomat Ø Potilaan pakarat mahdollisimman reunalle pöytää Ø Cervixistä tiukka veto kuulapihdillä Ø Extra-pitkä skooppi Ø EI koskaan Trendelenburg asentoa (ilmaembolian vaara) Obeesit potilaat Ø Laajemmin aukeavat ja pidemmät spekulat Ø Extrapitkä hysteroskooppi
Haastavat tilanteet Vaikeus erottaa myoomaa myometriumista Ø Myooma on kiinteä ja kerämäinen, myometrium pehmeä ja lihassäikeet näkyvät Kahdessa erässä tehtävä toimenpide: Ø isot, multippelit, leveäkantaiset tai syvälle myometriumiin työntyvät Kontrolli 2-4 kk kuluttua Myooman enukleaatio (Office Preparation of Partially Intramural Myoomas (OPPIuM) Pseudokapseli avataan Versapoint-kärjellä tai saksilla polikliinisesti Kontrolli pkl- hysteroskopia kaksien kuukautisten jälkeen Resektoskooppinen myooman poisto Onnistumisprosentti 93% (Bettocchi;; J Minim Invas Gynecol 2009)
Morsellaatio bipolaarikärjellä 1.6 mm (5 Fr) bipolaarielektrodi 6 mm hysteroskooppia Betochhi- menetelmä Vocal anestesia Preop. 1 g parasetamolia ja 800mg ibuprofeenia Myomat: 0.5-2 cm Jos >1 cm myooma, tarvittiin 2 toimenpidettä
Polikliininen myoomaresektio (morsellaatio) Aikavaraus 30 min/tmp Esilääkkeet: Ibuprofeeni 800mg+ Parasetamoli 1 g n. 2 t ennen toimenpidettä Pc-puudutus 1% lidocain 5+5 ml IC-puudutus: 1% lidoc.c.adr 2-4 amp Cx-laajennus ad H 8-9
Mekaaninen morsellaatio Mekaaninen energia morselloi myooman ja myoomalastut imetään pussiin Automaattinen nesteen sisään- ja ulosmeno, intrauteriininen paineenmittaus, nestehukan mittaus Shaverit: Myosure, Truclear, Bigatti
Hysteroskoopppinen morsellaatio vs. resektio (Shazly J Minim Invasive Gynecol 2016) 4 RCT ja 3 retrospektiivistä tutkimusta Lyhyempi toimenpideaika;; ero 9.36 min 95%CI [-15.08- - 3.64min] Pienempi nestehukka Vähemmän epätäydellisiä resektioita Ei eroa kirurgisissa komplikaatioissa
Polikliininen morsellaatio vs resektoskopia leikkaussalissa- kustannusvaikuttavuus? Tutkimuksia kustannusvaikuttavuudesta myoomien poistosta leikkaussalissa vs poliklinikalla ei ole Leikkaussalitunti maksaa 800-1000 euroa Polikliininen hysteroskopia on kustannusvaikuttava vuotohäiriöiden diagnostiikassa ja hoidossa (Hurskainen GKS 2014) Polyyppien poisto : Polikliininen hysteroskopia;; 795 euroa/ potilas Leikkaussalitoimenpide: 2790 euroa/ potilas Polikliininen vrs leikkaussali hysteroskopia poikkevan verisen vuodon selvittelyssä Säästö 1498 dollaria/potilas (Moawad JSLS 2014)
Yhteenveto Indikaatiot: vuotohäiriöt, toistuvat keskenmenot ja infertiliteetti Preoperatiivisesti: SIS- ultraääni (tai vaginaalinen uä+diagnostinen hysteroskopia) Hysteroskooppinen poisto, jos myoomasta > 50% intrakavitaarisesti (G0-G1), G2 vaatii kokemusta Hysteroskooppisen poiston jälkeen vuotohäiriö tai myooma uusii noin 20 % :lla Submukoottisen myooman poisto lisää todennäköisyyttä raskauteen, vaikutus keskenmenoriskiin on epäselvä Useiden myoomien poisto lisää kiinnikeriskiä, heille suositellaan second-lookhysteroskopiaa