Asiakkuuskertomus 2014
20.4.2015 2 (20) Sisällysluettelo 1. Johdanto... 3 2. Sairaanhoitopiirin asiakkuusnäkökulman tavoitteet... 3 3. Asiakkaiden kuuleminen... 4 3.1. Potilaspalaute... 4 3.2. Yksikköjen omat potilaspalautteet... 4 3.3. Asiakasraati... 5 4. Tutustumiskäynnit... 5 5. Potilasasiamiestoiminta... 5 5.1. Yhteydenotot potilasasiamieheen ja potilasasiamiehen toimenpiteet... 5 5.2. Potilasasiamiehen saama palaute asiakkailta... 6 5.3. Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset... 6 6. Potilasturvallisuus... 7 6.1. HaiPro ilmoitusten raportointi 2014... 7 6.2. Käsittelyn tilanne... 8 6.3. Potilasturvallisuus HaiPro tapahtuman luonne... 9 6.4. Potilasturvallisuuden HaiPro ilmoitukset tyypeittäin... 10 6.5. Seuraukset potilaalle ja hoitavalle yksikölle... 14 6.6. Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttaneet tekijät... 15 6.7. Potilasturvallisuusverkkokurssi ja muu koulutus... 17 7. Kehittämistoimenpiteet... 18 Lähteet... 20
20.4.2015 3 (20) 1. Johdanto Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ensimmäiseen Asiakkuuskertomukseen vuodelta 2014 on koottu potilasturvallisuuteen liittyvää asiaa, tietoa HaiProilmoituksista sekä kooste potilasasiamiehen raportoimista potilasvahinkoilmoituksista, muistutuksista ja kanteluista. Raportin loppuun on koottu kehittämisideoita. Perinteisesti julkisen terveydenhuollon toiminta on ollut asiantuntijalähtöistä ja suuntaa tulisi muuttaa enemmän asiakkaiden osallistumista tukevaksi. Katja Valkaman tutkimuksessa Asiakkuuden dilemma, Näkökulmia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuuteen (2012) on määritelty asiakkuutta ja siihen liitettäviä käsitteitä, joita ovat ainakin aktiivisuus, mahdollisuus valita ja vaikuttaa sekä osallisuus. Asiakkaalta odotetaan yhä enemmän osallistumista ja aktiivisuutta, mutta toisaalta tällainen käyttäytyminen saatetaan leimata hankalaksi ammattilaisten näkökulmasta. Lisäksi osallistumisen ja aktiivisuuden edellyttäminen saattaa eriarvoistaa asiakkaita, sillä kaikkien terveydenhuollossa asioivien ei ole mahdollista olla aktiivisia ja osallistua. Vuonna 2014 lisääntynyt valinnanvapaus lisäsi asiakkaiden mahdollisuutta valita organisaatio, josta terveydenhuollon palvelut haluaa saada. Perinteisen terveydenhuollossa vallitsevan asiantuntijalähtöisen lähestymistavan vuoksi palvelujen tuottamistapaa sekä ammattilaisten asenteita on muutettava ja uudistettava. Tekesin katsauksessa Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen (2011) käsitellään asiakaslähtöisen toiminnan kehittämistä, joka sisältää kuusi eri osa-aluetta, joita ovat asiakkaan palveluymmärryksen rakentaminen, osallistumismahdollisuuksien lisääminen, palveluiden muodon, sisällön ja jakelukanavien kehittäminen, asiakasymmärryksen syventäminen, palvelua tuottavan organisaation asenteiden ja palvelukulttuurin muuttaminen sekä johtaminen. Näiden eri osa-alueiden huomiointi toiminnan kehittämisessä enemmän asiakaslähtöisemmäksi voidaan lisätä hoidon vaikuttavuutta, palveluiden kustannustehokkuutta sekä asiakkaiden että työntekijöiden tyytyväisyyttä. 2. Sairaanhoitopiirin asiakkuusnäkökulman tavoitteet Sairaanhoitopiirin kliinisessä toimintaohjelmassa vuosille 2014 2017 määriteltyjä asiakkuusnäkökulman tavoitteita ovat potilaiden hoitoon osallistumisen vahvistaminen ja myönteinen asiakaspalaute. Lisäksi tavoitteita ovat uusien toimintamallien kehittäminen, joilla asiakkaan vaikutusmahdollisuus turvataan, näitä ovat esimerkiksi kokemusasiantuntijuus ja asiakasraadit. Osa asiakasnäkökulmaa on myös uusien palvelumuotojen sekä asiointikanavien, kuten esimerkiksi sähköisten asiointipalvelujen tarjoaminen. Asiakkaan valinnanvapauden laajenemisen myötä on pidettävä toiminnan laatu hyvällä tasolla, jotta sairaanhoitopiirin alueella asuvat pysyvät edelleen oman sairaanhoitopiirin asiakkaina.
20.4.2015 4 (20) 3. Asiakkaiden kuuleminen 3.1. Potilaspalaute Sairaanhoitopiirissä on systemaattisesti vuodesta 1998 lähtien toteutettu vuosittain laaja potilaspalautetutkimus, joka on osa sairaanhoitopiirin laadunhallintaa ja laatutyötä. Potilaspalautejärjestelmän kautta saadun palautteen tarkoituksena on ohjata palveluprosesseja ja niiden laatua. Potilaspalautteet käsitellään toimintayksiköissä ja ne antavat arvokasta lisätietoa palveluprosessien ja niiden laadun kehittämiseen. Potilaspalautetta on kerätty lähettämällä satunnaisotoksena sairaalan palveluita käyttäneille eri yksiköiden ja erikoisalojen asiakkaille palautelomake sekä osastohoidossa olleille että poliklinikoiden palveluita käyttäneille. Palautteen on voinut antaa myös sähköisesti sairaanhoitopiirin internet-sivuilla olleen linkin kautta. Vastausprosentti on ollut noin 37 % -40 %. Yleinen potilaspalautetutkimus oli tauolla vuoden 2014, koska haluttiin miettiä uusia toteuttamistapoja, jatkossa yleinen potilaspalautetutkimus tehdään joka toinen vuosi. 3.2. Yksikköjen omat potilaspalautteet Sairaanhoitopiirin yleisen potilaspalautetutkimuksen lisäksi lähes kaikissa yksiköissä asiakkailla on jatkuva mahdollisuus antaa strukturoitua ja / tai avointa palautetta yksiköissä olevien palautelaatikkojen kautta. Asiakkaat antavat palautetta myös suullisesti. Joihinkin yksiköihin palautetta voi antaa myös sairaanhoitopiirin internetsivujen yksikkökohtaisten sivujen kautta. Yksiköihin annettujen palautteiden määrä on vaihtelevaa, enimmillään yksiköt ovat raportoineet vuonna 2014 saaneensa yhteensä noin 200 palautetta ja vähimmillään palautteita tulee vain muutama. Yksikkökohtaisia kyselyjä vuonna 2014 tehtiin esimerkiksi seuraavissa yksiköissä Päiväkirurgia 57 palautetta T10 Akuuttipsykiatrian osasto 150 palautetta Psykologian toimintayksikkö 28 palautetta Palautteet käsitellään yksiköiden omissa kokouksissa tai kehittämispäivissä ja joissakin yksiköissä palautteet ovat luettavissa yksiköiden taukotilan mapista tai ilmoitustaululta. Tiettyyn työntekijään kohdistuvat palautteet yksikön esimies käy läpi kyseessä olevan työntekijän kanssa. Vuonna 2014 yksiköt saivat positiivista palautetta muun muassa hyvästä hoidosta, osaavasta ja ystävällisestä henkilökunnasta, kohtelusta, ilmapiiristä, lääkehoidon tarkistamisesta, kuntouttavista ryhmätoiminnoista, sosiaalisten tukien ja palveluiden tiedottamisesta, läheisten mukaan ottamisesta ja potilaan mielipiteen kuuntelemisesta.
20.4.2015 5 (20) Vuoden 2014 yksikkökohtaisissa palautteissa esiin tulleita kehittämiskohteita olivat muun muassa ruoka, henkilökunnan käytös, omaisten mukaan ottaminen potilaan hoitoon, huono sisäilma, pitkät odotusajat potilaan ja omaisten informointi sairaudesta ja parkkipaikkojen lisääminen ja sijoittaminen lähemmäksi. 3.3. Asiakasraati Sairaanhoitopiirin alueella ei ole erillistä asiakasraatia, mutta pienimuotoinen asiakasraatitoiminta toteutuu laatuneuvoston kautta, jossa on alueen potilasjärjestöjen edustajia kaksi. 4. Tutustumiskäynnit Sairaanhoitopiirin synnytysosasto järjestää ympäri vuoden tutustumiskäyntejä joka torstai klo 14 juhlapyhiä lukuun ottamatta, vuoden aikana käyntejä on noin 50. Tutustumiskäynneille voivat kaikki odottavat äidit, isät tai tukihenkilöt osallistua ja niihin ei tarvitse erikseen ilmoittautua. Tutustumiskäynnin kesto on ryhmän aktiivisuudesta ja koosta riippuen noin 30 60 min ja keskimäärin osallistujia on ollut noin 20. Tutustumiskäynnillä käydään läpi käytännön asioita, muun muassa sairaalaan tulo, pysäköinti, puhelimien käyttö, vierailuihin liittyvät käytännöt, isän tai tukihenkilön ruokailu ja synnytysosaston ja vuodeosaston tilat. Lisäksi osallistujat saavat esittää kysymyksiä. 5. Potilasasiamiestoiminta 5.1. Yhteydenotot potilasasiamieheen ja potilasasiamiehen toimenpiteet Potilasasiamiestoiminta sisälsi vuonna 2014 enimmäkseen ohjausta, neuvontaa ja avustamista erityisesti potilasvakuutukseen ja muistutuksiin liittyen ja toiminnan tärkein kohde oli potilasvahinkoasioiden vireille saattaminen. Potilasasiamies on tarvittaessa informoinut mahdollisuudesta tehdä vaara- tai haittatapahtumailmoitus (Haipro). Vuonna 2014 potilasasiamiehelle tuli ensiyhteydenottoja yhteensä 495, mikä on noin 3 % vähemmän kuin vuonna 2013. Sairaanhoitopiirin osalta yhteydenotot vähentyivät hieman vahinkoihin sekä hoitoon ja ympäristöön liittyen. Vuoden 2014 alusta laajentuneeseen valinnanvapauteen liittyviä kysymyksiä tuli melko harvoin ja valinnanvapautta koskevat kysymykset liittyivät tyytymättömyyteen hoitoa kohtaan. Ensiyhteydenotoista lähes puolet eli 45 % koski potilas-, lääke- ja vastuuvahinkoja ja liittyi potilasvahinkoilmoituksen tai korvaushakemuksen tekoon. Hoitoon pääsy on ajoittain koettu hitaana, esimerkiksi lähetteen saamisessa tai tutkimusten etenemisessä. Hoitotakuun ylittymiseen liittyviä yhteydenottoja ei tullut ollenkaan. Seuraavaksi eniten tyytymättömyys kohdistui hoitoon ja hoitoympäristöön, joihin liittyen tuli 24 % yhteydenotoista. Hoitoon ja ympäristöön liittyvät yhteydenotot vähentyivät hieman kun taas hoitoon pääsyyn liittyvät yhteyden-
20.4.2015 6 (20) otot lisääntyivät hieman. Uusintayhteydenottoja tuli 138, joiden osalta jakauma oli prosentuaalisesti samaa luokkaa kuin ensiyhteydenotoissa. Kaikista yhteydenotoista 23 % koski jotain muuta toimipaikka kuin Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä. Sairaanhoitopiirin potilasasiamies tekee yhteistyötä maakunnan muiden potilasasiamiesten kanssa ja potilasasiamiehet kokoontuvat säännöllisesti. Vuonna 2014 käynnistyi valtakunnallinen keskussairaaloiden potilasasiamiesten yhteistyö, jonka tavoitteena on yhtenäistää potilasasiamiestyön raportointia. 5.2. Potilasasiamiehen saama palaute asiakkailta Asiakkaat kokevat usein eri hakemusten ja asiakirjojen kuten potilasvakuutuksen ja muistutusten tekemisen työläinä ja vieraina. Näiden tekemiseen asiakkaat eli potilaat ja omaiset toivovat potilasasiamieheltä apua ja näissä asioissa avustamisesta potilasasiamies saa asiakkailta usein positiivista palautetta. Positiivista palautetta tulee myös mahdollisuudesta keskustella vahinkotapahtumasta ja siitä että ammattihenkilö kuuntelee, vaikka asiakkaan auttaminen voi olla haasteellista. Asiakkaat kokevat tärkeänä ja antavat palautetta myös siitä, että potilasasiamieheltä saa toimintaohjeita asioiden selvittämiseksi. Joidenkin asiakkaiden on vaikea luottaa potilasasiamieheen ja näillä henkilöillä on usein ollut elämässä paljon huonoja kokemuksia, jotka saattavat tulla esille voimakkaana epäluulona myös potilasasiamiestä kohtaan. Potilasasiamies informoi usein ja aina tarvittaessa roolistaan, joka on olla puolueettomasti potilaan asialla. 5.3. Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset Potilasasiamies neuvoo ja selittää tarvittaessa asiakkaille eri valitusmuotojen tarkoitukset. Muistutuksella voidaan pyytää sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäriltä selvitystä ongelmasta. Kantelu tarkoittaa valvovalle viranomaiselle kuten aluehallintoviranomaiselle, Valviralle tai eduskunnan oikeusasiamiehelle tehtyä ilmoitusta hoitoon liittyvästä ongelmasta tai lain vastaisesta menettelystä. Potilasvahinkoilmoituksella selvitetään onko potilaalla oikeus rahalliseen korvaukseen. Potilasvakuutuskeskus arvioi ja päättää onko kyseessä potilasvahinkolain mukainen korvattava potilasvahinko. Muistutuksia tehtiin vuonna 2014 yhteensä 97 kappaletta, valituksia 317 kappaletta ja kanteluita yhteensä 32 kappaletta. Muistutuksista on pyydetty selvitykset hoitoon osallistuneilta tahoilta ja johtajaylilääkäri on tehnyt muistutuksiin liittyvät ratkaisut. Muistutusten määrä on hieman laskenut verrattuna kahteen edellisvuoteen. Valvovilta viranomaisilta tuli selvityspyyntöjä yhteensä 32, joista Valviralta 16 ja Aluehallintovirastolta 11 pyyntöä. Potilasvakuutuskeskukselle lähetettiin selvityksiä vuonna 2014 yhteensä 370 kappaletta.
20.4.2015 7 (20) 6. Potilasturvallisuus 6.1. HaiPro ilmoitusten raportointi 2014 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä ja alueen perusterveydenhuollon kuntayhtymissä, liikelaitoksissa ja yhteistoiminta-alueilla on käytössä yhteinen HaiPro ohjelma, jonka avulla kerätään tietoa potilasturvallisuutta, työturvallisuutta ja tietoturvallisuutta vaarantavista tapahtumista. Sairaanhoitopiirissä on myös käytössä potilaiden ilmoitus haitta- ja vaaratapahtumista. HaiPro ohjelman käyttämisessä ovat sairaanhoitopiirin lisäksi mukana JIKperuspalveluliikelaitoskuntayhtymä, Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alue, Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä, Lapuan terveyskeskus ja Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä. Haipro ilmoituksia voidaan tehdä organisaatioiden kesken. Seinäjoen keskussairaalan ja Seinäjoen terveyskeskuksen välille on avattu HaiPro portti. HaiPro käsittelijäkoulutuksia on pidetty alueen perusterveydenhuollon organisaatioissa ja erikoissairaanhoidossa. Käsittelemättömien HaiPro ilmoitusten määrä on nyt saatu hallintaan. Erikoissairaanhoidon potilasturvallisuusilmoituksia oli 901, joista käsittelemättä 43. 3000 Potilasturvallisuus HaiPro-ilmoitukset 2007-2014 2500 2000 1500 1000 500 0 1383 1486 1001 649 34 10 439 556 573 723 920 901 1 39 0 212 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 E-P shp Alueen perusterveydenhuolto Kuva 1. Potilasturvallisuus - HaiPro ilmoitukset 2007 2014
20.4.2015 8 (20) Kuva 2. HaiPro ilmoitukset ilmoituslajeittain 2007 2014 Kuva 3. Työturvallisuus HaiPro - ilmoitukset 2007 2014 6.2. Käsittelyn tilanne HaiPro ilmoitusten käsittelytietojen seuranta aloitettiin vuonna 2012. Käsittelijäkoulutus järjestettiin vuosien 2013 ja 2014 aikana erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa. Valmis merkintä jää usein kirjaamatta HaiPro ohjelmaan, josta on seurauksena käsittelyssä olevien 9 % ilmoitusten osuus. Käsittelemättä olevia ilmoituksia oli erityisesti joulukuulta 2014. Muutamassa yksikössä käsittelijä oli vaihtunut eikä uutta käsittelijää ollut ilmoitettu ohjelman ylläpitäjälle. Käsittelemättömissä oli myös virheelliseen yksikköön toimitettuja ilmoituksia, joita ei ollut käännetty oikeaan yksikköön.
20.4.2015 9 (20) Potilasturvallisuus -HaiPro ilmoitusten käsittelyn tila 2014 5 % 1 % 85 % 9 % käsittelemättä odottaa lisätietoja käsittelyssä valmis Kuva 4. Vuoden 2014 Potilasturvallisuus HaiPro ilmoitusten tilanne 01/2014. 6.3. Potilasturvallisuus HaiPro tapahtuman luonne Oppivan organisaation tavoitteena on, että henkilöstö tunnistaa vaaratapahtuman ja estää näin tapahtuman sattumisen potilaalle. Potilasturvallisuus- HaiProilmoitusten luonne 2007-2014 600 500 400 300 200 100 0 520 483 397 418 353366 297 293 235 259 280 204 109103 30 9 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 lähetä piti tapahtui potilaalle Kuva 5. HaiPro tapahtumien luonne 2007 2014. Seuraus potilaalle - luokittelussa on valittavana neljä eri tasoa (ei haittaa, lievä, kohtalainen ja vakava haitta). Otannan perusteella todettiin, että samankaltaisissa ilmoituksissa esim. Marevan tai Klexane lääkehoidossa haitta oli arvioitu hyvin kirjavasti. Haitan vakavuuden arviointi muissakin samantyyppisessä tapahtumissa saattoi vaihdella, ei haittaa kohtalainen haitta välillä. Kehitettävää HaiPron käsittelyssä on erityisesti tapahtuman vakavuuden yhtenäinen luokittelu.
20.4.2015 10 (20) Taulukko 1. Seuraus potilaalle käsittelijän arvioimana 2007 2014. 6.4. Potilasturvallisuuden HaiPro ilmoitukset tyypeittäin E-P sairaanhoitopiiri HaiPro ilmoitukset tapahtuma tyypeittäin 2007-2014 1200 Ei tiedossa Lääke- ja nestehoito, verensiirto, varjo- tai merkkiaine Tiedonkulkuun tai tiedonhallinta 1000 68 41 Diagnoosi 800 Operatiivinen toimenpide Invasiivinen toimenpide Muu hoito tai seuranta 600 16 11 55 59 7 88 86 5 11 Laboratorio-, kuvantaminen tai muu potilastutkimus Laite tai sen käyttö 400 Aseptiikka/ hygienia 5 11 12 19 2 36 3 Tapaturma, onnettomuus Väkivalta Poikkeama sädehoidon toteutuksessa Muu 200 0 5 336 281 298 347 14 6 194 223 2 98 3 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Kuva 6. Haipro ilmoitukset tyypeittäin 2007 2014 EPSHP Erikoissairaanhoidon HaiPro tapahtumien kehitystä on seurattu vuosittain. Lääke- ja nestehoidon oheen ovat nousseet muutkin HaiPro tyypit. Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaa liittyvät ilmoitukset ovat vuosittain lisääntyneet. Aseptiikan ja hygienia ilmoituksia ei juuri ole vaikka aseptiseen toimintaan on kiinnitetty erityistä huomiota MRSA epidemian vuoksi. Käsihygienian omavalvonta ja hygieniayksikön havainnointitutkimus eivät vaikuttaneet yksiköissä havainnoimaan aseptisen toiminnan vaaratilanteita (toimintatapoja).
20.4.2015 11 (20) Kuva 7. Lääke- ja nestehoidon HaiPro - ilmoitukset 2014 Lääke- ja nestehoidon HaiPro - ilmoituksista 129 (37 %) oli läheltä piti ilmoituksia ja 218 (62,8 %) tapahtui potilaalle -ilmoituksia. Yleisin virhe oli antovirhe (n 118, 34 %) ja toisena olivat kirjaamisvirheet (n 100, 28,8 %). Lääkehoidon seuraukset potilaalle oli arvioitu 14 ilmoituksessa kohtalaiseksi haitaksi. Haittatapahtuman tyyppi selvitettiin. Antovirhe (lääke jäänyt antamatta tai lopetetun lääkkeen antamista jatkettu ja potilas saanut joko pienemmän/ suuremman annoksen eli väärä annos) oli yleisin kirjattu tapahtuma. Yhtymäkohdat löytyvät puuttuvista määräyksistä tai lääkelistalle ei ole kirjattu viimeisintä lääkitystietoa eli tiedonhallinta. Lääke- ja nestehoidon antovirheistä yleisin oli lääkkeen antamatta jättäminen (31). Lääkettä oli annettu vuoden aikana väärälle potilaalle 16 kertaa. Ilmoitusten mukaan nämä on kirjattu potilasasiakirjoihin ja pyydetty lääkärin arvio tapahtuneen johdosta. Mukana on myös ilmoituksia, joissa potilas on ottanut toisen potilaan lääkkeet. Näissäkin tapauksissa potilasasiakirjoihin on tehty merkintä ja lääkäri on arvioinut haittatapahtuman vakavuuden. Lääkehoidon kirjaamisen virheet on analysoitu TUKE hankkeessa Lääkelistan tarkistaminen potilaan saapuessa ja listan päivittäminen jatkohoitoon siirtyessä tai kotiutettaessa. Lääkkeen kirjaamatta jättäminen (n 36) ja lopetusajankohta kirjaamatta (n 8) toistuvat myös antovirheissä. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on tärkeintä LääkeO:n lopettaminen ja lääkitystietojen päivittäminen LääkeL:lle. Lääkehoidon kirjaamisen tuke jatkuu vuonna 2015 laajentuen alueelliseksi hankkeeksi. Hankkeessa hyödynnetään EP Potin käyttöä lääketietojen tarkistamisessa. Tutkimus- ja kehittämishankkeessa on analysoitu lääkityksen kirjaamisen HaiPro ilmoitukset. Näitä olivat muun muassa puutteellinen tai virheellinen lääkemääräys, lääkemääräyksen toteuttamisen puutteet eli työmenetelmät ja tavat poikkesivat ohjeen mukaisesta. Haittatapahtumaan myötävaikuttavana tekijänä tulevat esiin
20.4.2015 12 (20) muun muassa työmenetelmät ja työtavat (n 269). Työprosessiin haetaan selkeyttä. OIOS-hankkeessa kehitettiin potilaalle kotiin annettava keltainen lääkelehti. Hankkeessa keskityttiin lääkelehden tarkistamiseen ja oikeellisuuteen. Kuva 8. Lääke- ja nestehoidon antovirheet 2014 Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät Potilasturvallisuus HaiProilmoitukset. Potilastiedon hallinnasta johtuvia ilmoituksia oli 116(n 259).
20.4.2015 13 (20) Kuva 9. Tiedonkulun ja tiedonhallintaan liittyvät HaiPro ilmoitukset 2014 Kuva 10. Potilastiedon hallinnan HaiPro ilmoitukset 2014 Puuttuva, puutteellinen tai epäselvä potilastieto oli eniten luokiteltu ilmoitustyyppi 44 kpl (n 259). Puuttuvasta potilastiedosta ilmoituksia lähetettiin siirtäviin yksikköihin sekä alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yksiköiden välillä. Tiedon siirtymisen varmistaminen on mahdollista kehittää ottamalla käyttöön rakenteinen kirjaaminen ja raportoinnissa ISPAR. ISPAR on
20.4.2015 14 (20) yhdenmukainen ja selkeä tiedonkulun apuväline, jota voidaan soveltaa terveydenhuollon toimintayksiköissä ja tiedonsiirtotilanteissa. Vuoden 2013 aikana otettiin käyttöön Tietoturva HaiPro osio. Tietoturva ilmoituksia on tullut 43 kpl. Ilmoitukset koskevat järjestelmien ja ohjelmistojen toimivuutta ja tietojärjestelmien turvallisuutta. 6.5. Seuraukset potilaalle ja hoitavalle yksikölle Vuoden 2014 aikana potilaalle oli ilmoitettu vakava haitta 4 kertaa. Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia arvioitiin tapahtuman johdosta kaikkiaan 448 tapahtumassa (49,7 %). Hoidon pidentyminen oli seurauksena 40 tapauksessa. Materiaalivahinkoa ja lisäkustannuksia 52 tapauksessa. Kuva 11. Haittatapahtuman seuraus potilaalle 2014 Tays ERVA potilasturvallisuus työryhmälle tehtiin selvitys marraskuussa 2014 kaikista erikoissairaanhoidon vakavista haittatapahtumista. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin vuosien 2007 2014 vakavaksi luokitellut 42 tapahtumaa analysoitiin. Näistä vakavaksi luokiteltiin 5 tapausta (potilaan itsetuhoinen käyttäytyminen, suicide, laitteen toimimattomuus, lääkkeen väärä antoreitti), HaiProsta oppiminen ja ennakointi Ennen varavoimakokeilua marraskuussa 2014 haettiin HaiPro ilmoituksista kaikki tapaukset joissa esiintyivät sanat sähkökatko* ja varavoima*. 2007 2014 ajalta löydettiin 8 varavoimaan liittyvää ilmoitusta ja 11 sähkökatkokseen liittyvää Haipro tapahtumaa. Nämä HaiPro ilmoitukset olivat kaikki joko kohtalaisen vakavia tai vakavia. Niistä aiheutui joko hoidon keskeyttäminen, siirtäminen uuteen ajankohtaan. Sähkökatkoksen seurauksena mm. potilaskohtaiset laiteasetukset poistuivat ja kone palautui tehdasasetuksiin. HaiPro
20.4.2015 15 (20) tapahtumien raporttia hyödynnettiin ja niissä ilmoiteltuihin tapahtumiin varauduttiin ennakolta varavoimakokeilun aikana. 6.6. Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttaneet tekijät Kuva 12. Haittatapahtumien tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn vaikuttavat tekijät 2014 Kommunikointi ja tiedonkulu sekä toimintatavat nousivat yleisimmin tapahtumaan vaikuttaviksi tekijöiksi. Kirjallisen kommunikoinnin puutteellisuus ja epäselvyys oli määritetty 49 % tapahtumaan syntyyn vaikuttavaksi tekijäksi. Tiedon hyödyntäminen 47,6 % ja suullisen kommunikoinnin puutteellisuus ja epäselvyys nähtiin myös syntyyn vaikuttavina tekijöinä. Rakenteinen kirjaaminen ja systemaattinen raportointi parantavat tiedon siirtymistä.
20.4.2015 16 (20) Kuva 13. Toimintatavat myötävaikuttavina tekijöinä vuonna 2014 Toimintatavan myötävaikuttavaksi tekijäksi nousivat työmenetelmät (269). Yksi Hapro-järjestelmän perusasioita on systeemivirheen löytäminen. Toimintatavat esim. lääkehoidossa voidaan arvioida tarkastelemalla työprosessia mm. HaiPro tapahtumien analyysivälineiden avulla (juurisyyanalyysi). Kuva 14. Potilas ja läheiset 2014
20.4.2015 17 (20) Potilas ja läheiset luokittelussa sairauden vakavuus ja pulmallisuus sekä sekavuus, päihtymys ja kognitiiviset kyvyt nousivat esiin. Erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa oli keväällä 2014 teeman potilaan tunnistaminen ja potilasrannekkeen käyttö. Potilasrannekkeiden käytössä todettiin puutteita. Pääsääntöisesti potilailla oli rannekkeet mutta tunnistamista ei toteuteta ohjeen mukaisesti hoitotilanteissa. Omavalvonnan tuloksena haettiin mm. parannuskeinoa lapsipotilaiden rannekemateriaaliin. Kuva 15. Tapahtuman viikonpäivä 2014 Viikonpäivistä vähiten ilmoituksia tehtiin viikonloppuisin. Arkipäivisin ei ole juurikaan eroa tapahtumien esiintyvyydessä. 6.7. Potilasturvallisuusverkkokurssi ja muu koulutus Sairaanhoitopiirin alueen 3225 terveydenhuoltoalan henkilöstä 87 % on vuosien 2013 2014 aikana suorittanut potilasturvallisuuden verkkokurssin. THL:n Potilasturvallisuutta taidolla hankkeen liittyi tavoite julkisen terveydenhuollon henkilöstön potilasturvallisuusosaamisen parantamisesta. Sairaanhoitopiirit yhdessä THL:n kanssa rahoittivat koulutuksen. Koulutus toteutettiin verkkokurssina. Vuosittain järjestetään sairaanhoitopiirin alueellinen potilasturvallisuuspäivä. Päivän aiheena oli potilasturvallisuus ja riskienhallinta. Luennoitsijana oli Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kehittämispäällikkö Petri Pommelin. HaiPro käyttäjäkoulutuksia on pidetty vuosien 2013 ja 2014 sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon HaiPro ilmoitusten käsittelijöille. Tuke hankkeena on kehitetty 2014 2015 lääkehoidon kirjaamiskäytäntöjä.
20.4.2015 18 (20) 7. Kehittämistoimenpiteet HaiPro ohjelman osalta tapahtumien raportoinnin yhteydessä on tuotu esiin niitä keinoja, joiden käyttöönotolla voidaan edistää potilasturvallisuutta. Lääkehoidon turvallisuudessa juurisyyanalyysin avulla voidaan tuoda esiin systeemin virheet. Juurisyyanalyysin lisäksi toimintojen läpikäynti ja havainnointi auttavat tunnistamaan toimintaympäristön myötävaikuttavat tekijät. Rakenteinen kirjaaminen ja ISBAR mahdollistavat paremman tiedon kirjaamisen ja siirtymisen yksiköiden ja organisaatioiden välillä. KanTa arkistoon siirtyvän tiedon tulee olla asiakkaalle ja potilaalle ymmärrettävää. Palvelukulttuurin parantamiseen tähtää vuonna 2015 alkava TUKE hanke Kohti asiakaslähtöisempää toimintaa Etelä-pohjanmaan sairaanhoitopiirin palvelulupauksen mukaisesti. TUKE hankkeessa halutaan kehittää asiakaslähtöisyyttä muuttamalla asiantuntijalähtöistä lähestymistapaa enemmän asiakaslähtöiseksi lähestymistavaksi. Omavalvonta ja sisäinen auditointi toistetaan käsihygienian, potilaan tunnistamisen ja lääkehoidon auditointeina. Lääkehoidossa on auditoitu lääkehoidon luvat, lääkehoitosuunnitelma ja osaamisen varmentaminen STM turvallinen lääkehoito ohjeen ja sairaanhoitopiirin Turvallinen lääkehoito ohjeen mukaisuudesta. Lääkehoidon verkkokoulutus on käytössä koko Eteläpohjanmaan alueella. Koulutuksen käyneitä on erikoissairaanhoidossa 319 (1154). Edelleen osa asiakaslähtöistä toiminnan kehittämistä on sähköisen asioinnin mahdollistaminen sekä asiakkaille että ammattilaisille. THL:n vuonna 2014 (Hyppönen H.) tekemän tutkimuksen mukaan kansalaiset jo odottavat sähköisiä palveluita. Kansalaiset pitävät tutkimuksen mukaan tärkeänä saada sähköisesti käyttöönsä muun muassa tietoturvallista yhteyttä ammattilaisiin, reseptien uusintaa sekä oman terveyden seurantatyökaluja. Sairaanhoitopiiri otti helmikuussa 2015 yhteistyössä alueen perusterveydenhuollon yksiköiden (JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä, Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alue, Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä, Lapuan terveyskeskus ja Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä) kanssa käyttöön sähköisen asioinnin julkaisuportaalin Hyvis sekä ammattilaisen ja kansalaisen asiointialustat, joiden kautta voi asioida tietoturvallisesti ajasta ja paikasta riippumatta. Ensimmäisiä sähköisiä asiointipalveluja ovat turvallinen viestinvälitys ja sähköiset lomakkeet. Sähköinen asiointi antaa asiakkaille enemmän mahdollisuuksia osallistua hoitoon sekä seurata omaa terveyttään silloin kuin itselle sopii. Sähköistä asiointia kehitetään valtakunnallisessa sähköisen asioinnin demokratian vauhdittamisohjelmassa (SADe-ohjelma), ohjelmassa kehitetyt sähköiset asiointipalvelut ovat tarkoitettu sairaanhoitopiirien, kuntien ja kuntayhtymien käyttöön. SADe-ohjelma kestää vuoden 2015 loppuun saakka, jonka aikana palveluita pilotoidaan sekä otetaan käyttöön. SADe-ohjelman osahanke on HyvisSADe, jossa sairaanhoitopiiri on mukana ajanvaraus ja palvelunhallinta -osahankkeessa. Muita HyvisSADe-osakokonaisuuksia ovat muun muassa palveluhakemisto, puolesta asiointi, riskitesteistä hoitoon ohjaaminen sekä spontaani palaute.
20.4.2015 19 (20) Sähköiset järjestelmät parantavat palvelukulttuuria, koska palvelujen saatavuus ja esteettömyys parantuvat, asiakastiedot ovat paremmin käytettävissä ja vaikuttavuus ja tehokkuus parantuvat. Asiakkaiden osallistumiseen ja kuulemiseen liittyvää asiakasraatitoiminta kehitetään sairaanhoitopiirin Laatuneuvoston toimesta. Lisäksi pohditaan asiakaspalautteen keräämistä ja potilaspalautetutkimuksen toteuttamista sähköisesti Hyvis-alustan kautta. HyvisSADe-hankkeessa kehitettävä spontaani palaute tekee palautteen antamisesta ja kirjaamisesta helppoa sekä tekee palautteesta kehittämisen perustan. Spontaani palaute on käyttöön otettavissa vuoden 2015 aikana. Osa pohdittavia ja kehitettäviä palautteen antokanavia on myös Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä käytössä oleva palvelukokemusmittari, joka sisältää sekä valtakunnallisia että sairaanhoitopiirin omia kysymyksiä. Kyselyn voi täyttää sekä paperiversiona että sähköisesti webrobolkyselynä.
20.4.2015 20 (20) Lähteet Valkama K. (2012) Asiakkuuden dilemma, Näkökulmia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuuteen. Sosiaali- ja terveyshallintotieteen väitöstutkimus. Vaasan yliopisto. Virtanen P., Suoheimo M., Lamminmäki S., Ahonen P. ja Suokas M. (2011) Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämiseen. Tekesin katsaus 281/2011. Hyppönen H.(2014) Sosiaali- ja terveydenhuollon sähköinen asiointi. Kroonisen sairauden omaavien kokemukset ja tarpeet.